A A N V R A A G F O R M U L I E R

Transcriptie

1 Wet maatschappelijke ondersteuning gemeenten Montfoort Oudewater Woerden A A N V R A A G F O R M U L I E R Voor het aanvragen van een voorziening in het kader van de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) vult u dit formulier volledig in. Wilt u een aanvraag voor een vervoersvergoeding doen, dan moet u ons informatie over uw inkomen verstrekken. In dat geval moet u ook de tabel op blad 3 van dit formulier invullen. 1. Uw persoonsgegevens Is de aanvraag bedoeld voor een kind jonger dan 18 jaar, dan hier de gegevens van ouder en/of verzorger invullen en naam en adres van het kind invullen bij 2 Persoonsgegevens kind. Cliëntnummer: Naam: Adres: Postkode: Geboortedatum: Telefoonnummer: Burgerlijke staat: BSN: Rekeningnummer: Naam partner: Geb.dat partner: Woonplaats: Mobiel: (voorheen sofinummer) (indien van toepassing) 2. Persoonsgegevens kind (tot 18 jaar) Naam: Adres: Postkode: Geboortedatum: Woonplaats: 3. Gegevens van contactpersoon/gemachtigde (indien van toepassing) Naam: Adres: Telefoonnummer: Mobiel: Relatie: Deze persoon is ook de wettelijk gemachtigde: Ja Nee (moeder, zoon, buurvrouw enz) Aanvraagformulier d.d. 28 september 2010 Blad 1 van 6

2 4. Uw woonsituatie Woont u zelfstandig: Ja Nee beschrijf uw woonsituatie: Bent u eigenaar van de woning: Ja Nee naam en adres van de woningeigenaar: Verblijft u tijdelijk op een ander adres: Nee Ja uw tijdelijke adres is: Geef een korte omschrijving van uw handicap of belemmeringen: Aanvraagformulier Blad 2 van 6

3 5. Uw inkomen Alleen als u een vervoersvoorziening (gebruik regiotaxi, individueel vervoer enzovoort) aanvraagt, moet u onderstaande tabel invullen. Bij het formulier stuurt u dan ook bewijsstukken van genoemde inkomsten over de afgelopen 3 maanden mee. Dit kunnen kopieën zijn van bankof giroafschriften, waaruit blijkt wat uw maandelijkse inkomsten zijn of uw loon- of uitkeringsspecificatie Is de vervoersvoorziening bestemd voor iemand die jonger is dan 18 jaar, dan moeten de inkomstengegevens van zijn/haar ouders of verzorgers worden ingevuld en meegezonden. Soort inkomen Netto bedrag Inkomen aanvrager Loon AOW Pensioen Rente uit vermogen WWB (bijstand) WAO / WIA / Wajong WW (werkloosheid) Ziektewet WSF (studiebeurs) Inkomsten uit huur Ontvangen dividend Alimentatie Andere inkomsten Netto bedrag Inkomen partner Periode waarop inkomen betrekking heeft (maand, week, 4 weken) Eventuele bijzonderheden over uw inkomsten: Aanvraagformulier Blad 3 van 6

4 6. Wat wilt u aanvragen? Kruis een of meer voorzieningen aan die u nodig heeft en wilt aanvragen. EEN VERVOERSVOORZIENING Vervoerspas om gebruik te maken van de Regiotaxi Vergoeding voor individueel vervoer of rolstoeltaxi Aanpassing eigen auto Scootmobiel Aanpassing van de scootmobiel Schootkleed voor in de scootmobiel Aangepaste fiets (tandemfiets, driewielfiets) Extra informatie m.b.t. de aangevraagde voorziening EEN ROLSTOELVOORZIENING Handbewogen rolstoel Vervanging van een handbewogen rolstoel Aanpassing van een handbewogen rolstoel Sportrolstoel Sportvoorziening Elektrische rolstoel Aanpassing van een elektrische rolstoel Extra informatie m.b.t. de aangevraagde voorziening EEN VOORZIENING IN OF AAN DE WONING Een traplift Een douchestoel Een toiletstoel Een tillift Een badlift Verhuis- en inrichtingskosten Aanpassing van de woning. Geef een korte omschrijving aanpassing(en): Aanvraagformulier Blad 4 van 6

5 HULP BIJ HET HUISHOUDEN Hulp bij het huishouden in natura Zorgaanbieder van uw voorkeur: Persoongebonden budget (pgb) voor hulp bij het huishouden Extra informatie m.b.t. de aangevraagde voorziening ANDERS Als de door u gewenste voorziening niet op dit formulier staat, kunt u deze hier invullen. Omschrijf de voorziening zo duidelijk mogelijk. Wilt u hier kort omschrijven waarom u de voorziening(en) nodig heeft: NIET IN TE VULLEN DOOR AANVRAGER 7. Verstrekken van informatie aan of doorverwijzen naar een adviserende of hulpverlenende instantie. GGZ Altrecht Welzijn Woerden/SWOM MEE Vitaal/Medicorner Mantelzorgsteunpunt Dementieconsulente Soza W & I, Bijz.Bijst AMW Overig te weten: 8. Informatie aan client betreffende: Gebruikelijke zorg Algemeen gebruikelijk Voorliggende voorzieningen Inkomen Rechtmatigheid overig Aanvraagformulier Blad 5 van 6

6 9. Verklaring en ondertekening Vergeet niet de volgende bladzijde te lezen en het aanvraagformulier te ondertekenen Aanvrager of zijn/haar wettelijke vertegenwoordiger is verplicht alle feiten en omstandigheden te melden, waarvan hij/zij redelijkerwijs kan weten dat deze van invloed kunnen zijn op het recht op een voorziening. Ondergetekende verklaart, dat hij/zij dit formulier volledig en naar waarheid heeft ingevuld en dat hij/zij geen omstandigheden heeft verzwegen, waardoor geen of een onjuiste voorziening verstrekt kan worden; ermee bekend te zijn, dat hij/zij zich schuldig maakt aan een strafbaar feit als de opgave niet juist is en dat dit kan leiden tot stopzetting en/of terugvordering van de voorziening; ermee in te stemmen, dat naar de juistheid van de door hem/haar verstrekte gegevens een onderzoek wordt ingesteld. ermee in te stemmen dat de verkregen informatie wordt verwerkt in zijn/haar klantendossier. ermee in te stemmen en mee te werken aan benodigd onderzoek Voorts machtigt de aanvrager of gemachtigde de gemeente Woerden tot: inwinnen van informatie c.q. verificatie van de door hem/haar verstrekte gegevens van bijvoorbeeld arts, specialist, bedrijfsvereniging enzovoort; een medisch advies op te vragen, indien noodzakelijk, bij een daartoe door de gemeente aangewezen instantie. verstrekken van informatie aan adviserende instantie; verstrekken van zijn/haar persoonlijke gegevens naar de vervoersonderneming (bij aanvraag vervoersvoorziening); verstrekken van zijn/haar persoonlijke gegevens en informatie over functioneren aan zorgaanbieders (bij aanvraag hulp bij het huishouden); verstrekken van zijn/haar persoonlijke gegevens aan het Centraal adminstratiekantoor (CAK) en de Sociale verzekeringsbank (SVB), ten behoeve van de beoordeling en afhandeling van de door hem/haar gedane aanvraag van een voorziening in het kader van de Wmo. Plaats: Datum: Handtekening *: * als de voorziening bestemd is voor iemand die jonger is dan 18 jaar, dan moet het formulier worden ondertekend door een ouder of verzorger Wettelijk gemachtigde Ja Nee Het formulier kunt u opsturen naar of inleveren bij: Wmo-loket Postbus AA WOERDEN Stadhuis Woerden Afdeling Sociale zaken, team Wmo Blekerijlaan 14 in Woerden Aanvraagformulier Blad 6 van 6