Van klacht naar herstel. ROM als integraal onderdeel van een resultaatgerichte behandeling Leiden, 27 november 2015

Transcriptie

1 Van klacht naar herstel. ROM als integraal onderdeel van een resultaatgerichte behandeling Leiden, 27 november 2015 prof. dr. Kees Korrelboom; klinisch psycholoog en psychotherapeut

2 Edwin de Beurs Colin van der Heiden Kees Korrelboom Kim van Rossen Wouter Kuyck projectgroep

3 waar gaat het over? uiteenzetting over resultaat gericht werken wat is dat is dat belangrijk hoe moet resultaatgericht werken er dan uitzien uitmondend in 2 dia's met plan voor onderzoek naar nut resultaatgericht werken in presentatie voert klinisch blik (voorlopig) de boventoon

4 uitgangspunten mbt CGt CGt is geen praat-therapie maar een doe-therapie zou dat in ieder geval moeten zijn structuur is belangrijk doel- en resultaatgericht evidence-based stopregels de therapeut moet zijn best doen mislukken valt niet meteen patiënt te verwijten ja, maar hij heeft een persoonlijkheidsstoornis de patiënt moet ook zijn best doen en niet alle heil van de therapeut verwachten u bent toch de expert

5 uitgangspunten mbt ROM ROM voor de benchmark transparantie vergelijkbaarheid begin- en eindmetingen (behandeling of DBC) 2 keer per jaar voldoende uitgebreide testbatterij mogelijk ROM voor de behandeling voortgangsbewaking bijsturing uitvoering behandelplan tussenmetingen 4-8 keer per jaar beperkte testbatterij noodzakelijk

6 wat is resultaatgericht werken therapiedoel wordt geformuleerd (1) route waarlangs doel moet worden bereikt (2) men gaat op weg (3) kijkt geregeld of doel al wordt benaderd (4) sluit af wanneer doel is bereikt (5)

7 maar dat doet (bijna) iedereen toch al?

8 misschien toch niet iedereen werkt volgens evidence-based richtlijnen of toch niet allemaal? en ook (lang) niet altijd? of op de juiste wijze? onderzoek 20 30% krijgt passende bewezen effectieve behandeling observaties halfslachtige uitvoering ( ga deze week eens naar AH ) vermenging met andere interventies (mindfulness; EMDR; PMT; COMET) resultaatgericht werken kan ook halfslachtig zijn

9 je formuleert een doel (doelstelling) (1) maar is dat doel wel geoperationaliseerd? minder angstig versus geregeld in een restaurant eten naar popconcerten gaan en is dat doel wel het baken waar je op vaart ook na 5 sessies? ook wanneer na sessie 3 iets vervelends is gebeurd? goede doelen formuleren in gedragstermen wat doe je dan wel wat je nu niet doet? wat doe je dan niet wat je nu wel doet?

10 zet een route uit (behandelplan) (2) te vaak is behandelplan vooral onderdeel EPD waar administratie was zal nooit meer inhoud bloeien dus zijn behandelplannen vaak verplichte nummers waar een code bij past behandelplan: CGT en dus weinig inhoudelijk als ze wel inhoudelijk zijn weinig praktisch (te omvangrijk; 12 subonderdelen) weinig (echt) gedeeld met patiënt (als het maar is afgevinkt) je vergeet het weer gemakkelijk

11 gaat op weg (interventies) (3) therapeuten zijn mensen en vinden dingen lastig makkelijk: vragen stellen beetje moeilijk: uitleggen en opdrachten geven echt lastig: confronteren en kunstjes in de zitting therapeuten zijn mensen en dus soms onzeker weet ik wel genoeg is de patiënt er al wel aan toe het op weg gaan wordt dan wel eens uitgesteld uitstel leidt tot praat-therapie ipv doe-therapie

12 benadering doel? (tussenevaluaties) (4) wat we weten ROM tussenmetingen hulpmiddel voortgangsbewaking maar ROM-respons van 40% is al heel aardig die slaat op (verplichte) metingen rondom DBC s tussenmetingen (if any) waarschijnlijk veel lagere respons wat we vermoeden tussenmetingen vaak onbekend bij therapeut want door andere afdeling verzameld niet toegankelijk in EPD als ze bekend zijn worden ze vaak niet besproken nog minder in relatie tot behandelplan en doelen tussenevaluaties vooral relatiegericht: veiligheid; begrip

13 doel is bereikt stopt als doel bereikt is (5) maar er was toch ook nog een probleem met dochter voortzetting behandeling met andere middelen doel is niet bereikt en komt ook niet dichterbij het gaat niet goed dus we kunnen niet stoppen therapie verwordt tot steunend en bemoedigend contact die pas stopt als therapeut ander werk vindt, met pensioen gaat of erger of wanneer patiënt er toch maar de brui aan geeft

14 voorlopige conclusie we werken niet heel erg resultaatgericht ook niet als we denken dat we het wel doen en dat komt mede door aantal mythes en aannames

15 mythe 1: therapeutische relatie is basis voor opknappen (bijna) ieder mens knapt op van goed contact dus ook van goede relatie met therapeut waar het niet klikt is patiënt al snel vertrokken groep die blijft hangen dus (zelf) geselecteerd MAAR is doel GGZ patiënt zich weer goed laten voelen; of emotionele stoornissen reduceren/genezen therapeutisch contact is hulpmiddel niet doel op zichzelf

16 mythe 2: discontinuïteit van zorg is onethisch behalve als therapeut met vakantie gaat of ziek is MAAR behandeling zonder resultaat ook onethisch voor de patiënten op de wachtlijst (ook premiebetalers) voor patiënt zelf (die in illusie van herstel blijft zitten) goede therapeutische relatie kan dus voortgang belemmeren regulier wisselen van therapeut (als na jaar nog niet kan worden afgesloten) of (tijdelijk) stoppen planmatig invoeren

17 mythe 3: de klant is koning en bepaalt herkenbaar tafereel voor behandelaars patiënt: huiswerk is niet gelukt; ik zie daar zo tegenop therapeut: hè wat naar; we proberen het wel zonder en er volgt een praat-therapie DUS klant heeft recht op de best mogelijke behandeling maar daar heeft hij ook een taak in niet vervullen taak heeft consequenties voor behandeling

18 deel die als feedback met de patiënt mythe 4: patiënt en therapeut weten zelf wel hoe het gaat gemiddeld rekenen therapeuten zich bij beste 75% een statistisch kunststukje therapeuten schatten dat 75% patiënten verbetert in reguliere zorg is dat, objectief gemeten, helft minder objectief slecht presterende therapeuten vinden zichzelf even goed als objectief optimaal presterende therapeuten DUS ondersteun subjectieve inschattingen met geobjectiveerde metingen ROM

19 mythe 5: verandering moet altijd in kleine stapjes gaan, lang duren en diepgravend zij dosis-effect studies meeste verandering in eerst sessies dagelijks leven: snelle verandering bij andere omstandigheden trauma; fatale diagnose; liefde; een kind oppervlakkige behandelingen geregeld effectiever dan diepgravende SETA trial DUS mik vanaf begin op grote stappen (tempo erin) evidence-based waar dat kan zonder veel tierelantijnen

20 maar wacht eens even klopt dat nu wel allemaal mijnheer Korrelboom? draaft u niet een beetje door? voor alles wat u beweert bestaat wel enig bewijs maar er is toch ook bewijs voor het tegendeel

21 beoogd project resultaatgericht werken we willen (kosten)effectiviteit resultaatgericht werken gaan onderzoeken resultaatgericht gaat uit van SMART geformuleerde doelen waar patiënt achter staat waarbij doelen ijkpunt zijn voor tussen- en eindmetingen vanaf het begin met zoveel mogelijk bewezen effectieve interventies waarbij therapeutische relatie ten dienste staat van zorgvuldige uitvoering resultaatgerichte interventies zonder onnodige tierelantijnen met duidelijke (eventueel tijdelijke) stopregels met duidelijke verwachtingen over inzet van patiënt

22 methode project resultaatgericht werken cluster gerandomiseerde studie randomisatie Richtlijnen volgende teams onafhankelijke variabele training en coaching in (echt) resultaatgericht werken volgens aantal zojuist genoemde principes afhankelijke variabelen klachten volgens ROM voor- en nametingen aantal eind DBC s tevredenheid patiënten en verwijzers drop-outs kosten sommige kwesties wachten nog op antwoord

23 bijsluiter curatieve zorg chronische zorg zal het anders liggen maar daar heb je ook andere doelen behandeling en personeel afstemmen op doelen ontsla relatief snel (niet doormodderen) maar maak terugkeer ontslagene laagdrempelig mislukte therapie geen goede voorspeller voor volgende mislukking

24 dank voor uw aandacht laatste dia