Rapport van het inspectiebezoek op 3 november 2017 aan het Universitair Psychiatrisch Centrum te Groningen

Transcriptie

1 Rapport van het inspectiebezoek op 3 november 2017 aan het Universitair Psychiatrisch Centrum te Groningen

2

3 Inhoud 1 Inleiding Aanleiding en belang Doelstelling Methode Toetsingskader Beschrijving locatie 5 2 Conclusies Hoofdconclusie De geformuleerde verbetermaatregelen zijn geïmplementeerd en geborgd De randvoorwaarden zijn aanwezig om op de juiste manier uitvoer te geven aan de onderwerpen suïcidepreventie, medicatieveiligheid en dossiervoering 6 3 Handhaving Vervolg door de zorgaanbieder Vervolg door de inspectie 8 4 Resultaten inspectiebezoek Implementatie verbetermaatregelen Overige gespreksonderwerpen Dossier Suïcidepreventie Medicatieveiligheid 13 Bijlage 1 Geraadpleegde documenten 15 Pagina 3 van 15

4 1 Inleiding De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd in oprichting (hierna: de inspectie) heeft op 3 november 2017 een onaangekondigd bezoek gebracht aan het Universitair Medisch Centrum Groningen (hierna: UMCG), locatie Universitair Centrum Psychiatrie (hierna: UCP) te Groningen. In dit rapport beschrijft de inspectie de resultaten, trekt zij haar conclusies en geeft zij zo nodig aan welke maatregelen zij treft naar aanleiding van de bevindingen. 1.1 Aanleiding en belang Dit bezoek vond plaats in het kader van een melding van een calamiteit die in 2016 bij de inspectie is gedaan. De calamiteit betrof een patiënt die enige maanden was opgenomen binnen de gesloten afdeling en daarna is overgeplaatst naar de ouderenafdeling. Tussen de partner van de patiënt en de patiënt waren ernstige problemen in de relatie, waardoor de hulpverleners de zorg voor de patiënt niet goed konden uitvoeren. Mede hierdoor konden somatische controles niet altijd worden uitgevoerd. Een somatische aandoening werd hierdoor laat opgemerkt. De patiënt overleed een aantal weken na de overplaatsing. Vanuit het onderzoek naar deze calamiteit heeft het UCP een aantal verbetermaatregelen opgesteld, voornamelijk gericht op familiebeleid en op somatisch onderzoek. In mei 2017 is aangegeven dat de inspectie bij een volgend toezichtbezoek aan het UCP de resultaten van de verbetermaatregelen zou toetsen. De inspectie toetst of de zorg gegeven wordt zoals is voorgeschreven in wetten, veldnormen, professionele standaarden en in het veld vastgestelde kwaliteitskaders. 1.2 Doelstelling Doel van het inspectiebezoek aan het UCP te Groningen was: - beoordelen in hoeverre de getroffen verbetermaatregelen, zoals opgenomen in het verbeterplan van februari 2017, daadwerkelijk geïmplementeerd en geborgd zijn binnen het UCP; - beoordelen of er binnen het UCP voldoende randvoorwaarden zijn voor en op de juiste manier uitvoer gegeven wordt aan de onderwerpen suïcidepreventie, medicatieveiligheid en dossiervoering. 1.3 Methode De inspectie richtte zich tijdens haar bezoek, naast de implementatie van de verbetermaatregelen, op de volgende thema s: Dossier; Medicatieveiligheid; Suïcidepreventie. Om tot een oordeel te komen heeft de inspectie een gesprek gevoerd met: afdelingshoofd en hoofd patiëntenzorg/psychiater intensief; hoofd behandelzaken ouderenpsychiatrie en hoofd algemene zaken; stafmedewerker kwaliteit; een ouderenpsychiater en een arts in opleiding ouderenpsychiatrie; twee verpleegkundigen ouderenpsychiatrie in aanwezigheid van het hoofd algemene zaken. Ook heeft de inspectie twee patiëntendossiers ingezien. Pagina 4 van 15

5 1.4 Toetsingskader Het toetsingskader is een selectie van relevante wetten, veldnormen en professionele standaarden per thema. Per thema is aangegeven waar de betreffende normen op zijn gebaseerd. Tijdens dit bezoek is ingegaan op de thema s dossier, medicatieveiligheid en suïcidepreventie en is uitsluitend de klinische zorg aan patiënten binnen het UCP getoetst. 1.5 Beschrijving locatie Het UCP te Groningen maakt onderdeel uit van het UMCG. Het UCP behandelt en begeleidt volwassenen en ouderen met psychiatrische aandoeningen. Dit kan poliklinisch, in deeltijd of klinisch. Er zijn verschillende open en gesloten klinische afdelingen, met in totaal 63 bedden. Per jaar worden hier ongeveer 6000 patiënten behandeld. Doordat het UCP naast het UMCG is gelegen kan het UCP patiënten behandelen die naast psychische problemen ook enige lichamelijke problemen hebben. Er zijn plannen voor realisatie van een medisch psychiatrische unit (MPU) in het UMCG hoofdgebouw, daarnaast zijn er plannen voor nieuwbouw van het UCP waar een PMU in wordt opgenomen. Binnen het UCP wordt veel aandacht besteed aan opleiding en onderzoek. Pagina 5 van 15

6 2 Conclusies In dit hoofdstuk beschrijft de inspectie haar conclusies. Deze zijn gebaseerd op de resultaten afkomstig uit het inspectiebezoek op 3 november 2017 aan het UPC te Groningen. 2.1 Hoofdconclusie De inspectie concludeert dat de geboden zorg grotendeels voldeed aan de getoetste wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden. De voorgenomen verbeteringen naar aanleiding van het onderzoek na het incident zijn grotendeels doorgevoerd en sluiten aan bij de geconstateerde verbeterpunten. De inspectie is echter van mening dat de reflectie op het eigen handelen onvoldoende heeft plaatsgevonden en dat de evaluatie zich te eenzijdig gericht heeft op procedures en werkafspraken De geformuleerde verbetermaatregelen zijn geïmplementeerd en geborgd Er is een verbeterplan opgesteld naar aanleiding van de verbetermaatregelen die voortkwamen uit het onderzoek door de Commissie Calamiteiten Patiëntenzorg (CCP) van het UMCG. Het verbeterplan is gedetailleerd, de acties zijn in de tijd gepland en er is een verantwoordelijke aangesteld. Bij het opstellen van dit verbeterplan zijn bestaande werkafspraken als basis gebruikt. Voor een deel bestaat het verbeterplan dan ook uit het actualiseren van bestaande werkafspraken. In de dossiers en in de gesprekken met de medewerkers heeft de inspectie kunnen vaststellen dat de verbetermaatregelen geïmplementeerd en geborgd zijn De randvoorwaarden zijn aanwezig om op de juiste manier uitvoer te geven aan de onderwerpen suïcidepreventie, medicatieveiligheid en dossiervoering Het UCP voldoet grotendeels aan de door de inspectie getoetste normen ten aanzien van de onderwerpen suïcidepreventie, medicatieveiligheid en dossiervoering. De informatie in de dossier is goed vindbaar en het is duidelijk voor de betrokkenen waar informatie te vinden is. Er wordt gewerkt volgens de richtlijnen en er is een duidelijke taakdifferentiatie binnen het team. Dit bevordert de continuïteit en de veiligheid van de patiëntenzorg Overige bevindingen In de gesprekken is duidelijk geworden dat de kliniek veel initiatieven neemt om de patiënt en diens omgeving te betrekken in de zorgverlening en hen in hoge mate regie geeft in de behandeling. Door de calamiteit is het voor de medewerkers duidelijk geworden dat de professionele grenzen scherp bewaakt dienen te worden. In de terugblik op de betreffende casus kan men verklaren hoe de situatie is ontstaan; er wordt gewezen op de complexiteit van de casus. Men kan niet goed verklaren hoe de situatie zo lang heeft kunnen voortbestaan. Ook tijdens verschillende evaluaties en intervisie is de complexiteit van de casus en enkele procedurele tekortkomingen als belangrijkste oorzaak naar voren gekomen. Het gesprek over hoe deze casus op deze wijze zich heeft kunnen ontwikkelen en kon voortbestaan in relatie tot ieders persoonlijk handelen heeft echter nauwelijks plaatsgevonden. Pagina 6 van 15

7 Er is een veelheid aan overleggen binnen het UCP die gevoerd worden in diverse samenstellingen van hulpverleners en ondersteunende diensten. De inspectie heeft geconstateerd dat het voor de medewerkers niet altijd duidelijk is waar welke besluiten worden genomen en op welke wijze deze verder in de organisatie worden gecommuniceerd. Pagina 7 van 15

8 3 Handhaving In dit hoofdstuk staat wat de inspectie van de zorgaanbieder verwacht. Vervolgens beschrijft de inspectie wat zij zal doen naar aanleiding van dit bezoek. 3.1 Vervolgacties door de zorgaanbieder De inspectie beveelt u aan om een cultuur te bevorderen waarin reflectie op het eigen handelen en het handelen van het team onderdeel is. Zeker gezien de academische setting waarin gewerkt wordt, waarbij complexe casuïstiek eerder regel dan uitzondering is, is het van belang dat het team zich bewust is van de mate waarin hun handelen invloed heeft op de uitkomsten van zorg. Daarnaast is het van belang om in de vele soorten overleg die in wisselende samenstellingen plaatsvinden binnen het UCP de continuïteit van het behandelbeleid te bewaken. Het is van belang dat het voor eenieder duidelijk is in welk overleg de uiteindelijke besluitvorming plaatsvindt en op welke wijze dit gecommuniceerd wordt naar overige betrokkenen. 3.2 De inspectie sluit het toezicht op dit onderwerp af De inspectie heeft tijdens het inspectiebezoek vastgesteld dat de punten uit het verbeterplan dat is opgesteld naar aanleiding van de verbetermaatregelen die voortkwamen uit het onderzoek door de Commissie Calamiteiten Patiëntenzorg (CCP) van het UMCG voortvarend zijn opgepakt binnen de organisatie. De inspectie heeft er dan ook vertrouwen in dat het verbeterplan gevolgd zal worden waardoor de kwaliteit van de uitvoering van de zorg binnen het UCP van het UMCG beter geborgd is. De inspectie gaat ervan uit dat de raad van bestuur het verbeterplan voortvarend uitvoert en sluit het toezicht op de implementatie van de verbetermaatregelen die genomen zijn naar aanleiding van het onderzoek na het incident af. Pagina 8 van 15

9 4 Resultaten inspectiebezoek In dit hoofdstuk beschrijft de inspectie de stand van zaken ten aanzien van de verbetermaatregelen binnen het UCP. Vervolgens wordt in paragraaf 4.2 e.v. een overzicht gegeven van getoetste normen en de beoordeling van de inspectie. 4.1 Implementatie verbetermaatregelen De calamiteit is in opdracht van de Commissie Calamiteiten Patiëntenzorg (CCP) van het UMCG onderzocht middels de PRISMA-methodiek; hier zijn verbetermaatregelen uit voortgekomen. Deze verbetermaatregelen zijn uitgewerkt in verschillende actiepunten en opgenomen in een overzicht waarin staat wie verantwoordelijk is voor de implementatie, op welke wijze dit moet gebeuren en op welke termijn het gerealiseerd moet zijn. Bij het opstellen van de verbetermaatregelen is nadrukkelijk gekeken naar bestaande afspraken en hoe dit in de praktijk wordt uitgevoerd. Er is een duidelijke kwaliteitscyclus binnen het UCP waarin zaken uitgezet, geëvalueerd en geborgd worden in de werkwijze. Het verbeterplan bestaat voor een groot deel uit het aanscherpen, actualiseren en minder vrijblijvend maken van reeds bestaande afspraken. Daarnaast is de controle of er ook gewerkt wordt volgens gemaakte werkafspraken verscherpt. Het somatische beleid is aangescherpt. Er is een richtlijn somatiek geïmplementeerd. Ten tijde van de calamiteit kwamen medisch specialisten uit het UMCG alleen op consultatie. Dit verliep niet altijd goed. Nu komt eenmaal per week een neuroloog, internist en geriater op de afdeling ouderen voor visite waardoor er drie maal per week een somatisch consulent beschikbaar is. Hierbij wordt een aantal patiënten besproken en verloopt de consultatie makkelijker. Het uitgezette beleid wordt door beide specialisten opgevolgd vanuit hun eigen deskundigheid, verantwoordelijkheden hierin zijn duidelijk belegd. Somatiek is nu een vast onderdeel van het behandelplan en wordt bij elke evaluatie besproken. Ook het beleid rondom het uitvoeren van somatische controles door verpleegkundigen is aangescherpt. Zo wordt er nu scherper gekeken of de controles daadwerkelijk zijn uitgevoerd en zo niet dan wordt hier op geacteerd. Het algemene somatische beleid van het UCP wordt geëvalueerd door de commissie somatiek waarin een brede afspiegeling van medewerkers zitting heeft. Bij opname worden nu al duidelijke afspraken gemaakt met familie en naasten over hun aanwezigheid en over verwachtingen tijdens de opname. Het familiebeleid is aangescherpt en opnieuw onder de aandacht gebracht van medewerkers. Er zijn afspraken over hoe te handelen als er onvrede wordt gesignaleerd bij familie. Terugkijkend naar de calamiteit wordt door de betrokkenen aangegeven dat er eerder een grens getrokken moet worden als gedrag van patiënten en/of naasten de kwaliteit van zorg nadelig beïnvloedt. Zeker wanneer dit de kwaliteit van zorg die gegeven wordt nadelig beïnvloedt. Er wordt aangegeven dat men binnen het UCP de neiging heeft om goed te luisteren naar de wensen van patiënten en naasten. In deze casus is dit te ver doorgegaan. Bij de overplaatsing van deze patiënt van de gesloten afdeling naar de ouderenafdeling is geen nieuw beleid ingezet; men is op de ouderenafdeling verdergegaan in het beleid dat op de gesloten afdeling was vastgesteld. Dit ondanks de al bestaande problemen binnen de gesloten afdeling. Tijdens de opname op beide afdelingen is de situatie meerdere keren onderwerp geweest van besprekingen en intervisie tussen verschillende disciplines. Dit heeft destijds echter niet geleid tot een ander behandelbeleid. Pagina 9 van 15

10 De hulpverleners zijn zich ervan bewust dat de situatie te lang heeft voortbestaan en dat er niet tijdig is ingegrepen. Dit bewustzijn is een uitkomst van evaluaties en het onderzoek naar de calamiteit. Hieruit is lering getrokken, men is scherper geworden op het overschrijden van grenzen en er wordt eerder opgeschaald als er gesignaleerd wordt dat een en ander verdergaat dan gewenst. Tijdens het inspectiebezoek zijn een aantal hulpverleners die direct bij de casus betrokken waren gesproken. De inspectie merkt op dat een en ander veel langer is doorgegaan dan verwacht mag worden en dat het, juist bij complexe casuïstiek, van belang is dat er met enige afstand naar een casus gekeken wordt. Dit wordt niet door alle betrokkenen zo duidelijk ervaren of (h)erkend. Terugkijkend is men van mening correct te hebben gehandeld. Als er gevraagd wordt of een dergelijke situatie nogmaals voor zou kunnen komen wordt aangegeven dat het een unieke situatie was en wordt er gewezen op de complexiteit van de casus. Daarnaast wordt door de betrokkenen de aangescherpte werkwijze genoemd waardoor er, in een dergelijke situatie, nu eerder zal worden opgeschaald en een besluit zal worden genomen. Deze werkwijze is inmiddels geïmplementeerd Overige gespreksonderwerpen Cliëntenraad Er is een cliëntenraad actief binnen het UCP, een aantal patiënten maken hier deel van uit. Er is geen ervaringsdeskundige in dienst van het UCP; op de afdeling psychose is wel de mogelijkheid om een ervaringsdeskundige te betrekken bij de behandeling. De inbreng van patiënten wordt actief gezocht in het ontwikkelen van behandelingen en audits. Inbedding medisch psychologen Naar aanleiding van een eerdere melding die is gedaan bij de inspectie zijn de medisch psychologen die in dienst zijn van het UMCG en werkzaam zijn op somatische afdelingen ondergebracht in een eenheid die wat betreft aansturing valt onder het UCP. Deze reorganisatie gaf in beginsel wat weerstand, maar inmiddels wordt de meerwaarde gezien en herkend door de professionals. Vooral waar het gaat om vervanging bij afwezigheid en intervisie wordt een meerwaarde gezien. In september 2017 is een visitatie geweest. Deze is grotendeels naar tevredenheid verlopen. Samenwerkingsovereenkomst Lentis Deze samenwerkingsovereenkomst is naar aanleiding van een eerdere melding opnieuw geactualiseerd. Er zijn wat kleine wijzigingen doorgevoerd. De contacten verlopen in het algemeen goed. Overleg binnen het UCP Tijdens het bezoek zijn meerdere overlegvormen aan de orde gekomen; zo is er een groot werkoverleg, een multidisciplinair overleg, omgangsoverleg met de psycholoog, regieoverleg, intervisie, behandeloverleg, AIOS overleg, psychiateroverleg, etc. Deze overleggen worden gevoerd in diverse samenstellingen van hulpverleners. Soms monodisciplinair, soms multidisciplinair. De inspectie heeft de indruk dat het voor de medewerkers niet altijd duidelijk is waar welke besluiten worden genomen en op welke wijze deze verder in de organisatie worden gecommuniceerd. Pagina 10 van 15

11 4.2 Dossier In deze paragraaf zijn de beoordelingen per getoetst thema weergegeven. De inspectie beoordeelde tijdens het bezoek of het UCP wel of niet voldeed aan de norm. Per norm is desbetreffende beoordeling weergegeven. Norm De diagnose bestaat uit een diagnostische classificatie (DSM of International Classification of Diseases) en uit een beschrijvende conclusie (structuurdiagnose) op grond van alle verzamelde gegevens. Ten slotte wordt op grond van de diagnose, de toestand van de patiënt en de vraagstelling van patiënt en verwijzer een behandelplan geformuleerd en met de patiënt besproken. (1, 2, 8) Somatische problemen worden herkend en er wordt (volgens protocol) gehandeld. Het behandelteam dient geïnformeerd te zijn over de lichamelijke gezondheidstoestand van de patiënt. Ook moet worden nagegaan of er lichamelijke afwijkingen of aandoeningen aanwezig zijn die in (causaal) verband kunnen staan met de psychiatrische verschijnselen. (2, 3) In het dossier is vastgelegd dat risicotaxaties uitgevoerd zijn (ook als eruit kwam dat er geen risico is). (2, 9) Deze norm is een ondersteuning van de diagnostiek. Uit het dossier blijkt eenduidig wie de regieverantwoordelijkheid heeft. (4, 8) In het dossier is vastgelegd welke discipline met welke verantwoordelijkheden zijn betrokken bij de verschillende onderdelen van de zorgverlening. (5) De doelen in het behandelplan zijn passend bij de hulpvraag, stoornis en risicotaxaties. (1, 2) De patiënt (of zijn wettelijk vertegenwoordiger) is aantoonbaar betrokken bij het opstellen van en heeft aantoonbaar ingestemd met het behandelplan. (1, 2, 8) Er is afgewogen of een signaleringsplan nodig is om risico s te verminderen/voorkomen. (6) Er vindt een periodieke evaluatie plaats van het behandelplan. (1, 2, 6) Medicamenteuze, somatische, psychiatrische en sociale behandeldoelen (indien van toepassing) zijn geformuleerd en aantoonbaar weergegeven in het behandelplan. (1, 2) Een actueel (volledig en uniek) medicatieoverzicht is bij elk contact beschikbaar. (2) Beoordeling deels Grondslagen Dossier: (1) Wgbo (2) Richtlijn psychiatrisch diagnostisch onderzoek (NVVP) (3) Indicator somatisch onderzoek (4) Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling KNMG (2010) (5) Wet Big (6) Multidisciplinaire Richtlijnen (depressie - suïcide) (8) Model kwaliteitsstatuut, GGZ-N (2016) (9) Meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling Tijdens het bezoek zijn twee patiëntendossiers ingezien van patiënten die tijdens het inspectiebezoek klinisch waren opgenomen. De dossiers zijn volledig volgens een duidelijke structuur. Pagina 11 van 15

12 De informatie is goed vindbaar voor de medewerkers. Bij opname wordt een uitgebreide intake gedaan. Daarna wordt een behandelplan opgesteld waarbij op onderwerpen een deelplan met doelen wordt gemaakt door de betreffende discipline die het onderwerp aangaat. Deze doelen sluiten aan op de informatie uit de intake. In het multidisciplinair overleg, waar iedere patiënt eens per drie weken wordt besproken, worden deze plannen geëvalueerd. Dit is terug te zien in de dossiervoering. Van iedere patiënt wordt tijdens de opname een signaleringsplan gemaakt. In de dossiers die zijn ingezien waren deze aanwezig. In het dossier staat vermeld wie de regiebehandelaar is. Risicotaxaties worden bij de intake uitgevoerd. De kindcheck is niet bekend bij de medewerkers van de ouderenafdeling, huiselijk geweld is niet direct iets waar men alert op is. Bij de intake is vaak ook de familie aanwezig waardoor het onderwerp niet expliciet wordt besproken. Ook later tijdens de opname komt dit onderwerp niet aan de orde. Binnen het UCP is een commissie die zich richt op kinderen van ouders met psychiatrische problematiek. Iedere afdeling heeft hiervoor ook een aandachtsfunctionaris. In deze commissie wordt huiselijk geweld niet in bredere zin besproken. 4.3 Suïcidepreventie Norm De instelling beschikt over multidisciplinaire samenwerkingsafspraken en een escalatieprocedure (in een professioneel statuut) (3, 5) Naasten worden betrokken bij de behandeling en diagnostiek. (5) De diagnostiek van suïcidaal gedrag omvat de herkenning van het suïcidale gedrag, het onderzoek naar gedachten over suïcide en naar de motieven, intenties en plannen, en het onderzoek naar de factoren die het suïcidale gedrag bepalen. (5) Het diagnostische onderzoek mondt uit in een structuurdiagnose t.a.v. suïcidaliteit, die dient als uitgangspunt voor de indicatiestelling en het opstellen van een (voorlopig) behandelplan. (5) De hulpverlener richt een dossier in met betrekking tot de behandeling van de cliënt. (1, 2, 3, 5, 6) Er is sprake van continuïteit van zorg en samenwerking in de zorgketen. (3, 4, 5) De zorgaanbieder zorgt dat zorgverleners hun deskundigheid op peil houden. (2, 3, 5) De hulpverlener stelt een signalerings- of veiligheidsplan op voor de suïcidale cliënt. (5) Beoordeling deels Niet kunnen toetsen Grondslagen Suïcidepreventie: (1) WGBO (1995) (2) WKKGZ (2016) (3) Model kwaliteitsstatuut, GGZ-N (2016) (incl professioneel statuut) (4) Kwaliteitsdocument Ketenzorg bij suïcidaliteit, Trimbos (2010) (5) Multidisciplinaire richtlijn Diagnostiek en Behandeling van Suïcidaal Gedrag, Trimbos (2012) (6) Richtlijn psychiatrische diagnostiek, NVvP (2015) Tijdens het dossieronderzoek heeft de inspectie dossiers willen inzien van patiënten die opgenomen waren vanwege suïcidaliteit om bovenstaande normen in de dossiers Pagina 12 van 15

13 te toetsen. Op het moment van het bezoek waren er geen patiënten opgenomen vanwege suïcidaliteit binnen de afdeling ouderen van het UCP. Wel was er één patiënt die tijdens de opname een overdosering medicatie heeft genomen. Hierbij is te zien dat het signaleringsplan direct in het dossier is aangepast en uitgebreid met suïcidaliteit. Na de overdosering medicatie is mevrouw beoordeeld door de psychiater; zij was op dat moment nog niet volledig aanspreekbaar. Later is zij nogmaals gesproken, hierbij is geen diagnostiek van het suïcidale gedrag opgenomen in het dossier. Ook een structuurdiagnose ontbreekt vooralsnog. In het dossier is te zien dat er een nieuwe overweging is gemaakt ten aanzien van het behandelbeleid, echter, dit is nog niet vastgesteld. In het algemeen geldt dat wanneer patiënten vanwege suïcidaliteit worden opgenomen, dit uitgebreid tijdens de intake aan de orde komt. In het intakeformulier zijn een aantal risico s opgenomen; als deze aangevinkt worden verschijnen er velden in het dossier die ingevuld moeten worden waarbij er een uitvraag plaatsvindt naar beschermende- en risicofactoren. Hulpverleners worden jaarlijks geschoold ten aanzien van suïcidepreventie. Er is een scholingsplan per discipline opgesteld wat in het jaarlijkse functioneringsgesprek besproken wordt. Naasten worden intensief bij de behandeling betrokken als er sprake is van suïcidaliteit, bijvoorbeeld ten aanzien van weekendverloven. Recent is een analyse gedaan naar suïcides in de afgelopen jaren. Hier kwamen facilitaire zaken uit als aandachtspunt met betrekking tot preventie van suïcide. In januari start een kleine renovatie van de afdeling, in afwachting van de nieuwbouw, waarin deze punten worden meegenomen. 4.4 Medicatieveiligheid Norm Er is een interne richtlijn farmaceutische zorg/geneesmiddelendistributie die regelmatig in de kwaliteitscyclus wordt geëvalueerd. (2, 7) De instelling heeft een geneesmiddelencommissie, die een FarmacoTherapieOverleg organiseert. (7) Incidenten met medicatie/geneesmiddelengebruik worden centraal gemeld, besproken en geanalyseerd, in een systeem van Veilig Incidenten Melden (VIM). De analyse van meldingen leidt tot daadwerkelijke verbeteracties. (1, 7) De psychiater stelt zich op de hoogte van alle (ook door anderen voorgeschreven) medicatie (medicatieverificatie) bij opname/start van medicamenteuze behandeling en elk consult, waarbij de zelfzorg-, vrij verkrijgbare (genees)- middelen en alcohol/drugsgebruik daarbij betrokken wordt. (7) Medicatieopdrachten worden gegeven met een elektronisch voorschrijfsysteem, inclusief een geautomatiseerd systeem voor medicatiebewaking. (4, 5, 7) Alle direct bij de behandeling betrokken medewerkers hebben toegang tot een actueel medicatie overzicht (AMO) van tenminste alle voorgeschreven geneesmiddelen, inclusief 'zo nodig' medicatie, event. contra-indicaties en geneesmiddelenallergieën. Dit overzicht wordt bij voorkeur door de apotheek vervaardigd of is afkomstig uit hetzelfde systeem. (4, 7) Beoordeling Pagina 13 van 15

14 Bij opname is zo snel als nodig voor verantwoorde zorg, uiterlijk binnen 24 uur, een actueel medicatieoverzicht beschikbaar en na opname of bij wijziging van medicatie is de aangepaste toedienlijst beschikbaar op het moment van toedienen. (4, 7) De toediening wordt per geneesmiddel en per toedieningstijdstip op een complete en actuele toedienlijst vastgelegd. (2, 7, 9) Bij ontslag en overplaatsing is zo snel als nodig voor verantwoorde zorg, uiterlijk binnen 24 uur, een compleet en actueel medicatieoverzicht beschikbaar voor de (thuis)- apotheek en de nieuwe behandelend arts en patiënt. (4, 7) Continuïteit van farmaceutische zorg is geborgd. (7) De patiënt en/of vertegenwoordiger zijn mondeling en schriftelijk geïnformeerd over het veilig gebruik, de risico s en de mogelijke bijwerkingen van medicatie. (6, 7) Grondslagen Medicatieveiligheid: (1) Wkkgz (artikel 3, 5, 9) (2) Nederlandse Apotheek Norm (NAN, 2006) (3) Wgbo, 2006 (4) Richtlijn Medicatieoverdracht (2011) (5) Richtlijn Electronisch Voorschrijven, KNMG (2013) (6) Handreiking patiëntveiligheid vanuit het perspectief van cliënten en familie, Lp GGZ (2010) (7) Standaard Farmaceutische zorg in GGZ-instellingen, GGZ-N (2016) (8) Handreiking werkvoorraad geneesmiddelen (2011) (9) Aanbeveling IGZ-rapport TT Medicatieveiligheid in de care (2010) (10) Wet Big Patiënten die worden opgenomen binnen het UCP gebruiken vaak al medicatie. Dit wordt overgedragen in de verwijsbrief. Daarnaast neemt de afdeling farmacie contact op met de eigen apotheek van de patiënt om een en ander te verifiëren. Alle medicatie wordt voorgeschreven door middel van een Elektronisch Voorschrijf Systeem (EVS) waarbij medicatiebewaking is ingebouwd. Als een interactie door de voorschrijver wordt geaccepteerd neemt de ziekenhuisapotheker vaak contact op met de voorschrijver. Ook het beleid ten aanzien van bloedspiegels is in dit systeem geborgd. Op de afdelingen is nu nog een eigen werkvoorraad aanwezig van veel gebruikte medicatie; in de toekomst wordt hiervoor één centrale plaats ingericht. Overige medicatie wordt op naam aangeleverd door de centrale apotheek. De verpleegkundigen zetten nu nog zelf de medicatie uit. Bij de afgifte vindt de dubbelcheck plaats. Het UCP gaat over naar een ander systeem met een centrale apotheek. De verpleegkundigen zetten dan zelf de medicatie uit vanuit deze centrale apotheek en niet meer vanuit een eigen werkvoorraad op de afdeling. Voorlichting aan de patiënt over medicatie en mogelijke bijwerkingen vindt plaats in de gesprekken met de arts. Op de ouderenafdeling wordt ook de familie hier vaak bij betrokken. Er wordt daarnaast ook schriftelijke informatie verstrekt. Het systeem van medicatieverstrekken verloopt in het algemeen goed. Pagina 14 van 15

15 Bijlage 1 Geraadpleegde documenten De onderstaande documenten zijn door de inspectie gebruikt bij het uitvoeren van het inspectiebezoek en het opstellen van dit rapport. De inspectie heeft de documenten niet in totaliteit beoordeeld, maar op specifieke onderwerpen doorgenomen. - Overzicht verbetermaatregelen Pagina 15 van 15