ZEECENTRUM DE BRANDING Koninklijke Baan 90

Transcriptie

1 ZEECENTRUM DE BRANDING Koninklijke Baan De Haan Tel: 050/ Fax: 050/ Erkenning RVT VZB 163 Erkenning Rusthuis PE 1294 Inlichtingsformulier betreffende opname in : Nachtopvang Palliatieve longterm Weekopvang Revaliderend Kort Verblijf Weekendopvang Opvang van kankerpatiënten Crisisopvang Therapiedagen Rusthuis De Branding Serviceflats Ter Zee Dagverzorgingscentrum Kort verblijf Datum aanvraag: Verwijzende instantie:.

2 Administratief luik: (in te vullen door de aanvrager) Persoonlijke gegevens: Naam en voornaam Adres Telefoonnummer Geboorteplaats Geboortedatum Burgerlijke staat Rijksregisternummer Mutualiteit: (vignet kleven) Naam en adres huisarts Huidige verblijfplaats O Ziekenhuis O Rustoord O Thuis O. Vroeger beroep Woonsituatie: Woonsituatie Alleen Met partner Met partner en ongehuwde kinderen Met ongehuwde kinderen Met gehuwde kinderen.. Toilet binnen Comfort Bad Douche Centrale verwarming Kamer op gelijkvloers Gelijkvloers wonen of bereikbaar met lift Aard woning: Rijhuis Alleenstaande woning Appartement Serviceflat Andere:

3 Kinderen of familie met wie U regelmatig contact hebt: Naam: Verwantschap: Adres: Telefoonnummer: Contactpersoon: Korte omschrijving waarom u in deze instelling wenst opgenomen te worden:

4 Instellingen die momenteel hulp bieden bij u thuis: Hulp: Naam: Hoeveel maal / week: Bejaardenhulp: Hulp in het huishouden: Thuisverpleging: Kinesist: Mantelzorg: Pedicure / manicure: Andere: Maandelijks inkomen: Inkomsten: Totaal maandelijks inkomen: Bedrag: Bedrag pensioen: Pensioennummer: Loon: Ziektevergoeding:

5 Tegemoetkoming hulp aan bejaarden: Andere: Betalingswijze: Is een borgstelling van het OCMW noodzakelijk? Is deze in aanvraag of in orde? Is er een bewindvoerder aangesteld? Naam bewindvoerder:. Adres:. Telefoonnummer: Facturatieadres: Naam: Adres: Vervoer : Eigen vervoer Vervoer door Zeecentrum De Branding Andere:

6 Verpleegkundig luik: 1. Fysische anamnese Evaluatieschaal ( in te vullen door de verpleegkundige of de behandelend geneesheer): CRITERIUM ZICH WASSEN Oude score Nieuwe score Kan zichzelf helemaal wassen zonder enige hulp Heeft gedeeltelijke hulp nodig om zich te wassen boven of onder de gordel Heeft gedeeltelijke hulp nodig om zich te wassen zowel boven als onder de gordel Moet volledig geholpen worden om zich te wassen zowel boven als onder de gordel KLEDEN Kan zich helemaal aan- en uit kleden zonder enige hulp Heeft gedeeltelijke hulp nodig om zich te kleden boven of onder de gordel (zonder rekening te houden met de veters) Heeft gedeeltelijke hulp nodig om zich te kleden zowel boven als onder de gordel Moet volledig geholpen worden om zich te kleden zowel boven als onder de gordel TRANSFER en VERPLAATSINGEN Is zelfstandig voor de transfer en kan zich volledig zelfstandig verplaatsen zonder mechanisch(e) hulpmiddel(en) of hulp van derden Is zelfstandig voor de transfer en voor zijn verplaatsingen, mits het gebruik van mechanisch(e) hulpmiddel(en) (krukken, rolstoel, ) Heeft volstrekt hulp van derden nodig voor minstens één van de transfers en/of zijn verplaatsingen. Is bedlegerig of zit in een rolstoel en is volledig afhankelijk van anderen om zich te verplaatsen TOILETBEZOEK Kan alleen naar het toilet gaan, zich kleden en zich reinigen Heeft hulp nodig voor één van de 3 items : zich verplaatsen of zich kleden of zich reinigen Heeft hulp nodig voor twee van de 3 items: zich verplaatsen en/of zich kleden en/of zich reinigen Heeft hulp nodig voor de 3 items: zich verplaatsen en zich kleden en zich reinigen CONTINENTIE Is continent voor urine en faeces Is accidenteel incontinent voor urine of faeces (incl. Blaassonde en kunstaars) Is incontinent voor urine (mictietraining inclusief) of voor faeces Is incontinent voor urine en faeces ETEN Kan alleen eten en drinken Heeft vooraf hulp nodig om te eten of te drinken Heeft gedeeltelijke hulp nodig tijdens het eten of drinken De patiënt is volledig afhankelijk op te eten of te drinken CRITERIUM TIJD Geen probleem Nu en dan, zelden een probleem PLAATS Geen probleem Nu en dan, zelden een probleem Bijna elke dag probleem Bijna elke dag probleem Volledig gedesoriënteerd of onmogelijk te evalueren Volledig gedesoriënteerd of onmogelijk te evalueren Op basis van bovenstaande evaluatie wordt: - Categorie O Categorie A Categorie B Categorie C aangevraagd -een opneming in een centrum voor dagverzorging aangevraagd -De verpleegkundige, (naam, datum en handtekening)

7 Medisch verslag: (facultatief als het gaat om een aanvraag voor de categorie O of voor een opneming in een centrum voor dagverzorging) Ik verklaar, A. Diagnose: Hoofddiagnose: Belangrijke bijkomende diagnoses: B. Beschrijving van de letsels en functionele stoornissen die de aanvraag wettigen: C. De rechthebbende bevindt zich in de situatie van afhankelijkheid zoals hiervoren omschreven. De behandelend geneesheer, (naam, datum en handtekening) Hulpmiddelen: Rolwagen Rollater Krukken Andere: Voeding: Dieet: Gewoon Voorgesneden Gemalen Vloeibaar Eetlust: Goed Matig Slecht

8 2. Psychische anamnese: Evaluatieschaal van de staat van afhankelijkheid in tijd en ruimte (enkel invullen indien de criteria Tijd en ruimte de score 3 of meer bekomt) GEDRAGSKENMERKEN VASTSTELLING VAN DE PROBLEMEN Score 1. Uitdrukkingsmoeilijkheden Via spraak en/of gebaren 2. Verbaal storend gedrag Roepen zonder reden, en/of anderen storen door roepen en/of schreeuwen 3. Onwelvoeglijke gedrag Ongepast gedrag t.o.v. bestek en voeding, ontkleedt zich ten ongepaste tijde, urineert buiten het toilet, spuwen, 4. Rusteloos gedrag Karakter en omgangsproblemen en/of auto-agressief en/of psychomotorische agitatie, (stapgedrag, vluchtgedrag, ) 5. Destructief gedrag Geweld t.o.v. materialen, voorwerpen uit de omgeving: meubilair, kleding, tijdschriften en/of agressief t.o.v. derden 1. nooit 2. nu en dan, zelden 3. bijna dagelijks 4. voortdurend, altijd 5. niet meer te testen omwille van zijn gevorderde toestand 1. nooit 2. nu en dan, zelden 3. bijna dagelijks 4. voortdurend, altijd 5. niet meer te testen omwille van zijn gevorderde toestand 1. nooit 2. nu en dan, zelden 3. bijna dagelijks 4. voortdurend, altijd 5. niet meer te testen omwille van zijn gevorderde toestand 1. nooit 2. nu en dan, zelden 3. bijna dagelijks 4. voortdurend, altijd 5. niet meer te testen omwille van zijn gevorderde toestand 1. nooit 2. nu en dan, zelden 3. bijna dagelijks 4. voortdurend, altijd 5. niet meer te testen omwille van zijn gevorderde toestand 6. Nachtelijk gedrag Ronddwalen, anderen storen, dag/nacht verwardheid IDENTIFICATIE VAN DE VERPLEEGKUNDIGE: Datum: Naam en voornaam: Handtekening: 1. nooit 2. nu en dan, zelden 3. bijna dagelijks 4. voortdurend, altijd 5. niet meer te testen omwille van zijn gevorderde toestand

9 Medisch attest in te vullen door de huisarts Ondergetekende, dokter in de geneeskunde, verklaart hierbij (naam en adres van de patiënt) medisch te hebben onderzocht en het volgende te hebben vastgesteld: 1. Medisch profiel VOORGESCHIEDENIS:.... ACTUEEL: a) Fysisch: Diagnose:.. Algemene validiteit:.. Functionele beperkingen: Gezicht: Gehoor: Spraak: Andere: Continentie:. Voeding:... b) Psychisch Gemoedstoestand:. Oriëntatie in de tijd:. Oriëntatie in de ruimte: Oriëntatie naar persoon:

10 Communicatie:. Gedrag:. c) Sociaal: Huidige behandeling Medicatie en dosering: Dieet:... Verpleegkundige zorgen en frequentie:.....

11 Kinesitherapie: Logopedie:. Andere: 3. Medische antecedenten Ziekten:... Operaties: Verklaring Ondergetekende, bevestigt hierbij dat betrokken patiënt vrij is van besmettelijke ziekten en recent een RX-thorax heeft ondergaan zonder opmerkingen. Datum: Stempel: Handtekening:

12 EDMONTON FRAIL SCALE 7 Score: /17 De gemaakte evaluatie samenvatten en de punten optellen (0-3: niet fragiel; 4-5: een beetje fragiel; 6-8: matigfragiel; 9-17: ernstigfragiel) Domein Item o punten 1 punt 2 punten Cognitief Stelt u zich voor dat deze cirkel een Geen fouten Kleine fouten Andere functioneren klok is. Ik vraag u om de cijfers op de met fouten juiste plaats te zetten en om vervolgens betrekking tot de wijzers op uur te zetten. de plaatsing' Algemene Hoeveel maal bent u het afgelopen jaar of meer gezondheid in het ziekenhuis opgenomen? Hoe vindt u uw gezondheid in het Uitstekend, Behoorlijk, Slecht algemeen? zeer goed, redelijk goed Functionele Voor hoeveel van de -volgende 8 zelfstandigheid activiteiten heeft u hulp nodig: verplaatsingen, boodschappen, bereiding van de maaltijden, het huishouden doen, telefoneren, uw geneesmiddelen beheren, uw financiën beheren, de was doen Sociale Indien u hulp nodig heeft, kunt u dan op ondersteuning iemand rekenen die bereid is om u te Altijd Soms Nooit helpen en die in staat is om u te helpen? Gebruikte Neemt u regelmatig 5 of meer Neen Ja geneesmiddelen voorgeschreven geneesmiddelen in? Vergeet u soms een voorgeschreven Neen Ja geneesmiddel in te nemen? Voeding Heeft u onlangs gewicht verloren Neen Ja waardoor uw kleren te groot waren? Humeur Voelt u zich vaak droevig of Neen Ja gedeprimeerd? Continentie Verliest u ongewild urine? Neen Ja Functionele «Up and go»-test met chronometer. 0-10sec 11-20sec >20 sec, of performantie (Neem rustig plaats op deze stoel, sta met hulp, recht, wandel drie meter tot aan het of merkteken en keer terug om weer te weigering gaan zitten) 7 (Rolfson et al. 2006) Materiaal: een stoel, een wit papier, een balpen, een chronometer.

13 Ergo/ animatie/ kiné/ logo activiteiten O Mentale stimulatie: R.O.T. (realiteit oriëntatietraining):. Geheugentraining: Reminiscentie:... O ADL training: Zelfzorg:. Huishoudelijke activiteiten:. Keukenactiviteiten: Communicatieactiviteiten: Hobby-activiteiten:. Transfers:. O Gymnastiek: O Materiaalverwerkende activiteiten:. O Ontspanningsactiviteiten:.. O Logopedie:. Waar houdt u van? TV kijken Naar de radio luisteren Muziek beluisteren Lezen boek Lezen tijdschrift Lezen krant Huisdieren Tuinieren Wandelen Eens weggaan Thuis zitten Het huishouden doen Handwerk Muziek spelen Zingen Gezelschapsspelen Kaarten Andere:

14 Bent u lid van een vereniging? Zo ja, welke? Kent u al iemand die in deze instelling verblijft?