Vragenlijsten. Instructies: De volgende 11 vragen gaan over uw standpunten t.a.v. uw algemene gezondheid.
|
|
- Dina Willemsen
- 7 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Vragenlijsten VIPER-nummer: Geboortedatum: d d m m m j j j j Datum van vandaag: d d m m j j j j Postcode: (alleen cijfers) Geslacht: Vrouw/Man Instructies: De volgende 11 vragen gaan over uw standpunten t.a.v. uw algemene gezondheid. Beantwoord elke vraag door het antwoord op de aangewezen wijze te markeren. Als u niet zeker weet hoe u een vraag moet beantwoorden, geef dan het best mogelijke antwoord. 1. Hoe zou u over het algemeen uw gezondheid noemen? Uitstekend. 1 Zeer goed 2 Goed 3 Matig 4 Slecht 5 2. Hoe beoordeelt u nu uw gezondheid over het algemeen, vergeleken met een jaar geleden? Veel beter dan een jaar geleden 1 Wat beter dan een jaar geleden 2 Ongeveer hetzelfde nu als een jaar geleden... 3 Wat slechter dan een jaar geleden 4 Veel slechter dan een jaar geleden 5 1
2 3. De volgende vragen gaan over bezigheden die u misschien doet op een doorsnee dag. Wordt u door uw gezondheid op dit moment beperkt bij deze bezigheden? Zo ja, in welke mate? Bezigheden Ja, ernstig beperkt Ja, een beetje beperkt Nee, helemaal niet beperkt a. Forse inspanning, zoals hardlopen, tillen van zware voorwerpen, een veeleisende sport beoefenen b. Matige inspanning, zoals een tafel verplaatsen, stofzuigen, zwemmen of fietsen c. Boodschappen tillen of dragen d. Een paar trappen lopen e. Eén trap oplopen f. Bukken, knielen of hurken g. Meer dan een kilometer lopen h. Een paar honderd meter lopen i. Ongeveer honderd meter lopen j. Uzelf wassen of aankleden 2
3 4. Heeft u in de afgelopen 6 weken, een van de volgende problemen bij uw werk of andere dagelijkse bezigheden gehad, ten gevolge van uw lichamelijke gezondheid? a. U besteedde minder tijd aan andere bezigheden b. U heeft minder bereikt dan u zou willen c. U was beperkt in het soort werk of andere bezigheden d. U had moeite om uw werk of andere bezigheden uit te voeren (het kostte u bijvoorbeeld extra inspanning JA NEE Heeft u in de afgelopen 6 weken, een van de volgende problemen ondervonden bij uw werk of andere dagelijkse bezigheden, ten gevolge van emotionele problemen (zoals depressieve of angstige gevoelens)? JA NEE a. U besteedde minder tijd aan werk of andere bezigheden 1 2 b. U heeft minder bereikt dan u zou willen 1 2 c. U deed uw werk of andere bezigheden niet zo zorgvuldig als gewoonlijk In hoeverre hebben uw lichamelijke gezondheid of emotionele problemen u gedurende de afgelopen 6 weken gehinderd in uw normale omgang met familie, vrienden of buren, of bij activiteiten in groepsverband? Helemaal niet 1 Enigszins 2 Nogal.. 3 Veel. 4 Heel veel 5 3
4 7. Hoeveel lichamelijke pijn heeft u de afgelopen 6 weken gehad? Geen Heel licht. 2 Licht Nogal.. 4 Ernstig.. 5 Heel ernstig 6 8. In welke mate bent u de afgelopen 6 weken door pijn gehinderd in uw normale werk (zowel werk buitenshuis als huishoudelijke werk)? Helemaal niet. 1 Een klein beetje. 2 Nogal... 3 Veel.. 4 Heel erg veel Deze vragen gaan over hoe u zich voelt en hoe het met u ging in de afgelopen 6 weken. Wilt u a.u.b. bij elke vraag het antwoord geven dat het best benadert hoe u zich voelde. Hoe vaak gedurende de afgelopen 6 weken: Altijd Meestal Vaak Soms Zelden Nooit a. Voelde u zich levenslustig? 6 b. Was u erg zenuwachtig? 6 c. Zat u zo in de put dat niets u kon opvrolijken? 6 d. Voelde u zich rustig en tevreden? 6 e. Had u veel energie? 6 f. Voelde u zich somber en neerslachtig? 6 g. Voelde u zich uitgeput? 6 h. Was u een gelukkig mens? 6 i. Voelde u zich moe? 6 4
5 10. Hoe vaak hebben uw lichamelijke gezondheid of emotionele problemen u gedurende de afgelopen 6 weken gehinderd bij uw sociale activiteiten (zoals vrienden of familie bezoeken)? Altijd. 1 Meestal. 2 Soms... 3 Zelden.. 4 Nooit Hoe JUIST of ONJUIST is elk van de volgende uitspraken voor u? Volkomen juist Grotendeels juist Weet ik niet Grotendeels onjuist Volkomen onjuist a. Ik lijk wat gemakkelijker ziek te worden dan andere mensen b. Ik ben even gezond als andere mensen die ik ken c. Ik verwacht dat mijn gezondheid achteruit zal gaan d. Mijn gezondheid is uitstekend Instructies De volgende 14 vragen gaan over uw pols en over uw klachten en mogelijkheden om bepaalde activiteiten uit te voeren. Beantwoord a.u.b. elke vraag zoals u zich de afgelopen week heeft gevoeld door het juiste nummer te omcirkelen. Als u niet de mogelijkheid heeft om een bepaalde activiteit te verrichten, maak dan een zo goed mogelijk schatting hoe u dat gekund zou hebben. Het U maakt niet uit met welke hand of arm u deze activiteit uitvoert. 5
6 Gee 12. Beoordeel wat uw mogelijkheden zijn geweest om de volgende activiteiten te verrichten in de afgelopen week door het meest passende cijfer hieronder te omcirkelen. (Omcirkel één cijfer op elke regel Geen probleem Gering probleem Probleem Ernstig probleem Niet mogelijk 1. Openen van een vastgedraaide pot 2. Schrijven 3. Een sleutel omdraaien 4. Maaltijd klaarmaken 5. Een zware deur openduwen 6. Een voorwerp op een plank boven uw hoofd plaatsen 7. Zwaar huishoudelijk werk doen (bijvoorbeeld: stofzuigen en/of vloeren soppen) 8. Tuinieren 9. Bed opmaken 10. Boodschappentas of aktetas dragen 11. Een zwaar voorwerp dragen (meer dan 5 kg) 12. Een gloeilamp boven uw hoofd verwisselen 13. Haren wassen of föhnen 14. Rug wassen 15. Een trui aantrekken 16. Een mes gebruiken om eten te snijden 17. Weinig belastende vrijetijdsbesteding (bijv: kaarten, breien) 18. Vrijetijdsbesteding waarbij enige kracht of belasting uitgeoefend wordt op de arm, schouder of hand (bijv: golfen, doe het zelf, tennissen, etc.) 19. Vrijtijdsbesteding waarbij de arm vrij beweegt (bijv: badminton of frisbee gooien) 20. U zelfstandig verplaatsen van het ene punt naar het andere 21. Seksuele activiteiten 6
7 13. In hoeverre heeft uw arm, schouder of hand, problemen gegeven met de normale sociale activiteiten met familie, vrienden, buren of groepen de afgelopen week? Geen probleem Gering probleem Probleem Ernstig probleem Niet mogelijk 14. In hoeverre bent u beperkt geweest in uw werk of andere dagelijkse activiteiten ten gevolge van uw arm, schouder of hand probleem, gedurende de afgelopen week? Absoluut niet beperkt Enigszins beperkt Matig beperkt Veel beperkt Onmogelijk 15. Geef de ernst van de onderstaande klachten aan gedurende de afgelopen week. Geen Mild Matig Ernstig Extreem Pijn in uw arm, schouder of hand Pijn in uw arm, schouder of hand tijdens het verrichten van bepaalde activiteiten Tintelingen (speldenprikken) in arm, schouder of hand Zwakte van uw arm, schouder of hand Stijfheid in uw arm, schouder of hand 16. Hoeveel moeite met slapen heeft u gehad ten gevolge van pijn in uw arm, schouder of hand, gedurende de afgelopen week? Geen Gering Ernstig Ik kan er niet van Probleem probleem probleem probleem slapen 7
8 17. Ik voel me minder inzetbaar, minder zeker van mijzelf of minder nuttig ten gevolge van mijn arm, schouder of handprobleem. Geheel oneens Oneens Geen mening Mee eens Volledig mee eens Instructies Met het beantwoorden van de onderstaande vragen helpt u ons inzicht te krijgen in de problemen van uw aangedane pols/hand gedurende de afgelopen week. U beschrijft uw gemiddelde polsklachten die u tijdens de afgelopen week ervaren heeft op een schaal van 0 tot 10. Deze vragen gaan over activiteiten die u met uw aangedane pols uitvoert. Geeft u a.u.b. op alle vragen antwoord. Indien u een bepaalde activiteit niet of nog nooit heeft uitgevoerd, geef dan een schatting van de pijn of moeite die u zou ervaren. 18. Geef de gemiddelde hoeveelheid pijn aan die u in de afgelopen week in uw pols heeft ervaren door op een schaal van 0 tot 10 het getal te omcirkelen dat het beste uw pijn weergeeft. Een nul (0) geeft aan dat u geen pijn had en een tien (10) de ergste pijn. Als u de activiteit niet kon uitvoeren vanwege de pijn omcirkelt u ook een tien. Geen pijn Ergste pijn In rust? Tijdens een activiteit met herhaalde pols/hand bewegingen? Tijdens het optillen van een zwaar voorwerp? Hoe erg was de pijn op zijn ergst? Nooit Altijd Hoe vaak had u deze pijn afgelopen week? Hoe is nu de pijn van uw pols vergeleken met uw vorige bezoek? Omcirkel a.u.b. uw antwoord op de onderstaande schaal van -5 tot 5. Veel slechter Geen verschil Veel beter
9 20. Geef de hoeveelheid moeite aan die u in de afgelopen week heeft ervaren tijdens het uitvoeren van elk van de onderstaande activiteiten. Omcirkel dit op een schaal van 0 tot 10. Een nul (0) geeft aan dat u geen moeite heeft ervaren en een tien (10) geeft aan dat het voor u zoveel moeite kostte dat het niet mogelijk was om de activiteit uit te voeren. A. Specifieke activiteiten Geen moeite Niet mogelijk Een deurknop omdraaien met mijn aangedane hand Knopen van een shirt dichtmaken Vlees snijden met een mes in mijn aangedane hand Mijn aangedane hand gebruiken bij het opdrukken uit een stoel Een voorwerp van 5 kilo dragen met mijn aangedane hand Toiletpapier gebruiken met mijn aangedane hand Geef de hoeveelheid moeite aan die u in de afgelopen week heeft ervaren tijdens het uitvoeren van de onderstaande activiteiten. Met gebruikelijke activiteiten bedoelen we activiteiten zoals u ze uitvoerde voordat u uw klachten kreeg, op een voor u gebruikelijke wijze. Omcirkel dit op een schaal van 0 tot 10. Een nul (0) geeft aan dat u geen moeite heeft ervaren en een tien (10) geeft aan dat het voor u zoveel moeite kostte dat het voor u niet mogelijk was om de activiteit uit te voeren. B. Gebruikelijke activiteiten Geen moeite Niet mogelijk Persoonlijke verzorging (aankleden, wassen) Huishoudelijk werk (schoonmaken, onderhoud) Werk ( uw baan of ander dagelijks werk) Hobby s en vrijetijdsbesteding
10 22. Hoe is nu de functie van uw pols vergeleken met uw vorige bezoek? Omcirkel a.u.b. uw antwoord op de onderstaande schaal van -5 tot 5. Veel slechter Geen verschil Veel beter Cosmetiek: Hoe belangrijk is het uiterlijk van uw hand voor u? (kruis één hokje aan) Erg belangrijk Enigszins belangrijk Niet belangrijk 24. Geef aan hoe tevreden u was met het uiterlijk van uw pols/hand gedurende de afgelopen week. Heel tevreden Heel ontevreden Hoe tevreden bent u nu met het uiterlijk van uw pols vergeleken met uw vorige bezoek? Omcirkel a.u.b. uw antwoord op de onderstaande schaal van -5 tot 5. Veel slechter Geen verschil Veel beter Heeft u verder nog opmerkingen? Hartelijk dank voor het invullen van deze vragenlijst. 10
De volgende vragen gaan over uw gezondheidstoestand
De volgende vragen gaan over uw gezondheidstoestand De volgende vragen gaan over uw standpunten t.a.v. uw gezondheid. Met behulp van deze gegevens kan worden bijgehouden hoe u zich voelt en hoe goed u
Nadere informatieUitstekend... 1. Zeer goed... 2. Goed... 3. Matig... 4. Slecht... 5
SF-36 GEZONDHEIDSTOESTAND VRAGENLIJST INSTRUCTIE: Deze vragenlijst gaat over uw standpunten t.a.v. uw gezondheid. Met behulp van deze gegevens kan worden bijgehouden hoe u zich voelt en hoe goed u in staat
Nadere informatie4. In uw dagelijks leven (bijvoorbeeld bij het uit bed stappen, douchen, aankleden) voelt u dan:
IN TE VULLEN 3 MAANDEN NA DE OPERATIE CarolinasComfortScale Beantwoord alstublieft ALLE vragen voor elk van de 8 activiteiten. Gebruik nvt (niet van toepassing) als u een activiteit niet verricht. Omcirkel
Nadere informatieMastocytose klachten lijst
Datum:.. /.. /.... Studie nr Mastocytose klachten lijst In de tabel hieronder kunt u aankruisen hoe vaak u last heeft van bepaalde mastocytose klachten, bij 0 zijn de klachten afwezig en bij vakje 10 zijn
Nadere informatieComparison of Cousin Biotech Adhesix versus conventional mesh in open anterior inguinal hernia repair: a multi- centre RCT. Formulier Vragenlijsten
Comparison of Cousin Biotech Adhesix versus conventional mesh in open anterior inguinal hernia repair: a multi- centre RCT Trial identificatienummer Datum - - Short Form 36, VAS pain score, VAS discomfort
Nadere informatieBijlage 5-1/9. Invulformulier patiënt opvolging. Geboortedatum: Adres: Controlemoment. 3 maanden 6 maanden 9 maanden 12 maanden
Bijlage 5-1/9 Invulformulier patiënt opvolging Patiënt: Code: Geboortedatum: Adres: Controlemoment 3 maanden 6 maanden 9 maanden 12 maanden 15 maanden 18 maanden 21 maanden 24 maanden (afsluiten) Sportactiviteit
Nadere informatieKwaliteit van leven vragenlijst (SPF36)
Kwaliteit van leven vragenlijst (SPF36) Toelichting In deze vragenlijst wordt naar uw gezondheid gevraagd. Wilt U elke vraag beantwoorden door het juiste hokje aan te kruisen. Wanneer U twijfelt over het
Nadere informatieIdentificatienummer Datum (dd/mm/jjjj) RAND-36
Identificatienummer Datum (dd/mm/jjjj) RAND-36 In deze vragenlijst wordt naar uw gezondheid gevraagd. Wilt u elke vraag beantwoorden door het juiste hokje aan te kruisen? Wanneer u twijfelt over het antwoord
Nadere informatiePatient Details. Section to be completed by the RITAZAREM Participant
Section to be completed by the RITAZAREM Participant INSTRUCTIE: Deze vragenlijst gaat over uw standputen t.a.v uw gezondheid. Met behulp van deze gegevens kan worden bijgehouden hoe u zich voelt en hoe
Nadere informatieKwaliteit van Leven vragenlijst
Patient registration label Kwaliteit van Leven Vragenlijst 3 4 weken na randomisatie In te vullen door geincludeerde patiënt Patient Identification Number Datum van invullen 1 SF-36 GEZONDHEIDSTOESTAND
Nadere informatiePatient Details. Evaluation Date: / /
EQ5D FORM-RELAPSE OR Evaluation Date: Section to be completed by the RITAZAREM Participant Zet bij iedere groep in de lijst hieronder een kruisje in het hokje achter de zin die het best past bij uw eigen
Nadere informatieNaam: Geb.dat.: Datum:
RAND-36 V2.0 1 Naam: Geb.dat.: Datum: Toelichting In deze vragenlijst wordt naar uw gezondheid gevraagd. Wilt u elke vraag beantwoorden door het juiste hokje aan te kruisen. Wanneer u twijfelt over het
Nadere informatieuitstekend zeer goed goed matig slecht
Inclusienummer: PI Datum van invullen: gezondheid en kwaliteit van leven 1. Wat vindt u, over het algemeen genomen, van uw gezondheid? uitstekend zeer goed goed matig slecht 2. In vergelijking met 1 jaar
Nadere informatieHartelijk dank voor uw deelname aan de TULYP-studie en de TULYP-studie patiënten vragenlijst.
Vragenlijst TULYP studie Hartelijk dank voor uw deelname aan de TULYP-studie en de TULYP-studie patiënten vragenlijst. U ontvangt deze vragenlijst omdat u recent op controle bent geweest of omdat u recent
Nadere informatieRAND 36 Vragenlijst (Kwaliteit van leven)
RAND 36 Vragenlijst (Kwaliteit van leven) Toelichting In deze vragenlijst wordt naar uw gezondheid gevraagd. Wilt U elke vraag beantwoorden door het juiste hokje aan te kruisen. Wanneer U twijfelt over
Nadere informatieINCH trial Onderzoek naar Littekenbreukcorrecties
Naam: Geb datum: INCH trial Onderzoek naar Littekenbreukcorrecties Onderzoek naar het verschil in effectiviteit tussen open en laparoscopische littekenbreukcorrecties. Patiënten Dagboek In te vullen vanaf
Nadere informatiePatiëntnummer: 3. Wat is uw postcode? Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar
Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar 3. Wat is uw postcode? 4. Heeft u ooit te maken gehad met een ernstige ziekte? ja nee bij uzelf bij familieleden doordat u anderen
Nadere informatieAls u een bepaalde activiteit de afgelopen week niet heeft uitgevoerd, maak dan een zo goed mogelijke schatting hoe goed u dat gekund zou hebben.
DASH DASH NL VERSIE Instructies: Deze vragenlijst gaat over uw klachten en uw mogelijkheden om bepaalde taken uit te voeren. De vragen gaan over uw situatie van de afgelopen week. Zou u zo vriendelijk
Nadere informatieWij willen U alvast hartelijk bedanken voor het invullen van de vierde vragenlijst en Uw deelname aan de DIABOLO Studie!
DIABOLO Trial 12 maanden Geachte Mijnheer / Mevrouw, U doet mee aan de DIABOLO Studie, een studie naar de behandeling van acute milde diverticulitis, waaraan 15 ziekenhuizen deelnemen. Om uit te zoeken
Nadere informatieDeze vragenlijst heeft betrekking op zowel uw symptomen als uw mogelijkheid om bepaalde handelingen te verrichten.
Beperkingen van arm, schouder en hand Instructies: Deze vragenlijst heeft betrekking op zowel uw symptomen als uw mogelijkheid om bepaalde handelingen te verrichten. Beantwoord alle vragen door het juiste
Nadere informatieDe Patiënt Specifiek Klachten (PSK)
De Patiënt Specifiek Klachten (PSK) Naam patiënt: Datum:. Toelichting voor de patiënt Uw klachten hebben invloed op de activiteiten en bewegingen die u dagelijks doet en moeilijk te vermijden zijn. De
Nadere informatieIn te vullen door de onderzoeker:
In te vullen door de onderzoeker: Code : Datum: Studie, het effect van podoposturale therapie zolen op chronische lage rugpijn, al dan niet gepaard gaande met een uitstralende irritatie naar de gluteaalregio
Nadere informatieDIASABILITIES OF THE ARM, SHOULDER AND HAND The DASH Dutch Language Version Door Carla Palmen & Esther van der Meijden
DIASABILITIES OF THE ARM, SHOULDER AND HAND The DASH Dutch Language Version Door Carla Palmen & Esther van der Meijden Beperkingen van arm, schouder en hand Instructies: Deze vragenlijst heeft betrekking
Nadere informatieIKDC. Subjective Knee Form. Nederlandse Versie
IKDC Subjective Knee Form Nederlandse Versie Lees dit eerst: De vragenlijst die voor u ligt, gaat over uw klachten aan uw knie en over uw algemene gezondheid. Wij willen u vragen deze vragenlijst zo goed
Nadere informatieBeperkingen van Arm, Schouder en Hand
Beperkingen van Arm, Schouder en Hand Erasmus Universiteit Rotterdam Instituut Plastische Heelkunde September 1999 Versie 1.0, vertaling van Version 2.0 May 1997 As used in Modems * Deze vragenlijst bevat
Nadere informatieOrthopedisch Centrum. Geachte heer/ mevrouw,
Orthopedisch Centrum Geachte heer/ mevrouw, Door de huisarts en/of specialist bent u verwezen naar de schouderpoli. U wordt op deze schouderpoli onderzocht door een orthopedisch chirurg en fysiotherapeut.
Nadere informatie(Alle metingen) SF-12v2 Gezondheid De volgende vragen gaan over uw standpunten t.a.v. uw gezondheid. Met behulp van deze gegevens kan worden bijgehouden hoe u zich voelt en hoe goed u in staat bent uw
Nadere informatie2. Week 1-4 (Leuven) Randomisatie, HVPG 1 en 2, opbouwen dosering propranolol. ...of of of of...
Page 1 of 8 2. Week 1-4 (Leuven) Randomisatie, HVPG 1 en 2, opbouwen dosering propranolol A. Patiënt informatie 1. Initialen patiënt (1e letter 1e voornaam, 1e en 2e letter achternaam) 2. Geboortedatum
Nadere informatie2. Week 1-4 (België) Randomisatie, HVPG 1 en 2, opbouwen dosering propranolol. ...of of of of...
Page 1 of 7 2. Week 1-4 (België) Randomisatie, HVPG 1 en 2, opbouwen dosering propranolol A. Patiënt informatie 1. Initialen patiënt (1e letter 1e voornaam, 1e en 2e letter achternaam) 2. Geboortedatum
Nadere informatieUITKOMSTMETINGEN FORMULIER
Dupuytren Metingen Preoperatief Postop 1 maand Postop 2 maanden Postop 6 maanden (bij ontslag) ROM V V V V kracht V V V pijn V V V V sensibiliteit V* V* V* V* koude intolerantie vr.lijst V V V DASH vragenlijst
Nadere informatieVOORLEGGER (graag verwijderen wanneer u de vragenlijst aan de zorgvrager voorlegt of opstuurt)
2017 VOORLEGGER (graag verwijderen wanneer u de vragenlijst aan de zorgvrager voorlegt of opstuurt) INFO VOOR ONDERZOEKERS Let op: bij de items 11, 17 t/m 24 en 26 t/m 28 moet u de X voor elke vervolgmeting
Nadere informatieGezondheidsvragenlijst. Nederlandse versie voor Nederland. (Dutch version for the Netherlands)
PRECious trial versie 1 NCT02102217 13-01-2015 Gezondheidsvragenlijst Nederlandse versie voor Nederland (Dutch version for the Netherlands) Netherlands (Dutch) 2009 EuroQol Group. EQ-5D is a trade mark
Nadere informatieTarlov cyste vragenlijst
Tarlov cyste vragenlijst Naam:. Geboortedatum:. Datum: Moment van invullen: Voor chirurgie 3 maand na chirurgie 6 maand na chirurgie 1 jaar na chirurgie 2 jaar na chirurgie. Type chirurgie: Extirpatie
Nadere informatieDisabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH)
Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) P.L. Hudak et al. (1996) DOEL(GROEP): Inventariserend en evaluatief De DASH meet symptomen en functionele beperkingen in de bovenste extremiteit gedurende
Nadere informatieKwaliteit van leven vragenlijst
Kwaliteit van leven vragenlijst DRAINAGE STUDIE Endoscopic versus percutaneous biliary drainage Academisch Medisch Centrum Amsterdam (AMC) Dr. T. M. van Gulik, M.D, PhD. Dr. J. K. Wiggers, MD Dr. R.J.S.
Nadere informatie4. Maand (België) Patiënt getransplanteerd Anders 1b. Indien Intrekken toestemming, datum
Page 1 of 17 4. Maand 6-12-18-24 (België) H. Visit 1. Betreft visit Screening Week 1-4 Maand 3 Maand 6 Maand 9 Maand 12 Maand 15 Maand 18 Maand 21 Maand 24 2. Datum visit / / I. Patiënt informatie 1. Initialen
Nadere informatieRAND Wat vindt u, over het algemeen genomen, van uw gezondheid? uitstekend zeer goed goed matig slecht
RAND-36 1 In deze vrgenlijst wordt nr uw gezondheid gevrgd. Wilt u elke vrg bentwoorden door het juiste hokje n te kruisen. Wnneer u twijfelt over het ntwoord op een vrg, probeer dn het ntwoord te geven
Nadere informatieHOE MOET U DE VRAGENLIJST INVULLEN
PROMS Knie na operatie Zis nummer Datum van onderzoek / / HOE MOET U DE VRAGENLIJST INVULLEN Vult u de lijst op uw gemak in. Begin vooraan en werk de vragen één voor één door tot u klaar bent. Sla geen
Nadere informatieHospital ABCD studie Pinnummer: P 2. 2 maanden na ontslag (telefonisch)
P 2 2 maanden na ontslag (telefonisch) 1 Uw ervaringen zijn waardevol In dit interview gaan we het hebben over uw dagelijkse bezigheden en hoe u zich voelt. Uw ervaringen zijn waardevol en zullen worden
Nadere informatiePANDORA. Vragenlijst. Kwaliteit van leven bij patiënten met een neuroendocriene tumor van de alvleesklier. Studie nummer: Ziekenhuis: Versie: Datum:
PANDORA Kwaliteit van leven bij patiënten met een neuroendocriene tumor van de alvleesklier. Vragenlijst Studie nummer: Ziekenhuis: Versie: Datum: Geachte heer/mevrouw, U krijgt hierbij een aantal korte
Nadere informatieHospital ABCD studie Pinnummer: P 3. 3 maanden na ontslag (telefonisch)
P 3 3 maanden na ontslag (telefonisch) 1 Uw ervaringen zijn waardevol In dit interview gaan we het hebben over uw dagelijkse bezigheden en hoe u zich voelt. Uw ervaringen zijn waardevol en zullen worden
Nadere informatieBekkenbodemcentrum Woerden Vragenlijst
Bekkenbodemcentrum Woerden Vragenlijst Geachte mevrouw, Dit is de vragenlijst van het Bekkenbodemcentrum Woerden. Het bekkenbodemcentrum is een samenwerkingsverband van urologen, gynaecologen en bekkenfysiotherapeuten.
Nadere informatie+ + KOOS Vragenformulier voor kniepatiënten. dag maand jaar dag maand jaar
KOOS KOOS Vragenformulier voor kniepatiënten Datum: Geboortedatum: dag maand jaar dag maand jaar Naam: Instructies: Deze vragenlijst vraagt naar uw mening over uw knie. Deze informatie helpt ons na te
Nadere informatieVRAGENLIJST. Zorgvrager, vervolgmeting
VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als zorgvrager zijn waardevol U ontvangt zorg. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als zorgvrager. Uw antwoorden worden gebruikt in onderzoek
Nadere informatieEORTC QLQ-C30 (version 3)
DUTCH EORTC QLQ-C30 (version 3) Wij zijn geïnteresseerd in bepaalde dingen over u en uw gezondheid. Wilt u alle vragen zelf beantwoorden door het getal te omcirkelen dat het meest op u van toepassing is.
Nadere informatieCAMPHOR. Cambridge Pulmonary Hypertension Outcome Review. Wilt U dit zorgvuldig doorlezen
CAMPHOR Cambridge Pulmonary Hypertension Outcome Review Wilt U dit zorgvuldig doorlezen Op de volgende pagina s staan enkele uitspraken van mensen met Pulmonale Arteriële Hypertensie. Lees elke uitspraak
Nadere informatieINSTRUCTIES VRAGENLIJSTEN STATEC
INSTRUCTIES VRAGENLIJSTEN STATEC Instructies aan behandelend arts/research verpleegkundige: - Noteer het studienummer en meetmoment op de vragenlijst in het daarvoor bestemde vakje voordat u de vragenlijst
Nadere informatiePROMs vragenlijst Heup
PROMs vragenlijst Heup Landelijke Registratie Orthopedische Implantaten Patiënt beschrijving (in te vullen door arts/secretariaat) LROI ziekenhuisnummer LROI patiëntnummer Patiëntkenmerken Wat is uw patiëntnummer?
Nadere informatieVRAGENLIJST. Zorgvrager, baseline
2017 VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als zorgvrager zijn waardevol In deze lijst staan vragen over uw lichamelijke en geestelijke gezondheid, kwaliteit van leven en zorggebruik. Uw antwoorden worden
Nadere informatiePROMs vragenlijst Knie
PROMs vragenlijst Knie Landelijke Registratie Orthopedische Implantaten Patiënt beschrijving (in te vullen door arts/secretariaat) LROI ziekenhuisnummer LROI patiëntnummer Patiëntkenmerken Wat is uw patiëntnummer?
Nadere informatieAdresformulier: kwaliteit van leven vragenlijsten. - Toestemmingsformulier -
Adresformulier: kwaliteit van leven vragenlijsten - Toestemmingsformulier - U neemt deel aan de PELICAN studie, waarvoor u reeds schriftelijk toestemming heeft gegeven. Zoals vermeld staat in de patiënten
Nadere informatieTAAQOL. Vragenlijst. voor personen van 16 jaar en ouder. Nummer: [ ] Wilt u eerst de vragen hieronder invullen? Bent u een man of een vrouw?
Nummer: [ ] TAAQOL Vragenlijst voor personen van 16 jaar en ouder Wilt u eerst de vragen hieronder invullen? Bent u een man of een vrouw? man vrouw Wat is uw geboortedatum?......... (dag) (maand (jaar)
Nadere informatieAuteur: S. van Grinsven (klinisch epidemioloog paramedische diensten Rijnstate, Arnhem)
Auteur: S. van Grinsven (klinisch epidemioloog paramedische diensten Rijnstate, Arnhem) Meetbatterij t.b.v. hemi, totale of reversed prothese, VERPLICHT GEDEELTE: 1) PIJN / TEVREDENHEID: VAS-SCORE O Preoperatief
Nadere informatieVragenlijst bij rugpijn
Vragenlijst bij rugpijn Naam: Geb.datum: - - Pijn en coping en cognitie lijst Instructie: Bij een persoon, die pijn heeft zullen er andere gedachten door het hoofd gaan dan wanneer die persoon geen pijn
Nadere informatieShoulder Rating Questionnaire Dutch Language version
Shoulder Rating Questionnaire Dutch Language version Oorspronkelijke Engelstalige versie door J.C. LÍnsalata e.a. (J Bone Joint Surg Br 1997;79 a: 738 48) Nederlandse vertaling en validatie door H.M. Vermeulen
Nadere informatieKwaliteit van Leven Vragenlijst over Vaatproblemen (VascuQol)
Kwaliteit van Leven Vragenlijst over Vaatproblemen (VascuQol) Deze vragen betreffen de invloed, die de slechte bloedsomloop in uw benen in de afgelopen twee weken op u heeft gehad. Er worden u vragen gesteld
Nadere informatieMACTAR Baseline. 1. Hoe was de afgelopen week uw algemene gezondheid? Vond u deze: 1. Heel goed 2. Vrij goed 3. Niet zo goed antw.
MACTAR Baseline Interviewer: Lees eerst de vraag voor en lees daarna alle antwoord-categorieën voor. Geef vervolgens de patiënt de gelegenheid om spontaan te reageren. Vul het nummer van het gegeven antwoord
Nadere informatieFoot Ankle Outcome Score (FAOS) van den Akker-Scheek et al. BMC Musculoskeletal Disorders 2013
Foot Ankle Outcome Score (FAOS) van den Akker-Scheek et al. BMC Musculoskeletal Disorders 2013 Instructies: Deze vragenlijst vraagt uw mening over uw voet/enkel. De informatie die u ons geeft helpt ons
Nadere informatieChronic Respiratory Questionnaire (Self Reported)
Chronic Respiratory Questionnaire (Self Reported) Noteert u hieronder enige andere activiteit die u de laatste 2 weken heeft gedaan waardoor u zich kortademig voelde. Dit dienen activiteiten te zijn die
Nadere informatieKwaliteit van leven bij sarcopenie
Vragenlijst I Duur : ±10 min Kwaliteit van leven bij sarcopenie Deze vragenlijst gaat over sarcopenie. Het betreft een leeftijdsgebonden spierzwakte die uw dagelijkse leven kan beïnvloeden. Dankzij deze
Nadere informatieHospital ABCD studie Pinnummer: H 3. Ontslag. Extra benodigdheden: - Horloge - Pen - Leeg A4 vel - MMSE formulier
H 3 Ontslag Extra benodigdheden: - Horloge - Pen - Leeg A4 vel - MMSE formulier Uw ervaringen zijn waardevol In dit interview gaan we het hebben over uw dagelijkse bezigheden en hoe u zich voelt. Uw ervaringen
Nadere informatieInternational Osteoporosis Foundation
International Osteoporosis Foundation International Osteoporosis Foundation (formerly European Foundation for Osteoporosis) Quality of life questionnaire Qualeffo-41 Nederlands (10 December 1997) Copies
Nadere informatieDe vragenlijst bestaat uit enkele vragen over uw algehele gesteldheid en specifieke vragen over mogelijke buikklachten die u ervaart.
Vragenlijst POLYP-studie Recent bent u op controle geweest in het ziekenhuis voor uw galblaaspoliep of heeft u een operatie ondergaan. In dit document vind u de vragenlijst horend bij de POLYP-studie,
Nadere informatieInstructie. Geachte mevrouw,
Instructie Geachte mevrouw, Deze vragenlijst is bedoeld om de situatie na de behandeling die u hebt ondergaan te vergelijken met de situatie zoals die vóór de behandeling bestond. Daarom begint deze vragenlijst
Nadere informatieMHOQ - Michigan Hand Outcomes Questionnaire Dutch Language Version
Maatschap voor (Sport-) Fysiotherapie Manuele Therapie Medische Trainings Therapie Echografie en EMG P. van der Tas J.M. Klomp-Jacobs K.E.A. Borgerink Stadtlohnallee 2 Molemansstraat 52 Fax 0541-662331
Nadere informatieQOL-E V. 3 GEZONDHEIDSGERELATEERDE KWALITEIT VAN LEVEN BIJ MYELODYSPLASTISCH SYNDROOM
QOL-E V. 3 GEZONDHEIDSGERELATEERDE KWALITEIT VAN LEVEN BIJ MYELODYSPLASTISCH SYNDROOM Dit is een zorgvuldig opgezet onderzoek onder patiënten met myelodysplastisch syndroom (MDS), dat als doel heeft vast
Nadere informatieSubject ID : Visit : Date : ST. GEORGE S RESPIRATORY QUESTIONNAIRE DUTCH FOR NETHERLANDS
ST. GEORGE S RESPIRATORY QUESTIONNAIRE DUTCH FOR NETHERLANDS DE ADEMHALINGSVRAGENLIJST VAN HET ST. GEORGE ZIEKENHUIS (SGRQ) Deze vragenlijst is bedoeld om ons te helpen meer inzicht te krijgen in uw ademhalingsproblemen
Nadere informatieTOPICS Short Form Follow-up - versie juni Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: Naam zorgverlener: VRAGENLIJST.
Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: Naam zorgverlener: VRAGENLIJST Zorgvrager 1 UW ERVARINGEN ZIJN WAARDEVOL In deze lijst staan vragen over uw lichamelijke en geestelijke gezondheid en kwaliteit van
Nadere informatieirgl INVLOED VAN REUMA OP GEZONDHEID EN LEEFWIJZE ZELFBEOORDELINGSLIJST C.J.A.E. HUISKES F.W. KRAAIMAAT J.W.J. BIJLSMA
irgl INVLOED VAN REUMA OP GEZONDHEID EN LEEFWIJZE ZELFBEOORDELINGSLIJST C.J.A.E. HUISKES F.W. KRAAIMAAT J.W.J. BIJLSMA COPYRIGHT 1990, 2004 Afdeling Medische Psychologie, Universitair Medisch Centrum,
Nadere informatieWij willen U alvast hartelijk bedanken voor het invullen van de derde vragenlijst en Uw deelname aan de DIABOLO-Studie!
DIABOLO Trial 6 maanden Geachte Mijnheer / Mevrouw, U doet mee aan de DIABOLO-Studie, een studie naar de behandeling van acute milde diverticulitis, waaraan 15 ziekenhuizen deelnemen. Om uit te zoeken
Nadere informatieQuality of Life Questionnaire
Quality of Life Questionnaire Qualeffo-41 (10 December 1997) Users of this questionnaire (and all authorized translations) must adhere to the user agreement. Please use the related Scoring Algorithm. A
Nadere informatieBekkenbodem na behandeling
Vragenlijst Bekkenbodem na behandeling Instructie Geachte mevrouw, Deze vragenlijst is bedoeld om de situatie na de behandeling die u hebt ondergaan te vergelijken met de situatie zoals die vóór de behandeling
Nadere informatiePatiëntnummer: Geboortedatum: (dd/mm/jj) Initialen patiënt:... Datum afname test: T...
Patiëntnummer: Geboortedatum: (dd/mm/jj) Initialen patiënt:... Datum afname test: (dd/mm/jj) T... H.M. Oerlemans, herziene versie februari 1997 Toelichting bij de Vragenlijst Vaardigheden Deze lijst betreft
Nadere informatieVragenlijst. Het invullen van de vragenlijst kost u ongeveer 30 minuten. Uw gegevens worden anoniem behandeld.
Effect van deelname aan het bevolkingsonderzoek naar darmkanker op de kwaliteit van leven Geachte heer, mevrouw, U ontvangt deze vragenlijst omdat u heeft meegedaan aan het proefbevolkingsonderzoek naar
Nadere informatieEerste vragenlijst Kwaliteit van Leven onderzoek HOVON 87 MM
HOVON 87 MM version: 15 September 2010 Kwaliteit van leven onderzoek Eerste vragenlijst Kwaliteit van Leven onderzoek HOVON 87 MM Beste QoL coördinator, Hierbij sturen wij u de begeleidende brieven en
Nadere informatieVRAGENLIJST. Mantelzorger, baseline en vervolgmeting
2017 VRAGENLIJST, baseline en vervolgmeting pagina 2 Uw ervaringen als mantelzorger zijn waardevol U zorgt voor uw partner, een familielid, een vriend of andere naaste. In deze lijst staan vragen over
Nadere informatieVRAGENLIJST. Zorgvrager
VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als zorgvrager zijn waardevol U ontvangt zorg. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als zorgvrager. Uw antwoorden worden gebruikt in onderzoek
Nadere informatieBijlage 4. Signaleringsvragenlijsten
Bijlage 4. Signaleringsvragenlijsten CES D Vragenlijst Omcirkel achter elke uitspraak het cijfer dat het beste uw gevoel of gedrag van de afgelopen week weergeeft. TIJDENS DE AFGELOPEN WEEK: ZELDEN NOOIT
Nadere informatieVragenlijst bij nekpijn
Vragenlijst bij nekpijn Naam: Geb.datum: - - Pijn en coping en cognitie lijst Instructie: Bij een persoon, die pijn heeft zullen er andere gedachten door het hoofd gaan dan wanneer die persoon geen pijn
Nadere informatieHip disability and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS) De Groot IB, Reijman M, Terwee CB Bierma-Zeinstra SMA Favejee M, Roos EM, Verhaar JAN
Hip disability and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS) De Groot IB, Reijman M, Terwee CB Bierma-Zeinstra SMA Favejee M, Roos EM, Verhaar JAN,, Instructies: Deze vragenlijst vraagt naar uw mening over uw
Nadere informatieZet een duidelijk kruis in het antwoordvakje bij het goede antwoord, dit gaat bijvoorbeeld zo:
1e Vragenlijst Toelichting op de vragenlijst Alle gegevens uit dit onderzoek zullen vertrouwelijk worden behandeld. Dit betekent dat alleen de onderzoekers uw gegevens kunnen inzien. Er wordt alleen op
Nadere informatieINSTRUCTIES VRAGENLIJSTEN STATEC
INSTRUCTIES VRAGENLIJSTEN STATEC Instructies aan behandelend arts/research verpleegkundige: - Noteer het studienummer en meetmoment op de vragenlijst in het daarvoor bestemde vakje voordat u de vragenlijst
Nadere informatieShort Form Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST. Zorgvrager
Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST Zorgvrager 1 UW ERVARINGEN ZIJN WAARDEVOL In deze lijst staan vragen over uw lichamelijke en geestelijke gezondheid en kwaliteit van leven. Uw antwoorden
Nadere informatieZeeland In Beweging Challenge aanmeldformulieren
Zeeland In Beweging Challenge 2017 aanmeldformulieren Geachte heer/mevrouw, Fijn dat we u hebben mogen begroeten op deze informatieavond! Een nieuw initiatief van ons gezondheidscentrum voor mensen met
Nadere informatieProject - ziekenhuis ID: Volgnummer: Naam zorgverlener: Soort polikliniek: geheugenpolikliniek anders
Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: Naam zorgverlener: Soort polikliniek: geheugenpolikliniek anders VRAGENLIJST Zorgvrager 1 UW ERVARINGEN ZIJN WAARDEVOL In deze lijst staan vragen over uw lichamelijke
Nadere informatiePatiëntnummer: 3. Wat is uw postcode? Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar
Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar 3. Wat is uw postcode? 4. Heeft u ooit te maken gehad met een ernstige ziekte? ja nee bij uzelf bij familieleden doordat u anderen
Nadere informatieU gaat de vragenlijst Kansen in Kaart (KiK) invullen. Voordat u begint is het goed een aantal dingen te weten.
De begeleidende instructie brief: Vragenlijst Kansen in Kaart (KiK) U gaat de vragenlijst Kansen in Kaart (KiK) invullen. Voordat u begint is het goed een aantal dingen te weten. Instructie Omcirkel of
Nadere informatienogal 6. Was u beperkt bij het doen van uw werk of andere dagelijkse activiteiten?
Geachte heer, Er werd bij u geopteerd om een robot-geassisteerde prostaatingreep uit te voeren. Deze levensreddende ingreep heeft een aantal subjectieve gevolgen op uw plassen, uw seksualiteit en uw algemeen
Nadere informatieVRAGENLIJST. Mantelzorger
VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als mantelzorger zijn waardevol U zorgt voor uw partner, een familielid, een vriend of andere naaste. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als
Nadere informatiePDQ-39 (Kwaliteit van leven)
Set A Patiënt: PDQ 39, Vallen en fracturen, Werk en participatie, SQUASH Hoe vaak gedurende de laatste PDQ-39 (Kwaliteit van leven) helemaal niet 1. moeilijkheden ondervonden bij het uitoefenen van de
Nadere informatiePijnkliniek AZ Klina. Dr. M. Dingens Dr. B. Ickx Dr. K. Lauwers
Dr. M. Dingens Dr. B. Ickx Dr. K. Lauwers Pijnkliniek AZ Klina Augustijnslei 100 2930 Brasschaat Secretariaat Pijnkliniek bereikbaar: elke werkdag tussen 9u en 13u en tussen 14u en 17u, behalve woensdagnamiddag,
Nadere informatieVervolgvragenlijst Kwaliteit van Leven onderzoek HOVON 87 MM
HOVON 87 MM Beste QoL coördinator, version: 15 September 2010 Kwaliteit van leven onderzoek Vervolgvragenlijst Kwaliteit van Leven onderzoek HOVON 87 MM Hieronder vindt u de brief en de vervolgvragenlijst
Nadere informatie