Percura Zorg B.V. Raad van bestuur Molenstraat CB ZEVENAAR. Stichting Pleyade Raad van bestuur Postbus EA ARNHEM

Transcriptie

1 > Retouradres Postbus DA Heerlen Percura Zorg B.V. Raad van bestuur Molenstraat CB ZEVENAAR en Stichting Pleyade Raad van bestuur Postbus EA ARNHEM Stadsplateau AZ Utrecht Postbus DA Heerlen T F Inlichtingen bij ri.utrecht@igj.nl en Vitaal Thuiszorg B.V. Raad van bestuur Aalsbergen SE DIDAM Onderwerp Vastgestelde rapportbrief inspectiebezoek 28 maart 2018 Geachte raad van bestuur, Op 28 maart 2018 bracht de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd in oprichting (hierna: de inspectie) een onaangekondigd inspectiebezoek aan woonzorgcentrum Pelgromhof te Zevenaar. Dit bezoek is gebracht door N.N., senior inspecteur en ondergetekende. Op 5 april 2018 heeft u een conceptrapportbrief ontvangen. Uw reacties op de conceptrapportbrief zijn voor 9 april 2018 ontvangen, vervolgens verwerkt. Aanleiding bezoek aan Pelgromhof op 28 maart 2018 Aanleiding voor dit bezoek waren signalen die bij de inspectie binnen zijn gekomen over onverantwoorde zorg op deze locatie en media-aandacht. Doel van het bezoek Doel van dit bezoek was te beoordelen of in Pelgromhof de voorwaarden voor continuïteit, veiligheid en verantwoorde zorg aanwezig zijn. Methode Om tot een gefundeerd oordeel te komen, gebruikte de inspectie verschillende informatiebronnen en heeft zij gesprekken gevoerd met de bestuurders van Percura Zorg B.V. en Stichting Pleyade en met de directie van Vitaal Thuiszorg B.V., met zorgverleners en medewerkers van Stichting Pleyade en Vitaal Pagina 1 van 10

2 Thuiszorg B.V. en enkele (zorgafnemende) cliënten van de in Pelgromhof betrokken zorgaanbieders. Daarnaast heeft de inspectie een aantal cliëntdossiers ingezien van cliënten van Pleyade en Vitaal Thuiszorg. In aansluiting op het bezoek is een aantal documenten ontvangen en doorgenomen, genoemd in bijlage 1. Door de informatie uit deze bronnen te vergelijken en te wegen, beoordeelde de inspectie of in Pelgromhof de voorwaarden voor continuïteit, veiligheid en verantwoorde zorg aanwezig waren. Beschrijving Pelgromhof Pelgromhof is een woonzorgcentrum in het centrum van Zevenaar met 48 appartementen. Daaraan zitten 218 aanleunwoningen vast. De aanleunwoningen zijn niet in dit inspectiebezoek betrokken. De onderstaande bedrijven leveren op dit moment zorg, wonen en welzijn aan de bewoners. Stichting Pleyade (hierna: Pleyade) verleent aan 9 cliënten met een indicatie vanuit de Wet langdurige zorg (Wlz) 24-uurs zorg. Cliënten hebben allen geïndiceerde zorgprofielen (ZZP) die variëren van ZZP 2 tot en met ZZP 6, zonder behandeling. Pleyade zorgt tevens voor huishoudelijke zorg, activiteiten, voeding enz. Twee cliënten wonen in een aanleunwoning van Pelgromhof, de andere cliënten wonen in de appartementen. Pleyade huurt de appartementen van Percura Zorg. Vitaal Thuiszorg B.V. (onderdeel van Stichting Vitaal) (hierna: Vitaal Thuiszorg) verleent aan 31 bewoners thuiszorg. De 31 cliënten van Vitaal Thuiszorg zijn overwegend geïndiceerd vanuit de Zorgverzekeringswet (Zvw). Twee cliënten hebben een Wlz-indicatie ZZP V&V 6. Percura Zorg B.V. (hierna: Percura Zorg) huurt het gebouw van De Pelgromstichting (dit is een zelfstandige stichting en staat los van de andere bedrijven). De bewoners van Pelgromhof huren een appartement via Percura Zorg. Daarnaast nemen de bewoners ook een servicepakket af van Percura Zorg voor facilitaire en welzijnservice zoals: activiteiten, maaltijden, schoonmaak, receptie. Er zijn 9 bewoners in de appartementen die alleen huren en geen zorg behoeven. Op het moment van inspectiebezoek stonden twee appartementen leeg. Alle cliënten verblijven op vrijwillige basis in Pelgromhof. Van alle cliënten in Pelgromhof is de huisarts de hoofdbehandelaar. Voorgeschiedenis Per 1 oktober 2015 huurt Percura Zorg locatie Pelgromhof van de Pelgromstichting. Aanvankelijk wordt door Percura Zorg zowel zorg als service verleend aan de bewoners in Pelgromhof. - De zorg wordt door Percura Zorg verleend in onderaannemerschap van Stichting Diafaan (hierna: Diafaan). Pagina 2 van 10

3 Diafaan gaat in april 2016 failliet. - Sensire (thuiszorg) en Pleyade (24-uurs zorg) nemen respectievelijk in april en juni 2016 het hoofdaannemerschap voor de zorg over van Diafaan. Percura Zorg gaat vervolgens de thuiszorg in onderaannemerschap van Sensire verlenen. Waarbij het construct Percura Zorg/Pleyade de personeelsleden van Diafaan overneemt om de zorg in Pelgromhof voort te zetten. - Later, namelijk vanaf oktober 2016, wordt de 24-uurs zorg door Percura Zorg aan de Wlz-cliënten geleverd in onderaannemerschap van Pleyade. - Pleyade gaf aan, bij de overname van Diafaan, Pelgromhof minder geschikt te achten voor 24-uurs zorgverlening (op dat moment nog 15 cliënten Wlz). In overleg met het zorgkantoor wordt afgesproken dat het aantal Wlz-cliënten in de loop der jaren wordt afgebouwd, door natuurlijk verloop en dat er geen nieuwe Wlz-cliënten meer mogen worden aangenomen. - Percura Zorg zorgt dan voor het totaalpakket wonen, zorg, facilitaire diensten en activiteiten. Dit - zoals wordt aangegeven - naar ieders tevredenheid. Goede wil, goede visie en de overleggen waren volgens de bestuurders (Pleyade en Percura Zorg) hoofdzakelijk open en constructief. - In december 2016 wordt door Pleyade een audit en onderzoek gedaan naar de zorg voor de in Pelgromhof wonende Wlz-cliënten. De audit was gepland als onderdeel van het hoofdaannemerschap/onderaannemerschap (vastgelegd in de overeenkomst onderaanneming, artikel 4.6) met Percura Zorg en afgesproken dat uiterlijk in december 2016 een nulmeting kwaliteit (in de vorm van interne audit volgens het kwaliteitssysteem van Pleyade) wordt uitgevoerd. Doel hiervan was om als hoofdaannemer en onderaannemer te weten wat de stand van zaken is op dat moment. Zodat op basis hiervan met elkaar concrete afspraken gemaakt kunnen worden om de kwaliteit cyclisch te gaan verbeteren. Het onderzoek leverde verbeterpunten op. Zo moesten de zorgverleners bijgeschoold worden en zorgdossiers waren niet volledig. Pleyade vraagt om een verbeterplan aan Percura Zorg en biedt aan dat de zorgverleners scholing krijgen bij de Pleyade Academie Afgesproken wordt dat dit verbeterplan er in februari 2017 zal komen. Percura heeft twee keer een verbeterplan opgesteld. Pleyade geeft aan dat er geen verbeterplan is gekomen dat voldoet. De beide besturen hebben met elkaar verschillende gesprekken, maar er komt geen verbeterplan dat voldoet aan de eisen van Pleyade. De gesprekken worden minder open, en Pleyade ervaart geen transparantie over de verleende zorg. De bestuurder van Pleyade vindt dat Pleyade op deze manier niet meer de verantwoordelijkheid kan nemen over de zorgverlening. Zorgverlening in Pelgromhof na 1 november Pleyade besluit per 1 november 2017 de zorgverlening voor de Wlzcliënten in eigen beheer uit te gaan voeren. Per 1 november 2017 is de overname effectief geworden zoals overeengekomen en levert Percura Zorg geen zorg meer aan cliënten met 24-uurs zorg (Wlz). - Sensire stopt op 1 november 2017 als hoofdaannemer voor de thuiszorg in Pelgromhof en draagt deze over aan Vitaal Thuiszorg. Pagina 3 van 10

4 - Bij de overname hoofdaannemerschap van Sensire door Vitaal Thuiszorg is Vitaal Thuiszorg per 1 november 2017 tevens uitvoerende van de zorg. Er is dan geen sprake meer van ondernemerschap door Percura. - Vitaal Thuiszorg neemt op 1 november 2017 ook gedeeltelijk de personeelsleden van Percura Zorg over. - Op 30 december 2017 is er een uitbraak van het norovirus onder een aantal bewoners van Pelgromhof en bij medewerkers. De protocollen die door de verschillende organisaties gebruikt worden bij de uitbraak van het virus komen niet met elkaar overeen. De verschillende bestuurders en medewerkers vertellen dat zij constateerden dat afspraken steeds vaker niet nagekomen worden door Percura Zorg Op 5 februari 2018 komt er een samenwerking tot stand tussen Pleyade en Vitaal Thuiszorg. Reden is een betere afstemming en de bereikbaarheid en beschikbaarheid van een zorgverlener in de middagzorg (13.00 uur uur) en de nachtzorg (24-uurs zorg). Er staan samenwerkingsafspraken op schrift tussen beide zorgorganisaties. Vanaf die datum opereren de medewerkers van beide organisaties als een team op Pelgromhof. Inspectiebezoek 28 maart 2018 Tijdens het inspectiebezoek op 28 maart 2018 hebben zowel Pleyade als Vitaal Thuiszorg elk een operationeel team in Pelgromhof. Beide teams werken nauw samen om zowel thuiszorg als 24-uurs zorg gestalte te geven. Medewerkers van Pleyade zijn 24-uur per dag, zeven dagen per week aanwezig. Medewerkers van Vitaal Thuiszorg zijn in de ochtend, middag en avond aanwezig. Op de momenten dat er geen medewerker van Vitaal Thuiszorg aanwezig is, wordt de bereikbaarheid waargenomen door medewerkers van Pleyade. Deze medewerkers hebben toegang tot de zorgplannen van de cliënten en rapporteren daarin ook. Naast de zorgteams van Pleyade en Vitaal Thuiszorg levert het team van Percura Zorg de facilitaire en welzijndiensten in Pelgromhof. Thema cliëntdossier Elke cliënt in zorg bij Pleyade en Vitaal Thuiszorg heeft een elektronisch cliëntdossier (ECD). Alle zorgleefplannen van zowel Pleyade als Vitaal Thuiszorg zijn actueel en waren besproken met cliënt. Cliënten worden betrokken bij het zorgplan. Zorgverleners voeren risico-inventarisaties uit, deze worden nog niet altijd in het zorgleefplan met daaraan gekoppelde acties opgenomen. De afgesproken doelen sluiten aan op de zorgvragen. De acties passen bij de zorg- en ondersteuningsdoelen. Soms moet de actie in het zorgplan iets concreter zijn in het waarom/doel. Pleyade en Vitaal Thuiszorg hebben elk een eigen ECD. Medewerkers van Pleyade hebben zo nodig toegang tot het ECD van de cliënten van Vitaal Thuiszorg om bijzonderheden te rapporteren. Thema medicatieveiligheid Pleyade en Vitaal Thuiszorg maken met de cliënt (of cliëntvertegenwoordiger) afspraken via een BEM-methode over het zelf beheren en innemen van medicatie. De medicatie wordt wekelijks in een baxterrol geleverd. De medicatie ligt bij de cliënt op het appartement in een medicijnkastje evenals Pagina 4 van 10

5 de medicatie-aftekenlijst. De zorgaanbieders beschikken over actuele toedienlijsten van de apotheek. De zorgverleners weten dat het toedienen van risicovolle medicatie gecontroleerd dient te worden door een tweede persoon (zoals bij insuline en acenocoumarol). Dit gebeurt (soms) door de cliënt zelf of door een foto te maken en deze naar een tweede bevoegde zorgverlener te sturen voor akkoord. Tijdens de rondgang treft de inspectie medicatie aan in een ruimte die toegankelijk is voor medewerkers van Pleyade, Vitaal Thuiszorg en Percura Zorg. Het betreft nieuwe geregistreerde medicatie die gebracht was door de apotheek en medicatie die retour moet naar de apotheek. De grote hoeveelheid retourmedicatie was vrij toegankelijk voor iedere medewerker en de inhoud van de retourmedicatiedoos was niet geregistreerd. In een andere afgesloten kast (alleen toegankelijk voor Percura Zorg) waren Fentanyl pleisters aanwezig waarvan de voorraad niet was geregistreerd. De opiaten waren op naam van een cliënt, maar waren niet meer nodig, naar zeggen van de aanwezige medewerkers. De wijze waarop de pleisters retour moesten naar de apotheek was niet bekend bij medewerkers. In dezelfde kast voor opiaten was ook een geldkist aanwezig wat de teampot van Percura Zorg bleek te zijn. In een tegenovergelegen afgesloten ruimte trof de inspectie een open kast met medische hulpmiddelen en een open kast met gegevens van cliënten. Dezelfde ruimte werd ook als omkleedruimte gebruikt door medewerkers. In de kast met medische hulpmiddelen was een noodkoffer voor het verstrekken van zuurstof aanwezig. De inhoud van de koffer met zuurstoffles was voor het laatst gecontroleerd in september Thema medewerkers Inzet medewerkers en deskundigheid van Pleyade en Vitaal Pleyade en Vitaal Thuiszorg hebben samenwerkingsafspraken gemaakt en deze schriftelijk vastgelegd. Beide organisaties hebben een team medewerkers voor de zorg aan hun cliënten in Pelgromhof. Er is 24-uur een zorgverlener van Pleyade werkzaam in Pelgromhof. Overdag zijn er twee zorgmedewerkers aanwezig, waarvan een zorgverlener met deskundigheidsniveau 3 en tot uur een zorgverlener met deskundigheidsniveau 2. In de avond- en nachtdienst is er een zorgmedewerker met een verzorgende met minimaal deskundigheidsniveau 3 aanwezig (in totaal netto 210 uur per week). Het team wordt aangestuurd door één van de teamhoofden van Pleyade. Daarnaast wordt het team zorgmedewerkers ondersteund door een medewerker kwaliteit & beleid, geregistreerd verzorgende deskundigheidsniveau 3. Dit is tevens de contactpersoon voor operationele vragen van Pleyade voor Percura Zorg. Dagelijks is er contact over de voortgang en waar nodig is deze medewerker aanwezig op de locatie. Voor overige zaken zijn de raad van bestuur, gebiedsmanager of teamhoofd gesprekspartner. Voor de zorg kan ondersteuning worden gevraagd bij het verpleegkundig team (VT) van Pleyade, het team is 7 x 24-uur beschikbaar voor telefonisch overleg en zo nodig inzetbaar. Er worden structureel zorggezellen (voor activiteiten) ingezet, hiervan kunnen alle cliënten gebruikmaken. Pagina 5 van 10

6 Voor de cliënten van Vitaal Thuiszorg zijn er negen medewerkers beschikbaar, in totaal 4,87 fte. Drie medewerkers met deskundigheidsniveau 2 (in opleiding voor niveau 3, totaal 1,44 fte), vier medewerkers deskundigheidsniveau 3 (2,8 fte) waarvan één in opleiding voor niveau 4, en een verpleegkundige deskundigheidsniveau 4 (0,67 fte) in opleiding voor niveau 5. Vier medewerkers werken in de ochtend. Tussen de middag van uur uur is er een medewerker van Pleyade die de bellen overneemt. In de middag is er een zorgverlener en in de avond werken er twee zorgverleners. Medewerkers van Pleyade en Vitaal Thuiszorg registreren meldingen incidenten (MIC) voor hun eigen cliënten en meldingen incidenten medewerkers (MIM) voor hun eigen medewerkers. Medewerkers van beide organisaties hebben via het intranet van hun eigen organisatie toegang tot de protocollen van Vilans. Inzet medewerkers van Percura Zorg Naast de zorgteams van Pleyade en Vitaal Thuiszorg levert het team van Percura Zorg de facilitaire en welzijn diensten in Pelgromhof. In dit team werken medewerkers met een zorgopleiding waaronder een verpleegkundige en verzorgenden in dienst bij Percura Zorg in Pelgromhof. Deze zorgverleners gaven zorg ten tijde dat Percura Zorg als onderaannemer de zorg verleende. Percura Zorg is met de bedrijven Pelgromhof B.V. en Thuiszorg Pelgromhof B.V. ingeschreven in het register van de Wet toelating zorginstelling (WTZi). Voor Pelgromhof B.V. betreft het de functies persoonlijke verzorging, verpleging, KIB/SGLVG-behandel/vestiging, behandeling en begeleiding. Voor Thuiszorg Pelgromhof B.V. betreft het de functies persoonlijke verzorging, verpleging en begeleiding. Samenwerking tussen de drie organisaties Pleyade en Vitaal Thuiszorg geven aan dat de samenwerking met Percura Zorg erg moeilijk is. Percura Zorg geeft hetzelfde aan over de samenwerking met Pleyade en Vitaal Thuiszorg. Het vertrouwen in elkaar is er niet meer. Daarbij zijn de werkomstandigheden voor medewerkers verslechterd door de vertroebelde verstandhouding met Percura Zorg. Percura Zorg is van mening dat zij tot 1 november 2017 goede zorg verleende. Nadat Pleyade en Vitaal Thuiszorg de zorg zelf zijn gaan uitvoeren is de verstandhouding met Percura Zorg verslechterd en verwijten de partijen elkaar dat onderlinge afspraken niet nagekomen worden. Naar mening van Pleyade en Vitaal Thuiszorg verhuurt Percura Zorg appartementen aan nieuwe cliënten met een te hoge zorgindicatie (ZZP 6). Zowel Pleyade als Thuiszorg Vitaal vinden het een groot gevaar dat er cliënten in Pelgromhof komen wonen aan wie geen passende zorg kan worden geboden. Menzis zorgkantoor had al een cliëntenstop (met een Wlz-zorgvraag) voor Pelgromhof ingevoerd. Cliënten (en hun naasten) geven aan te lijden onder de strijd die onder de bestuurders heerst. Zij worden erbij betrokken door brieven van bestuurders aan hen gericht. Elk bestuur geeft aan dat afspraken met elkaar niet worden nagekomen. Cliënten (en hun naasten) horen verschillende zaken en nu ook de media erover schrijft zijn cliënten bang dat ze de benodigde zorg niet meer ontvangen maar ook bang om te moeten verhuizen. Pagina 6 van 10

7 Ook medewerkers voelen zich niet vrij en ervaren van tijd tot tijd een vijandige sfeer. Zo wordt er bijvoorbeeld gedreigd dat het alarm van cliënten zal wordt uitgezet. Medewerkers horen door onderling verstoorde communicatie pas laat dat een cliënt naar het ziekenhuis moet; dit was dan wel aan de receptie doorgegeven maar niet aan de medewerkers van de zorgverlening. Ook de dag na het bezoek van de inspectie zijn er door Vitaal Thuiszorg en in reactie daarop door Percura Zorg, in Pelgromhof brieven aan cliënten verstuurd waardoor de rust bij cliënten niet bewerkstelligd wordt. N.B. Op 6 april 2018 krijgt de inspectie inzage in de brief die door de Huisartsengroep Zevenaar op 22 maart 2018 naar Percura Zorg en Vitaal Thuiszorg is gestuurd. In deze brief maken de huisartsen gewag van een gebrek aan communicatie en overdracht binnen de organisaties en tussen diverse zorgpartijen en de huisartspraktijken: In de zorg blijven zaken liggen waardoor patiënten uit verschillende huisartspraktijken ernstig nadeel ondervinden. Direct te nemen maatregelen De inspectie heeft ter plekke aangegeven dat de medicatieveiligheid in het geding is en dat er binnen een week maatregelen moeten worden genomen. Naar alle drie de besturen is een brief gestuurd met de direct te treffen maatregelen. De maatregelen betroffen het verwijderen van de medicatie over de houdbaarheidsdatum en niet meer gebruikte opiaten, retourmedicatie in een afgesloten medicatiebox bewaren, afspraken op schrift stellen over het gebruik, beheer en verantwoordelijkheid van ruimtes met daarin medische (hulp)middelen en documenten. Bevindingen Medewerkers van Pleyade en Vitaal Thuiszorg werken samen in Pelgromhof om zorg aan de cliënten van beide organisaties te verlenen. Percura Zorg biedt huisvesting met een servicepakket en mantelzorgondersteuning. Percura Zorg presenteert zich op de website als zorgaanbieder. Daarom is Percura Zorg tevens aan te merken als zorgaanbieder. De samenwerking van Vitaal Thuiszorg en Pleyade met Percura Zorg is verstoord door conflicten over onderlinge afspraken en samenwerking. Er zijn risico s in de zorgverlening doordat de betreffende organisaties geen duidelijke afspraken maken. Afspraken over gezondheidsgerelateerde protocollen zoals het norovirus konden niet naar de criteria van alle organisaties worden gemaakt. Waardoor de uitbraak van het virus minder adequaat kon worden aangepakt en waardoor risicovolle situaties kunnen ontstaan. De communicatie tussen medewerkers van de drie organisaties loopt niet naar behoren. Hierdoor ontstaan onduidelijkheden in de zorg aan cliënten en met andere zorgpartijen en huisartsen. Percura verhuurt appartementen aan bewoners met een zorgvraag zonder vooraf overleg met zorgverlener Vitaal Thuiszorg. Zowel Vitaal Thuiszorg als Pleyade geven aan dat daardoor de zorg aan nieuwe bewoners niet gegarandeerd kan worden. De medicatieveiligheid was ten tijde van het inspectiebezoek onvoldoende veilig georganiseerd. Medicatie werd niet veilig bewaard en afgevoerd. Pagina 7 van 10

8 Medische hulpmiddelen werden onvoldoende onderhouden dan wel gecontroleerd. Partijen hebben onder meer door bemiddeling van het zorgkantoor en de gemeente, diverse pogingen gedaan om afspraken te maken om beter samen te werken. Dit is niet gelukt. Door deze situatie en media-aandacht heerst er onrust onder de bewoners en medewerkers. Conclusie Door de verstoorde samenwerking tussen de drie partijen is de goede zorg aan cliënten in Pelgromhof niet meer gewaarborgd. Partijen bieden in deze gezamenlijke constellatie zorg in Pelgromhof sinds 1 november Het is de organisaties sindsdien niet gelukt een goede samenwerking te bewerkstelligen. Door de verstoorde relatie van Vitaal Thuiszorg en Pleyade met Percura Zorg is goede zorg niet meer gewaarborgd. Risico s in de kwaliteit en veiligheid van zorg blijven daardoor bestaan of nemen daardoor toe. De drie organisaties sturen samen onvoldoende op de kwaliteit en veiligheid van zorg. - Er worden onvoldoende afspraken gemaakt om tot een evenwichtig samenspel te komen tussen de drie zorgaanbieders om goede, veilige en persoonsgerichte zorg te leveren. - Er zijn onvoldoende voorwaarden die redelijkerwijs leiden tot een cultuur binnen Pelgromhof gericht op vertrouwen en samenwerking. - De zorgaanbieders stellen onvoldoende de persoonsgerichte zorg en ondersteuning centraal en borgen daarmee onvoldoende de veiligheid van de cliënt. Gelet op de constateringen in deze rapportbrief, concludeert de inspectie dat er sprake is van ernstige tekortkomingen in de wijze waarop Percura Zorg, Vitaal Thuiszorg en Pleyade samenwerken en de zorgverlening organiseren. Percura Zorg, Vitaal Thuiszorg en Pleyade handelen daarmee (onder meer) in strijd met artikel 3 van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Vervolgacties inspectie De inspectie heeft in de brief van 20 april 2018 aan Percura Zorg, Vitaal Thuiszorg en Pleyade aangegeven dat zij het voornemen heeft om een aanwijzing te geven aan Percura Zorg, Vitaal Thuiszorg en Pleyade op grond van artikel 27 van de Wkkgz. In de aanwijzingbrief van geeft de inspectie uitvoering aan dat voornemen. Vervolgacties zorgaanbieders In de voorliggende vastgestelde rapportbrief staan meerdere aspecten beschreven die als tekortkoming worden gezien omdat zij niet in lijn zijn met de huidige wet- en regelgeving en/of richtlijnen. In de aanwijzingsbrief van geeft de inspectie aan wat zij van de partijen verwacht. Pagina 8 van 10

9 De inspectie stuurt deze rapportbrief naar u als directeur/bestuurder. Ik verzoek u de gesprekspartners, medewerkers, de cliëntenraad en de raad van toezicht van de inhoud van de rapportbrief op de hoogte te stellen. De inspectie attendeert u erop dat zij alle vastgestelde rapporten en rapportbrieven van het inspectietoezicht actief openbaar maakt door plaatsing op haar website: igj.nl. Meer informatie over actieve openbaarmaking van documenten door de inspectie kunt u vinden op onze website (igj.nl/onderwerpen). Ik verwacht u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd. Hoogachtend, Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd in oprichting N.N. coördinerend specialistisch inspecteur IGZ 1 1 Bij ondertekening gebruiken wij de organisatienaam genoemd in de wetten op het terrein van de volksgezondheid en de jeugdhulp. Pagina 9 van 10

10 Bijlage 1 Geraadpleegde documenten De inspectie heeft de onderstaande documenten gebruikt bij het opstellen van deze rapportbrief. - Cliëntenlijst met de geïndiceerde zorgzwaarte van cliënt; - Nadere informatie (mails) in de periode rondom de uitbraak diarree en braken in december 2017 en januari 2018; - Inzicht in MIC-meldingen en analyse, overzicht aantal klachten en aard van de klachten; - Overzicht personeelsformatie Pleyade op de locatie, de deskundigheden en het dienstenpatroon; - Overzicht personeelsformatie Vitaal Thuiszorg op locatie Pelgromhof, en de deskundigheden; - Informatie met betrekking tot (vermoeden van) uitbraak diarree en braken (vermoeden norovirus); - Overeenkomst concurrentiebeding Percura Zorg en door Vitaal Thuiszorg; - Tussentijdse prijsafspraak Percura Zorg met Pleyade; - Bewonerslijst; - Rapportage aangaande de kwaliteitsmeting van Pleyade; - Risico inventarisatie van Pleyade over de zorg. Nagekomen document per 6 april 2018: - Brief van de Huisartsengroep Zevenaar aan Percura Zorg en Vitaal Thuiszorg d.d. 22 maart Pagina 10 van 10