Aanvraag individuele inkomenstoeslag 2018 (uitgebreid)

Transcriptie

1 Aanvraag individuele inkomenstoeslag 2018 (uitgebreid) In te vullen door de gemeente Teamcode adres (team) Opsturen formulieren Postbus 1024, 3000 BA Rotterdam Naam medewerker Telefoonnummer Belangrijk Het niet of onvolledig invullen en leveren van de gevraagde gegevens kan vertraging in de afhandeling van uw aanvraag opleveren. Stuur van uw geldige legitimatiebewijs (geen rijbewijs) een kopie mee van de pagina waar uw pasfoto op staat en de pagina waar uw BSN op staat. Dit geldt ook voor uw eventuele partner. Ontvangt u een uitkering voor levensonderhoud of bijzondere bijstand van de gemeente, dan is dit niet nodig. Stuur alleen kopieën van uw documenten mee. U krijgt deze niet teruggestuurd. Het formulier mag slechts gebruikt worden voor één aanvrager (alleenstaande/alleenstaande ouder) of twee aanvragers als het een echtpaar betreft. Aanvragen die hier niet aan voldoen, worden niet in behandeling genomen. Meer informatie over de regelingen van de gemeente kunt u nalezen op Rotterdam.nl/rondkomen. Bel voor vragen over uw aanvraag. Invullen in blokletters Ondergetekende Achternaam (gehuwden hier geboortenaam invullen) Voorletters Alleen met een correct ingevuld burgerservicenummer kan de gemeente uw aanvraag in behandeling nemen Burgerservicenummer Telefoonnummer adres Indien van toepassing en mijn partner Achternaam (gehuwden hier geboortenaam invullen) Voorletters Burgerservicenummer Leeftijd 1) Bent u / zijn u en uw partner beiden 21 jaar of ouder? Ja (ga door naar vraag 2) Neen (u heeft geen recht op de individuele inkomenstoeslag) 2) Bent u / zijn u en uw partner beiden jonger dan de pensioengerechtigde leeftijd? Ja (ga door naar vraag 3) Neen (u heeft geen recht op de individuele inkomenstoeslag) blad 1/6

2 Relevant zijn opleidingen zoals: -VMBO, HAVO, VWO - MBO of HBO - Universitair onderwijs - Vavo - Vakscholen Staat uw opleiding er niet bij? Neem dan contact met ons op via Het gaat hier om de iode van 12 maanden voorafgaand aan de dag waarop u deze aanvraag inlevert Opleiding of studie 3) Volgt u of uw partner momenteel een opleiding of studie? Neen Ja, namelijk de opleiding: Naam Opleidingsinstituut Gevolgd door mijzelf mijn partner ik en mijn partner hebben beiden een opleiding gevolgd of gestudeerd (vermeld in dit geval uw studie/ opleiding hier en die van uw partner in de toelichting boven de ondertekening) 4) Heeft u of uw partner in de afgelopen 12 maanden een opleiding of studie gevolgd of afgerond? Neen Ja, namelijk de opleiding: Naam Opleidingsinstituut Gevolgd door mijzelf mijn partner ik en mijn partner hebben beiden een opleiding gevolgd of gestudeerd (vermeld in dit geval uw studie/ opleiding hier en die van uw partner in de toelichting boven de ondertekening) Datum afronding Het gaat hier om de iode van 12 maanden voorafgaand aan de dag waarop u deze aanvraag inlevert *Let op: onder gehuwd worden ook andere vormen van samenleven verstaan, zoals geregistreerd partnerschap of ongehuwd samenwonen met of zonder samenlevingscontract Vervolgaanvraag 5) Heeft u of uw eventuele partner reeds eerder een individuele inkomenstoeslag ontvangen? Neen (ga door naar vraag 6) Ja, van de gemeente Rotterdam Ja, van een andere gemeente namelijk: (naam gemeente) op / / (datum waarop u de toeslag voor het laatst heeft ontvangen) Gezinssituatie 6) Vink aan wat op u van toepassing is. Ik ben / wij zijn: Alleenstaande of alleenstaande ouder en heb dus geen partner waarmee ik samen leef Ga door naar vraag 7) Gehuwd / samenwonend* Ga door naar vraag 8) Let op dat u de gegevens van uw partner ook vermeldt op het voorblad, de gegevens van u beiden aanlevert en ook de aanvraag gezamenlijk ondertekent. blad 2/6 7) Heeft u in de afgelopen 12 maanden een partner gehad waarmee u heeft samengewoond? Neen Ga door naar vraag 8) Ja, namelijk tot (datum verbreken relatie) / / met (naam partner) mijn partner had inkomsten uit (vul in, bijvoorbeeld: loondienst, uitkering, zelfstandige arbeid)

3 Inkomen 8) Vul uw inkomsten over de afgelopen 12 maanden in Het gaat bij deze vraag over uw inkomen tijdens de 12 maanden voordat u de aanvraag indient. Meer ruimte nodig? Kopieer dan dit blad Het gaat om de hoogte van de netto inkomsten van u / uw eventuele partner tezamen Het gaat om alle soorten inkomsten. Relevant zijn onder meer: - inkomsten uit arbeid / dienstbetrekking en uitkering / pensioen; - inkomsten in verband met studie, zoals inkomsten uit WSF en WTOS; - inkomsten uit werkzaamheden als zelfstandige; - inkomsten uit (onder)verhuur of alimentatie; - inkomsten uit voorlopige teruggaven van de Belastingdienst (relevant zijn de inkomensafhankelijke combinatiekorting en de algemene heffingskorting (ahk) minstverdienende partner; ontvangen toeslagen hoeft u hier niet te vermelden); - inkomsten uit andere inkomstenbronnen zoals lijfrente of schenking. Twijfelt u of een inkomen relevant is? Vermeld het dan voor de zekerheid of zoek contact met gemeente via Voeg bewijsstukken bij waaruit de hoogte van uw inkomen blijkt. Bij gelijkblijvende inkomsten kunt u volstaan met 1 recente salarisstrook of bewijsstuk (zoals een kopie van een bankafschrift). Is er sprake van wisselende inkomsten? Voeg dan salarisstroken of bewijsstukken bij over de laatste 3 maanden. Van bijstand op grond van de Participatiewet of uitkering op grond van de IOAW of IOAZ die u van de gemeente Rotterdam heeft ontvangen, hoeft u geen opgave te doen / bewijsstukken bij te voegen. Periode waarover u de inkomsten heeft ontvangen? (ontvangt u de inkomsten nog steeds? Dan hoeft u geen einddatum in te vullen bij tot ) Hoogte inkomsten (exclusief vakantiegeld) (invullen: maand / week / 4 weken) Ontvangen van (naam bedrijf, uitkeringsinstantie of soon vermelden): Inkomsten van: (geef aan: mijzelf / partner) Soort inkomsten: (bijvoorbeeld: uit arbeid / dienstbetrekking; uit pensioen; uit WAO; uit giften; etc.) blad 3/6 Zijn de inkomsten elke maand gelijk? (J/N)

4 Vermogen Voor het recht op inkomenstoeslag is uw vermogen van belang op de datum waarop u de aanvraag indient. U moet dus hieronder het laatst bekende vermogen invullen. Het gaat om het vermogen van u, uw eventuele partner en uw inwonende kinderen tot 18 jaar tezamen. 9) Welk saldo staat er momenteel op de betaalrekening(en) en spaarrekening(en) van u, uw eventuele partner en uw kinderen tot 18 jaar? Voeg kopieën bij van dagafschriften waarop het meest recente saldo zichtbaar is. Het gaat om alle rekeningen (betaal- en spaarrekeningen) op naam van uw, uw eventuele partner en uw kinderen tot 18 jaar. Worden uw financiën beheerd door een bewindvoerder of Kredietbank Rotterdam? Voeg dan ook kopieën bij van uw beheer- en leefgeldrekening. Heeft u meer rekeningen? Schrijf die gegevens dan op bij Toelichting op mijn aanvraag. blad 4/6

5 10) Heeft u nog meer vermogen? Onder vermogen verstaan we de waarde van al uw bezittingen, onder aftrek van uw schulden. Niet alle schulden tellen mee. Voeg bewijsstukken bij waaruit de waarde van uw bezittingen / de hoogte van uw schulden blijkt. Het gaat om bezittingen van u, uw eventuele partner en uw inwonende kinderen tot 18 jaar tezamen. Neen (ga door naar vraag 11) Ja, namelijk Obligaties, spaarbewijzen of andere waardepapieren Waarde: Dagwaarde auto, motor of caravan Waarde: Waarde koophuis Verkoopwaarde: Hypotheekschuld: Andere bezittingen Waarde: Let op: studieschuld telt niet mee als schuld Schulden Bedrag: Aan: Bedrag: Aan: Bedrag: Aan: blad 5/6

6 11) Op welke rekening kan de toeslag worden overgemaakt als u daar recht op heeft? : Woonplaats: Toelichting op mijn aanvraag: Gebruik deze ruimte voor het aangeven van eventuele bijzonderheden. Ondertekening Ik heb al deze vragen begrepen en eerlijk en volledig beantwoord. Ik weet dat opzettelijk onjuist of onvolledig invullen kan leiden tot een eventuele boete of strafvervolging. De uitkering die hierdoor ten onrechte is verstrekt vordert de gemeente terug. Indien van toepassing. Ik heb de noodzakelijke bewijsstukken bij de aanvraag gedaan. Mijn eventuele partner heeft het formulier ook ondertekend. Ik onderteken namens de aanvrager. Het formulier Machtiging aanvraag uitkering heb ik bijgevoegd. Rotterdam, Datum 2 0 Handtekening van mijzelf/gemachtigde Datum 2 0 Handtekening van mijn partner/gemachtigde Informatie Heeft u het formulier volledig ingevuld en ondertekend? En van alle gegevens die gevraagd worden kopieën bijgevoegd? Dan kunt u het formulier met alle gegevens opsturen of afgeven. Het retouradres staat op het voorblad rechtsboven. Na ontvangst van het aanvraagformulier bepaalt de gemeente of u voor de toeslag in aanmerking komt. Als er nog informatie ontbreekt, dan krijgt u van de gemeente het verzoek om de ontbrekende gegevens/bewijsstukken alsnog op te sturen. De gemeente moet binnen acht weken na ontvangst een besluit nemen op uw aanvraag. Haalt de gemeente deze termijn niet en bent u daarover niet geïnformeerd? Dan mag u de gemeente in gebreke stellen. Privacy Op de verwerking en uitwisseling van uw gegevens is de Wet bescherming soonsgegevens van toepassing. Zie Rijksoverheid.nl/soonsgegevens blad 6/6