Rapport van het inspectiebezoek op 31 januari 2018 aan Verslavingszorg Noord-Nederland

Transcriptie

1 Rapport van het inspectiebezoek op 31 januari 2018 aan Verslavingszorg Noord-Nederland Juli 2018

2

3 Inhoud 1 Inleiding Aanleiding en belang Doelstelling Methode Toetsingskader Beschrijving locaties 4 2 Conclusies Suïcidepreventie 2.2 Evaluatie meldingen 3 Handhaving Suïcidepreventie Evaluatie meldingen 6 4 Resultaten inspectiebezoek Suïcidepreventie 11 Pagina 3 van 13

4 1 Inleiding De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd in oprichting (hierna: de inspectie) heeft op 31 januari 2018 een bezoek gebracht aan Verslavingszorg Noord-Nederland (hierna te noemen VNN), de locaties FACT Winschoten, Kliniek Vossenloo te Eelde en FACT Leeuwarden. Dit bezoek vond plaats in het kader van het algemeen toezicht. In dit rapport beschrijft de inspectie de resultaten, trekt zij haar conclusies en geeft zij zo nodig aan welke maatregelen zij treft naar aanleiding van de bevindingen. 1.1 Aanleiding en belang De inspectie toetst of de zorg gegeven wordt zoals is voorgeschreven in wetten, veldnormen, professionele standaarden en in het veld vastgestelde kwaliteitskaders. Directe aanleiding tot het bezoek is signalen van onrust op bestuurlijk gebied binnen VNN: het vertrek van de geneesheer-directeur en de Directeur Zorg. 1.2 Doelstelling Doel van het inspectiebezoek aan VNN was vooronderzoek naar aanleiding van de signalen van onrust. 1.3 Methode De inspectie richtte zich tijdens haar bezoek op de volgende thema s: Algemeen Suïcidepreventie inclusief dossiervoering. Om tot een oordeel te komen heeft de inspectie: Gesprekken gevoerd met zorgverleners Dossiers ingezien Documenten ingezien Een rondgang gemaakt door de locaties. 1.4 Toetsingskader Het toetsingskader is een selectie van relevante wetten, veldnormen en professionele standaarden. Per thema is aangegeven waar de betreffende normen op zijn gebaseerd. 1.5 Beschrijving locaties FACT Winschoten: Biedt ambulante verslavingszorg aan cliënten in Noord-Oost Groningen. Kliniek Vossenloo: Klinische behandeling verslavingszorg met een kliniek voor volwassenen en een kliniek voor jeugdigen. FACT Leeuwarden: Biedt ambulante verslavingszorg aan cliënten in Noord-Oost Friesland. Pagina 4 van 13

5 2 Conclusies 2.1 Suïcidepreventie Naar aanleiding van een drietal meldingen verzocht de inspectie u op 16 mei 2018 om met prioriteit een instellingsbreed plan van aanpak op te stellen waarin SMART geformuleerde verbetermaatregelen zijn opgenomen voor de vastgestelde tekortkomingen uit deze meldingen. De inspectie achtte het met name van groot belang om zo spoedig mogelijk de multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag binnen uw organisatie te implementeren en conform deze richtlijn de behandeling vorm te geven. Inmiddels is dit verbeterplan ontvangen. 2.2 Evaluatie meldingen Tijdens de gesprekken heeft de inspectie kunnen constateren dat er geen vaststaand beleid is rondom het onderzoeken van interne meldingen dan wel dat het beleid onvoldoende bekend is bij de medewerkers. Pagina 5 van 13

6 3 Handhaving 3.1 Suïcidepreventie De inspectie zal op de verbetermaatregelen op het gebied van suïcidepreventie separaat reageren. 3.2 Evaluatie meldingen De inspectie verwacht dat ten spoedigste beleid rondom het melden en evalueren van incidenten en calamiteiten (waaronder overlijden) conform de vereisten van de WKKGZ is opgesteld en geïmplementeerd. De inspectie verwacht dat u een half jaar na verzending van dit rapport een audit uitgevoerd hebt op de uitvoering van dit beleid. De inspectie verzoekt om toezending van de resultaten van deze audit. Pagina 6 van 13

7 4 Resultaten inspectiebezoek In dit hoofdstuk zijn de beoordelingen per getoetst thema weergegeven. De inspectie beoordeelde tijdens het bezoek of de locatie van VNN wel of niet voldeed aan de norm. Per norm is desbetreffende beoordeling weergegeven. Algemeen Bij de aanvang van elk bezoek werd aan de medewerkers de algemene vraag gesteld of er zaken waren die de medewerkers vooraf met de inspectie wilden delen. FACT Winschoten: Sinds een half jaar is het personeelsbestand op orde. Veel goed personeel is ondanks de reorganisaties gebleven. Er is een projectgroep gestart om samenwerking met Lentis vorm te geven. Daarnaast wil men gaan kijken bij de buren in Friesland hoe die hun werkzaamheden inrichten. Er is ruimte voor kwaliteitsthema s, bijvoorbeeld de CCAF-thema s waar een inhaalslag voor 2018 (4 thema s) moet worden gedaan. Men wil volgend jaar (in de 1 e helft van 2019) gecertificeerd worden: er is een leerplan opgesteld om de vier thema s te bespreken. Elke maand is er een ochtend deskundigheidsbevordering. In 2010 is al gestart met een voorloper van FACT-vorming, maar door het verloop in psychiaters werd niet aan de eisen voor certificering voldaan. Sinds kort is er een psychiater voor 32 uur in dienst. Men vindt een FACT-team in deze regio wel uitdagend: het is een groot gebied met weinig inwoners. Aan het team zijn twee ervaringsdeskundigen verbonden. Er moet nog een inhaalslag worden gemaakt wat betreft het formuleren van de doelen en behandelplannen vanuit de patiënt in het kader van herstelondersteunende zorg. Evaluaties worden uitgevoerd en vastgelegd in Trias (verslavingsarts, psychiater en spv). De regiebehandelaar ziet alle patiënten met enige regelmaat, afhankelijk van de zorgvraag. De behandelaar maakt kennis met de patiënt en doet de screening. Daarna ziet de regiebehandelaar de patiënt. Ook de psychiater kan regiebehandelaar zijn. De regiebehandelaar wordt gekozen aan de hand van de problematiek van de betreffende patiënt. Een eerste toewijzing vindt plaats op basis van de verwijzende huisarts. Na de intake wordt dat opnieuw bekeken. De inspectie zegt nooit meldingen van VNN van overlijden, suïcide, foute medicatieverstrekking e.d. te ontvangen. De gesprekspartners geven aan dat dergelijke incidenten wel regelmatig voorkomen en intern gemeld worden. Na melding in het VIM-systeem vindt overleg met de geneesheer-directeur plaats. Meestal bespreekt de geneesheer-directeur de incidenten in het team. De medewerkers hebben er geen zicht op of er uiteindelijk aan de inspectie wordt gemeld. Er zijn richtlijnen over intern melden, met een format incidentverslag. Het format wordt alleen gebruikt als direct duidelijk is dat er sprake is van een incident (w.o. suïcide). De laatste keer dat er een formulier is ingevuld was in oktober/ november 2017 (ingevuld door de teamleider); de laatste evaluatie was in oktober Daarna zijn er wel gevallen van overlijden geweest. Dat betreft vaak natuurlijk overlijden. Als er niet direct sprake is van een incident, wordt niet volgens de richtlijn gehandeld. Bij overlijden wordt niet echt onderzoek gedaan (het dossier wordt doorgelopen met de vraag hebben we iets gemist?). Recent is afgesproken voortaan alle overlijdensgevallen binnen het team te bespreken. Dit is mondeling Winschotenbeleid ; dit is bekend bij de nieuwe geneesheer-directeur. Pagina 7 van 13

8 De artsen bellen bij overlijden van ambulante patiënten met de huisarts om de doodsoorzaak te horen ( heeft het overlijden te maken met middelengebruik? ). Bij twijfel aan een natuurlijke dood wordt de GGD betrokken. De medewerkers nemen dan contact met de GGD op om te vragen naar de omstandigheden rond het overlijden (is er iets ter lering?). Er is altijd contact met de nabestaanden. Kliniek Vossenloo: De gesprekspartners zijn er trots op dat men hier als een van de weinige verslavingszorginstellingen nog een jeugdkliniek heeft (niet voor gedwongen opnames). Ook in deze tijd van verregaande ambulantisering is opname soms aangewezen. Het aantal bedden is wel ingeperkt (van 40 naar 20 begrotingstechnisch ; dat is wat de gesprekspartners betreft wel het absolute minimum om behandeling te kunnen bieden). Daarnaast zijn de medewerkers trots op de afdeling volwassenen lange behandeling. Deze is uniek in Nederland. De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 40+ en is nu jaar. Naar een mogelijk andere aanpak moet nu worden gekeken. Het grote werkgebied is complicerend: patiënten moeten grote afstanden afleggen voor bijvoorbeeld een bezoek aan de polikliniek. 80% van de behandelingen vindt ambulant plaats. Het ziekteverzuim is in het verleden niet goed aangepakt. Daar moet nog een inhaalslag worden gemaakt. Er was veel ontevredenheid onder de medewerkers. Het ziekteverzuim was 23%. Vorig jaar was dat 6,3 %. Er zijn onder andere betere roosters gemaakt en de signatuur van de afdelingen is duidelijker gemaakt. Nu moeten nog de punten op de i worden gezet om de kwaliteit te verhogen. Speerpunt in de zorg voor jeugdigen is preventie. Daar mag, hoewel de ontwikkeling laat zien dat er meer geïnvesteerd wordt in de wijken, eigenlijk wel meer in gebeuren. De kliniek was het centrum van therapeutisch handelen. Nu denkt men meer in trajecten, die goed aan moeten sluiten bij de cliënt en de omgeving. Gemikt wordt op opleiding afmaken of terug naar werk. Als naar knelpunten wordt gevraagd geeft men aan dat men regelmatig aan de grenzen van wat mogelijk is komt; de problematiek van de patiënten wordt zwaarder. Op de vraag van de inspectie of er wel eens iets mis gaat en wat daar dan mee wordt gedaan wordt geantwoord dat er een VIM-systeem is voor heel VNN. De manager krijgt wekelijks meldingen binnen. Het vaakst na het weekend. De manager checkt elke dag de meldingen. De meldingen worden geëscaleerd naar een centraal punt, waar de beleidsmedewerker de meldingen beoordeelt. De manager zorgt dat de hoofdbehandelaar en de regiebehandelaar de meldingen bespreken. Het betreft voornamelijk agressiemeldingen patiënt-patiënt of patiënt-medewerker. Ook zijn er geregeld meldingen over medicatiefouten. Als voorbeeld wordt genoemd dat bij ontslag soms geen recept of voorraad mee wordt gegeven. Ook wordt soms verkeerde medicatie gegeven, ondanks het Baxtersysteem. Gevallen van overlijden zijn bij de afdeling jongeren niet voorgekomen. Suïcidedreiging komt wel voor bij de jongeren. Bij zorgelijke signalen wordt actie ondernomen en wordt de patiënt beoordeeld door een psychiater. Vorig jaar waren bij de volwassenen twee suïcides bij patiënten die thuis dood waren aangetroffen. In beide gevallen is onderzoek gedaan en is de geneesheer-directeur betrokken geweest. Pagina 8 van 13

9 Er zijn afspraken om het behandelklimaat veilig te houden. Zo is in de huisregels opgenomen dat er bijvoorbeeld geen seksueel contact tussen patiënten onderling mag zijn. De PVP zou daar wat van gezegd hebben. Zeker bij jongeren is dit een probleem (misbruikverleden, wervend gedrag). Een en ander komt verwarrend over: men moet normaal kunnen leven. Als seksualiteit een probleem is moet dat in het behandelplan worden opgenomen en dat gebeurt ook. De vijf basisregels VNN/GGZNL worden toegepast. Per 1 april 2018 is de hele locatie rookvrij, ook voor het personeel: VNN biedt rookvrije behandeling aan. De medewerkers kunnen in het VIM-systeem aangeven dat ze begeleiding willen. Er zijn aparte functionarissen bij VNN aangesteld die op korte termijn een gesprek kunnen aanbieden. Gevraagd naar het beleid bij (s)gog tussen medewerkers en patiënten zeggen de gesprekspartners daar geen ervaring mee te hebben op deze locatie. Wel kent men het incident met de geestelijk verzorger in De Borch. Dat incident en de afloop is bekend bij de inspectie. Op de vraag hoe het onderwerp levend wordt gehouden, wordt geantwoord dat het onderwerp het afgelopen jaar niet is geadresseerd. Er is wel met één medewerker over gesproken (een patiënt had beesten verzorgd bij hem thuis tijdens zijn vakantie). De medewerker is daarop aangesproken: dat kan niet meer. Het onderwerp is wel onder de aandacht. Risico s worden zo nodig wel besproken in de overdracht. De werkwijze is zodanig dat (s)gog zo veel mogelijk voorkomen wordt. Daarnaast is er een aanspreekcultuur die e.e.a. kan voorkomen. Risico s bij deze groep zijn bekend en een ieder houdt daar rekening mee. FACT Leeuwarden: Er is een voortgaande discussie over de ontwikkeling van een patiëntendossier in relatie tot eventuele uitwisseling met ketenpartners. Dit loopt vaak goed, maar is ook weleens lastig, met name wat betreft medicatie. Men wil zelf graag alles goed vastleggen. Een overzicht van externe medicatie ontbreekt nogal eens. VNN is afhankelijk van samenwerking met de GGZ bij gedwongen behandeling. Dit gaat vaak goed, maar gaat ook weleens mis. Ook hier heeft men last van de beddenreductie en de grote turnover bij de GGZ. Er worden risico s genoemd bij de samenwerking tussen instellingen wanneer zorg geleverd wordt onder Bopzmaatregelen waarbij (in dezelfde casus) door twee instellingen zorg wordt geleverd. De GGZ heeft expertise op het gebied van psychiatrie. VNN heeft dat op het gebied van verslaving en middelenproblematiek. Situaties worden weleens wisselend beoordeeld: in hoeverre is de verslaafde psychisch gestoord? De GGZ beoordeelt de ernst van de situatie dan anders. In goed overleg met de GGZ instelling wordt dan getracht tot een oplossing te komen. Een andere uitdaging vormt de gedachte bij derden dat de GGZ instelling en VNN er voor zijn om overlast gevende mensen die zorg van hen nodig hebben uit het straatbeeld te halen (zeker nu Leeuwarden Culturele Hoofdstad is). Positief wordt gevonden dat de aandacht voor kinderen (van verslaafde ouders) verbeterd is de afgelopen tijd. Een aantal medewerkers is hierin getraind. Daarnaast is er de Friese aanpak huiselijk geweld (ook in Heerenveen, Drachten en Sneek). Wat betreft de Kindcheck: op het FACT-bord staat of er inwonende kinderen zijn. Het FACT-bord zoals dat in Leeuwarden wordt gebruikt, zou ook in Winschoten (en elders binnen VNN) worden gebruikt, hoewel het kan zijn dat een ander bestand wordt gebruikt. Pagina 9 van 13

10 Als er sprake is van thuiswonende kinderen wordt de informatie van de huisarts beoordeeld en wordt zo nodig Veilig Thuis betrokken en de Friese aanpak toegepast. De 5 stappen worden gevolgd. Het FACT-team heeft weleens gemeld bij Veilig Thuis. Informatie op het FACT-bord: de gegevens uit het dossier komen op FACT-bord. Wat besproken is bij het FACT-bord wordt dezelfde dag door de secretaresse verwerkt in het dossier. De medewerkers zijn trots op het hernieuwde protocol (na een casus aangepast) zwangerschap en gebruik (doel: kind clean op de wereld). Dit zal nog aan de inspectie worden g d (daags na het bezoek ontvangen). Er is wel no show-beleid (praktijk van omgaan), maar er is geen specifieke richtlijn (geen VNN protocol) voor. Als no show wordt gesignaleerd, volgt een telefoontje naar patiënt en wordt geprobeerd er zicht op te krijgen waarom betrokkene niet is verschenen. Er zijn signalen in het systeem maar die gaan niet automatisch naar de regiebehandelaar. Wel als de patiënt op het FACT-bord staat (dan gaat er een bericht naar de regiebehandelaar als die niet bij bespreking van FACT-bord aanwezig is geweest. Een en ander is wel afhankelijk van wie het betreft: bijvoorbeeld bij riskant hoog middelengebruik wordt actief gereageerd, eventueel met behulp van politie. Suïcide en tentamen suïcide wordt geëvalueerd met de geneesheer-directeur, de directeur zorg, de regiebehandelaar en de casemanager. Soms gebeurt dit ook bij geweldsincidenten. Bij een natuurlijke dood is het afhankelijk van de context of dat breder geëvalueerd wordt. In het protocol staat dat het niet een vereiste is dat dat in de driehoek wordt besproken. Overlijden wordt wel via VIM gemeld. Als dood aan middelengebruik is te wijten, is evalueren nodig. Een natuurlijke dood wordt als een incident gezien. Als voorbeeld wordt gegeven een patiënt die was uitgegleden in de douche en zijn nek had gebroken. Zijn overlijden had dus niet met gebruik te maken en werd daarom niet (breder) geëvalueerd. Pagina 10 van 13

11 4.1 Suïcidepreventie Norm De zorgaanbieder biedt zorg aan van goede kwaliteit en van goed niveau (veilig, doeltreffend, doelmatig, cliëntgericht) voortvloeiend uit de professionele standaard. (2,4) Beoordeling FACT Winschoten: Voldeed niet In het door de inspectie geraadpleegde dossier (er werd een ingevulde MATE bekeken) van een suïcidale patiënt werd, behoudens een opmerking in de crisiskaart, niets aangetroffen over mogelijke aanwezigheid van suïcidaliteit. Deze patiënt was al lang (sinds 2005) in zorg en in het verleden werd niet het huidige intakeformulier gebruikt. In een ander dossier wordt wel gemeld dat patiënt wel gedachten, geen plannen heeft. Dit heeft volgens de mondelinge toelichting niet geleid tot actie, omdat bij alleen gedachtes er geen reden tot actie is. Kliniek Vossenloo: Voldeed wel Geraadpleegd werd een dossier van een de dag tevoren opgenomen patiënt, die zou gebruiken om depressieve gevoelens te onderdrukken. Bij suïcidaliteit verschijnt er een pop-up in het dossier met gemaakte afspraken, bijvoorbeeld niet naar huis laten gaan. FACT Leeuwarden: Voldeed niet Er werden 2 dossiers bekeken. In één dossier was het MATE-format niet ingevuld. Het signaleringsplan dateerde van februari Bij wijziging/evaluatie van het signaleringsplan blijft de oorspronkelijke aanmaakdatum staan. Evaluatie wordt wel vermeld in de voortgangsaantekeningen. In dossier van andere, recent suïcidale, patiënt was in de plannen/ doelen niets terug te vinden over toepassen van het suïcideprotocol. Wel was daar in MATE iets over terug te vinden. In het format MATE ontbreekt een kopje risicotaxatie. Pagina 11 van 13

12 De instelling beschikt over multidisciplinaire samenwerkingsafspraken en een escalatieprocedure (in een professioneel statuut). (3,5) FACT Winschoten: Voldeed wel De afspraak is dat er bij signalen van risico contact is met een psychiater (en eventueel Lentis) of een verslavingsarts. Kliniek Vossenloo: Voldeed wel Het is de medewerkers bekend wanneer opgeschaald moet worden. Er zijn samenwerkingsafspraken met Lentis. Bopz-opnames zijn een probleem. FACT Leeuwarden: Voldeed wel Naasten worden betrokken bij de behandeling en diagnostiek. (5) De diagnostiek van suïcidaal gedrag omvat de herkenning van het suïcidale gedrag, het onderzoek naar gedachten over suïcide en naar de motieven, intenties en plannen, en het onderzoek naar de factoren die het suïcidale gedrag bepalen. (5) Bij alle locaties worden zoveel mogelijk de naasten betrokken. FACT Winschoten: Voldeed niet Dit gebeurt nog op eigen wijze. Het wachten is op een cursus via trainde-trainer. Risicoanalyse is niet aantoonbaar in het dossier en de overwegingen waarom tot de diagnose is gekomen zijn niet terug te vinden. Kliniek Vossenloo: Niet getoetst FACT Leeuwarden: Niet getoetst Het diagnostische onderzoek mondt uit in een structuurdiagnose t.a.v. suïcidaliteit, die dient als uitgangspunt voor de indicatiestelling en het opstellen van een (voorlopig) behandelplan. (5) FACT Winschoten: Voldeed niet Er is te weinig terug te vinden over (eventuele) suïcidaliteit in de structuurdiagnose. Kliniek Vossenloo: Voldeed niet De MDR wordt gevolgd door de psychiater, maar andere medewerkers zijn onvoldoende opgeleid. FACT Leeuwarden: Voldeed niet (Eventuele) suïcidaliteit wordt onvoldoende vermeld in het dossier. Dossiers De hulpverlener richt een dossier in met betrekking tot de behandeling van de cliënt. (1,2,3,5,6) FACT Winschoten: Voldeed wel Kliniek Vossenloo: Voldeed wel FACT Leeuwarden: Voldeed wel Pagina 12 van 13

13 Er is sprake van continuïteit van zorg en samenwerking in de zorgketen. (3,4,5) FACT Winschoten: Voldeed wel Er zijn gesprekken gaande met Lentis om samenwerking te optimaliseren. Contacten met verwijzers vinden regelmatig plaats. Kliniek Vossenloo: Voldeed wel FACT Leeuwarden: Voldeed wel De zorgaanbieder zorgt dat zorgverleners hun deskundigheid op peil houden. (2,3,5) Bij alle drie locaties voldeed deze norm niet. VNN heeft wel plannen opgesteld om de medewerkers te scholen via de train-de-trainer methode. De zorgaanbieder heeft een behandelovereenkomst met de cliënt. (1,2,3,5) FACT Winschoten: Voldeed wel Kliniek Vossenloo: Voldeed wel FACT Leeuwarden: Voldeed wel De hulpverlener stelt een signalerings- of veiligheidsplan op voor de suïcidale cliënt. (5) FACT Winschoten: Voldeed wel Kliniek Vossenloo: Voldeed wel FACT Leeuwarden: Voldeed wel Grondslagen suïcidepreventie (1) WGBO,1995 (2) WKKGZ, 2016 (3) Model kwaliteitsstatuut, GGZ-N, 2016 (incl professioneel statuut) (4) Kwaliteitsdocument Ketenzorg bij suïcidaliteit, Trimbos, 2010 (5) Multidisciplinaire richtlijn Diagnostiek en Behandeling van Suïcidaal Gedrag, Trimbos, 2012 (6) Richtlijn psychiatrische diagnostiek, NVvP, 2015 (7) Beleidskader Goede zorg vraagt om goed bestuur, VWS 2016 (8) Handreiking uniforme meldingsroute bij suïcides en suïcidepogingen met ernstig letsel, GGZ-N, 2011 Pagina 13 van 13