Individuele Voorzieningen Wmo

Transcriptie

1 Individuele Voorzieningen Wmo vestiging teamcode medewerker Leest u voor u dit formulier invult eerst de toelichting (pagina 7 en 8). Als ueen vraag niet hoeft in te vullen, is de vraag doorgestreept. cliëntnummer 1 Persoonsgegevens achter De meisjes ook invullen als u gewoonlijk de van uw gebruikt meisjes adres huisnummer kamer postcode + woonplaats Waar u overdag/tijdens kantooruren bereikbaar bent Aankruisen wat van toepassing is 2 Gegevens medebewoner(s) op het hierboven ingevulde adres achter achter achter achter achter Blad 1/8 achter 01626/01-'06

2 Voor het geval dat Individuele Voorzieningen u niet kan bereiken Wat is de reden van uw tijdelijke verblijf elders? 3 Gegevens contactpersoon 4 Verblijft u tijdelijk elders? nee (ga naar vraag 4) (vul onderstaande gegevens in) vermoedelijke ontslagdatum ziekenhuisopname vermoedelijke ontslagdatum verpleeghuisopname Locatie tijdelijke verblijfplaats adres postcode + woonplaats huisnummer kamer Indien van toepassing Zie toelichting Woonvoorzieningen Rolstoelen Vervoersvoorzieningen instelling 5 Welke Wmo-voorziening(en) wenst u? huishoudelijke verzorging verhoogde toiletpot /toiletverhoger beugels in toiletruimte /douche douchezitje/douchestoel verwijderen van drempels tegemoetkoming in de verhuiskosten rolstoel elektrische rolstoel scootmobiel sportrolstoel Vervoer op Maat 6 Heeft ueerder een soortgelijkevoorziening vandegemeente Rotterdam of een andereorganisatie of instelling gekregen? nee (ga naar vraag 6) (vul onderstaande gegevens in) soort voorziening Van wie? In gebruik? nee soort voorziening in welk ar Van wie? In gebruik? nee in welk ar Blad 2/8

3 soort voorziening Van wie? In gebruik? nee in welk ar Meerdere kruisjes mogelijk Vanwie/van welke organisatie? Vanwie/van welke organisatie? Vanwie/van welke organisatie? Vanwie/van welke organisatie? 7 Wilt uaankruisen welkezorg/hulp uindethuissituatie ontvangt? hulp in de huishouding (huishoudelijke verzorging) hulp bij wassen en aankleden (persoonlijke verzorging) wijkverpleging hulp van partner, familie, vrienden, buren Meerdere kruisjes mogelijk 8 Wilt u aankruisen of u in bezit bent van een gehandicaptenparkeerkaart woonpasnummer woonpas dossiernummer medische urgentie voor verhuizen AWBZ-indicatie behandeling/verblijf Wilt uhierbij aandacht schenken aan uw gezondheidsklachten/ ziektebeeld/diagnose? 9 Kunt u in uw eigen woorden aangeven wat uw medische situatie is? 10 Kunt u aankruisen hoe uw medische situatie zich volgens u ontwikkelt? stabiel verbetering valt te verwachten langzame achteruitgang 11 Wat is uw lengte? centimeter snelle achteruitgang wisselend beeld geen idee Blad 3/8

4 12 Wat is uw gewicht? kilogram Omschrijving medicijnen 13 Gebruikt u medicijnen? nee (ga naar vraag 14) (vul onderstaande gegevens in) 14 Wie is uw huisarts? 15 Bent u onder behandeling van een fysiotherapeut, specialist of revalidatie-arts? nee (ga naar vraag 16) (vul onderstaande gegevens in) behandelaar specialisme ziekenhuis behandelaar specialisme ziekenhuis behandelaar specialisme ziekenhuis behandelaar specialisme ziekenhuis Meerdere kruisjes mogelijk 16 Wilt u aankruisen wat uw woonsituatie is op het adres dat u in vraag 1 heeft opgegeven? eengezinswoning woning in een galerijflat met lift woning in een servicecomplex kamer in een verzorgingshuis woning voor mindervaliden woning voor ouderen/55+woning portiekwoning woning in een galerijflat zonder lift aanleunwoning kamer in een verpleeghuis levensloopbestendige woning gezinsvervangend tehuis/ woonvorm Blad 4/8

5 Meerdere kruisjes mogelijk Denk hierbij aan: op- en afstapjes 17 Wilt u aankruisen hoe u deze woning bereikt? de ingang van dewoning bevindt zich op de begane grond om de woning te bereiken moet ik één of meerdere drempels over de ingang van dewoning is alleen bereikbaar met een trap aantal treden de woning is bereikbaar met een lift De deur die direct toegang tot uw woning verschaft, telt niet mee 18 Passeert u voor het betreden van de woning één of meerdere deuren? nee (ga naar vraag 19), aantal deuren 19 Op welke verdieping/etage is de woning gelegen? op de verdieping/etage Gegevens verhuurder 20 Woont u in een huurwoning? nee (ga naar vraag 21) (vul onderstaande gegevens in) adres huisnummer toevoeging postcode + woonplaats Denk hierbij aan toilet, badkamer, keuken, slaapkamer Welke problemen/belemmeringen ondervindt u daarbij? 21 Ondervindt u problemen in het gebruik van de woning? nee (ga naar vraag 22) Denk hierbij aan trap, drempels Welke problemen/belemmeringen ondervindt u daarbij? 22 Ondervindt u problemen als u zich in uw woning verplaatst? nee (ga naar vraag 23) Blad 5/8

6 Denk hierbij aan bijvoorbeeld boodschappen doen Welke problemen/belemmeringen ondervindt u daarbij? 23 Ondervindt u problemen als u zich in de directe omgeving van uw woning verplaatst? nee (ga naar vraag 24) Welke problemen/belemmeringen ondervindt u daarbij? 24 Ondervindt u problemen bij het gebruik van het openbaar vervoer? nee (ga naar vraag 25) Zie toelichting Gegevens vertegenwoordiger 25 Vult ied anders dit formulier voor u in? nee (ga naar vraag 26) (vul onderstaande gegevens in) adres huisnummer toevoeging postcode + woonplaats Status vertegenwoordiger contactpersoon relatie tot cliënt wettelijke vertegenwoordiger, bijvoorbeeld ouder of voogd 26 Ondertekening Door ondertekening verklaart aanvrager (of zijn vertegenwoordiger) dit formulier volledig en naar waarheid te hebben ingevuld. Het niet volledig of naar waarheid invullen van dit formulier kan ver - traging opleveren voor de afhandeling. Tevens kan worden besloten uw verzoek tot ondersteuning niet in behandeling te nemen. Rotterdam, datum handtekening aanvrager of vertegenwoordiger Blad 6/8

7 toelichting Individuele Voorzieningen Wmo WaaROm moet IK dit formulier InVullen? Voor u ligt het formulier voor individuele Wmo-voorzieningen. Met dit formulier vraagt u de gemeente om ondersteuning en geeft u alvast informatie aan de afdeling Individuele Voorzieningen van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (SoZaWe). Met deze informatie kan Individuele Voorzieningen sneller beoordelen of u in aanmerking komt voor ondersteuning door de gemeente. moet IK alle VRaGen die OP dit formulier staan InVullen? Het kan zijn dat u niet alle vragen hoeft in te vullen. Als u een vraag niet hoeft in te vullen, heeft Individuele Voorzieningen de vraag doorgestreept. U kunt de vraag dan overslaan. WaaRVOOR WORden mijn GeGeVens GeBRuIKt? Individuele Voorzieningen verwerkt uw persoonsgegevens in een handmatige en een geautomatiseerde registratie en zal uw gegevens alleen gebruiken voor de afhandeling van uw verzoek tot ondersteuning. Als u daadwerkelijk een Wmo-voorziening ontvangt, dan zal Individuele Voorzieningen de noodzakelijke persoonsgegevens doorgeven aan de leverancier of uitvoerder van uw voorziening(en). toelichting BIj enkele VRaGen: Vraag 5 Hier moet u aankruisen welke ondersteuning u wenst. Als uw wens hier niet staat genoemd, moet u op de invullijn duidelijk aangeven aan welke voorziening u denkt. Vraag 25 Deze vraag is van belang als uw vertegenwoordiger dit formulier voor u invult. De vertegenwoordiger moet bij de vragen 1 tot en met 24 de gegevens invullen van degene voor wie de ondersteuning gewenst is. Let op: Individuele Voorzieningen stuurt niet-ondertekende of onvolledig ingevulde formulieren terug. Dit geeft vertraging bij de afhandeling. Blad 7/8

8 Heeft u nog VRaGen? U kunt altijd contact opnemen met de medewerkers van Individuele Voorzieningen. Zij staan u graag te woord en helpen u met het invullen van dit formulier. U kunt bellen of langskomen bij een van de vestigingen. Het formulier sturen naar U moet het ingevulde formulier sturen naar een van de onderstaande adressen. Uw postcode bepaalt welk adres voor u het juiste is. uw postcode: u stuurt dit formulier naar: 3131, 3034, 3051 t/m 3056 Individuele Voorzieningen 3059, 3061 t/m 3069 Vestiging noord-oost Prins Alexanderplein GC Rotterdam Telefoon: (010) ivno@sozawe.rotterdam.nl 3011 t/m 3016, 3021 t/m 3029 Individuele Voorzieningen 3032 t/m 3033, 3035 t/m 3039 Vestiging centrum-west 3042 t/m 3047, 3071 t/m 3074 Heer Bokelweg t/m 3083, AD Rotterdam Telefoon: (010) ivcw@sozawe.rotterdam.nl 3075 t/m 3079, 3084 t/m 3087 Individuele Voorzieningen 3089, 3191 t/m 3195 Vestiging Zuid Strevelsweg AS Rotterdam Telefoon: (010) ivzd@sozawe.rotterdam.nl Publieksinformatienummer gemeente Rotterdam: Internet: / Blad 8/8