VOORBEELDDOSSIER GDT-OVERLEG

Transcriptie

1 SEL Zorgregio Gent vzw Koning Willem I-kaai 9000 Gent VOORBEELDDOSSIER GDT-OVERLEG Tel Fax ING BESO RIZIV Ondernemingsnr

2

3

4 Verklaring van de huisarts lk, ondergetekende, huisarts met RIZlV-nummer verklaar hierbij dat de patiënt, naam: voornaam: adres: qoso op datum van 5/7/2011 waarop het multidisciplinair teamoverleg plaatsvond, een persoon is die thuis verblijft of opgenomen is in een instelling waarbij de terugkeer naar de thuisomgeving is gepland binnen de acht dagen én waarvan wordt verondersteld dat hij/zij nog ten minste één maand thuis zal zijn met een verminderde fysieke zelfredzaamheid. Stempel arts Handtekening Datum Dit document is bestemd om over te maken aan GDT SEL Zorgregio Gent als bijlage bij het zorgplan (Bijlage 64) SEL Zorgregio Gent vzw Handboek MDO

5 Dit document is bestemd om over te maken aan GDT SEL Zorgregio Gent als bijlage bij het zorgplan (bijlage 64) GDT SEL Zorgregio Gent - EVALUATIEVERSLAG 1. IDENTIFICATIEGEGEVENS VI nummer: Naam en voornaam patiënt: Peeters Maria Geboortedatum: 3/12/1950 (dag/maand/jaar) Formulier ingevuld op 2/7/2011 door (naam zorg-/hulpverlener): Lievens Geert (het formulier wordt in de regel ingevuld door de thuisverpleegkundige, bij zijn/haar afwezigheid door of in overleg met de zorgbemiddelaar) Evt. RIZIV-nummer: EVALUATIESCHAAL: KATZ Criterium KATZ WASSEN kan zichzelf helemaal wassen zonder enige hulp nodig om zich te wassen nodig om zich te wassen zowel boven als onder de gordel moet volledig worden geholpen om zich te wassen zowel boven als KLEDEN kan zich helemaal aan- en uitkleden zonder enige hulp TRANSFER EN VERPLAATSINGEN is zelfstandig voor de transfer en kan zich volledig verplaatsen zonder mechanisch(e) hulpmiddel(en) of hulp van derden nodig om zich te kleden (zonder rekening te houden met veters) is zelfstandig voor de transfer en voor zijn verplaatsingen, mits gebruik van mechanisch(e) hulpmiddel(en) (krukken, rolstoel,...) nodig om zich te kleden zowel boven als onder de gordel heeft volstrekte hulp van derden nodig voor minstens één van de transfers en/of zijn verplaatsingen moet volledig worden geholpen om zich te kleden zowel boven als is bedlegerig of zit in rolstoel en is volledig afhankelijk van anderen om zich te verplaatsen TOILETBEZOEK kan alleen naar het toilet gaan of zich reinigen van derden nodig om naar het toilet te gaan of zich te reinigen moet volledig worden geholpen om naar het toilet te gaan of zich te reinigen kan niet naar het toilet gaan en evenmin op de toiletstoel CONTINENTIE is continent voor urine en faeces is accidenteel incontinent voor urine of faeces (incl. blaassonde en kunstaars) is incontinent voor urine (incl. mictietraining) is incontinent voor urine en faeces ETEN kan alleen eten en drinken heeft vooraf hulp nodig om te eten of te drinken nodig tijdens het eten of drinken de patiënt wordt gevoed KATZ forfait A, B of C KATZ INSTRUCTIES VOOR DE VERPLICHTE AANVULLNGEN OP DE KEERZIJDE Kruis op de keerzijde van dit document alle items aan die tijdens het overleg moeten besproken worden, en vul in het 'vak IV: opmerkingen' die items aan die niet voorkomen in deze lijst maar wel belangruk zijn. (Bijvb, gezichtsvermogen, duizeligheid,. e.) Tijdens het overleg worden eventuele opmerkingen omtrent deze en de aangekruiste items genoteerd in de daartoe voorzien ruimte, het 'vak IV: opmerkingen SEL Zorgregio Gent vzw Handboek MDO

6 111. VERPLICHTE AANVULLINGEN Zorgdragen voor eigen gezondheid: Fysieke beweging, lichaam warm of koel houden, medicatie en voeding Boodschappen doen Huishouden doen Wassen en drogen en kleding Schoonmaken van kookruimte en kookgerei, de eet of kookruimte Schoonmaken van woonruimte Bedienen van huishoudelijke apparatuur Verwijderen van afval Oriëntatie Basale financiële transacties Eenvoudige financiële transacties, zoals geld gebruiken om voedsel kopen of ruilhandel bedrijven, ruilen van goederen en diensten; of sparen. Gebruiken van communicatieapparatuur en technieken om te communiceren Producten en technologie voor persoonlijk gebruik dagelijks leven Apparatuur, producten en technologie door mensen gebruikt bij dagelijkse activiteiten, inclusief degene die zijn aangepast of speciaal ontworpen, aangebracht in, bevestigd aan of geplaatst nabij de persoon die ze gebruikt. Technische aspecten van private gebouwen Producten en technologie die iemands door de mens gecreëerde omgeving binnenshuis en buitenshuis vormen voor zover die gepland, ontworpen en gemaakt is voor privé gebruik, inclusief aangepast of speciaal ontworpen. Zich verplaatsen buiten eigen huis en andere gebouwen Vlakbij en ver weg van het eigen huis en andere gebouwen, zonder openbaar of privé transportmiddel, zoals bij het lopen van korte of lange afstanden in de stad of het dorp. Gebruiken van vervoermiddel het zich laten vervoeren met een auto of een bus, pendelbusje, met een taxi, bus, trein, tram, ondergrondse. Recreatie en vrije tijd Meedoen aan alle vormen van spel, activiteiten in het kader van recreatie of vrijetijdsbesteding, zoals informele of georganiseerde spelen en sport, fitnessprogramma s, ontspanning, bezoeken van musea, bioscoop of theater; hobby's, lezen, muziekinstrumenten bespelen; rondreizen, toeristische uitstapjes maken. Bewustzijn Algemene mentale functies gerelateerd aan de mate van bewustzijn en alertheid. Geheugen Specifieke mentale functies gerelateerd aan het opslaan en bewaren van informatie en het terugvinden van informatie als dat nodig is. Zich gedragen volgens sociale regels in gezelschap zich onafhankelijk gedragen in sociale interacties en zich in interacties met anderen houden aan de sociale conventies die gelden voor de eigen rol, positie of status. Omgaan met informele sociale relaties Omgaan met anderen, zoals toevallige relaties aangaan en onderhouden met personen in dezelfde gemeenschap of dezelfde woonplaats, of met medewerkers, studenten, sport/spelkameraden of personen met dezelfde achtergrond of hetzelfde beroep. Omgaan met medebewoners Informele relaties aangaan en onderhouden, met personen in hetzelfde huis of in hetzelfde privé of openbare gebouw. Aanwezige Familierelaties Aangaan en onderhouden van relaties met verwanten, zoals met naaste familieleden, verre familie, pleegen adoptie familie en stief-relaties, Aanwezigheid naaste familie Mensen verbonden door geboorte, huwelijk of andere relaties die als naaste familie worden erkend, zoals echtgenoten, partners, ouders, broers en zusters, kinderen, pleegouders, adoptiefouders en grootouders. Kontakten met verre familie Mensen verbonden door familiebanden, huwelijk of andere relaties die in de cultuur als verre familie worden erkend, zoals tantes, ooms, neven en nichten. Kontakten met vrienden Mensen met een nauwe relatie gekenmerkt door vertrouwen en wederzijdse ondersteuning. Omgaan met persoonlijke verzorgers en assistenten Mensen die diensten aan anderen verlenen ter ondersteuning van hun activiteiten van het dagelijks leven en het uitvoeren van activiteiten in werk, onderwijs of een andere leefsituatie, geleverd ofivel via publieke of private fondsen ofwel als vrijwilliger zoals hulpverleners voor huishoudelijk werk, persoonlijke assistenten, vervoersassistenten, betaalde hulp, kinderverzorgsters en andere mensen die thuiszorg verlenen. Omgaan met hulpverleners in de gezondheidszorg Alle dienstverleners die werken in het gezondheidszorgsysteem zoals dokters, verpleegkundigen, fysiotherapeuten, ergotherapeuten, logopedisten, audiologen, prothesemakers, medisch instrumentmakers, bandagisten of medisch maatschappelijk werkers. IV. Opmerkingen en Handtekening Noteer hier aandachtspunten die op het overleg aan bod moeten komen en betrekking hebben op het functioneren, de gezondheid en de zelfredzaamheid van de cliënt/patiënt. Indien hier naar een verslag van het overleg verwezen wordt, wordt dit door de zorgbemiddelaar bewaard. Getekend, Datum: Ondergetekende verklaart de volledige lijst zoals voorzien in Art. 2A.4 0 vh KB van 14/05/2003 te hebben geëvalueerd en tijdens het Multidisciplinair Teamoverleg alle relevante items te hebben besproken. SEL Zorgregio Gent vzw Handboek MDO