AANMELDINGSDOCUMENT ZORG M./Mw..
|
|
- Guus Pauwels
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 AANMELDINGSDOCUMENT ZORG M./Mw.. (mag ingevuld worden door thuiszorg, verpleging in ziekenhuis, familie, betrokkene zelf, omcirkel steeds het van toepassing zijnde cijfer) FYSISCHE TOESTAND * Wassen 1 = kan zich volledig zelfstandig wassen 2 = wassen onder de gordel met gedeeltelijke hulp 3 = wassen onder en boven de gordel met gedeeltelijke hulp 4 = wassen onder en boven de gordel met volledige hulp * Kleden 1 = kan zichzelf volledig zelfstandig aan- en uitkleden 2 = kleden onder de gordel met gedeeltelijke hulp 3 = kleden onder en boven de gordel met gedeeltelijke hulp 4 = kleden onder en boven de gordel met volledige hulp * Verplaatsen 1 = kan volledig zelfstandig opstaan en zich verplaatsen zonder mechanische hulp, noch hulp van derden 2 = kan zelfstandig opstaan in en uit een stoel of bed, maar gebruikt mechanische hulpmiddelen om zich zelfstandig te verplaatsen 3 = kan niet zelfstandig opstaan in en uit een zetel, doch verplaatst zich met gebruik van mechanische hulpmiddelen/zelfstandig (omcirkel wat van toepassing is) 4 = opstaan en verplaatsen kan slechts met hulp van derden 5 = is bed- of rolstoelafhankelijk van anderen voor zijn verplaatsingen * Er zijn speciale voorzieningen nodig om te voorkomen dat hij/zij uit zetel valt * Er zijn speciale voorzieningen nodig om te voorkomen dat hij/zij uit bed valt 1
2 * Toiletbezoek 1 = staat zelfstandig in voor toiletbezoek 2 = toiletbezoek vereist gedeeltelijke hulp van derden 3 = toiletbezoek vereist volledige hulp 4 = kan geen toilet of toiletstoel gebruiken * Eten 1 = staat zelfstandig in voor voedsel- en vochtinname 2 = voorbereidende hulp bij voedsel- en vochtinname is nodig 3 = tijdens de inname van voedsel en vocht is gedeeltelijke hulp nodig 4 = de bewoner wordt gevoed door het personeel 5 = de bewoner wordt gevoed met sonde 6 = de bewoner heeft een tijdelijk/blijvende perfusie (omcircel wat van toepassing is) * Incontinentie urine/stoelgang overdag (omcircel wat van toepassing is) 1 = is continent voor urine/stoelgang overdag 2 = is accidenteel incontinent voor urine/stoelgang, heeft stoma of blaassonde 3 = is incontinent voor urine, de effecten van mictietraining niet meegerekend 4 = is incontinent voor urine en stoelgang * Incontinentie urine/stoelgang 's nachts (omcircel wat van toepassing is) 1 = is continent voor urine/stoelgang 2 = is accidenteel incontinent voor urine/stoelgang, heeft stoma of blaassonde 3 = is incontinent voor urine, de effecten van mictietraining niet meegerekend 4= is incontinent voor urine en stoelgang * Doorligwonde (kruis aan wat van toepassing is) 1 = geen 2 = geen O stuit O hielen O rug O dijen O elleboog O 1 e graad 2 e graad 3 e graad PSYCHISCHE TOESTAND * Kan zich oriënteren in tijd 4 = volledig gedesoriënteerd * Heeft kennis van het juiste uur ("juist" = marge van 1 uur is toegelaten) * Heeft kennis van de juiste dag van de week 2
3 * Kan zich oriënteren in plaats 4 = volledig gedesoriënteerd * Kan de weg vinden (vb. naar kamer, toilet, badkamer, ) * Reageert op noemen van eigen naam * Kent naaste familieleden bij naam * Kent anderen/personeel bij naam * Kan feiten/gebeurtenissen van de afgelopen dag onthouden * Kan zich feiten/gebeurtenissen van vroeger herinneren * Is overdag onrustig 3
4 * Is 's nachts onrustig * Gedraagt zich hinderlijk t.o.v. anderen (vb. luid aan een stuk praten, zich met andermans zaken bemoeien, dingen van anderen pakken, ) * Stoort verbaal (vb. roept zonder reden, stoort anderen door roepen en schreeuwen) * Maakt zich gauw kwaad * Bedreigt anderen (vb. "ik zal je krijgen", gebaar/vuist maken, ) * Vertoont destructief gedrag (vb. geweld t.o.v. materialen, voorwerpen,kleding, meubilair, tijdschriften, uit de omgeving) * Slaat of schopt anderen * Vertoont angstig gedrag (vb. piekeren, panikeren, ) 4 = voortdurend, bepaalt gans het gedrag 4
5 * Laat merken bang te zijn voor bepaalde mensen of dingen * Toont angst wanneer hij/zij door partner/familie/personeel geholpen wordt * Is neerslachtig 4 = voortdurend, bepaalt gans het gedrag * Huilt bij de geringste aanleiding * Zegt te willen sterven * Vertoont decorumverlies (vb. slordig eten, zich uitkleden op ongewone plaatsen, urineren in de gang, ) * Vertoont wegloopgedrag * Kan zich uitdrukken (maakt zich verstaanbaar via spraak, gebaren, ) probleem * Geeft onsamenhangende antwoorden probleem 5
6 * Knoopt uit zichzelf gesprek aan met anderen * Reageert op contact zoeken door anderen * Is bereid te doen wat hem/haar vevraagd wordt * Begrijpt wat er van hem/haar gevraagd wordt * Vraagt hulp bij dingen die hij/zij zelf kan * Zit overdag te suffen * Kijkt op als er iemand binnenkomt of als er iets gebeurt ANDERE OPMERKINGEN: Opgemaakt op / / door (naam+ eventuele functie vermelden a.u.b). 6
MEDISCH INFORMATIEBLAD M./Mw.
MEDISCH INFORMATIEBLAD M./Mw. Geachte Dokter, Het Woon- en Zorgcentrum Heilig Hart te Grimbergen VZW is een erkend rusthuis (erkenningsnummer P.E. 194). Het biedt woongelegenheid aan 150 bejaarden, waarvan
Nadere informatieMEDISCH INFORMATIEBLAD
MEDISCH INFORMATIEBLAD M./Mw. Geachte Dokter, Het Woon- en Zorgcentrum Heilig Hart te Grimbergen VZW is een erkend rusthuis (erkenningsnummer P.E. 194). Het biedt woongelegenheid aan 160 bejaarden, waarvan
Nadere informatieMEDISCH INFORMATIEBLAD M./Mw.
MEDISCH INFORMATIEBLAD M./Mw. Geachte Dokter, Het Woon- en Zorgcentrum Heilig Hart te Grimbergen VZW is een erkend rusthuis (erkenningsnummer P.E. 194). Het biedt woongelegenheid aan 150 bejaarden, waarvan
Nadere informatie* een aanvraag moet minimum 13 overnachtingen (= 14 dagen) omvatten;
Geachte Mevrouw, Mijnheer, Beste Familie, Betreft : aanvraag kortverblijf 201... U maakte vroeger reeds gebruik van de kortverblijf-mogelijkheid die ons Woon- en Zorgcentrum biedt of wil dit voor het eerst
Nadere informatieAANVRAGEN DOOR PROFESSIONELEN
AANVRAGEN DOOR PROFESSIONELEN THUISVERZORGING : KATZ-SCHAAL Katz is de naam van een Amerikaanse hoogleraar op rust maar intussen erg bekend geraakt door zijn A.D.L.-schaal. Onder ADL-activiteiten verstaan
Nadere informatieCM Zorgverblijven Aanvraag oriënterende zorg
CM Zorgverblijven Aanvraag oriënterende zorg Datum aanvraag: / / 1. Administratieve gegevens 1.1. Persoonlijke gegevens aanvrager Klever mutualiteit (verplicht) Ο Ο Ο Eenpersoonskamer ( 82,70/ dag) Tweepersoonskamer
Nadere informatieUITGEBREID INLICHTINGENFORMULIER
DE OLIJFBOOM UITGEBREID INLICHTINGENFORMULIER KAMER A. Administratief luik Datum aanvraag:. Kopie I.K resident nemen (beide kanten) Roepnaam resident:... Vignet van het ziekenfonds: Financiële draagkracht
Nadere informatie1. ADMINISTRATIEVE GEGEVENS VAN DE KANDIDAAT BEWONER
AANVRAAG TOT PLAATSING OP DE WACHTLIJST (Gelieve dit bundeltje VOLLEDIG ingevuld terug te bezorgen.) In de vullen door de Bekelaar: Type aanvraag: ROB / RVT / CVK Te zenden naar : WZC DE BEKELAAR Tav.
Nadere informatieUITGEBREID INLICHTINGENFORMULIER
CAMPUS DE OLIJFBOOM UITGEBREID INLICHTINGENFORMULIER KAMER A. Administratief luik Datum aanvraag:. Kopie I.K resident nemen (beide kanten) Roepnaam resident:... Vignet van het ziekenfonds: Financiële draagkracht
Nadere informatieRIJKSINSTITUUT VOOR ZIEKTE- EN INVALIDITEITSVERZEKERING Openbare instelling opgericht bij de wet van 9 augustus 1963 TERVURENLAAN 211 1150 BRUSSEL
RIJKSINSTITUUT VOOR ZIEKTE- EN INVALIDITEITSVERZEKERING Openbare instelling opgericht bij de wet van 9 augustus 1963 TERVURENLAAN 211 1150 BRUSSEL Dienst voor geneeskundige verzorging Richtlijnen bij het
Nadere informatieRichtlijnen bij het gebruik van de evaluatieschaal
Richtlijnen bij het gebruik van de evaluatieschaal BIJLAGE II - art. 151 van het K.B. dd. 3/07/1996 rustoorden voor bejaarden, rust- en verzorgingstehuizen en centra voor dagverzorging - art. 8 van de
Nadere informatieOp uw verzoek /op verzoek van het ziekenhuis sturen wij u de aanvraag voor opname in ons serviceflatgebouw RESIDENTIE DEN EIK.
Meerlestraat 24 B-3560 Lummen Serviceflatgebouw Residentie Den Eik Wijngaardstraat 23 3560 Lummen Fax: 013 35 16 18 deneik@ocmw-lummen.be uw bericht van uw kenmerk datum ons kenmerk contactpersoon telefoonnummer
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER TOT OPNAME OP HET REVALIDATIECENTRUM
D1084 patiëntenvignet AANVRAAGFORMULIER TOT OPNAME OP HET REVALIDATIECENTRUM Algemene gegevens Aanvraag van ziekenhuis: Dienst: Telefoonnummer: Opname sinds: / / Behandelende dokter: Reden van aanvraag:
Nadere informatieAANVRAAG TOT OPNAME. vast verblijf
AANVRAAG TOT OPNAME vast verblijf Vak voorbehouden voor medewerker sociale dienst, dit document wordt pas definitief na intake door de sociale dienst Datum intake: Datum aanvraag: Door:.. Aanvraag: Open
Nadere informatieAANVRAAG TOT OPNAME. Te zenden naar: Datum intake: Datum aanvraag: Door:.. Aanvraag: Dringend Preventief. Sociale dienst: 1. ADMINISTRATIEVE GEGEVENS
AANVRAAG TOT OPNAME Document wordt pas definitief na intake sociale dienst. Vak voorbehouden voor medewerker sociale dienst. Datum intake: Datum aanvraag: Door:.. Aanvraag: Dringend Preventief Te zenden
Nadere informatieAANVRAAG TOT OPNAME. Datum intake: Datum aanvraag: Te zenden naar: Door:.. Aanvraag: Open afdeling. Sociale dienst: Gevraagde periode VAN TOT.
Document wordt pas definitief na intake door sociale dienst AANVRAAG TOT OPNAME vast verblijf kortverblijf serviceflats Vak voorbehouden voor medewerker sociale dienst Datum intake: Datum aanvraag: Door:..
Nadere informatieAANMELDINGSFORMULIER Aanvraag inschrijving wachtlijst
AANMELDINGSFORMULIER Aanvraag inschrijving wachtlijst Heeft interesse in Huize Nazareth Goetsenhoven Woonzorgcentrum Assistentiewoning Sint-Alexius Tienen Woonzorgcentrum Centrum voor Dagverzorging Kortverblijf
Nadere informatieAANVRAAG TOT OPNAME IN EEN WZC / SERVICEFLAT
AANVRAAG TOT OPNAME IN EEN WZC / SERVICEFLAT Datum: O Effectief O 1 ste aanvraag O Preventief O Herziening Ingevuld door: OCMW wijkmaatschappelijk werker: Persoonlijke gegevens van de aanvrager Naam en
Nadere informatieAanvraag voor verblijf in Duneroze
Aanvraag voor verblijf in Duneroze Gelieve dit document door te mailen naar opname@duneroze.be (050/43 30 00) U kan het document ook opsturen naar: Duneroze vzw, t.a.v. opnamedienst, Koninklijke Baan 90
Nadere informatieOCMW ZEMST Hoogstraat 69, 1980 Zemst
Hoogstraat 69, 98 Zemst uw contactpersoon : Ria Debacker contactgegevens : 5/6.87. ontvangstbewijs van een aanvraag tot het bekomen van een mantelzorgtoelage Op datum van werd door dhr / mevr. wonende
Nadere informatieBIJLAGE 41. heeft gedeeltelijke hulp nodig om zich te wassen boven of onder de gordel
BIJLAGE 41 onder gesloten omslag over te maken aan de adviserend geneesheer EVALUATIESCHAAL TOT STAVING VAN DE AANVRAAG OM TEGEMOETKOMING IN EEN VERZORGINGSINRICHTING Identificatiegegevens rechthebbende
Nadere informatieWOONZORGCENTRUM SINT JOZEF WIEKEVORST Document wordt pas definitief AANVRAAG TOT OPNAME
WOONZORGCENTRUM SINT JOZEF WIEKEVORST Document wordt pas definitief ASSISTENTIEWONINGEN TER WIEKE na intake door sociale dienst AANVRAAG TOT OPNAME vast verblijf PREVENTIEVE WACHTLIJST kortverblijf DRINGENDE
Nadere informatie2. Sociale gegevens. 3. Medische gegevens. 2.1. Woonsituatie van de aanvrager voor de opname: 2.2. Welke toekomstmogelijkheden worden voorzien?
AANVRAAG ZORGVERBLIJF DRIE EIKEN 1. Administratieve gegevens 1.1. Aanvrager Naam Voor Burgerlijke staat man / vrouw - alleenstaand gehuwd /samenwonend weduw(naar)e Naam partner Geboortedatum Rijksregisternummer
Nadere informatieEvaluatieverslag zelfredzaamheid patiënt
v.z.w. Samenwerkingsinitiatief Eerstelijnsgezondheidszorg Kempen Maatschappelijke zetel en secretariaat: Antwerpseweg A bus, Geel Tel.: -6 7 8 Fax: -8 7 Evaluatieverslag zelfredzaamheid patiënt Naam en
Nadere informatie1 ALGEMENE INFORMATIE
AANVRAAG VOOR VERBLIJF GEZONDHEIDSCENTRUM KONINKLIJKE VILLA Geachte, Om uw verblijf zo goed mogelijk voor te bereiden, vragen wij U om onderstaand formulier zo correct mogelijk in te vullen. Velden aangeduid
Nadere informatieAANVRAAG TOT OPNAME IN EEN ASSISTENTIEWONING.
AANVRAAG TOT OPNAME IN EEN ASSISTENTIEWONING. VZW ZORGGROEP ZUSTERS VAN BERLAAR Vak voorbehouden voor Woonassistent Groep assistentiewoningen Ten Gaerde Westerlosesteenweg 37 Datum aanvraag: 2220 Heist-op-den-Berg
Nadere informatieAanvraag tot opname op de wachtlijst
Datum FF Datum FF WZC Sint-Carolus vzw Meersstraat 1, 1742 Ternat Tel: 02/454 18 00 Fax: 02/454 18 03 wzc@sintcarolus.be www.sintcarolus.be Aanvraag tot opname op de wachtlijst Aanvraag voor: Rusthuis
Nadere informatieDatum aanvraag: Verwijzende instantie:. Administratief luik: (in te vullen door de aanvrager) Persoonlijke gegevens:
ZEECENTRUM DE BRANDING Koninklijke Baan 90 8420 De Haan Tel: 050/43 30 00 Fax: 050/42 98 70 Erkenning RVT VZB 163 Erkenning Rusthuis PE 1294 Inlichtingsformulier betreffende opname in : Nachtopvang Palliatieve
Nadere informatie1. PRIVACY WETGEVING:
WOONZORGCENTRUM KLOOSTERHOF GROEP VAN ASSISTENTIEWONINGEN SOLLEVELD Document wordt pas definitief na intake door sociale dienst AANVRAAG TOT OPNAME GROEP VAN ASSISENTIEWONINGEN SOLLEVELD VZW RUSTHUIZEN
Nadere informatieWoonZorgCentrum. kortverblijf. RIZIV- nummer: 76077001-210 Erkenningsnummer ROB: CE 770 Erkenningsnummer RVT: VZB 2120 Erkenningsnummer KVB: KCE 770
WoonZorgCentrum kortverblijf Gasthuisstraat 17 T: 052/38.18.00 F: 052/37.27.23 www.ocmw-merchtem.be Gasthuisstraat 19 T: 052/46.93.30 F: 052/46.93.79 RIZIV- nummer: 76077001-210 Erkenningsnummer ROB: CE
Nadere informatieExterne vraag tot opname op de dienst revalidatie
Externe vraag tot opname op de dienst revalidatie Gelieve dit formulier volledig ingevuld terug te zenden naar de revalidatiearts Dr. Daele en/ of hoofdverpleegkundige Mouha Marina. Tel. 012 39 71 68 Fax:
Nadere informatieAANVRAAG ZORGVERBLIJF DRIE EIKEN
AANVRAAG ZORGVERBLIJF DRIE EIKEN 1. Administratieve gegevens 1.1. Aanvrager Naam Voor Burgerlijke staat man / vrouw - alleenstaand gehuwd /samenwonend weduw(naar)e Naam partner Geboortedatum Rijksregisternummer
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER....(naam)...(voornamen)...(naam)...(voornamen)
AANVRAAGFORMULIER Ik ondergetekende (aanvrager)...(naam)...(voornamen)...(naam)...(voornamen) verzoek, verzoeken om opname in: - het woonzorgcentrum St. Antonius te Peer (1) - het woonzorgcentrum Kloosterhof
Nadere informatieI n f o b r o c h u r e O P N A M E IN HET WOONZORGCENTRUM
O C M W Z E L Z A T E Home Bloemenbos Burg. J. Chalmetlaan 82 9060 Zelzate I n f o b r o c h u r e O P N A M E IN HET WOONZORGCENTRUM Deze brochure bevat informatie over het opnamebeleid van woonzorgcentrum
Nadere informatieNr Naam informatie-item Verplicht Type Lengte Invulkolom Codering Opmerkingen. 1.01 Naam X Alfanumeriek 40. X Alfanumeriek 40
1 Blok 1 : PATID Algemene administratieve gegevens van de patiënt 1.01 Naam X Alfanumeriek 40 1.02 Voornaam X Alfanumeriek 40 1.03 Straat X Alfanumeriek 40 1.04 Nummer X Alfanumeriek 8 1.05 Postnummer
Nadere informatieWoonZorgCentrum Ter Stelten
kortverblijf Gasthuisstraat 17 T: 052 38 18 00 F: 052 37 27 23 www.ocmw-merchtem.be T: 052 46 93 30 F: 052 46 93 79 : Vl. Gem.: ROB CE 770 - RVT Vl. Gem.: VZB2120 ROB: KVB CE770 KCE - 770 RVT: VZB 2120
Nadere informatieINLICHTINGENFORMULIER
INLICHTINGENFORMULIER Behoort tot Groep Zorg H. Familie p. 1/5 INLICHTINGENFORMULIER VOOR WOON- EN ZORGCENTRUM 'RUSTENHOVE' VZW STEEDS IN TE VULLEN: 1. Identiteitsgegevens Straat: Nr: Postcode: Gemeente:
Nadere informatieAANVRAAG ZORGVERBLIJF DRIE EIKEN
AANVRAAG ZORGVERBLIJF DRIE EIKEN Deze gegevens worden enkel gebruikt in functie van je verblijf in het ZorgHotel Drie Eiken. Enkel medisch bevoegde personen en administratie personeel, die een privacyverklaring
Nadere informatieWoonZorgCentrum Ter Stelten
definitief verblijf Gasthuisstraat 17 T: 052 38 18 00 F: 052 37 27 23 www.ocmw-merchtem.be T: 052 46 93 30 F: 052 46 93 79 : Vl. Gem.: ROB CE 770 - RVT Vl. Gem.: VZB2120 ROB: KVB CE770 KCE - 770 RVT: VZB
Nadere informatieDeel I: Sociaal verslag
Naam Patiënt.Voornaam Patiënt. Deel I: Sociaal verslag Voornaam: Geboortedatum: / / Geboorteplaats: Geslacht: M V Burgerlijke stand: gehuwd ongehuwd weduw(e)naar gescheiden Rijksregisternummer: Identiteitskaartnummer:
Nadere informatieAanvraag tot opname. Sociaal verslag. Faxen naar of mailen naar Adres:
Aanvraag tot opname 1 Sociaal verslag Naam: Adres: Voornaam: Geboortedatum: / / Geboorteplaats: Geslacht: M V Burgerlijke stand: gehuwd ongehuwd weduw(e)naar gescheiden Rijksregisternummer: Identiteitskaartnummer:
Nadere informatieZEECENTRUM DE BRANDING Koninklijke Baan 90
ZEECENTRUM DE BRANDING Koninklijke Baan 90 8420 De Haan Tel: 050/43 30 00 Fax: 050/42 98 70 Erkenning RVT VZB 163 Erkenning Rusthuis PE 1294 Inlichtingsformulier betreffende opname in : Nachtopvang Palliatieve
Nadere informatie... Contactpersoon. Telefoon.. Mutualiteit Verbond.. Inschrijvingsnummer Hoedanigheid. 2)... 3)...
Dit document dient samen met de Katzschaal binnen gebracht te worden bij de maatschappelijk werker van het woonzorgcentrum. We hechten ook veel belang aan persoonlijk contact. Vandaar dat de inschrijving
Nadere informatiePakket 7 Beschermd wonen met zeer intensieve zorg, vanwege specifieke aandoeningen, met de nadruk op begeleiding
BESCHRIJVING VAN DE ZORGZWAARTEPAKKETTEN Pakket 7 Beschermd wonen met zeer intensieve zorg, vanwege specifieke aandoeningen, met de nadruk op begeleiding Pakket 7 is bestemd voor ouderen die al heel lang
Nadere informatieWZC Ter Meeren is zeer verheugd u mogelijks in de toekomst als medebewoner/bezoeker kortverblijf te mogen ontvangen.
Geachte Heer, Mevrouw WZC Ter Meeren is zeer verheugd u mogelijks in de toekomst als medebewoner/bezoeker kortverblijf te mogen ontvangen. Goede zorg afgestemd op uw zorgnoden en wensen is voor ons een
Nadere informatieAanvraag tot opname Sp-dienst
Aanvraag tot opname Sp-dienst 1. ADMINISTRATIEVE GEGEVENS Naam Voornaam Burgerlijke staat: ongehuwd gehuwd wed. wett. gescheiden feit. gescheiden man vrouw Naam echtgeno(o)t(e) Geboortedatum / / Adres
Nadere informatieWoonzorgnetwerk Vincenthove vzw
Woonzorgnetwerk Vincenthove vzw Dokter Delbekestraat 27, 8800 Roeselare www.vincenthove.be info@vincenthove.be Opnamedocument : 1 (in te vullen door aanstaande bewoner of gebruiker kamer kortverblijf
Nadere informatiemantelzorg boek In geval van nood Belangrijke informatie voor de vervangende (mantel)zorger
mantelzorg boek In geval van nood Belangrijke informatie voor de vervangende (mantel)zorger Er zijn momenten dat de mantelzorger de zorg en hulp (tijdelijk) moet overdragen aan iemand anders. Bij het
Nadere informatieZorgoverleg in het kader van de Geïntegreerde Diensten voor Thuisverzorging
Zorgoverleg in het kader van de Geïntegreerde Diensten voor Thuisverzorging Deze handleiding geeft u info over de noodzakelijke voorwaarden voor de opmaak van een GDT-zorgplan voor een patiënt met verminderde
Nadere informatieboek mantelzorg In geval van nood Belangrijke informatie voor de vervangende (mantel)zorger
november 2014 mantelzorg boek In geval van nood Belangrijke informatie voor de vervangende (mantel)zorger Dit mantelzorgboek is mogelijk gemaakt door Univé Zorg en de Zorgkantoren Coöperatie VGZ Er zijn
Nadere informatieAANVRAAG TOT OPNAME Administratieve gegevens
AANVRAAG TOT OPNAME Administratieve gegevens Identificatiegegevens Voornamen: Adres: Rijksregisternummer: Burgerlijke staat 0 Ongehuwd 0 Gehuwd met: 0 Gescheiden 0 Weduw(e)naar van: Huidige verblijfplaats:
Nadere informatieVRAGENLIJST. Zorgvrager, vervolgmeting
VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als zorgvrager zijn waardevol U ontvangt zorg. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als zorgvrager. Uw antwoorden worden gebruikt in onderzoek
Nadere informatieAANVRAAG TOT OPNAME G - SP-AFDELING
AANVRAAG TOT OPNAME G - SP-AFDELING Aanvraag G: Aanvraag Sp Chronische Aanvraag Sp Neuro: Aanvraag Sp Cardio - pneumo Om de opname van uw patiënt zo vlot mogelijk te laten verlopen, vragen wij u dit aanvraagdocument
Nadere informatieHiertoe voegt ondergetekende in bijlage volgende documenten ter samenstelling van een volledig aanvraagdossier:
CARE PROPERTY INVEST AANGETEKEND Plantin & Moretuslei 220 2018 ANTWERPEN Ref.: br02., (plaats), (postdatum) Geachte, Betreft : UITOEFENING VAN HET RECHT OP WOONVOORRANG Overeenkomstig de Modaliteiten Woonvoorrang
Nadere informatieChecklist Zorgoverdracht bij Respijtzorg
1. WAT MOET DE VERVANGER WETEN OVER DE BELANGRIJKSTE PERSOONLIJKE GEGEVENS VAN UW PARTNER? Wat is de naam en roepnaam van uw partner: Hoe wil hij/zij worden aangesproken: Hoe ziet de samenstelling van
Nadere informatieVOORBEELDDOSSIER GDT-OVERLEG
SEL Zorgregio Gent vzw Koning Willem I-kaai 9000 Gent VOORBEELDDOSSIER GDT-OVERLEG Tel 09 225 89 00-09 225 30 01 Fax 09 225 49 01 ING BESO 3630 6884 8418 RIZIV 947-044-64-001 Ondernemingsnr 822362634 info@selgent.be
Nadere informatieChecklist Zorgoverdracht bij Respijtzorg
1. WAT MOET DE VERVANGER WETEN OVER DE BELANGRIJKSTE PERSOONLIJKE GEGEVENS VAN DE ZORGVRAGER? Wat is de naam en roepnaam van de zorgvrager: Hoe wil hij/zij worden aangesproken: Hoe ziet de samenstelling
Nadere informatiePakket 10 Beschermd verblijf met intensieve palliatiefterminale
BESCHRIJVING VAN DE ZORGZWAARTEPAKKETTEN Pakket 10 Beschermd verblijf met intensieve palliatiefterminale zorg Pakket 10 Beschermd verblijf met intensieve palliatief-terminale zorg is voor mensen die een
Nadere informatiePersoonsgegevens. Adresgegevens. Post. Pagina 1 / 7. Gelieve deze fiche ingevuld terug te sturen naar: ROeTSJ, Tiensesteenweg 63, 3000 Leuven
Pagina 1 / 7 Gelieve deze fiche ingevuld terug te sturen naar: ROeTSJ, Tiensesteenweg 63, 3000 Leuven Persoonsgegevens Achternaam: Voornaam: Geboorteplaats: Geboortedatum: Rijksregisternummer: Nummer indentiteitskaart:
Nadere informatieVOORLEGGER (graag verwijderen wanneer u de vragenlijst aan de zorgvrager voorlegt of opstuurt)
2017 VOORLEGGER (graag verwijderen wanneer u de vragenlijst aan de zorgvrager voorlegt of opstuurt) INFO VOOR ONDERZOEKERS Let op: bij de items 11, 17 t/m 24 en 26 t/m 28 moet u de X voor elke vervolgmeting
Nadere informatieAandachtspuntenlijst Veroudering bij mensen met een verstandelijke handicap voor Begeleiders (AVB)
Aandachtspuntenlijst Veroudering bij mensen met een verstandelijke handicap voor Begeleiders (AVB) Oudere of dementerende mensen met een verstandelijke handicap hebben, net als anderen, ondersteuning nodig
Nadere informatieWoonzorgcentrum Vincenthove
Woonzorgcentrum Vincenthove Inschrijvingsdocumenten Woonzorgnetwerk Vincenthove vzw Dokter Delbekestraat 27, 8800 Roeselare www.vincenthove.be info@vincenthove.be Opnamedocument : 1 (in te vullen door
Nadere informatieHET MANTEL ZORG BOEK Belangrijke informatie voor de vervangende (mantel)zorg bestemd voor de waarnemer van de mantelzorger
HET MANTEL ZORG BOEK Belangrijke informatie voor de vervangende (mantel)zorg bestemd voor de waarnemer van de mantelzorger HET MANTELZORGBOEK bestemd voor de waarnemer van de mantelzorger Er kunnen momenten
Nadere informatieDecubitus (doorliggen)
Decubitus (in de volksmond doorliggen genoemd) treft in Nederland jaarlijks vele duizenden mensen. Decubitus komt vooral voor bij patiënten die langdurig in bed liggen. De gevolgen van decubitus zijn erg
Nadere informatiemantelzorg boek In geval van nood Belangrijke informatie voor de vervangende (mantel)zorger
mantelzorg boek In geval van nood Belangrijke informatie voor de vervangende (mantel)zorger Er zijn momenten dat de mantelzorger de zorg en hulp (tijdelijk) moet overdragen aan iemand anders. Bij het overdragen
Nadere informatieZELFEVALUATIEFORMULIER VOOR PALS
1 ZELFEVALUATIEFORMULIER VOOR PALS Om de dienst Personen met een handicap een beeld te geven van mijn mogelijkheden en beperkingen, duid ik aan wat ik wel en niet kan. Hieronder vind ik een reeks korte
Nadere informatiehet mantelzorg boek voor de vervangende mantelzorger
het mantelzorg boek voor de vervangende mantelzorger 1 Het mantelzorgboek voor de waarnemer van de mantelzorger Er zijn momenten dat de mantelzorger de zorg en hulp (tijdelijk) moet overdragen aan iemand
Nadere informatieNetwerk Ouderenzorg Regio Noord
Netwerk Ouderenzorg Regio Noord Vragenlijst Behoefte als kompas, de oudere aan het roer Deze vragenlijst bestaat vragen naar uw algemene situatie, lichamelijke en geestelijke gezondheid, omgang met gezondheid
Nadere informatieboek mantelzorg In geval van nood Belangrijke informatie voor de vervangende (mantel)zorger
mantelzorg boek In geval van nood Belangrijke informatie voor de vervangende (mantel)zorger (020) 333 53 53 info@mantelzorgenmeer.nl www.mantelzorgenmeer.nl Mantelzorgboek Er zijn momenten dat de mantelzorger
Nadere informatieKwaliteit van leven vragenlijst
Kwaliteit van leven vragenlijst DRAINAGE STUDIE Endoscopic versus percutaneous biliary drainage Academisch Medisch Centrum Amsterdam (AMC) Dr. T. M. van Gulik, M.D, PhD. Dr. J. K. Wiggers, MD Dr. R.J.S.
Nadere informatieFixatie. informatie voor familie van de patiënt wiens bewegingsvrijheid beperkt wordt
Fixatie informatie voor familie van de patiënt wiens bewegingsvrijheid beperkt wordt Inhoud Vrijheidsbeperkende maatregelen 3 Visie 4 Fixatiematerialen 5 Mogelijk nadelige gevolgen van vrijheidsbeperkende
Nadere informatieMANTELZORG BOEK. In geval van nood. Belangrijke info voor de vervangende mantelzorger
MANTELZORG BOEK In geval van nood Belangrijke info voor de vervangende mantelzorger Er zijn momenten dat de mantelzorger de zorg en hulp (tijdelijk) moet overdragen aan iemand anders. Bij het overdragen
Nadere informatieBlijf in beweging tijdens uw ziekenhuisopname
Fysiotherapie Ergotherapie Blijf in beweging tijdens uw ziekenhuisopname i Patiënteninformatie Slingeland Ziekenhuis Algemeen U bent opgenomen in het ziekenhuis. Tijdens uw opname bent u minder actief
Nadere informatieVragenlijst Dagelijks Functioneren (Nederlandse Health Assesment Questionnaire HAQ) J.W.J. Bijlsma 1990
Vragenlijst Dagelijks Functioneren (Nederlandse Health Assesment Questionnaire HAQ) J.W.J. Bijlsma 1990 Toelichting Uw gewrichtsklachten kunnen uw normale bezigheden beïnvloeden. Het doel van deze vragenlijst
Nadere informatieMedische Fiche Zonnebloemkamp en Weekend
Medische Fiche Zonnebloemkamp en Weekend Beste ouder, begeleider, voogd, Mogen wij u vragen deze medische/pedagogische vragenlijst in te vullen. Dit vraagt even tijd, maar is voor ons cruciaal om de juiste
Nadere informatieVier Dimensionale Klachtenlijst (4DKL)
Instructie De vragenlijst betreft verschillende klachten en verschijnselen die u mogelijk heeft Het gaat steeds om klachten en verschijnselen die u de afgelopen week (de afgelopen 7 dagen met vandaag erbij)
Nadere informatieValpreventie. Noodzaak. Doel. Factoren die het vallen beïnvloeden: Meest voorkomende kwetsuren:
Valpreventie Noodzaak 1 op 3 thuiswonende ouderen vallen eens per jaar Bij de helft van de valpartijen raakt de betrokkene gewond vallen en de gevolgen ervan zijn de belangrijkste oorzaak van overlijden
Nadere informatieAANVRAAG TOT OPNAME SP-AFDELING
AANVRAAG TOT OPNAME SP-AFDELING Neurologische / locomotorische revalidatie* Cardio-pulmonaire revalidatie* Psychogeriatrie* *aanduiden wat van toepassing is. Om de opname van uw patiënt zo vlot mogelijk
Nadere informatieAANMELDINGSFICHE SPEELPLEIN *...
1. PERSOONLIJKE GEGEVENS VAN HET KIND Kleefbriefje mutualiteit Naam en voornaam: Geslacht: jongen meisje Geboortedatum: Straat + nummer: Postcode + gemeente: Foto van het kind 2. CONTACTPERSONEN (in geval
Nadere informatieMogelijke zorgrisico s tijdens uw ziekenhuisopname
Mogelijke zorgrisico s tijdens uw ziekenhuisopname Registreren van pijn Voorkomen van ondervoeding Voorkomen van doorliggen (decubitus) Mogelijke zorgrisico s tijdens uw ziekenhuisopname 1. Welkom 3 2.
Nadere informatieAcute verwardheid. Informatie voor familie en betrokkenen
HHZH_INF_114.01(0315) h.-hartziekenhuis vzw Mechelsestraat 24 2500 Lier tel. 03-491 23 45 fax 03-491 23 46 www.hhzhlier.be Informatie voor familie en betrokkenen Acute verwardheid Voorwoord Uw partner,
Nadere informatieSignaleringsinstrument voor minimale kwaliteit van zorg door het team van verzorgenden op psychogeriatrische afdelingen van verpleeghuizen
Signaleringsinstrument voor minimale kwaliteit van zorg door het team van verzorgenden op psychogeriatrische afdelingen van verpleeghuizen Heb je de instructies voor het invullen (bijlage 6) gelezen? Weeknummer:
Nadere informatieSociale/pedagogische vragenlijst
Bijlage 1 Sociale/pedagogische vragenlijst voor ouders en begeleiders van mensen met een matige tot (zeer) ernstige verstandelijke beperking, al dan niet in combinatie met een lichamelijke beperking 1
Nadere informatieWanneer zijn de kinderen klaar voor een zindelijkheidstraining? Kinderen zijn mogelijk klaar voor een zindelijkheidstraining wanneer ze:
Zindelijkheidstraining Net als de meeste ouders kijkt u misschien uit naar de dag dat uw kind geen luiers meer nodig heeft. Uw kind zindelijk maken kan een enorme opgave lijken, vooral wanneer familie,
Nadere informatiePATIËNTENBROCHURE Decubituspreventie
PATIËNTENBROCHURE Decubituspreventie Inhoudsopgave Inleiding... 3 Wat is decubitus?... 3 Hoe ontstaat decubitus?... 3 Wanneer heeft u meer kans op decubitus?... 3 Hoe kan u decubitus voorkomen?... 4 Welke
Nadere informatieBESCHERMD WONEN MET ZEER INTENSIEVE ZORG, VANWEGE SPECIFIEKE AANDOENINGEN, MET DE NADRUK OP BEGELEIDING (voorheen ZZP 7)
BESCHERMD WONEN MET ZEER INTENSIEVE ZORG, VANWEGE SPECIFIEKE AANDOENINGEN, MET DE NADRUK OP BEGELEIDING (voorheen ZZP 7) GEBRUIKERSINFORMATIE ZORGPROFIELEN V&V PROTEION 1 2 Inleiding In de kleinschalige
Nadere informatie#Naam? Persoonlijke gegevens naam #Naam? voornaam: #Naam? geslacht: #Na. #Naam? geboortedatum. telefoon #Naam? tel werk: #Naam? gsm: #Naam? #Naam?
Persoonlijke gegevens naam voornaam: geslacht: #Na geboortedatum telefoon tel werk: gsm: noodtel wie: adres e-mailadres handicap geen fysieke handicap verstandelijke handicap visueel auditief louter psychische
Nadere informatieInformatiebrochure voor familie & betrokkenen
HHZH_INF_114.03(0418) Informatiebrochure voor familie & betrokkenen Acute verwardheid een hart voor zorg Voorwoord Jouw partner, familielid, vriend of kennis is opgenomen in het H.-Hartziekenhuis Lier.
Nadere informatieCrisis: signalen herkennen
Crisis: signalen herkennen Een crisis komt doorgaans niet plots opzetten. De eerste tekenen zijn vaak een aantal dagen of weken al zichtbaar. Deze tekenen kunnen als waarschuwingssignaal opgevat worden,
Nadere informatieOnrust in de nacht Samenvatting Dementie Wat is onrustig gedrag in de nacht? Levensloop Jul ie contact verandert Persoonlijkheid
Onrust in de nacht Samenvatting Hieronder hebben we de inhoud van de aflevering Onrust in de nacht samengevat. Gemakkelijk om er nog eens bij te pakken. Wat is onrustig gedrag in de nacht? Dementie kan
Nadere informatieAcute verwardheid / Delier
Acute verwardheid / Delier In deze folder vindt u informatie over acute verwardheid / delier. Daarnaast staat beschreven wat u voor uw naaste kan doen. Waar "hij" staat, kunt u uiteraard ook "zij" lezen.
Nadere informatiePatiënteninformatie. Doorliggen voorkomen
Patiënteninformatie Doorliggen voorkomen 2 Inhoud Inleiding... 4 Informatie over doorligwonden... 4 Wat is een doorligwonde?... 4 Waar komen doorligwonden voor?... 4 Voorkomen van doorligwonden... 5 Wat
Nadere informatieZelfredzaamheidsmeter Uniek cliëntnummer
Zelfredzaamheidsmeter Uniek cliëntnummer Onderstaande zelfredzaamheidsmeter ga je invullen voor de cliënt. Het betreft tien levensdomeinen van de cliënt. Voor elk levensdomein ga je kijken in hoeverre
Nadere informatieErgotherapie bij zwaar zorgbehoevende ouderen!
26-01-17 Ergotherapie bij zwaar zorgbehoevende ouderen! De Latter Vanessa Ergotherapeut, Zorggroep Heilig Hart Kortrijk Overzicht Dienst ergotherapie Visie Dagverloop Screening PDL Wat na screening? Ergotherapie
Nadere informatieuw bericht van uw kenmerk ons kenmerk datum 26 juni 2014
uw bericht van uw kenmerk ons kenmerk datum 26 juni 2014 contactgegevens: OCMW thuiszorgpunt 0491 71 72 00 (van 9 tot 12 uur) thuiszorgpunt@ocmw-grimbergen.be contactpersoon: aanvraag mantelzorgtoelage
Nadere informatieHet mantelzorgboek voor de vervangende mantelzorger
Het mantelzorgboek voor de vervangende mantelzorger Inhoud Het mantelzorgboek voor de waarnemer van de mantelzorger 3 1. Persoonlijke gegevens van de verzorgde 6 2. Adressen en telefoonnummers vaste mantelzorger
Nadere informatieWorthy Assistants onderzoek: Vragenlijst 3
Worthy Assistants onderzoek: Vragenlijst 3 Opname Ontslag 1 maand na ontslag 3 maanden na ontslag Contactpersoon: Marijke Timmermans Bianca Meijne Irma Maassen Afdeling IQ healthcare 114 Radboudumc WA,114
Nadere informatieNieuwsbrief. De vroege fase van dementerende ouderen. In dit nummer. Kenmerken dementerende ouderen. Dementie. Juni 2015
Nieuwsbrief De vroege fase van dementerende ouderen. Juni 2015 Dementie In dit nummer Dementie Kenmerken van dementerende ouderen Determinanten van dementerende ouderen Belemmerende en faciliterende factoren
Nadere informatieTestuitslag SCL-90-R
Testuitslag SCL-90-R Afgenomen op: 5-4-13 15:32:37 Gekozen normgroep: SCL90 De gewone bevolking/'normalen' (normgroep 2) SCL-90-Schaal Ruwe score Normscore ANG - Angst 33 Zeer hoog AGO - Agorafobie 10
Nadere informatiePATIËNTEN INFORMATIE. Plotse verwardheid Delier
PATIËNTEN INFORMATIE Plotse verwardheid Delier Wat is delier? Plotse verwardheid wordt ook wel een delier genoemd. Deze verwardheid kan op enkele minuten tot dagen ontstaan (of een bestaande toestand ineens
Nadere informatie