IKDC. Subjective Knee Form. Nederlandse Versie

Transcriptie

1 IKDC Subjective Knee Form Nederlandse Versie

2 Lees dit eerst: De vragenlijst die voor u ligt, gaat over uw klachten aan uw knie en over uw algemene gezondheid. Wij willen u vragen deze vragenlijst zo goed mogelijk in te vullen. Als u de vragen op uw gemak beantwoord zult u ongeveer 15 minuten nodig hebben. We zijn geïnteresseerd in uw persoonlijke mening; er bestaan dus geen goede of foute antwoorden. U wordt verzocht het antwoord aan te kruisen dat voor u het beste van toepassing is. Probeer daarom alle vragen te beantwoorden. Als u twijfelt over het juiste antwoord op de vraag, vult u dan het antwoord in dat het beste past bij wat u voelt. Als u een ander antwoord wilt invullen dan dat u aanvankelijk hebt ingevuld, kunt u dit aangeven door het foute antwoord duidelijk door te strepen en een nieuw antwoord aan te kruisen. Sommige vragen kunnen op het eerste gezicht erg op elkaar lijken. Dit is nodig voor de nauwkeurigheid van de vragenlijst. Het is dus belangrijk dat u op alle vragen een antwoord geeft. Uw gegevens worden strikt vertrouwelijk behandeld. Behalve de onderzoekers krijgt niemand toegang tot deze gegevens zonder uw toestemming. Succes met het invullen en alvast hartelijk bedankt voor uw medewerking.

3 IKDC DEMOGRAFISCH FORMULIER Achternaam Voornaam Geboortedatum / / Geslacht: Man Vrouw Dag Maand Jaar Beroep Huidige datum / / Dag Maand Jaar De volgende lijst bestaat uit veel voorkomende gezondheidsproblemen. Geef in de eerste kolom Ja of Nee aan, en ga dan naar de volgende regel. Als U in de eerste kolom Ja heeft ingevuld, geef dan in de tweede kolom aan of u medicijnen of een andere vorm van behandeling ontvangt voor dit probleem. In de derde kolom geeft u aan of dit probleem u in uw activiteiten belemmert. Heeft u Wordt u Beperkt het deze klachten? hiervoor behandeld? uw activiteiten? Ja Nee Ja Nee Ja Nee Hartklachten Hoge bloeddruk Astma of longaandoening Suikerziekte Maagzweer of maagaandoening Darmziekte Nieraandoening Leveraandoening Bloedarmoede of andere bloedziekte Overgewicht Kanker Depressie Artrose (slijtage van de gewrichten) Reumatoïde artritis Rugklachten Ziekte van Lyme Andere gezondheidsproblemen Alcoholisme

4 Pagina 2 - IKDC DEMOGRAFISCH FORMULIER 1. Rookt u? Ja Nee, ik ben in de laatste 6 maanden gesopt. Nee, ik ben meer dan 6 maanden geleden gestopt. Nee, ik heb nooit gerookt. 2. Lengte cm 3. Gewicht kg 4. Ras (alles aankruisen wat van toepassing is) Blank Negroïde Spaans/Portugees Aziatisch anders 5. Wat is uw hoogste afgeronde opleiding? LBO of lager MAVO HAVO VWO MBO HBO Universiteit 6. Op welk niveau sport u? U verricht topsport U bent goedgetraind en sport regelmatig. U sport af en toe U sport niet

5 IKDC VRAGENLIJST VOOR DE HUIDIGE GEZONDHEIDSTOESTAND * (SF-36) Achternaam Voornaam Geboortedatum / / Dag Maand Jaar Geslacht: Man Vrouw Huidige datum / / Dag Maand Jaar 1. Hoe zou u over het algemeen uw gezondheid noemen? Uitstekend Zeer goed Goed Matig Slecht 2. Hoe beoordeelt u nu uw gezondheid over het algemeen, vergeleken met een jaar geleden? Veel beter nu dan een jaar geleden Wat beter nu dan een jaar geleden Ongeveer hetzelfde nu als een jaar geleden Wat slechter nu dan een jaar geleden Veel slechter nu dan een jaar geleden 3. De volgende vragen gaan over bezigheden die u misschien doet op een doorsnee dag. Wordt u door uw gezondheid op dit moment beperkt bij deze bezigheden? Zo ja, in welke mate? Ja, Ja, Nee, ernstig een beetje helemaal niet beperkt beperkt beperkt a. Forse inspanning, zoals hardlopen, tillen van zware voorwerpen, een veel eisende sport beoefenen b. Matige inspanning, zoals een tafel verplaatsen, stofzuigen, zwemmen of fietsen c. Boodschappen tillen of dragen d. Een paar trappen oplopen e. Eén trap oplopen f. Bukken, knielen of hurken g. Meer dan een kilometer lopen h. Een paar honderd meter lopen i. Ongeveer honderd meter lopen j. U zelf wassen of aankleden 4. Heeft u in de afgelopen 4 weken, één van de volgende problemen bij uw werk of andere dagelijkse bezigheden gehad, ten gevolge van uw lichamelijke gezondheid? JA NEE a. U besteedde minder tijd aan werk of andere bezigheden b. U heeft minder bereikt dan u zou willen c. U was beperkt in het soort werk of andere bezigheden d. U had moeite om uw werk of andere bezigheden uit te voeren (het kostte u bv. extra inspanning)

6 Pagina 2 IKDC VRAGENLIJST VOOR DE HUIDIGE GEZONDHEIDSTOESTAND * (SF-36) 5. Heeft u in de afgelopen 4 weken, één van de volgende problemen ondervonden bij uw werk of andere dagelijkse bezigheden ten gevolge van emotionele problemen (zoals depressieve of angstige gevoelens)? JA NEE a. U besteedde minder tijd aan werk of andere bezigheden b. U heeft minder bereikt dan u zou willen c. U deed uw werk of andere bezigheden niet zo zorgvuldig als gewoonlijk 6. In hoeverre hebben uw lichamelijke gezondheid of emotionele problemen u gedurende de afgelopen 4 weken gehinderd in uw normale omgang met familie, vrienden of buren, of bij activiteiten in groepsverband? Helemaal niet Enigszins Nogal Veel Heel erg veel 7. Hoeveel lichamelijke pijn heeft u de afgelopen 4 weken gehad? Geen Heel licht Licht Nogal Ernstig Heel ernstig 8. In welke mate bent u de afgelopen 4 weken door pijn gehinderd in uw normale werk (zowel werk buitenhuis als huishoudelijk werk)? Helemaal niet Een klein beetje Nogal Veel Heel erg veel 9. Deze vragen gaan over hoe u zich voelt en hoe het met u ging in de afgelopen 4 weken. Wilt u a.u.b. bij iedere vraag het antwoord geven dat het best benadert hoe u zich voelde. Hoe vaak gedurende de afgelopen 4 weken: Altijd meestal vaak soms zelden nooit a. Voelde u zich levenslustig? b. Was u erg zenuwachtig? c. Zat u zo in de put dat niets u kon opvrolijken? d. Voelde u zich rustig en tevreden? e. Had u veel energie? f. Voelde u zich somber en neerslachtig? g. Voelde u zich uitgeput? h. Was u een gelukkig mens? i. Voelde u zich moe? 10. Hoe vaak hebben uw lichamelijke gezondheid of emotionele problemen u gedurende de afgelopen 4 weken gehinderd bij uw sociale activiteiten (zoals vrienden of familie bezoeken, etc.)? Altijd Meestal Soms Zelden Nooit

7 Pagina 3 IKDC HUIDIGE GEZONDHEIDSTOESTAND VRAGENLIJST* (SF-36) 11. Hoe juist of onjuist is elk van de volgende uitspraken voor u? volkomen grotendeels weet grotendeels volkomen juist juist ik niet onjuist onjuist a. Ik lijk wat makkelijker ziek te worden dan andere mensen b. Ik ben even gezond als andere mensen die ik ken c. Ik verwacht dat mijn gezondheid achteruit zal gaan d. Mijn gezondheid is uitstekend * Dit formulier bevat vragen uit het SF-36 tm Health Survey. Geplaatst met toestemming van Medical Outcomes Trust, Copyright 1992

8 2000 IKDC SUBJECTIEF KNIE EVALUATIE FORMULIER Naam Huidige datum: / / Datum van letsel: / / Dag Maand Jaar Dag Maand Jaar SYMPTOMEN*: *Beoordeel de symptomen op het hoogste niveau van activiteiten waarop u kunt functioneren zonder significante klachten of symptomen, ook al voert u geen activiteiten uit op dit niveau. 1. Wat is het hoogste niveau van activiteiten dat u kunt bereiken zonder aanzienlijke pijn in uw knie. Erg Inspannende activiteiten, zoals springen, of draaibeweging zoals in basketbal of voetbal Inspannende activiteiten, zoals zwaar lichamelijk werk, skiën of tennis. Matige activiteiten, zoals matig lichamelijk werk, rennen of joggen. Lichte activiteiten zoals lopen, huishoudelijk werk of werken in de tuin. Geen van de bovengenoemde activiteiten door pijn in de knie. 2. Hoe vaak hebt u in de laatste 4 weken, of sinds uw ongeval, pijn gehad? Nooit Constant 3. Als u pijn heeft, hoe erg is deze dan? Geen Ergst voorstelbare pijn pijn 4. Hoe stijf of gezwollen was uw knie in de laatste 4 weken, of sinds uw ongeval? Niet Mild Matig Erg Zeer erg 5. Wat is het hoogste niveau van activiteiten dat u kunt bereiken zonder een aanzienlijke zwelling van uw knie? Erg Inspannende activiteiten, zoals springen, of draaibeweging zoals in basketbal of voetbal. Inspannende activiteiten, zoals zwaar lichamelijk werk, skiën of tennis. Matige activiteiten, zoals matig lichamelijk werk, rennen of joggen. Lichte activiteiten zoals lopen, huishoudelijk werk of werken in de tuin. Geen van de bovengenoemde activiteiten vanwege zwelling van de knie. 6. Heeft u in de laatste 4 weken, of sinds uw ongeval, last gehad van slot en/of zwikklachten? Ja Nee 7. Wat is het hoogste niveau van activiteiten dat u kunt bereiken zonder dat u door uw knie zwikt? Erg Inspannende activiteiten, zoals springen, of draaibeweging zoals in basketbal of voetbal. Inspannende activiteiten, zoals zwaar lichamelijk werk, skiën of tennis. Matige activiteiten, zoals matig lichamelijk werk, rennen of joggen. Lichte activiteiten zoals lopen, huishoudelijk werk of werken in de tuin. Geen van de bovengenoemde activiteiten door knie-instabiliteit.

9 SPORT ACTIVITITEITEN: Pagina IKDC SUBJECTIEF KNIE EVALUATIE FORMULIER 8. Wat is het hoogste niveau van activiteiten waaraan u regelmatig kunt deelnemen? Erg inspannende activiteiten, zoals springen, of draaibeweging zoals in basketbal of voetbal. Inspannende activiteiten, zoals zwaar lichamelijk werk, skiën of tennis. Matige activiteiten, zoals matig lichamelijk werk, rennen of joggen. Lichte activiteiten zoals lopen, huishoudelijk werk of werken in de tuin. Geen van de bovengenoemde activiteiten door de knie. 9. Hoe moeilijk zijn de volgende activiteiten voor u, door uw knieklachten? Niet Iets Moeilijk Erg Onmogelijk moeilijk moeizaam moeilijk a. Trap oplopen b. Trap aflopen c. Op uw knieën zitten d. Hurken e. Zitten (met gebogen knieën) f. Opstaan uit een stoel g. Rechtdoor hardlopen h. Springen en neerkomen op het aangedane been i. Snel starten en stoppen bij lopen FUNCTIE: 10. Hoe wilt u de functie van uw knie beoordelen op een schaal van 0 tot 10, als 10 normaal/perfecte functie betekent, en 0 betekent dat uw kniefunctie ervoor zorgt dat u geen van uw normale activiteiten kunt uitvoeren (inclusief sport). FUNCTIE VOOR UW KNIELETSEL: Kan geen dagelijkse Geen beperking in activiteiten uitvoeren dagelijkse activiteiten HUIDIGE FUNCTIE VAN UW KNIE: Kan geen dagelijkse Geen beperking in activiteiten uitvoeren dagelijkse activiteiten

10 Instructies voor het berekenen van 2000 IKDC subjectief knie evaluatie formulier Verschillende methoden voor het berekenen van het IKDC subjectief knie evaluatie formulier zijn onderzocht. Deze resultaten laten zien dat het optellen van de scores voor elk item net zo goed zijn als de meer uitgebreide berekeningsmethoden. De antwoorden op iedere vraag worden ordinaal gescoord, een 1 wordt gegeven aan het antwoord dat het laagste niveau van functioneren of het hoogste niveau van klachten weergeeft. Bijvoorbeeld, vraag 1, deze vraag is gerelateerd aan het hoogste niveau van activiteit zonder aanzienlijke knie pijn. Het antwoord Geen van de bovengenoemde activiteiten door kniepijn krijgt 1 punt, het antwoord Erg Inspannende activiteiten, zoals springen, of draaibeweging zoals in basketbal of voetbal. 5 punten. Voor vraag 2, betreffende de frequentie van pijn in de afgelopen 4 weken, het antwoord altijd krijgt 1 punt, en het antwoord Nooit 11 punten. Het IKDC subjectief knie evaluatie formulier wordt gescoord door alle punten bij elkaar op te tellen, en dit puntentotaal om te zetten naar een schaal van Let op: De uitslag van vraag 10 Functie voor knieletsel wordt niet meegeteld voor de eindscore. Met de volgende stappen berekent u de IKDC subjectief knie evaluatie formulier score: 1. Geef iedere vraag punten, waarbij de laagste punten zijn voor het antwoord dat het laagste niveau van functioneren of het hoogste niveau van klachten weergeeft. 2. Bereken de ruwe score door alle toegekende punten bij elkaar op te tellen. (met uitzondering van vraag 10 Functie voor knieletsel ) 3. Reken de ruwe score om naar een schaal van met de volgende methode: Ruwe score - Laagst mogelijke score IKDC Score = x 100 Bereik van Scores Hierbij is de laagst mogelijke score 18, en het bereik van de mogelijke scores 87. Dus als de ruwe score voor de 18 vragen 60 is, dan wordt de IKDC score als volgt berekend: IKDC Score= X IKDC Score= 48.3 De berekende score wordt geïnterpreteerd als een maat voor de functie, waarbij een hogere score een hoger niveau van functioneren en een lager niveau van klachten weergeeft. Een score van 100 betekent geen beperkingen in de dagelijkse activiteiten en sportactiviteiten met de afwezigheid van symptomen. Het IKDC subjectief knie evaluatie formulier kan ook berekend worden als er vragen niet beantwoord zijn, zolang er in ieder geval 90% van de vragen beantwoord zijn. (op zijn minst 16 vragen moeten dan beantwoord zijn). Om de ruwe score te berekenen bij missende vragen, dient u de gemiddelde score van de overige vragen bij de missende vragen in te vullen. Als u de ruwe score heeft berekend dan kunt u op bovengenoemde manier de IKDC subjectieve knie score berekenen.