Aanvraagformulier zorgverzekering

Transcriptie

1 Aanvraagformulier zorgverzekering Avéro Achmea voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen Op de IAK Zorgverzekering en de aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen zijn de IAK verzekeringsvoorwaarden van toepassing. U kunt deze vinden op of aanvragen via de klantenservice: +31 (0) Wij verzoeken u de vragen op dit formulier volledig te beantwoorden. Na invulling én ondertekening stuurt u het formulier naar: IAK Verzekeringen, Antwoordnummer 10661, 5600 WB Eindhoven. 1 Gegevens verzekeringnemer De verzekeringnemer is de persoon die de verzekering aanvraagt voor zichzelf en/of anderen. De verzekeringnemer ondertekent het aanvraagformulier en is verantwoordelijk voor de betaling van de premie(s) en een eventueel eigen risico en/of eigen bijdrage. Uw verzekerdenummer vindt u op uw zorgpolis of zorgpas. Achternaam verzekeringnemer (+ meisjesnaam, indien van toepassing) Voorletters Tussenvoegsels Bent u al verzekerd bij IAK en wilt u een gezinslid op de polis bijschrijven? Vul dan hier uw verzekerdenummer in en ga verder bij 2. Wilt u voor uzelf een IAK Zorgverzekering aanvragen? Vul dan onderstaande gegevens in en ga daarna verder bij 2. Burgerlijke staat Gehuwd/geregistreerd Samenwonend Alleenstaand partnerschap Straat Huisnummer Toevoeging Postcode Woonplaats Land Hebt u niet de nationaliteit, dan kunnen wij u uitsluitend inschrijven als u een kopie bijvoegt van uw paspoort of Europese identiteitskaart. Komt u van buiten de EU of de EER, voeg dan een kopie bij van de vooren achterzijde van uw verblijfsdocument. Nationaliteit Telefoon adres Mobiel Ik geef IAK toestemming om mijn adres te gebruiken voor nieuws en aanbiedingen. Wij hebben uw rekeningnummer nodig voor het uitkeren van zorgdeclaraties. Bankrekening (IBAN) Hebt u een buitenlands rekeningnummer? Vul dan hieronder de BIC code in. BIC code 2 Ingangsdatum Vanaf welke datum wilt u de IAK Zorgverzekering in laten gaan? Gewenste ingangsdatum 1 Samen voor een perfect verzekerde toekomst

2 * Als u bij IAK een zorgverzekering aanvraagt, zegt IAK uw basis- en eventuele aanvullende verzekeringen op bij uw oude zorgverzekeraar. Let op: Als één van de te verzekeren personen afkomstig is uit het buitenland, dient u het formulier Toetsing verzekeringsplicht Zvw in te vullen. U kunt dit formulier downloaden op de website: of opvragen bij de klantenservice +31 (0) Reden van uw aanvraag Stappen de te verzekeren personen aansluitend over van een andere zorgverzekeraar? Ja, zij stappen over van* Nee, de te verzekeren personen zijn: Pasgeboren Ex-militair verzekerd Geadopteerd Onverzekerd Afkomstig uit het buitenland. Bent u al ingeschreven in Nederland, vink dan aan wat voor u van toepassing is (meerdere antwoorden mogelijk): Ik had voor mijn vertrek naar Nederland geen inkomen Ik ben voor mijn studie naar Nederland gekomen ** Wij verzoeken u een kopie van uw stage-overeenkomst mee te sturen als bijlage bij de aanvraag. met ingang van Ik ben naar Nederland gekomen voor mijn stage** met ingang van Ik ben voor mijn studie naar Nederland gekomen en heb mijn studie beëindigd op Ik ben voor mijn studie naar Nederland gekomen en treed in dienst bij een werkgever met ingang van Ik ben werknemer. Het dienstverband met de buitenlandse werkgever liep af op De vragen 4 en 5 hoeft u uitsluitend te beantwoorden als u een nieuwe verzekering aanvraagt. Wilt u één of meerdere gezinsleden bijschrijven op een bestaande verzekering, dan kunt u deze vragen overslaan. Ga in dit geval verder bij vraag 6. 4 Gegevens werkgever / (belangen)organisatie Het kan zijn dat IAK met uw werkgever of de organisatie waarvan u lid bent afspraken heeft gemaakt over een collectieve verzekering. Wilt u hieraan deelnemen, dan dient u deze gegevens in te vullen. Het collectiviteitsnummer kunt u terugvinden op het premieoverzicht. Neem voor meer informatie contact op met onze klantenservice: +31 (0) Naam van uw werkgever of de (belangen)organisatie waar u lid van bent Vestigingsplaats van uw werkgever / (belangen)organisatie Datum indiensttreding / lid per Collectiviteitsnummer Het kan zijn dat er (collectieve) afspraken zijn gemaakt over de mogelijke betaalwijze(n) voor uw zorgpolis. Neem voor meer informatie contact op met onze klantenservice: +31 (0) Betaalwijze zorgverzekering Gewenste betaaltermijn Maandelijks Per kwartaal Per half jaar Per jaar * Hiervoor kunnen kosten in rekening worden gebracht. ** Kijk voor meer informatie over Accept op *** Als u kiest voor automatische incasso, vergeet dan niet de SEPA machtiging op de volgende pagina te ondertekenen. Gewenste betaalwijze Via acceptgiro* Via Accept ** Via automatische incasso*** Via inhouding op het salaris, mijn salarisnummer is Via inhouding op het pensioen, mijn pensioennummer is 2 IAK Zorgverzekeringen

3 Machtiging doorlopende incasso SEPA SEPA: veilige betalingen Single Euro Payments Area (SEPA) is een gebied van ruim 30 Europese landen waarbinnen alle betalingen op dezelfde manier veilig en makkelijk plaatsvinden. Kiest u voor automatische incasso? Plaats dan hieronder uw handtekening, voorzien van de plaats en datum. Datum Handtekening verzekeringnemer: Plaats Incasso door IAK Volmacht B.V., Beukenlaan 70, 5651 CD Eindhoven, Nederland Incassant ID: NL49IAK Door ondertekening geeft u toestemming: - aan IAK om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven vanwege de betaling van uw verzekering; - aan uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van IAK. Voorafgaand aan de incasso informeren wij u over het incassobedrag en de incassodatum. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden. 6 Te verzekeren personen Vul hier de persoonsgegevens in van de te verzekeren personen. Wilt u de verzekeringnemer (vraag 1) meeverzekeren? Ja Nee * Hebben uw gezinsleden niet de nationaliteit, dan kunnen wij ze uitsluitend inschrijven als u een kopie van hun paspoort of Europese identiteitskaart bij deze aanvraag meestuurt. Komen uw gezinsleden van buiten de EU of de EER, stuur dan een kopie van de voor- en achterzijde van de verblijfsdocumenten van uw gezinsleden mee. 3

4 * De keuze van uw basisverzekering heeft invloed op de hoogte van uw premie en de keuzevrijheid in zorgverleners. Kijk voor meer informatie op **Uitsluitend mogelijk vanaf 18 jaar en bij deelname aan een werkgeverscollectiviteit. Let op: u heeft bij IAK Zorg Plan Selectief (Selectief Natura) keuze uit een beperkt aantal ziekenhuizen. Kijk voor meer informatie op Iedere verzekerde van 18 jaar of ouder heeft een wettelijk vastgesteld verplicht eigen risico van 375,- (2015) per kalenderjaar. U kunt dit eigen risico verhogen door te kiezen voor een vrijwillig eigen risico. Voor personen tot 18 jaar hoeft u geen keuze te maken. 7a De basisverzekering Kies uw basisverzekering* Zorg Plan Selectief (Selectief Natura)** Select Zorg Plan (Natura) Keuze Zorg Plan (Restitutie) 7b Vrijwillig eigen risico Wilt u, naast het wettelijk verplicht eigen risico, een vrijwillig eigen risico? Geef dan hieronder uw keuze aan. 0,- 100,- 200,- 300,- 400,- 500,- Het kan zijn dat er collectieve afspraken zijn gemaakt over de pakketten die u kunt kiezen. Raadpleeg het premieoverzicht om te zien welke pakketten u kunt kiezen. Neem voor meer informatie contact op met onze klantenservice: +31 (0) * Medische selectie: kiest u voor een Excellent verzekering? Vul dan een gezondheidsverklaring in. U kunt de gezondheidsverklaring downloaden op de website: of opvragen bij de klantenservice +31 (0) c Aanvullend zorgpakket Wilt u een aanvullend zorgpakket? Geef dan hieronder aan voor welk pakket u kiest. Compact Start Extra Royaal Excellent* Voor kinderen tot 18 jaar geldt een ruime dekking voor algemene tandheelkundige zorg in de basisverzekering. 7d Aanvullende tandartsverzekering Als u uw gebit goed wilt verzekeren en zelf het bedrag wilt bepalen wat jaarlijks maximaal wordt vergoed. Tandartsverzekering * Medische selectie: kiest u voor een T Royaal of T Excellent Tandartsverzekering? Vul dan een gezondheidsverklaring in. U kunt deze verklaring downloaden op de website: of opvragen bij de klantenservice +31 (0) T Start T Extra T Royaal * T Excellent * 4 Samen voor een perfect verzekerde toekomst

5 8 Algemeen Bent u als verzekeringnemer of is één van de te verzekeren personen de afgelopen 5 jaar geweigerd voor een verzekering? Of heeft een verzekeraar uw verzekering opgezegd? Ja Nee Zo ja, door welke verzekeraar? Wanneer en wat was de reden? 9 Opmerkingen Wilt u een opmerking plaatsen? Gebruik hiervoor onderstaande ruimte. 5 IAK Zorgverzekeringen

6 10 Ondertekening Door ondertekening van dit formulier verklaart u als verzekeringnemer deze verzekering(en) te willen afsluiten. Tevens verklaart u zich akkoord met toepassing van de betreffende verzekeringsvoorwaarden. Deze liggen ter inzage op ons kantoor en zijn beschikbaar op de website Op verzoek kunnen wij ze u ook toesturen. Dit aanvraagformulier is de grondslag van de zorgverzekering die u via bemiddeling van IAK Verzekeringen B.V. afsluit met IAK Volmacht B.V. als gevolmachtigde van de zorgverzekeraar(s). Ondergetekende verklaart de vragen op dit formulier volledig en naar waarheid te hebben beantwoord en alle voor de verzekering van belang zijnde feiten (hiertoe behoren ook strafrechtelijke feiten over de afgelopen acht jaar) die hij kent of behoort te kennen over zichzelf en eventueel mee te verzekeren personen, aan IAK Verzekeringen te hebben meegedeeld. Ondergetekende is ermee bekend dat een onjuiste of onvolledige invulling van het formulier of verzwijging van feiten tot gevolg kan hebben dat het recht op uitkering wordt beperkt, vervalt of dat de verzekering wordt opgezegd. Datum Handtekening verzekeringnemer: Bij de aanvraag of wijziging van een verzekering of financiële overeenkomst vragen wij persoonsgegevens en andere gegevens. Deze gebruiken wij: voor het aangaan en uitvoeren van uw verzekeringsovereenkomst of financiële dienst voor het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties voor activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand voor onderzoek onder verzekerden of de zorg daadwerkelijk is geleverd voor onderzoek naar de door verzekerden ervaren kwaliteit van de geleverde zorg voor statistische analyse om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen in het kader van veiligheid en integriteit van de financiële sector IAK Verzekeringen B.V. en/of IAK Volmacht B.V. kan uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Hierdoor kunnen risico s worden beheerst en fraude worden tegengegaan. Uw gegevens worden in eerste instantie gebruikt bij de acceptatieprocedure. Na de totstandkoming van een verzekeringsovereenkomst, worden uw gegevens verwerkt voor een efficiënte en effectieve bedrijfsvoering. IAK Verzekeringen B.V. en/of IAK Volmacht B.V. hanteert de Gedragscode verwerking persoonsgegevens financiële instellingen. Voor zorgverzekeraars geldt daarnaast de Gedragscode verwerking persoonsgegevens Zorgverzekeraars. IAK Verzekeringen B.V. bemiddelt in en biedt de IAK Zorgverzekering en Aanvullende verzekeringen aan. De uitvoering van deze verzekeringen wordt ondergebracht bij IAK Volmacht B.V. als gevolmachtigde van de (zorg)verzekeraars die staan vermeld op de Zorgpolis (polisblad). IAK Verzekeringen B.V. IAK Volmacht B.V. Postbus 90165, 5600 RV Eindhoven Beukenlaan 70, Eindhoven T (040) , F (040) IAK Verzekeringen B.V. KvK: IAK Volmacht B.V. KvK: AFM vergunning: ZV-AF-AA2 (2015)