Wetenschappelijke Vorming Jaar 3 Het CAT Project

Transcriptie

1 Wetenschappelijke Vorming Jaar 3 Het CAT Project BLOK EN LIJNBOEK Bachelor Geneeskunde, derde jaar Cursusjaar Blokcoördinatoren: Dr S. le Cessie Afdeling Klinische Epidemiologie en afdeling Medische Statistiek en Bioinformatica Dr. A.A.W Roest, kindercardioloog Afdeling kindergeneeskunde Lijncoördinator: Prof Dr. Friedo W. Dekker Afdeling klinische epidemiologie

2 2014 Alle rechten voorbehouden LUMC Behoudens de in of krachtens de Auteurswet van 1912 gestelde uitzonderingen, mag niets uit deze uitgave worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt worden door middel van druk, fotokopie, microfilm, web-publishing of op welke andere wijze dan ook en evenmin in een gegevensopzoeksysteem worden opgeslagen zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de houder van de copyrights. Voor vragen of informatie kunt u contact opnemen met: Directoraat Onderwijs en Opleidingen, PB 9600, 2300 RC Leiden

3 Inhoud Blokcommissie en docenten 1 Voorwoord 3 1. Inleiding Beschrijving Het CAT blok Het CAT project op de lijndagen, schrijven scriptie Leerdoelen CAT-project Toetsing, bepaling eindcijfer Voorkennis Belangrijke websites Hoorcolleges CAT blok 18 HC-1 Introductie 18 HC-2 De 7 stappen van de CAT 18 HC-3 De klinische vraag en het literatuuronderzoek 18 HC-4 Kritisch beoordelen artikelen 18 HC/CP-5 Practicum literatuuronderzoek 18 HC-6 prognose en prognostische scores 19 HC-7 samenvatten evidence, meta-analyse 19 RC Vragenuur Zelfstudieopdrachten CAT blok 21 ZSO-1 Verslag literatuuronderzoek en PICO formuleren 21 ZSO-2 Diagnostiek 21 ZSO-3 Voorbereiden werkgroep kritisch beoordelen en samenvatten 22 ZSO-4 Prognose 23 ZSO-5 Prognostische indices 24 ZSO 6 Meta analyse Werkgroep CAT blok 29 Toets CAT blok CAT project Report- guideline for writing process and thesis submission Introduction Learning goals CAT Thesis Writing support Writing process procedure Bijlagen Beoordelingsformulieren artikelen Informatie literatuuronderzoek Beoordeling CAT-project door AIOS: proces 40

4 6.3 Structuur CAT verslag / CAT Project report structure BaCAT Thesis Assessment 50 2

5 Blokcommissie en docenten HET ALGEMENE ADRES VOOR HET CAT-PROJECT IS: Blokcoördinator(en) Dr. Arno Roest, Kindergeneeskunde Mw. Dr. Saskia le Cessie, Klinische Epidemiologie/Medische Statistiek Regieassistent Mw.W.G.M. Damen, Ondersteuning Blokcoördinatoren 3e jaar GNK Blokcommissie Mw. Drs. Karin van der Hoorn, Walaeus Bibliotheek Mw. Drs. Liesbeth Adelmeijer, Communication in Science John O'Sullivan (Line Coordinator CIS), Communication in Science Prof Dr Friedo W. Dekker, Klinische Epidemiologie, lijncoordinator Academische en Wetenschappelijke Vorming Line Tutors Communication in Sciences (CIS) Liesbeth Adelmeijer, Office: V7-18, tel , Anne van Leeuwen, Office: V7-20, tel , Marja Blees, Office: V7-20, tel , Eleanor Paynter, Office: V7-16, tel , Lucas de Looij, Office: V7-16, tel , John O'Sullivan, Office: V7-16, tel , 1

6

7 Voorwoord Als arts moet je veel beslissingen nemen: je moet een diagnose stellen bij een patiënt die met klachten op het spreekuur komt, je moet bedenken of je een patiënt wilt behandelen en zo ja, wat de optimale behandeling voor de patiënt is. Soms weet je niet wat de beste beslissing is. Collega s zullen je vaak kunnen helpen, maar ook zij weten niet alles. Dan is het tijd om de literatuur in te duiken. Tijdens dit blok en de lijndagen leer je hoe je bij een specifieke klacht bij een patiënt bepaalt wat de evidence based medische handelingswijze is. Het huidige medisch handelen wordt bij voorkeur gebaseerd op wetenschappelijk bewijs verkregen uit goed opgezette studies. Daarnaast spelen patiëntkarakteristieken, voorkeur van de patiënt en de diagnostische en therapeutische mogelijkheden van de arts op de locatie waar hij/zij zich bevindt een rol in het bepalen van het medisch beleid ten aanzien van een klacht of ziekte bij de individuele patiënt. Critcal appraisal of a Topic (CAT) Een veel gebruikte manier om evidence based medisch handelen te bepalen naar aanleiding van een specifieke klacht bij een patiënt is de critical appraisal of a topic (CAT) -benadering. De CAT is de ideale manier om de resultaten uit onderzoeken kritisch te beschouwen en ons medisch handelen in de klinische praktijk te baseren op het beste beschikbare bewijs uit onderzoek. In dit CAT project zullen we het Maastrichtse 7-stappen model gebruiken. Dit gaat uit van een klachtenpresentatie van een patiënt uit de praktijk (klinisch scenario-stap 1). Vanuit dit klinisch scenario wordt een klinische vraag geformuleerd (stap 2). Op basis van de klinische vraag wordt een literatuuronderzoek gedaan (stap 3) om het beste beschikbare onderzoek met betrekking tot de klinische vraag te vinden en deze vervolgens kritisch te beoordelen (stap 4) ten aanzien van onderzoeksopzet en uitvoering aan de hand van voorop gestelde criteria. Vervolgens worden de onderzoeken samengevat (stap 5) en hieruit volgt de beoordeling in de specifieke omstandigheden van de patiënt (ie patiëntkarakteristieken, voorkeuren van de patiënt en setting waarin de patiënt wordt gezien)(stap 6) om vervolgens tot een slotconclusie te komen met betrekking tot het beste medisch handelen ten aanzien van dit specifieke klinische scenario (stap 7). 3

8 Figuur uit: De Brouwer, C. P. M., Kant, IJ., Smits, L. J. M., & Voogd, A. C. (2009). Training Critical Appraisal of a Topic. Een onmisbare handleiding in het tijdperk van Evidence Based Medicine. Maastricht: Mediview BV. 4

9 1. Inleiding 1.1. Beschrijving In het CAT-project moet de student een CAT maken aan de hand van een situatie uit de medische praktijk. De voorbereiding voor het CAT-project begint in het 1-weeks Blok AWV-3 in januari, waarin theorie aan de orde komt en vaardigheden worden geoefend. In het CAT-project wordt elke student gekoppeld aan een assistent-in-opleiding-tot-specialist (AIOS) die een actuele klinisch probleem uit de kliniek zal aandragen. Studenten voeren onder begeleiding van de AIOS de zeven stappen van de CAT uit, presenteren hun bevindingen op de klinische afdeling van de AIOS, en schrijven een bachelor scriptie in het Engels. De toets en de verschillende onderdelen van het CAT-project (proces, presentatie, verslag) vormen samen het cijfer van de lijn AWV Het CAT blok Het CAT blok volgt globaal de zeven stappen van het maken van de CAT. Op de eerste dag bekijken we hoe vanuit een klinisch probleem (stap 1) een klinische vraag wordt geformuleerd (stap 2) en hoe daar vanuit een literatuuronderzoek opgezet wordt. Op dag 2 en 3 wordt het kritisch lezen van literatuur opgefrist en uitgebreid (stap 4). Daarbij onderscheiden we drie verschillende soorten vragen: (1) diagnostische vragen, over welke diagnostische testen gebruikt moeten worden om tot een juiste diagnose te komen, (2) prognostische vragen, waarin gekeken wordt wat de prognose van een patiënt is (al dan niet behandeld), en (3) therapeutische vragen, over de optimale behandeling van een patiënt. Het samenvatten van de resultaten uit verschillende onderzoeken, zowel voor de CAT (stap 5) als uitgebreider in meta-analyses komt aan de orde op dag 3. Op dag 4 wordt in de werkgroep het kritisch beoordelen en samenvatten van literatuur geoefend en bespreken we stap 6 en 7 van de CAT, het verwoorden en opschrijven van resultaten en conclusies. Het blok wordt afgesloten met een tentamen op dag 5. Schematisch tijdoverzicht CAT blok (Zie Blackboard/IRIS voor zalen en precieze tijden) dag Hoorcolleges Opdrachten WG ma HC-1 Casus en Introductie HC-2 De 7 stappen van de CAT HC-3 Casus, klinische vraag en het literatuuronderzoek ZSO-1 Zoekverslag maken ZSO-2 Diagnostiek (e-learning) di HC-4 Kritisch beoordelen artikelen HC/CP-5 Practicum literatuuronderzoek NEEM LAPTOP MEE wo HC-6 prognose en prognostische scores HC-7 samenvatten evidence, metaanalyse HC-8 Outline scriptie do HC-9 Schrijven scriptie ZSO-3 Voorbereiden werkgroep ZSO-4 Prognose Vervolg ZSO-3 Voorbereiden werkgroep ZSO-5 Prognostische indices ZSO-6 Samenvatten 5 WG kritisch beoordelen en

10 vr RC Vragenuur evidence/meta-analyse samenvatten (VERPLICHT) TENTAMEN 1.3. Het CAT project op de lijndagen, schrijven scriptie Uitgangspunten voor het CAT-project en bachelor scriptie: 1) Elke student moet een individueel verslag maken van het CAT-project dat als bachelorscriptie geldt 2) Gezien de logistiek/aantal AIOS zal in de meerderheid van de gevallen 1 AIOS 2 studenten begeleiden 3) De studenten mogen een CAT maken vanuit hetzelfde vak-/aandachts-gebied maar wel met een verschillende klinische vraag en dus uitwerking, verslag en beoordeling. Tijdens het CAT-project is het de bedoeling dat je onder supervisie van een AIOS een CAT maakt vanuit een klinisch scenario dat de AIOS aanlevert. In dit CAT-project moet je een scriptie maken, die als bachelor-scriptie geldt, een CAT-presentatie houden en word je beoordeeld op hoe dit project verloopt. Daarnaast beoordeel jij de AIOS op hoe hij/zij het CAT-project begeleidt. Je wordt in een duo aan een AIOS gekoppeld. Net voor, of in het CAT-blok word je gekoppeld aan een AIOS, die je bij het maken van de CAT zal begeleiden. Van deze begeleider krijg je een klinisch scenario waarover je een CAT maakt. De AIOS heeft twee specifieke deelonderwerpen van waaruit 2 aparte klinische vragen voortkomen. Elke student voert dus een eigen CAT uit. Het is de bedoeling dat je contact zoekt met je AIOS om het klinisch scenario en de achtergrond daarvan te bespreken. Vanuit het klinisch scenario moet je de klinische vraag formuleren en een literatuur onderzoek doen. Voor zover de twee deelonderwerpen bij elkaar in de buurt liggen mag je natuurlijk met elkaar overleggen, maar elke student maakt zijn eigen CAT en schrijft zijn eigen verslag. In de praktijk kan er overlap in de literatuur zijn. Streef naar minimaal 70-80% verschil in de literatuur en dus naar max 20-30% overlap. De informatie specialisten van de Walaeus bibliotheek hebben spreekuren gepland om je hierbij te helpen. Uiteindelijk moet je een zoekverslag maken en dat ter beoordeling aanbieden aan de Walaeus bibliotheek. De gevonden literatuur moet je vervolgens per artikel beoordelen. Het is de bedoeling dat je 3 tot 4 artikelen beoordeelt. Dit moet primaire literatuur zijn, dus originele onderzoeken en geen reviews en meta-analyses. Inhoudelijk kan je voor vragen contact opnemen met je AIOS, voor statistische of epidemiologische vragen worden begin maart een aantal responsiecolleges gehouden waar je je vragen kunt stellen. Als je de literatuur hebt beoordeeld en samengevat moet je in samenspraak met je AIOSliefst tijdens een afspraak- de literatuur in de context van het klinisch scenario van commentaar voorzien om uiteindelijk tot een bottomline te komen en een voorstel voor verder stappen. Hiervan moet je presentatie geven op de afdeling van je AIOS. In de CAT-scriptie beschrijf je de achtergrond van de CAT (chapter 1), alle CAT-stappen die je hebt doorlopen (chapter 2) en wat volgens jou de volgende stappen zouden moeten zijn op basis van de gevonden uitkomst van de CAT (chapter 3). In Chapter 3 kan je eventueel gevonden systematische reviews of meta-analyses betrekken bij je CAT. Het CAT-verslag wordt in het Engels geschreven. Je wordt begeleid bij het schrijven door een docent van Communication in Science (CIS) bij 2 6

11 werkgroepen op lijndagen waarin je conceptversie van de CAT-scriptie en peer feedback besproken worden. Je geeft en ontvangt peer feedback op conceptversies van je medestudenten. Docenten van CIS beoordelen deze feedback. Daarnaast krijg je een individueel tutorial waarin je conceptversie besproken wordt. Voor inhoudelijke vragen tijdens het schrijven kan je contact opnemen met je AIOS. Zowel de AIOS als CiS zullen je scriptie beoordelen. Daarnaast zal vanuit de afdeling van de AIOS een 3 de beoordelaar de CAT-scriptie beoordelen. Als er vanuit 1 onderwerp 2 verschillende klinische vragen zijn geformuleerd wordt benadrukt dat er 2 aparte scripties geschreven moeten zijn waarin <20% overlap mag zitten. Met nadruk wordt gesteld dat CAT-verslag geheel in eigen woorden moet zijn opgemaakt. We controleren op overschrijven. Detectie van plagiaat wordt gemeld aan de examencommissie. Voor de opbouw en structuur van de Bachelor-scriptie: zie bijlage structuur CAT-verslag 7

12 Het CAT-project stap voor stap met hoofdstuk indeling voor de bachelor scriptie Chapter 1 Stap 1 het klinisch scenario De AIOS die begeleidt, heeft een klinisch scenario voorbereid en bespreekt dit met je bij het eerste contact De achtergrond van het klinisch scenario wordt beschreven in Chapter 1 van de bachelorscriptie Chapter 2 Stap 2 de PICO en klinische vraag Vanuit het klinisch scenario formuleer je een PICO formuleren en een klinische vraag. Stap 3: Literatuuronderzoek: Op basis van de PICO ga je literatuur zoeken Het zoekverslag moet op het daarvoor bestemde formulier worden ingevuld en in KL-APP worden geladen: deadline 13 februari Als het zoeken naar literatuur niet goed lukt, kun je hulp krijgen van een informatiespecialist van de Walaeus Bibliotheek. Dit gaat in dit geval niet via het aanvraagformulier op de website van de Walaeus Bibliotheek maar via een afsprakenlijst in een wiki op Blackboard. In deze wiki komt een document te staan met daarin de verschillende datum-tijdopties die voor jullie gereserveerd zijn. Je kunt een afspraak maken door je naam en studentnr in te vullen bij het door jou gewenste tijdstip. Als je vanuit eenzelfde klinisch scenario werkt moet je elk apart een tijdstip aanvragen, maar kan dit wel aaneensluitend. Een afspraak duurt maximaal 20 minuten. Dat is niet zo lang dus dat betekent dat je zelf al serieus gezocht moet hebben voordat je komt. Neem je zoekverslag mee naar de afspraak. Mogelijk kan niet iedereen terecht vóór de deadline van 13 februari Wie een onvoldoende heeft gehaald voor het zoekverslag kan in de periode maart/april ook weer via een afsprakenlijst op Blackboard een afspraak maken om het zoekverslag te verbeteren. Slechts bij uitzondering is het mogelijk om een afspraak te maken buiten de gereserveerde tijden. Stuur hiervoor een naar cat-project@lumc.nl ovv je naam, studentnummer en de reden waarom je een afspraak wenst buiten de gereserveerde tijden. Zet bij het onderwerp van de mail: afspraak Walaeus Bibliotheek. Houd er rekening mee dat het enkele dagen tot weken kan duren voordat je via deze weg een afspraak hebt. Het is de bedoeling om uiteindelijk tot 3-4 artikelen te komen om in stap 4 en 5 te beoordelen en samen te vatten. Dit moet primaire literatuur zijn, dus originele onderzoeken en geen reviews en meta-analyses. In Chapter 3 van de bachelor scriptie kan je eventueel gevonden systematische reviews of meta-analyses betrekken bij je CAT. Stap 4: literatuur beoordelen: Aan de hand van de JAMA-beoordelings artikelen en beoordelings formulieren zoals bijgevoegd in de bijlage moeten 3-4 artikelen kritisch worden beoordeeld In maart 2015 wordt er een responsie college gehouden voor vragen. Vragen kan je ook stellen via cat-project@lumc.nl onder vermelding van je studenten nummer. Voor inhoudelijke vragen kan je terecht bij de AIOS die begeleidt. 8

13 Stap 5: literatuur samenvatten: Eventueel met behulp van een evidence tabel moet je een samenvatting van de gevonden en beoordeelde artikelen maken om uiteindelijk tot een conclusie te komen welke bewijs er in de literatuur aanwezig is en of hierop beleid mag worden gebaseerd. Stap 6: commentaar: In samenspraak met de AIOS die begeleidt wordt de gevonden literatuur beoordeeld in de setting van de patient, zijn klacht, voorkeuren etc. Dit kan het beste gebeuren tijdens een 2 de contact moment met de AIOS Stap 7: bottom-line: Een kort en bondig antwoord op de klinische vraag van stap 2 Dit kan het beste worden geformuleerd tijdens een 2 de contact moment met de AIOS Chapter 3 de CAT en nu verder: In dit deel van de bachelor scriptie moet de student beschrijven wat nu een vervolg stap moet zijn op basis van de gevonden uitkomsten van de CAT. Bijvoorbeeld: o Vervolg onderzoek: Welk soort onderzoek? Welke onderzoeksopzet? etc In dit hoofdstuk kunnen ook systematische reviews of meta-analyses worden betrokken. Presentatie: Op afdeling van de AIOS Ingepast in het schema van de afdeling Stappen 1 tm 7 van de CAT Stap 1 kort en bondig: achtergrondkennis mag bekend worden verondersteld Ook de zoekstrategie duidelijk naar voren laten komen en waarom je de keus gemaakt heb juist deze artikelen te beoordelen. Duur: afhankelijk van afdeling 9

14 Schematisch tijdoverzicht CAT scriptie (Zie Blackboard/IRIS precieze inleverdata (de exacte data hangen van de werkgroep af waar je bent ingedeeld), zalen en tijden) WGs 1-12 bijeenkomst Taak Datum/Deadline Contact leggen met aios, Januari - half februari uitvoeren CAT stap 1, 2 en 3 DEADLINE Zoekverslag maken en 13 februari inleveren Walaeus Inleveren draft H maart (CAT steps 1-4) Verplichte werkgroep CIS: peer feedback drafts (introduction + CAT steps 1-4) Bespreken draft en peer feedback 11 maart DEADLINE Peer feedback geven op 2 18 maart drafts DEADLINE Inleveren draft H. 2 (CAT 12 april steps 5-7) Verplichte werkgroep CIS: peer Bespreken draft en peer 15 april feedback drafts (CAT steps 5-7) feedback Peer feedback op 2 drafts 22 april CAT steps 5-7 Tutorial CiS docent Draft bespreken 12 maart 24 april Lever draft in 3 werkdagen voor tutorial DEADLINE Inleveren CAT-scriptie 11 mei DEADLINE Presentatie CAT voor 31 mei Verslag terug beoordeling CIS 3 juli WGs bijeenkomst Taak Datum/Deadline Contact leggen met aios, Januari - half februari uitvoeren CAT stap 1, 2 en 3 DEADLINE Zoekverslag maken en 13 februari inleveren Walaeus DEADLINE Inleveren draft H maart (CAT steps 1-4) CIS WG 1: peer feedback drafts Bespreken draft en peer 18 maart (introduction + CAT steps 1-4) feedback Peer feedback geven op 2 25 maart drafts DEADLINE Inleveren draft H. 2 (CAT 19 april steps 5-7) CIS WG 2: peer feedback drafts (CAT steps 5-7) Bespreken draft en peer feedback 22 april 10

15 Peer feedback op 2 drafts 29 april CAT steps 5-7 Tutorial CiS docent Draft bespreken 12 maart 24 april Lever draft in 3 werkdagen voor tutorial DEADLINE Inleveren CAT-scriptie 18 mei DEADLINE Presentatie CAT voor 31 mei Verslag terug beoordeling CIS 3 juli Let op: het niet op tijd inleveren van het zoekverslag, en/of de verschillende versies van de scriptie, kan vertraging in het bepalen van het eindcijfer opleveren!! 1.4. Leerdoelen CAT-project CAT blok Algemeen leerdoel van het blok is: 1) Het kennen en kunnen uitvoeren van de 7 stappen van de CAT. Dat betekent dat de student beschikt over kennis en inzicht met betrekking tot: 1 Het bepalen van een klinische vraag vanuit een klinisch scenario (stap 1 & 2). 2 Het uitvoeren van een literatuuronderzoek op basis van een klinische vraag (stap 3) 3 Het kritisch beoordelen van literatuur voortvloeiend uit het literatuuronderzoek (stap 4). Dit betekent dat de student kennis en inzicht heeft mbt: a. de begrippen die van belang zijn voor het begrijpen van prognostisch onderzoek en van de voor dit type onderzoek geschikte onderzoeksdesigns b. de begrippen die van belang zijn voor het in de praktijk toepassen van diagnostische methoden en voor het begrijpen van onderzoek naar diagnostische methoden, inclusief de voor dit type onderzoek geschikte onderzoeksdesigns; c. de begrippen die van belang zijn voor het begrijpen van onderzoek naar effecten van therapie en de voor dit type onderzoek geschikte onderzoeksdesigns 4 Het samenvatten van de kritisch beoordeelde literatuur voortvloeiend uit de het literatuuronderzoek (stap 5). Hieronder valt : Het maken van een evidence tabel kennis van analyse methoden voor meta-analyses 5 Het formuleren van een helder antwoord op de klinische vraag (stap 6 & 7) Toetsmatrijs CAT-blok Leerdoel Domein Toetsing Het bepalen van een klinische vraag Kennis en inzicht Eindtoets: vragen waar men een PICO maakt op vanuit een klinisch scenario. grond van een klinische casus Op systematische wijze literatuur kunnen zoeken in een bibliografische databank (Pubmed). Het uitvoeren van een literatuuronderzoek op basis van een klinische vraag Kennis en inzicht Vaardigheid 11 Eindtoets: 4 MC vragen (daarnaast tijdens het CAT-project beoordeling van het zoekverslag door de Walaeus) Het uitvoeren van een literatuuronderzoek wordt apart beoordeeld in het CAT project (en dus niet tijdens dit blok) Het kritisch beoordelen van Kennis en inzicht Eindtoets: aan de hand van een methodensectie

16 literatuur: prognostisch onderzoek Het kritisch beoordelen van literatuur: diagnostisch onderzoek Het kritisch beoordelen van literatuur: therapeutisch onderzoek Kennis en inzicht Kennis en inzicht en/of resultaten van een prognostisch artikel worden vragen gesteld over de kwaliteit van het artikel en prognostische berekeningen uitgevoerd Eindtoets: aan de hand van een methodensectie en/of en resultaten van een diagnostisch artikel vragen gesteld over de kwaliteit van het artikel en berekeningen uitgevoerd Eindtoets: aan de hand van een methodensectie worden vragen gesteld over de kwaliteit van het artikel Het samenvatten van de kritisch beoordeelde literatuur voortvloeiend uit de literatuuronderzoek (stap 5). Maken van een evidence tabel kennis van analyse methoden voor meta-analyses Het formuleren van een helder antwoord op de klinische vraag (stap 6 & 7) Kennis en inzicht Kennis en inzicht Kennis en inzicht Werkgroep: Het maken van de evidence tabel wordt geoefend en getoetst in de werkgroep. Eindtoets: Er wordt een evidence tabel gegeven met vragen (bijv: mogen resultaten gepoold worden) Eindtoets: vraag waar het daadwerkelijke poolen in een meta-analyse geoefend wordt vragen over resultaten van een meta-analyse (3 vragen) Werkgroep: de artikelen worden kritisch besproken vanuit het perspectief van de klinische vraag Eindtoets: Student moet kijken welke artikelen van de evidence tabel de klinische vraag het beste beantwoorden en/of kijken in een van de methodenstukjes welke punten wel of niet bij de casus passen. Leerdoelen CAT-project en toetsmatrijs Leerdoel Het vergaren van de (achtergrond) kennis voor het begrijpen van het klinische scenario Het bepalen van een klinische vraag vanuit een klinisch scenario Op systematische wijze in een bibliografische databank (PubMed) literatuur kunnen zoeken. Het uitvoeren van een literatuuronderzoek Domein Kennis en inzicht (en vaardigheid) Kennis en inzicht (en vaardigheid) Kennis en inzicht Vaardigheid Toetsing Beoordeling Chapter 1 CAT-verslag door AIOS Beoordeling Chapter 2 door AIOS Beoordeling Chapter 2 door AIOS Beoordeling tussentijds door Walaeus: moet voldoende - anders afspraak met Walaeus 12

17 Leerdoel Het kritisch beoordelen van literatuur: diagnostisch/prognostisch/therapeutisch onderzoek afhankelijk van onderwerp CAT Het samenvatten van de kritisch beoordeelde literatuur voortvloeiend uit het literatuuronderzoek Het formuleren van een helder antwoord op de klinische vraag (stap 6 & 7) Het beschrijven van de vervolg stappen op basis van de uitkomst van de CAT Het maken van de CAT (stap 1 t/m 7) Het bespreken van de CAT in een gestructureerde presentatie binnen een gestelde tijd Het op een adequate manier kunnen beantwoorden van vragen mbt de CAT Het op een voor de toehoorders prettige en onderhoudende manier bespreken van de CAT Het kunnen schrijven van een gestructureerd academisch verslag in het Engels obv de CAT Het op een effectieve en efficiënte manier plannen van het CAT-project en de daaraan gekoppelde deadlines Competentie Organisatie Het op een doelmatige manier overleggen met collega student en AIOS Competentie Samenwerking Het op een professionele en betrokken manier uitvoeren van het CAT-project Competentie Professionaliteit Domein Kennis en inzicht (en vaardigheid) Kennis en inzicht (en vaardigheid) Kennis en inzicht (en vaardigheid) Kennis en inzicht (en vaardigheid) Kennis en inzicht (en vaardigheid) Vaardigheid Vaardigheid Vaardigheid Vaardigheid Professioneel gedrag Professioneel gedrag Professioneel gedrag Toetsing Beoordeling Chapter 2 door AIOS Beoordeling Chapter 2 door AIOS Beoordeling Chapter 2 door AIOS Beoordeling Chapter 3 door AIOS Formatieve toetsing (feedback) van inhoud van de CAT door AIOS en opleidingsgroep obv presentatie Beoordeling presentatie door AIOS Beoordeling presentatie door AIOS Beoordeling presentatie door AIOS Beoordeling CAT-verslag door CiS Gedurende het project door feedback AIOS, èn beoordeling CAT-proces door AIOS Gedurende het project door feedback AIOS, èn beoordeling CAT-proces door AIOS -Gedurende het project door feedback AIOS, èn beoordeling CAT-proces door AIOS, èn beoordeling CiS 1.5. Toetsing, bepaling eindcijfer Toetsing CAT-blok De eindtoets van het blok bestaat uit een combinatie van multiple choice vragen en open vragen. De cesuur wordt berekend zoals gebruikelijk: met behulp van Cohen Schotanus. Alle vragen zijn 13

18 toepasvragen, passend bij de leerdoelen van het blok. Het blokcijfer moet voldoende zijn en telt voor 25% mee in het eindcijfer voor de lijn Academische en wetenschappelijke vorming. Toetsprogramma CAT-project Het eindcijfer van het CAT project bestaat uit een gewogen gemiddelde van verschillende deelcijfers (summatieve toetsen). Een overzicht van dit toetsprogramma wordt hieronder gegeven: Summatieve beoordeling Domein % van het eindcijfer 1. Toets aan het eind van het CAT-blok Kennis en inzicht 25% 2. AIOS beoordeling proces/samenwerking Professioneel gedrag 20% CAT-project 3. AIOS beoordeling CAT-presentatie (vorm Vaardigheid 20% èn inhoud) 4. AIOS beoordeling verslag (inhoud) Kennis en inzicht 20% 5. Communication in Science beoordeling Vaardigheid 10% verslag (structuur- - redeneringwetenschappelijk taalgebruik (Engels) 6. CiS beoordeling werkgroep participatie/peer evaluatie Totaal Professioneel gedrag 5% 100% Overzicht aanvullende eisen Het eindcijfer wordt alleen vrijgegeven indien aan de volgende aanvullende eisen is voldaan: Voldoende (> 5.5) voor alle zes bovengenoemde onderdelen van het eindcijfer. Hiermee wordt voorkomen dat een goede score op het ene onderdeel / domein kan compenseren voor een onvoldoende op een ander onderdeel / domein. Werkgroep in CAT blok moet voldoende beoordeeld worden op de volgende aspecten: o Aanwezigheid o Participatie o Presentatie Het zoekverslag in het BaCAT-project moet als voldoende beoordeeld zijn Werkgroepen CAT project moeten gevolgd zijn, en de student heeft voldoende feedback gegeven op medestudenten Student heeft het beoordelingsformulier voor de AIOS ingevuld Herkansingen en uitzonderingen De eindtoets van het CAT-blok kan worden herkanst op een dag geroosterd door DOO. Bij afwezigheid of onvoldoende beoordeling van de werkgroep tijdens het CAT blok moet een vervangende opdracht gemaakt worden. Deze zal bestaan uit het kritisch beoordelen van 2 artikelen en het schriftelijk samenvatten van de evidence in de 2 artikelen. Het zoekverslag in het BaCAT project moet als voldoende beoordeeld zijn. Bij een onvoldoende moet het zoekverslag aangepast worden onder begeleiding van informatiespecialisten van de Walaeus bibliotheek 14

19 Als de CAT-scriptie door docenten van Communication is beoordeeld met een onvoldoende, dan moet de student de ingeleverde versie aanpassen en een nieuwe versie inleveren. Als de CAT-scriptie niet ingeleverd is kan de student alsnog in overleg met de docent een scriptie inleveren. Indien de student een vervangende opdracht van het blok heeft ontvangen, zal de docent van Communication in Science deze vervangende opdracht beoordelen in overeenstemming met de beoordelingscriteria van de CATscriptie. Als een of meer van de summatieve beoordelingen onvoldoende zijn moet er worden herkanst (eindtoets CAT-blok), moet dat onderdeel opnieuw worden gedaan (CAT-presentatie) of worden verbeterd (CAT-verslag). Bij een onvoldoende voor proces/samenwerking worden de studenten doorverwezen naar de blokcoördinator die naar bevind van zaken handelt (vervangende opdracht of nieuw verslag, eventueel door een enkele student). Zo nodig wordt de docent-coach of de commissie professioneel gedrag ingeschakeld. CAT-scriptie in het Engels De scriptie wordt in het Engels geschreven. Instructies zijn te vinden in hoofdstuk 2, pagina 31 CAT project Report- guideline for writing process and thesis submission. In uitzonderlijke gevallen kunnen studenten die bijzonder veel moeite hebben met schrijven in het Engels een goed onderbouwd verzoek indienen om een scriptie in het Nederlands te schrijven. Dit verzoek kan uiterlijk 9 januari 2015 worden ingediend bij de blokcommissie via het CAT adres (cat-project@lumc.nl) Voorkennis Het wordt dringend aanbevolen om alle onderdelen van de lijn AWV in jaar 2 te hebben afgerond. De onderwerpen die in deze lijn behandeld zijn worden bekend verondersteld Belangrijke websites Algemene informatie over het begeleiden en toetsen van een CAT: Informatie over evidence based medicine Kijk op deze website ook naar de Critical Appaisal tools waar vergelijkbaar scoreformulieren voor het kritisch lezen als achter in het blokboek. De Dutch Cochrane Centre: Op deze site vind je ook scoreformulieren voor het beoordelen van artikelen Plaats van het CAT project in het Bachelor Curriculum Geneeskunde[SlC1] 15

20 16

21

22 2. Hoorcolleges CAT blok Maandag HC-1 Introductie Docent: Dr. AAW Roest, Dr. S. le Cessie In dit eerste college zal de centrale positie van de Critical Appraisal of a Topic in de medische praktijk worden besproken en worden de opzet en doelstellingen van het CAT-blok en het CAT-project toegelicht. We bespreken de logistiek van het hele project met de verschillende deadlines. Tenslotte zullen we de regels van beoordeling toelichten. HC-2 De 7 stappen van de CAT Docent: Dr. AAW Roest In dit college zullen uitgebreid alle 7 stappen van de CAT worden besproken. We gaan vanuit de medisch praktijk-een patiënt zit voor je met een probleem (stap 1 en 2), naar het zoeken, kritisch beoordelen en samenvatten van de huidige literatuur (stap 3 t/m 5) en weer terug naar de situatie van de dokter met de patiënt die een probleem heeft (stap 6) om te komen tot een helder antwoord op de klinische vraag (stap 7) HC-3 De klinische vraag en het literatuuronderzoek Docent: John O'Sullivan, Drs. C.A.M. van der Hoorn, Mw. Van der Hoorn zal ZSO-1 toelichten. Dinsdag HC-4 Kritisch beoordelen artikelen Docent: dr. S. le Cessie Bij het kritisch lezen van klinisch wetenschappelijke artikelen kun je je vrijwel altijd de volgende drie vragen stellen: 1. Is het beschreven onderzoek valide? 2. Wat zijn de resultaten en 3. In hoeverre zijn deze resultaten toepasbaar op mijn patiënt. In dit college wordt het kritisch lezen van artikelen besproken, waarbij we specifiek zullen kijken naar artikelen over diagnostiek, over prognose en over therapie. HC/CP-5 Practicum literatuuronderzoek Docent: Drs. C.A.M. van der Hoorn NEEM EEN LAPTOP MEE WAARMEE JE TOEGANG HEBT TOT HET STUDENTENNETWERK (BLACKBOARD, INTERNET). Tijdens het practicum zal het literatuuronderzoek nav de casus op maandag worden nabesproken. Afhankelijk van de bevindingen zal aandacht besteed worden aan die onderdelen die nog niet helemaal duidelijk zijn of die niet goed werden uitgevoerd. Jullie kunnen tijdens dit practicum ook vragen stellen over literatuuronderzoek zodat jullie tijdens het CAT-project in staat zullen zijn zelfstandig een onderzoek uit te voeren en vast te leggen. 18

23 Leerdoelen: Na dit practicum kun je zelfstandig op systematische wijze een literatuuronderzoek uitvoeren voor een CAT kun je je literatuuronderzoek documenteren zodat je naar anderen kunt verantwoorden hoe je gezocht hebt Woensdag HC-6 prognose en prognostische scores Docent: dr. S. le Cessie Wat zijn mijn vooruitzichten nu bij mij deze ziekte geconstateerd is? Dit is een vraag die vaak aan een arts gesteld wordt. Voor zowel de patiënt als voor de arts is een goede prognose van het verloop van de ziekte belangrijk. In dit college bespreken we hoe prognostisch onderzoek uitgevoerd wordt. We zullen het hebben over het gemiddelde verloop van een ziekte in een populatie, en over hoe een prognose voor een bepaalde type patiënt uitgerekend kan worden door middel van risicoscores en prognostische indices. Deze scores worden vaak ontwikkeld met statistische regressiemodellen. We bespreken twee veel gebruikte modellen: het lineaire regressie model en het logistische regressiemodel. HC-7 samenvatten evidence, meta-analyse Docent: dr. S. le Cessie In dit college bespreken we hoe je de resultaten van het kritisch lezen van de artikelen kunt samenvatten. Een manier om dit voor je CAT te doen is met behulp van een evidence tabel. We bespreken ook hoe grote literatuurstudies worden uitgevoerd en hoe resultaten van een meta-analyse worden samengevat, in figuren en een een gepoolde effect schatting. Donderdag HC-8 Outline scriptie Docent: dr.a.a.w Roest De CAT-scriptie van het CAT-project geldt als Bachelor scriptie en is dus erg belangrijk. In de CAT-scriptie beschrijf je de achtergrond van de CAT (chapter 1), alle CAT-stappen die je hebt doorlopen (chapter 2) en wat volgens jou de volgende stappen zouden moeten zijn op basis van de gevonden uitkomst van de CAT (chapter 3). In dit college zullen we aangeven hoe je dat moet doen, wie je begeleiden, welke deadlines er zijn en wie je kan benaderen bij vragen. HC-9 Schrijven scriptie Docent: J. O Sullivan, drs. E.G.M Adelmeijer Tijdens deze bijeenkomst bespreken wij het schrijfproces. We zullen informatie geven over, hoe je begeleid gaat worden door CIS, de beoordelingscriteria en wat van jou verwacht wordt. Ook zullen wij een timelime bespreken die gebruikt kan worden voor je eigen planning. RESPONSIECOLLEGE HIER OP DONDERDAG IPV VRIJDAG? 19

24 Vrijdag RC Vragenuur Docenten : dr.a.a.w Roest, dr. S. le Cessie, drs. CAM van der Hoorn Hier kun je terecht met alle vragen over het tentamen en het CAT project 20

25 3. Zelfstudieopdrachten CAT blok ZSO-1 Verslag literatuuronderzoek en PICO formuleren Tijdens het hoorcollege van vanmorgen is een casus gepresenteerd. Voor deze casus ga je een literatuuronderzoek doen. Dit literatuuronderzoek leg je vast in een zoekverslag zoals je dat ook hebt gedaan tijdens blok Vraagstukken van Borst en Nieren. Tijdens het practicum op dinsdag moet je delen uit dit zoekverslag uploaden via Collegevraag.nl. Op Blackboard staat een opdracht "PICO formuleren". Deze opdracht bevat uitleg over hoe je voor de verschillende domeinen van de CAT een PICO kunt formuleren. Daarnaast staan er opdrachten in waarmee je kunt oefenen met het formuleren van een PICO. De uitwerking van deze opdrachten staat ook op Blackboard. Leerdoelen: Als je deze ZSO hebt afgerond: heb je je vaardigheid in het uitvoeren van een systematisch literatuuronderzoek opgefrist en weet je welke onderdelen je nog onvoldoende beheerst. kun je voor ieder domein een PICO formuleren ZSO-2 Diagnostiek Het stellen van de juiste diagnose is niet altijd even eenvoudig. Vaak zijn er wel diagnostische testen beschikbaar (labbepalingen, röntgenfoto s, CT onderzoek). Helaas zijn de uitslagen van diagnostische testen niet altijd 100% correct. De kans dat iemand met een positieve test daadwerkelijk ziek is hangt af van de sensitiviteit en specifiteit van de test, en van de prevalentie van de ziekte in de patiëntenpopulatie. In deze ZSO oefen je in het kritisch lezen van een diagnostisch artikel en worden de belangrijkste begrippen die nodig zijn om artikelen over diagnostische methoden kritisch te kunnen lezen opgefrist en toegepast. Leerdoelen (1) Na afloop van het maken van deze ZSO ben je vertrouwd met de volgende begrippen: Sensitiviteit, Specificiteit, Positief voorspellende waarde, Negatief voorspellende waarde, Likelihood-ratio positieve test, Likelihood-ratio negatieve test, Voorafkans, Prevalentie, Achterafkans, Diagnostische winst. (2) Je kunt een diagnostisch artikel kritisch lezen en de volgende drie vragen beantwoorden: 1. Zijn de resultaten valide? 2. Wat zijn de resultaten? 3. Hoe toepasbaar zijn deze resultaten in de klinische praktijk? Beschrijving 1 Bestudeer de volgende twee JAMA user guides to the medical literature (links staan op Blackboard): Jaeschke R, Guyatt G, Sackett DL. Users' guides to the medical literature. III. How to use an article about a diagnostic test. A. Are the results of the study valid? Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA. 1994;271:

26 Jaeschke R, Guyatt GH, Sackett DL. Users' guides to the medical literature. III. How to use an article about a diagnostic test. B. What are the results and will they help me in caring for my patients? The Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA. 1994;271: Maak de e-learning Diagnostiek. De link vind je op Blackboard 3 Een van de vragen die je je bij het kritisch lezen moet stellen is of de resultaten valide zijn. Bekijk de methodesectie van het artikel dat in de e-learing gebruikt wordt (JAMA Pediatr. 2013;167(2): ), link staat op Blackboard) en beantwoord de volgende vragen over de validiteit: a. Is er een valide referentietest (gouden standaard)? b. Bestaat de patiëntengroep uit personen waarbij de test ook in de praktijk op toegepast wordt? c. Zijn de test en de gouden standaard onafhankelijk van elkaar uitgevoerd? d. Is de gouden standaard bij iedereen uitgevoerd, onafhankelijk van het testresultaat? e. Zijn uitvallers gerapporteerd met de reden van uitval? ZSO-3 Voorbereiden werkgroep kritisch beoordelen en samenvatten In de werkgroep van as donderdag worden de stappen 4-6 van de CAT geoefend. Hiervoor wordt de werkgroep in 3 subgroepen opgedeeld, op grond van de werkgroepindeling die op Blackboard staat. Studenten 1-5 zitten in groep A, studenten 6-10 in groep B en studenten in groep C. Op Blackboard staat een klinische casus met daarbij 3 artikelen die bij een literatuuronderzoek gevonden zijn. Per groep voer je de volgende punten uit. 1 Je beoordeelt een van de drie artikelen kritisch, (groep A artikel A, groep B artikel B, groep C artikel C) aan de hand van het beoordelingsformulier voor het kritisch lezen van therapeutisch onderzoek. 2 Je bestudeert de resultatensectie van elk van de drie artikelen en vat deze samen in een overzichtelijke tabel (table of evidence). 3 Je bereidt een powerpointpresentatie voor van maximaal 20 minuten met de volgende punten: a. De beoordeling van het toegewezen artikel ( Are the results of the study valid? / What were the results?/ Will the results help me in caring for my patients? ) b. Een beknopte samenvatting van de resultaten van de drie artikelen (bijvoorbeeld in een tabel) c. Een conclusie met een weloverwogen antwoord op de klinische vraag. Voorbereiden van deze werkgroep is VERPLICHT. Elke student dient tijdens de werkgroep zijn inbreng te tonen, ofwel door het presenteren van een deel van de presentatie, ofwel door als moderator van de discussie op te treden. Wanneer tijdens de werkgroep blijkt dat een student niet meegewerkt heeft aan deze opdracht zal een vervangende opdracht gemaakt moeten worden. Gebruik de volgende literatuur bij het kritisch beoordelen: Guyatt, G. H., D. L. Sackett and D. J. Cook. "Users' guides to the medical literature. II. How to use an article about therapy or prevention. A. Are the results of the study valid? Evidence-Based Medicine Working Group." JAMA: the Journal of the American Medical Association (1993): Guyatt, G. H., D. L. Sackett and D. J. Cook. "Users' guides to the medical literature. II. How to use an article about therapy or prevention. B. What were the results and will they help me in caring for my patients? Evidence-Based Medicine Working Group." JAMA: the Journal of the American Medical Association (1994):

27 ZSO-4 Prognose In deze zelfstudieopdracht en in ZSO-5 bekijken we hoe prognostisch onderzoek uitgevoerd wordt, welke statistische methoden daarbij gebruikt worden en hoe je een prognostisch onderzoek kritisch kunt beoordelen. Leerdoelen Na deze ZSO : (1) kun je een prognostisch artikel kritisch lezen en de volgende drie vragen beantwoorden: 1. Zijn de resultaten valide? 2. Wat zijn de resultaten? 3. Hoe toepasbaar zijn deze resultaten in de klinische praktijk? (2) weet je welke klinische relevante informatie je uit een Kaplan Meier kromme kunt halen (overlevingskansen, mediane overleving), je weet wat er bedoelt wordt met gecensureerde overlevingstijden, en je weet wat de aannames zijn die bij het berekenen van een Kaplan Meier kromme gemaakt worden. Beschrijving Bestudeer de volgende JAMA user guides to the medical literature (link staat op Blackboard): Laupacis, A., et al. "Users' guides to the medical literature. V. How to use an article about prognosis. Evidence-Based Medicine Working Group." JAMA: the Journal of the American Medical Association (1994): en beantwoord de volgende vragen: Naar aanleiding van de vraag van ouders van een kind met epilepsie over de lange termijn prognose van de aandoening van hun kind besluit je een literatuuronderzoek te doen. Je stuit hierbij op het artikel: Sillanpaa, M., Shinnar, S. "Long-Term Mortality in Childhood-Onset Epilepsy." The New England journal of medicine (2010): waar overlevingsgegevens van epilepsiepatiënten beschreven staan en besluit om dit artikel kritisch te lezen. a. Bekijk de methodensectie van het artikel. Wat voor onderzoeksdesign wordt hier beschreven? b. Wat is het voordeel van een cohort studie (follow-up studie) ten opzichte van een case-controle studie bij prognostisch onderzoek? c. Is de patiëntengroep duidelijk beschreven, en zijn de patiënten op hetzelfde moment in het ziektebeloop geselecteerd? d. Is de follow-up voldoende lang en compleet? e. Zijn de uitkomsten objectief vastgesteld? f. Bekijk de resultaten. De auteurs gebruiken de Kaplan Meier methode om de kans op sterfte over de tijd te berekenen. Waarom is dit beter dan gewoon tellen hoeveel patiënten er na 40 jaar nog in leven zijn? g. Een van de voorwaarden om de Kaplan Meier kromme te gebruiken is dat mensen die uitvallen dezelfde prognose hebben als de mensen die niet uitgevallen zijn. Is dat hier waarschijnlijk? h. Waarom kun je uit de Kaplan Meier kromme van dit artikel geen mediane overlevingsduur afleiden? i. Op bladzijde 2525 tweede kolom laatste regel staat: with standardized mortality ratios of 5.5 (95% confidence interval (4.6 ; 6.6). Wat is een standardised mortality ratio? Wat concludeer je uit het 95% CI? j. In tabel 3 staan verschillende prognostische factoren voor overlijden. Je ziet twee kolommen: univariate analysis en multivariate analysis. Wat wordt met univariate en multivariate bedoeld? k. Wat concludeer je uit de multivariate analyse? l. Denk je dat de resultaten van deze studie toepasbaar zijn in de klinische praktijk? 23

28 ZSO-5 Prognostische indices Niet elk individu heeft hetzelfde risico om een bepaalde ziekte te krijgen en niet elke patiënt heeft dezelfde prognose. Vaak wordt het risico op een bepaalde uitkomst vastgelegd in een risico score of een prognostische score. Voorbeelden van dit soort scores zijn de Apache scores die gebruikt worden om de prognose van patiënten op de intensive care unit in te schatten en de SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation), een risicoscore die het 10-jaars risico op hart en vaatziekten in de huisartspraktijk schat. Dit soort scores worden vaak gemaakt met behulp van statistische modellen. In deze ZSO bekijken we twee van dit soort statistische modellen, het lineaire regressiemodel en het logistische regressiemodel. Leerdoelen Na afloop van het maken van deze ZSO (1) Kun je voorspellingen maken op grond van een lineair en een logistisch regressie model (2) Weet je hoe de parameters in de modellen geïnterpreteerd worden, en kun je met behulp van de schattingen met bijbehorende 95% betrouwbaarheidsintervallen conclusies trekken (3) Weet je het verschil tussen de univariate analyses en multivariate analyses (4) ken je de verschillende redenen waarom regressiemodellen toegepast worden (voor predictie en om te corrigeren voor confounding) We bekijken in deze opdracht gegevens van alle kinderen die in 2010 veel te vroeg geboren zijn (<32 weken zwangerschap). De gegevens komen uit de Perinatale Registratie Nederland. I. Lineaire regressie Hieronder zie je een plaatje waar de zwangerschapsduur is uitgezet tegen het geboortegewicht. Schat met het blote oog wat de vergelijking van de regressielijn is, die in het plaatje al getekend is. Een regressieanalyse in SPSS geeft de volgende uitvoer: 24

29 b. Schrijf de bijbehorende regressievergelijking op. Kijk of deze redelijk overeenkomt met wat je in onderdeel d zelf geschat hebt. c. Hoe interpreteer je de coëfficiënt die bij ammeoroe staat? En wat is de interpretatie van het 95% betrouwbaarheidsinterval ( , ) dat bij deze coëfficiënt hoort? Men voert een tweede regressieanalyse uit waarbij men naast de zwangerschapsduur ook het geslacht van het kind meeneemt. Geslacht is gecodeerd als 1 voor een jongen en 0 voor een meisje. d. Wat is nu de regressievergelijking? e. Hoe interpreteer je de coëfficiënt die bij ameorroe staat? Waarom is deze niet precies gelijk aan de uit onderdeel c? f. Hoe interpreteer je de coëfficiënt voor geslacht ? g. Voorspel het geboortegewicht van een jongen, en van een meisje dat na 30 weken zwangerschap geboren wordt. h. Van de schatting van het gemiddelde geboortegewicht voor een jongen geboren na 30 weken zwangerschap is de standaardfout gelijk aan 9.1 gram. De standaarddeviatie is gelijk aan 277 gram. Wat is het verschil tussen een standaardfout en een standaarddeviatie? Welk van de twee gebruik je om een interval met normaalwaarden te maken, een interval waar de geboortegewichten van 95 % van de jongens die na 30 weken geboren worden tussen vallen. Bereken dit interval. II. Logistische regressie We gaan nu kijken of het mogelijk is om te voorspellen hoe groot de kans is dat een pasgeboren premature baby binnen een week overlijdt. Omdat deze uitkomst binair is (1=overleden, 0=in leven), gebruiken we het logistische regressiemodel. a. Van de 1703 kinderen die levend geboren zijn, zijn er 100 binnen een week overleden. Hieronder zie je de gegevens, uitgesplitst naar geslacht: Overleden binnen 7 dagen Totaal geslacht ja nee jongen meisje Bereken het risico op overlijden voor jongens en meisje. Bereken ook het risicoverschil, het relatieve risico en de oddsratio voor jongens ten opzichte van meisjes. 25

30 b. Wanneer je een logistische regressie uitvoert met overlijden als uitkomst en geslacht als voorspeller krijg je de volgende output. Bekijk de coëfficiënt voor geslacht. Controleer of deze gelijk is aan ln(or), de natuurlijke logaritme van de oddsratio. Bekijk ook het 95% betrouwbaarheidsinterval voor de oddsratio. Wat is je conclusie over de relatie tussen geslacht en mortaliteit? c. Men voert ook een logistische regressie uit met zwangerschapsduur als voorspeller. Dat geeft als uitvoer: Wat is de interpretatie van de exp(b) =0.631? En wat impliceert een negatieve regressiecoëfficiënt voor zwangerschapsduur? Bereken de kans op overlijden binnen 7 dagen voor een kind geboren na 25 weken zwangerschapsduur. Doe hetzelfde na 28 en 32 weken en maak een plaatje met kans op sterfte op de y-as en zwangerschapsduur op de x-as. d. Men besluit nu om een prognostisch model te maken met zwangerschapsduur en geslacht. Wat is nu de interpretatie van de coëfficiënten? Hoe ziet het corresponderende model eruit? Bereken de geschatte kans op overlijden apart voor een jongen en meisje na 28 weken zwangerschap. e. Uiteindelijk worden er ook een paar karakteristieken die direct bekend zijn na de geboorte toegevoegd: de apgar score, de zwangerschapsduur, het geboortegewicht en of een kind een meerling is. Dat geeft: 26

31 Wat kan een verklaring zijn voor het feit dat de coëfficiënt voor geslacht nu negatief is, en de corresponderende OR kleiner dan 1? In het artikel A.C.J. Ravelli et al. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 176 (2014) , wordt een prognostisch model voor sterfte binnen 28 dagen bij veel te vroeg geborenen ontwikkeld. Hierbij zie je de tabel van het logistische model uit dit artikel: Vergelijk de coëfficiënten uit dit model met het prognostisch model uit opdracht IId en IIe. Zie je verschillen? Geef een verklaring. Meer over lineaire en logistische regressie kun je vinden in: Tripepi et al How to Deal with Continuous and Dichotomic Outcomes in Epidemiological Research: Linear and Logistic Regression Analysis. Nephron Clin Pract 2011;118:c399 c406. ZSO 6 Meta analyse Op Blackboard vind je artikelen van vier randomized clinical trials over het effect van statines op cardiovasculaire eindpunten. Een van de eindpunten in deze studies is sterfte aan kanker. 1. Haal uit elk van de vier artikelen het aantal patiënten in elke groep dat (a) dood ging aan kanker en (b) het totale aantal patiënten in de studie minus het aantal dat doodging aan kanker. Vul deze getallen in onderstaande tabel in. Bereken voor iedere studie de odds ratio (OR). Tip: gebruik Excel om alles uit te rekenen. Statine Placebo 27

32 Studie CARDS PROSPER HPS (=MRC/BHF) ASCOT Dood aan kanker Niet-dood aan kanker Dood aan kanker Niet-dood aan kanker OR Om deze resultaten in een meta analyse te poolen worden de natuurlijke logaritmes van de oddsratios gemiddeld met behulp van gewichten. De ln(or) is namelijk minder scheef en je kunt de standaard formules voor betrouwbaarheidsintervallen gebruiken om voor de ln(or) een 95% betrouwbaarheidsinterval te maken 2. Vul onderstaande tabel in. Gebruik dat als OR=, dat de standaardfout van ln(or) = CARDS PROSPER HPS (=MRC/BHF) ASCOT Ln(OR) SE (ln(or)) W W x Ln(OR) Ln(OR) is de natuurlijke logaritme van de odds ratio SE(ln(OR) is de standard error van de natuurlijke logaritme van de odds ratio W=1/SE 2 = gewicht van iedere studie Bereken nu de gepoolde Ln(OR) door het gewogen gemiddelde uit te rekenen. Transformeer deze waarde terug door e ln(or) uit te rekenen. (gebruik de functie EXP in Excel). 3. Maak een forest plot en een funnel plot. Gebruik voor de y-as van de funnel plot het aantal patiënten in de trial. 4. Bekijk het artikel Statins and cancer risk JAMA 2006, dat ook op Blackboard staat. Komen de getallen uit figuur 3 overeen met de getallen uit de zojuist gemaakte spreadsheet? Bekijk ook de forest en de funnelplot uit het artikel. Zijn er aanwijzingen voor publicatiebias? 28