Casusonderzoek Noord-Holland. Onderzoek na suïcide van een jeugdige

Transcriptie

1 Casusonderzoek Noord-Holland Onderzoek na suïcide van een jeugdige Utrecht, januari 2019

2 Dit is een uitgave van: Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Inspectie Justitie en Veiligheid Ministerie van Justitie en Veiligheid

3 Casusonderzoek Noord-Holland Onderzoek na suïcide van een jeugdige

4 Voorwoord Voor u ligt de rapportage over een onderzoek dat de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd heeft uitgevoerd naar aanleiding van de suïcide van een jeugdige. De inspectie wil, voordat zij ingaat op de uitkomsten van het onderzoek, haar medeleven betuigen aan de ouders en naasten van de jeugdige. Het onderzoek laat zien hoe moeilijk het is om jeugdigen met complexe, meervoudige problematiek, waaronder frequente suïcidepogingen, effectief te behandelen. Medewerkers hebben bij- en nascholing nodig om goed om te kunnen gaan met suïcidaal gedrag. In het zoeken naar een effectieve behandeling voor de betreffende jeugdige is nauw overleg met de jeugdige en diens ouders belangrijk. Daarnaast is het bij (dreigende) stagnatie van de behandeling noodzakelijk van belang om met de nodige distantie het behandelbeleid te evalueren en om steeds af te wegen of de instelling kan bieden wat de jeugdige nodig heeft. Het met enige afstand evalueren van- en reflecteren op het behandelbeleid heeft in deze casus onvoldoende plaatsgevonden. Daarnaast zijn er ook andere punten die verbetering behoeven. Daaruit kan echter niet geconcludeerd worden dat de suïcide voorkomen had kunnen worden. Met de uitkomsten van dit onderzoek wil de inspectie een bijdrage leveren aan het verbeteren van de hulp aan jeugdigen met complexe meervoudige problematiek. Naast de jeugdige uit deze rapportage zijn er meer jeugdigen die in een vergelijkbare situatie verkeren. Het jeugdhulpveld als geheel zal moeten investeren in het opbouwen van expertise zodat in de toekomst ook voor jeugdigen met complexe meervoudige problematiek een effectieve, passende behandeling beschikbaar is.

5 Inhoudsopgave 1 Inleiding Conclusies en aanbevelingen Algemene conclusie Specifieke conclusies Aanbevelingen en vervolg Casus en verloop hulpverlening Bevindingen uit het onderzoek Bijlage 1 De uitvoering van het onderzoek Bijlage 2 Toetsingskader... 15

6 1 Inleiding Aanleiding De Commissie Meldingen Jeugd heeft in juni 2017 van Triversum een melding ontvangen van de suïcide van een bij hen opgenomen jeugdige. De jeugdige verbleef sinds eind december 2016 bij Triversum. Eerst vrijwillig, daarna op grond van een inbewaringstelling en aansluitend, vanaf maart 2017, op grond van een voorlopige rechterlijke machtiging. Het onderzoek Conform de Leidraad melden van calamiteiten van de Commissie Meldingen Jeugd besluiten de inspecties tot een eigen onderzoek als de calamiteit het overlijden betreft van een jongere, die op grond van een rechterlijke besluit gedwongen in geslotenheid verblijft (o.a. in een Justitiële Jeugdinrichting, een instelling voor gesloten jeugdhulp of op een afdeling met een BOPZaanmerking). De bepaling in de leidraad komt voort uit de jurisprudentie op grond van artikel 2 van het Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens (EVRM) van het Europese Hof. Gezien de ernst van de calamiteit en de setting waarin de jongere verblijft, vinden de inspecties het vanuit maatschappelijk oogpunt van belang dat er onafhankelijk onderzoek plaatsvindt door de inspecties, eventueel naast een onderzoek van de instelling zelf. In de Commissie Meldingen Jeugd zijn de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd en de Inspectie Justitie en Veiligheid vertegenwoordigd. Het onderzoek naar de calamiteit is uitgevoerd door de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd 1 (verder: de inspectie) en richtte zich op Triversum, de melder en jeugdhulpaanbieder die onder het toezicht valt van deze inspectie. Onderzoeksvragen en toetsingskader Triversum heeft op verzoek van de inspectie een intern onderzoek ingesteld. De bevindingen uit dit interne onderzoek heeft de inspectie gebruikt bij het uitvoeren van haar eigen onderzoek. Het onderzoek van de inspectie richtte zich op de kwaliteit van de hulpverlening aan de jeugdige en mogelijke tekortkomingen hierin. Het onderzoek bestrijkt de periode vanaf de opname van de jeugdige in Triversum (december 2016) tot aan het overlijden van de jeugdige (mei 2017). In dit rapport beoordeelt de inspectie het handelen van Triversum aan de hand van het kerninstrument module suïcide preventie (bijlage 2), dat is gebaseerd op de Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag. 1 Ten tijde van de melding waren de de Inspectie Jeugdzorg en de Inspectie van de Gezondheidszorg nog niet gefuseerd tot de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd. 4 Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd Inspectie Justitie en Veiligheid

7 Onderzoeksmethode Allereerst is met de ouders van de jeugdige gesproken. In dit gesprek heeft de inspectie informatie verstrekt over het verloop van het inspectieonderzoek en is gesproken over de hulpverlening aan de jeugdige. De onderzoeksactiviteiten bestonden verder uit het opvragen en bestuderen van de informatie van Triversum, het uitvoeren van dossieronderzoek en het voeren van gesprekken met betrokken professionals. Een volledig overzicht van de onderzoeksactiviteiten is weergegeven in bijlage 1. Dankzij de medewerking van en de open gesprekken met alle betrokkenen kreeg de inspectie een duidelijk beeld van het handelen van de professionals bij Triversum in deze complexe casus. De inspectie is erkentelijk voor het feit dat de ouders van de jeugdige, ondanks de emotionele belasting die dit met zich meebracht, met de inspectie hebben willen spreken. Leeswijzer In hoofdstuk 2 zijn de conclusies, aanbevelingen en het vervolg weergegeven. In hoofdstuk 3 beschrijft de inspectie de casus, de betrokken instelling en het verloop van de hulpverlening. Hoofdstuk 4 bevat de bevindingen uit het onderzoek. In bijlage 1 is een overzicht van de onderzoeksactiviteiten opgenomen en in bijlage 2 is het toetsingskader toegevoegd. 5 Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd Inspectie Justitie en Veiligheid

8 2 Conclusies en aanbevelingen In dit hoofdstuk beschrijft de inspectie haar conclusies en aanbevelingen. Na de algemene conclusie over deze casus volgen conclusies en aanbevelingen over de betrokken instelling. Aan het einde van dit hoofdstuk worden de verwachtingen van de inspectie met betrekking tot het vervolg beschreven. 2.1 Algemene conclusie Het heeft in deze casus ontbroken aan een helikopterview. Vanuit zo n perspectief is slechts tweemaal naar de de casus gekeken. Met een helikopterview kijken houdt in dat bij stagnatie van de behandeling door deskundigen met enige afstand tot de behandeling of door deskundigen van buiten de instelling niet alleen wordt gekeken naar de ontwikkeling in het gedrag van de jeugdige, maar daarnaast ook wordt gereflecteerd op de vraag of het ingezette behandelbeleid nog past bij deze ontwikkeling. Het met enige afstand evalueren van en reflecteren op het behandelbeleid heeft in deze casus onvoldoende plaatsgevonden. Deze helikopterview is noodzakelijk, juist wanneer het gaat om een zo complexe meervoudige problematiek als van deze jeugdige. Overweging In deze casus is gedurende langere tijd psychiatrische hulp geboden in een gesloten setting, zonder dat een effectieve behandeling is ontstaan. Het is de inspectie gebleken dat de problematiek niet alleen zeer complex was, maar ook een grillig beloop kende door de onvoorspelbaarheid en de snelle wisselingen in het gedrag van de jeugdige. De direct betrokken medewerkers en de afzonderlijke disciplines hebben steeds vanuit zorg en aandacht en met oog voor de veiligheid van de jeugdige gehandeld. Zij misten echter kennis van deze complexe combinatie van problematiek, waaronder voortdurend suïcidaal gedrag, en wisten geen effectieve behandeling te realiseren. Er is meermalen opgeschaald en onderdelen van de behandeling, zoals medicatie, bejegening en vrijheden, zijn meer dan eens aangepast, maar uiteindelijk escaleerde het gedrag en werd er vooral reactief gehandeld naar aanleiding van de situaties die zich voordeden. 2.2 Specifieke conclusies Uit de verkregen informatie is het de inspectie gebleken dat op organisatieniveau een aantal onderdelen niet goed zijn geregeld. Hieruit kan en mag echter niet de conclusie worden getrokken dat dit de oorzaak is van de suïcide. Organisatorische verbeteringen zijn wel noodzakelijk om in de toekomst de kwaliteit van de jeugdhulp te waarborgen. 6 Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd Inspectie Justitie en Veiligheid

9 Het gaat om de volgende onderdelen: De verantwoordelijkheidsverdeling tussen de hoofdbehandelaar, de consulterend psychiater en de beleidspsychiater in de lijn is niet helder; Het suïcide(preventie)beleid is onvoldoende ontwikkeld en onvoldoende geïmplementeerd: - bij suïcidaal gedrag wordt geen gebruik gemaakt van een risicotaxatieinstrument; - bij suïcidaal gedrag wordt niet standaard een structuurdiagnose opgesteld; - er wordt geen bij- en nascholing gegeven op het gebied van suïcidepreventie; De dossiervoering is onvoldoende. 2.3 Aanbevelingen en vervolg Uit het onderzoek komen verbeterpunten naar voren. Met het oog op de toekomst behoeft het beleid van Triversum en de implementatie daarvan verbetering. In navolging op de conclusies formuleert de inspectie verbeterpunten waarvan zij verwacht dat de jeugdhulpaanbieder deze uitvoert. Aanbevelingen: Zorg bij complexe problematiek structureel en vanuit een helikopterview voor evaluatiemomenten waarbij niet alleen de direct betrokken professionals aanwezig zijn, maar ook niet bij de behandeling betrokken deskundigen van binnen of - waar mogelijk - buiten de eigen organisatie (bijv. CCE, kenniscentrum KJP); Leg de verantwoordelijkheidsverdeling tussen hoofdbehandelaar, consulterend psychiater en beleidspsychiater in de lijn schriftelijk vast en zorg dat deze in lijn is met het professioneel statuut; Verbeter de ontwikkeling en implementatie van het beleid ter voorkoming van suïcide. Zorg daarbij voor: - Invoering van een risicotaxatieinstrument waarbij bij suïcidaal gedrag op een gestandaardiseerde wijze risico s worden ingeschat. Maak afspraken over de momenten waarop deze risicotaxatie tijdens de behandeling dient te worden afgenomen. - Een goede aansluiting bij de Multidisciplinaire richtlijn signalering en behandeling van suïcidaal gedrag. Zorg daarbij in ieder geval voor de implementatie van het opstellen van een structuurdiagnose. - Passende en structurele scholing van alle medewerkers met betrekking tot de veranderende doelgroep in het algemeen en suïcidepreventie in het bijzonder; Verbeter de dossiervoering en zorg daarbij met name voor het niet alleen structureel vastleggen van genomen besluiten, maar ook van de overwegingen en argumenten die tot het besluit hebben geleid; Organiseer een regionaal overleg met jeugdhulpaanbieders waarin complexe casuïstiek en plaatsingsproblematiek besproken wordt. Sluit hierbij bij voorkeur aan bij de regionale expertteams die in alle jeugdzorgregio's worden ingericht. 7 Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd Inspectie Justitie en Veiligheid

10 Verwachte acties Tijdens het onderzoek heeft Triversum aangegeven dat zij, onafhankelijk van de uitkomsten van het inspectieonderzoek, op korte termijn zorgt voor volledige implementatie van het beleid ter voorkoming van suïcide. De inspectie heeft vertrouwen dat het bestuur van Triversum de gewenste verbeteringen voortvarend ter hand neemt. De inspectie verwacht dat Triversum na zes maanden middels een interne audit toetst in welke mate de genoemde verbetermaatregelen zijn geïmplementeerd en dat zij de auditrapportage aan de inspecties opstuurt. Onafhankelijk van de kwaliteit en de uitkomsten van deze audit bestaat de mogelijkheid dat de inspecties de implementatie van de verbetermaatregelen aangekondigd dan wel onaangekondigd ook zelf toetsen. 8 Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd Inspectie Justitie en Veiligheid

11 3 Casus en verloop hulpverlening Dit hoofdstuk bevat een beschrijving van de casus en de betrokken afdeling van de instelling. 3.1 Beschrijving Casus In juni 2017 ontvangt de Commissie Meldingen Jeugd een melding, waarbij sprake is van een suïcide door een jeugdige op een besloten afdeling van Triversum. De jeugdige verbleef op dat moment ongeveer vijf maanden op deze afdeling. Voorgeschiedenis Op 13-jarige leeftijd ontstaan bij de jeugdige eetproblemen. Via de huisarts start een poliklinische behandeling. Na een periode volgt een drietal opnames in Triversum, gedurende respectievelijk één week, vier weken en twaalf weken. Na deze laatste opname is voor het eerst sprake van automutilatie en suïcidale uitingen. De behandeling wordt ambulant voortgezet door GGZ NHN. Er volgen twee korte opnames bij Triversum naar aanleiding van auto-intoxicatie. Besloten wordt tot een langere opname binnen Triversum te plannen die niet langer is gericht op de eetstoornis, maar gericht op problemen die samenhangen met autisme. Vanwege de wachttijd heeft de verwijzer bemiddeld voor een tussentijdse opname elders, waar de jeugdige zes weken kan verblijven. In die periode richt de behandeling zich op de eetstoornis. Daarna komt de jeugdige weer thuis en neemt de automutilatie zodanig toe dat een ziekenhuisopname nodig is. Eind december 2016 wordt de geplande opname binnen Triversum geëffectueerd. Verloop behandeling De klinische behandeling start conform de afspraken die enkele maanden eerder met de verwijzer en toenmalige hoofdbehandelaar van Triversum zijn gemaakt. De behandeling is in eerste instantie niet gericht op de eetstoornis, maar op de voorliggende problemen die met autisme te maken hebben. Echter vanaf de opname is eten en drinken een probleem en daarnaast automutilatie. De problemen zijn zo ernstig, dat tijdens twee opeenvolgende weekenden dat de jeugdige bij de ouders thuis op verlof is een IBS moet worden afgegeven. Aansluitend wordt een rechterlijke machtiging afgegeven. Problemen met eten en drinken maken de inzet van behandeling onder dwang noodzakelijk. Het gedrag van de jeugdige is zeer wisselend (bijvoorbeeld te weinig drinken of juist veel te veel drinken). Na de inzet van dwangmiddelen ging de jeugdige automutileren en weglopen. De afdeling gaat voor de veiligheid van de jeugdige op slot. De jeugdige uit zich vaker suïcidaal, waarbij periodes van welbevinden binnen korte tijd kunnen omslaan in suïcidaal gedrag. In de laatste weken voor het overlijden onderneemt de jeugdige bijna dagelijks een poging. De behandelaars hebben veelvuldig contact met de ouders, met de jeugdige en onderling en passen de behandeling aan op grond van de actuele situatie, zowel qua medicatie, bejegening als qua vrijheden. 9 Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd Inspectie Justitie en Veiligheid

12 De jeugdige blijft echter veel spanning ervaren en ondanks dat de medewerkers constateren dat er contactgroei is en groei in de samenwerking met de jeugdige, blijft de suïcidedrang sterk en maakt de jeugdige uiteindelijk een einde aan diens leven. 3.2 Beschrijving betrokken afdeling Algemeen De afdeling heeft een besloten karakter en biedt veel structuur. Tijdens de vroege dienst zijn er twee sociotherapeuten werkzaam, tijdens de late dienst drie sociotherapeuten. Behandelplannen voor de jeugdigen bestaan uit overkoepelende doelen, die door de afdeling worden gespecificeerd naar subdoelen, die vervolgens naar weekdoelen worden vertaald. De weekdoelen staan op een behandelkaart en worden twee keer per dag door de sociotherapeuten met de jeugdigen besproken. Voor iedere jeugdige wordt, naast een behandelplan, door de hoofdbehandelaar in samenspraak met de mentor van de jeugdige een bejegeningsplan opgesteld. In het bejegeningsplan is onder andere vastgelegd hoe jeugdigen het beste kunnen worden benaderd, welke veiligheidsafspraken er gelden en welke mate van nabijheid moet worden geboden. Varianten van nabijheid die op de afdeling worden geboden zijn, naast reguliere aanwezigheid, oog in oog, waarbij de jeugdige voortdurend in het zicht is en schouder aan schouder waarbij de jeugdige voortdurend naast een sociotherapeut verkeert. De meest intensieve vorm van nabijheid is één op één begeleiding, waarbij de gemeente van herkomst de inzet van een extra sociotherapeut (bovenformatief) financiert. Cliëntenpopulatie In de cliëntenpopulatie van de afdeling is de afgelopen jaren een wijziging wat betreft problematiek zichtbaar. Waar eerder gedragsproblematiek en autisme op de voorgrond stonden, worden nu steeds vaker cliënten opgenomen met een vorm van autisme waarbij tevens depressiviteit en suïcidaliteit aan de orde zijn. Met name de omgang met suïcidaal gedrag doet volgens de geïnterviewden een ander beroep op de kennis en kunde van professionals. Ze geven aan kennis te missen hoe ze kunnen komen tot een succesvolle behandeling bij een dergelijke complexe problematiek. Dit leidt bij de professionals, zoals zij aangeven, soms tot handelingsverlegenheid en gevoelens van onmacht. Verantwoordelijkheidsverdeling Triversum heeft sinds de decentralisatie van de jeugdhulp op 1 januari 2015 moeite gehad om kinder- en jeugdpsychiaters aan zich te binden en het lukte niet om alle opleidingsplekken te bezetten. Triversum heeft gezocht naar een manier om het ontstane tekort aan kinder- en jeugdpsychiaters op te vangen. 10 Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd Inspectie Justitie en Veiligheid

13 Voor de betreffende afdeling betekent dit dat de functie van hoofdbehandelaar 2 is belegd bij een GZ-psycholoog. Verder zijn een consulterend psychiater bij de behandeling betrokken en een kinder- en jeugdpsychiater als zorginhoudelijk leidinggevende van drie afdelingen (in het vervolg: de beleidspsychater in de lijn). Formeel is de verantwoordelijkheidsverdeling binnen Triversum vastgelegd in een door de raad van bestuur vastgesteld kwaliteitsstatuut. Dit kwaliteitsstatuut biedt geen mogelijkheid tot invulling van het hoofdbehandelaarschap door een GZ-psycholoog in het geval van een behandeling in een klinische setting. 2 Daar waar staat hoofdbehandelaar kunt u ook lezen regiebehandelaar. 11 Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd Inspectie Justitie en Veiligheid

14 4 Bevindingen uit het onderzoek In dit hoofdstuk onderbouwt de inspectie de conclusies uit het onderzoek, weergegeven in hoofdstuk twee aan de hand van het toetsingskader (zie bijlage 2). Beleid Triversum beschikt over een suïcide (preventie) beleid. Het protocol Suïcidedreiging en suïcide preventie van Triversum is in mei 2017 kort voor de suïcide geactualiseerd en vastgesteld door de raad van bestuur. Het protocol is richtinggevend voor het handelen bij een acute suïcidedreiging, suïcidepoging of suïcide. In het protocol wordt verwezen naar literatuur en artikelen, waaronder de Multidisciplinaire richtlijn Diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag van het Trimbosinstituut. Maar een belangrijk onderdeel van deze multidisciplinaire richtlijn, te weten het opstellen van een structuurdiagnose, is geen onderdeel van het suïcideprotocol en geen onderdeel van de werkwijze van Triversum. Niet alle behandelaars kenden de inhoud van het protocol. De sociotherapeuten waren niet bekend met het protocol. Vanuit Triversum werd geen formele bij- en nascholing geboden op het gebied van suïcidepreventie. In verband met wijzigende problematiek van de cliëntenpopulatie is volgens geïnterviewden scholing met betrekking tot dit onderwerp gewenst. Niet alle suïcidepogingen van de jeugdige zijn gedurende de hulpverlening geëvalueerd. Ook zijn de afwegingen van de besluiten niet steeds consequent vastgelegd. Hoewel het team zeer betrokken was bij de jeugdige en de sociotherapeuten opschaalden wanneer nodig, werd er vooral reactief gehandeld naar aanleiding van de situaties die zich voordeden. Tot een evaluatie met voldoende distantie op de momenten dat de ingezette behandeling stagneerde, is het slechts tweemaal gekomen. Signalering In het dossier bevond zich een psychiatrisch onderzoek dat enige tijd voor de opname was uitgevoerd. Naar aanleiding van de suïcidepogingen is geen nieuw onderzoek uitgevoerd. Een beschrijvende diagnose en een DSM-classificatie is gemaakt. Door Triversum is geen structuurdiagnose opgesteld. Risicoinschattingen zijn vrijwel dagelijks in overleg tussen de diverse betrokken disciplines gemaakt, maar niet aan de hand van een formeel en gestandaardiseerd risicotaxatieinstrument. Met betrekking tot het gebruik van dergelijke gestandaardiseerde risicotaxaties en wanneer die moeten plaatsvinden, zijn binnen Triversum geen afspraken gemaakt. 12 Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd Inspectie Justitie en Veiligheid

15 Vooral de sociotherapeuten hadden een belangrijke rol in het signaleren en inschatten van risico s, omdat zij de jeugdige het beste kenden en de meeste tijd met de jeugdige doorbrachten. Zij hebben opgeschaald indien zij dat nodig vonden. Behandeling Bij de start is een behandelplan met de cliënt en de ouders gemaakt, waarin de doelen zijn gekoppeld aan de hulpvraag. Dit plan is na drie maanden geëvalueerd en bijgesteld. Het behandelplan is niet schriftelijk vastgelegd en niet in het dossier opgenomen. Voor de jeugdige is wel een signaleringsplan opgesteld. Dit plan is niet geïntegreerd in het cliëntendossier en is alleen inzichtelijk op een stand alone pc en in printversie op het kantoor van de afdeling. In het dossier zijn de afspraken vastgelegd die over de behandeling zijn gemaakt. De overwegingen om tot een bepaald besluit te komen, zijn vaak niet aangetekend in het dossier. Slechts tweemaal is naar aanleiding van een suïcidepoging intern ook samen met niet direct bij de behandeling betrokken behandelaars gesproken over de beste te nemen stappen met het oog op het waarborgen van de veiligheid van de jeugdige. In dit overleg was sprake van het kijken met een helikopterview door samen te reflecteren op wat de gebeurtenis in algemene zin zegt over de problematiek van de jeugdige, wat de jeugdige nodig heeft en of de professionals dit kunnen bieden. Ondanks de veelvuldige stagnatie in de behandeling, is verder niet meer vanuit een helikopterview gekeken en gereflecteerd op de ingezette behandeling. Samenwerking De ouders zijn actief betrokken bij de behandeling en de vraag over hoe te handelen bij suïcidaal gedrag. De plaatsende instantie GGZ-Noord-Holland Noord is actief betrokken bij het opstellen van het behandelplan en de evaluatie hiervan. 13 Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd Inspectie Justitie en Veiligheid

16 Bijlage 1 De uitvoering van het onderzoek De onderzoeksactiviteiten in het kader van het eigenstandig onderzoek door de inspectie bestonden, naast dossieronderzoek, uit de volgende activiteiten: Gesprek met de ouders van jeugdige; Gezamenlijk interview met twee sociotherapeuten van de afdeling; Interview met de hoofdbehandelaar van de afdeling; Interview met de consulterend psychiater van de afdeling; Gezamenlijk interview met de voorzitter van de Raad van Bestuur en een Geneesheer- Directeur van Triversum; Interview met het afdelingshoofd; Schriftelijke informatie opgevraagd bij Triversum. Van alle bovenstaande gevoerde gesprekken zijn gespreksverslagen gemaakt, die zijn geaccordeerd door de gesprekspartners. De reacties van de gesprekspartners op het concept gespreksverslagen zijn verwerkt. 14 Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd Inspectie Justitie en Veiligheid

17 Bijlage 2 Toetsingskader Kerninstrument Module suïcide preventie 1. Beleid 1.1 Er is een suïcide(preventie)beleid. Medewerkers werken hiermee. 1.2 Elke suïcide(poging) binnen de instelling wordt op casusniveau met de direct betrokken medewerkers door een niet bij de behandeling betrokken deskundige (of in ieder geval voldoende objectief) geëvalueerd, met als doel te bepalen of er zowel zorginhoudelijk als organisatorisch zorgvuldig is gehandeld. 1.3 Er is sprake van voldoende professionele bij- en nascholing voor alle relevante disciplines op het gebied van suïcidepreventie. 2. Signalering 2.1 In het dossier is het volledige psychiatrisch onderzoek weergegeven, waaronder suïcidale gedachten/gedrag. 2.2 In het dossier is een DSM-classificatie en beschrijvende diagnose aanwezig. 2.3 Relevante risicotaxaties zijn in het dossier opgenomen. 2.4 Er is een structuurdiagnose opgesteld waarin de aard en ernst van de suïcidale toestand wordt beschreven in samenhang met psychiatrische aandoeningen, relevante risico- en beschermende factoren en de mate waarin de patiënt in staat geacht mag worden zijn of haar belangen te overzien en te waarderen. 2.5 De taxatie, structuurdiagnose en interventies zijn duidelijk vastgelegd in het dossier en goed te vinden in geval van nood. 2.6 De instelling heeft vastgelegd op welke momenten in de behandeling in elk geval een formele risicotaxatie dient plaats te vinden. 3. Behandeling 3.1 Er is een actueel behandelplan. De doelen in het behandelplan zijn gekoppeld aan de hulpvraag en de resultaten van de risicotaxaties. 3.2 Er is een signaleringsplan (of veiligheidsplan) aanwezig, waarbij de patiënt en naastbetrokkenen zijn betrokken. 3.3 Er is een inschatting gemaakt van de veiligheid als een patiënt zich suïcidaal uit of gedraagt. 3.4 Hulpverleners zorgen voor continuïteit van zorg (verslaglegging, overdracht, vervolgafspraken). 3.5 De instelling heeft duidelijke afspraken over de wijze waarop, bij inschatting van verhoogd risico, door de verschillende disciplines gehandeld moet worden. 15 Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd Inspectie Justitie en Veiligheid

18 4. Samenwerking 4.1 Naasten van patiënt zijn bij de diagnostiek en de behandeling van suïcidaal gedrag betrokken. 4.2 In de samenwerking in de keten is de continuïteit van zorg bij transfermomenten van de patiënt voldoende geborgd. 4.3 De instelling heeft duidelijke afspraken over de wijze waarop verwijzers en familie/naasten bij de risicotaxatie en de eventuele interventies worden betrokken. Ketenpartners worden geïnformeerd of betrokken bij een verhoogd suïciderisico. 16 Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd Inspectie Justitie en Veiligheid

19 17 Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd Inspectie Justitie en Veiligheid

20 18 Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd Inspectie Justitie en Veiligheid