Antibioticagebruik als indicator voor infectieregistratie in een Woonzorgcentrum

Transcriptie

1 Antibioticagebruik als indicator voor infectieregistratie in een Woonzorgcentrum P.J. Caesar 1, H. van Drunen 2. 1 Deskundige Infectiepreventie, Zorggroep Alliade en Ziekenhuis Tjongerschans 2 Verpleegkundig Specialist, Zorggroep Alliade Samenvatting Op 21 december 2016 werd bij alle 132 bewoners van een woonzorgcentrum van Zorggroep Alliade een puntprevalentie-onderzoek uitgevoerd naar het gebruik van antibiotica en daaraan mogelijk gerelateerde infecties. Doel van dit onderzoek was om na te gaan of een dergelijk puntprevalentie-onderzoek een goede methode kan zijn om een beeld te krijgen van het antibioticagebruik in een dergelijke setting, en of deze informatie inzage biedt in het aantal infecties op dat moment. Van de 132 bewoners die op 21 december verbleven in de betreffende locatie bleken er 11 (8,3%) op die dag antibiotica te gebruiken. Op basis van deze gegevens werd nagegaan waarom antibiotische therapie was gestart. Bij 6 bewoners (54,5%, n=11) bleek het om een onderhoudsdosering te gaan, onder andere in verband met eerdere vastgestelde chronische urineweginfecties of het voorkomen daarvan. Bij 3 bewoners (27,3%) werd antibiotische therapie ingesteld in verband met de diagnose urineweginfectie. Bij 1 bewoner was sprake van een antibiotische behandeling in verband met een chronische huidaandoening. Een andere bewoner kreeg antibioticaprofylaxe in verband met een ingeplande operatie. Geconcludeerd wordt dat een puntprevalentie-onderzoek naar het gebruik van antibiotica een efficiënte methode is om snel en goed inzage te krijgen in het daadwerkelijke antibioticagebruik op dat moment. Op basis van die informatie kan vervolgens op een snelle manier worden nagegaan of er bij de betreffende bewoners daadwerkelijk sprake is van een (actieve) infectie. Ook kan worden nagegaan of de indicatie voor antibioticagebruik terecht of onterecht is (antibiotic stewardship). Voorwaarde daarbij is wel maar dat geldt in andere gevallen van infectieregistratie ook dat dossiers up to date zijn. 1

2 Inleiding Zorginstellingen als verpleeg- en verzorgingshuizen hebben in toenemende mate te maken met een steeds kwetsbaarder wordende groep bewoners. Dit is vooral het gevolg van hervormingen in het zorgstelsel als ook een toenemende complexe multimorbiditeit van bewoners. 1 Van veel van deze bewoners is de gezondheid zodanig fragiel dat een infectie ernstige gevolgen kan hebben. Uit data van het Surveillance Netwerk Infectieziekten Verpleeghuizen (SNIV) blijkt dat het gemiddeld aantal zorginfecties in verpleeghuizen 2,9 per 100 patiënten bedraagt. 2 Niet voor niets wordt hygiëne en infectiepreventie in dergelijke instellingen aangemerkt als topprioriteit, mede ingegeven door berichten over bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) en antibioticagebruik in deze instellingen. Verenso - de vereniging Specialisten Ouderengeneeskunde - geeft in haar informatie over herziening van hun richtlijn Urineweginfecties aan dat uit onderzoek zou blijken dat er onder bewoners van zorginstellingen aanwijzingen zijn dat er sprake zou zijn van overprescriptie van antibiotica bij urineweginfecties, maar een onderbouwing hiervan wordt niet gegeven. 1 Deze infecties komen in dergelijke instellingen als verpleeghuizen ook het meeste voor, namelijk 1,9 per 100 patiënten. 2 Inzage in het vóórkomen van infecties is belangrijk om inzicht te krijgen in de mogelijke omvang van infectieproblematiek gerelateerd aan het medisch en verpleegkundig handelen, en om daar waar nodig de juiste preventieve maatregelen te nemen of procedures aan te passen. Inzage in het antibioticagebruik kan belangrijk zijn om na te gaan of er inderdaad sprake is van overprescriptie of onnodig voorschrijven en dus gebruik van antibiotica. Omdat antibiotica worden voorgeschreven bij de behandeling van infecties, is in dit puntprevalentie-onderzoek het antibioticagebruik in een woonzorgcentrum als uitgangspunt genomen voor infectieregistratie. Op basis van gegevens over antibioticagebruik is verder onderzoek verricht naar de reden van voorschrijven, zijnde de diagnose van aanwezigheid van een (actieve) infectie, en hoe deze werd vastgesteld. 2

3 Bewoners en methoden Woonzorgcentrum Anna Schotanus bevindt zich in Heerenveen en maakt deel uit van Zorggroep Alliade. Anna Schotanus bestaat uit 5 afdelingen. Er worden mensen opgenomen die een intensieve behandeling of verpleging nodig hebben. Dat kan zowel in deeltijd zijn als ook gedurende 24 uur per dag. Het gaat daarbij om mensen met lichamelijke klachten, een vorm van dementie, mensen met gedrag dat niet altijd wordt begrepen door de omgeving of ernstig zieke mensen die in de laatste fase van hun leven verkeren. Er is een aparte afdeling voor revalidatie waar mensen van alle leeftijden kunnen revalideren, bijvoorbeeld na een CVA. Om inzage te krijgen in het vóórkomen van infecties is het antibioticagebruik als uitgangspunt genomen. Via een puntprevalentie-onderzoek is op 1 dag nagegaan welke van de aanwezige bewoners op die dag antibiotica kregen voorgeschreven. Deze informatie werd verkregen uit de medicatielijst voor die dag. Deze werd gegenereerd uit het medicatieoverzicht Medimo van het digitale systeem voor medische verslaglegging Ysis, middels een selectie op woonzorglocatie. Hieruit werden alleen die bewoners geselecteerd die op dat moment antibiotica kregen voorgeschreven. Alle andere medicatie, als ook antimycotica en middelen tegen parasitaire infecties, werden geëxcludeerd. Ook bewoners die korter dan 48 uur voor het datum van het onderzoek waren opgenomen, werden uitgesloten van het prevalentie-onderzoek. De verkregen gegevens werden opgenomen in een Excel-bestand en verder geanalyseerd. Daarvoor werd gebruikt gemaakt van de digitale zorgsystemen Ysis en CURA Web (voor verpleegkundige dossiers). Daaruit werden gegevens als startdatum antibiotische therapie, dosering alsmede de indicatiestelling en / of voorgeschiedenis voor antibiotische therapie herleid, evenals de leeftijd en het geslacht van de betreffende bewoners. De data werden overgenomen in het Excel-bestand. Alle andere data werden vooreerst als niet relevant beschouwd en niet geregistreerd. Omdat woonzorgcentrum Anna Schotanus is gelegen in het verzorgingsgebied van ziekenhuis Tjongerschans, werd voor eventueel aanvullende informatie nog gebruik gemaakt van het EPD van dit ziekenhuis (HiX, Chipsoft). Alle verkregen gegevens werden geanonimiseerd gebruikt. Voor het al dan niet bepalen van een infectie werd uitgegaan van de diagnose dan wel indicatiestelling in het digitale dossier van de betreffende bewoners. 3

4 4 Daar waar nodig werd dit verder uitgezocht aan de hand van de definities ziekenhuisinfecties van PREZIES zoals deze zijn weergegeven in de Module Prevalentieonderzoek Ziekenhuis, en / of de Richtlijn Urineweginfecties van Verenso / NVVA. 3,4

5 Resultaten Op 21 december 2016 verbleven er op de 5 afdelingen van woonzorgcentrum Anna Schotanus 132 personen. Deze waren allen langer dan 48 uur opgenomen dan wel woonachtig in dit woonzorgcentrum (tabel 1). Tabel 1. Bewoners per afdeling, aanwezig op 21 december Afdeling Aantal bewoners De Deelen 35 De Fjilden 30 De Schakel 20 De Wetterkant 29 It Blommenfjild 18 Elf (8,3%) bewoners kregen op deze dag antibiotica voorgeschreven en toegediend. Het betrof 7 vrouwen en 4 mannen. De gemiddelde leeftijd bedroeg 76,2 jaar (mannen 77 jaar, vrouwen 75,7 jaar). Bij 6 bewoners (54,5%, n=11) was sprake van een reeds langer durende onderhoudsdosering antibiotica in verband met chronische infectieproblematiek of om juist het voorkomen daarvan (zie tabel 2). In een aantal gevallen was deze behandeling al gestart ver voor opname in het woonzorgcentrum. Tabel 2. Bewoners met onderhoudsdosering antibiotica Bewoner Antibioticum (dosering) Reden V1 Azitromycine (250mg) Sinds november 2015 onderhoudsdosering i.v.m. preventie lage luchtweg infecties. M1 Rifampicine (150mg) Sinds augustus 2016, levenslange onderhoudsdosering in verband met geïnfecteerde stent na Endovasculaire Aneurysma Reparatie (EVAR). 5

6 V2 Clindamycine (450mg) Sinds 2005 i.v.m. intra-articulaire infectie na recidiverende knieoperaties en prothese. M2 Metronidazol (10mg) In verband met matige rosacea, levenslang en / of bij uitbarstingen. V3 Nitrofurantoïne (50mg) Onderhoudsdosering sinds november 2015 i.v.m. recidiverende urineweginfecties. V4 Nitrofurantoïne (50mg) Onderhoudsdosering sinds oktober 2016, i.v.m. recidiverende urineweginfecties. Bij de andere 5 bewoners (45,5%, n=11) was sprake van een onlangs gestarte antibiotische therapie. Bij 4 bewoners bleek uit de digitale informatiesystemen Ysis en CURA Web dat het daadwerkelijk ging om behandeling gestart op basis van een infectie of de verdenking daarvan. Bij 1 bewoner kon dit niet duidelijk worden herleid en bleek uit aanvullende informatie van het EPD van het ziekenhuis dat het ging om een door een uroloog gestarte antibioticaprofylaxe van 47 dagen met nitrofurantoïne 50 mg in verband met een te plannen operatie. Van deze laatste bewoner kwam juist deze informatie naar voren uit het EPD van het ziekenhuis. Bij de 4 bewoners die antibiotica kregen voorgeschreven in verband met een (verdenking) infectie, ging het bij 1 bewoner om een reeds op 1 november 2016 gestarte behandeling met fucidinezalf in verband met geïnfecteerde krabeffecten (door de bewoner zelf veroorzaakte krableasies). De overige 3 bewoners kregen antibiotica voorgeschreven in verband met de diagnose urineweginfectie. In alle 4 gevallen werd de diagnose gesteld door de specialist ouderengeneeskunde. Bij 1 bewoner werd de diagnose urineweginfectie ook bevestigd middels een urinekweek. Deze urine was op 13 december 2016 afgenomen via eenmalige katheterisatie. Uitkomst was een Enterococcus feacalis, gevoelig voor amoxicilline en nitrofurantoïne. Op basis daarvan werd op 16 december 2017 gestart met antibiotica (nitrofurantoïne 50mg). Bij deze bewoner was ook reeds op 9 november 2016 een urineweginfectie gediagnosticeerd waarvoor werd gestart met nitrofurantoïne 50mg. De urinekweek toonde een Klebsiella pneumoniae aan die alleen ongevoelig was voor amoxicilline en nitrofurantoïne. Bij een andere bewoner werd op 17 december 2016 een kuur met nitrofurantoïne (50mg) voorgeschreven in verband met een urineweginfectie, en er werd een verblijfskatheter ingebracht. De andere 6

7 bewoner werd sinds 16 december 2016 voor een urineweginfectie behandeld met augmentin (waarschijnlijk omdat deze bewoner bekend was met een slechte nierfunctie). Op 11 december was er bij deze bewoner nog geen sprake van een urineweginfectie. Bewoner had ook geen koorts, geen pijn. Nitriettest urine was negatief en er werden in het preparaat geen leucocyten gezien. Ook 3 dagen later had de bewoner nog geen koorts, maar er werd wel een CAD ingebracht. Ook op 15 december had de bewoner geen koorts, en was de CRP 70. Op 16 december werd de diagnose sterke verdenking urineweginfectie gesteld en werd gestart met antibiotica. Diagnose werd niet bevestigd middels een kweek. Bij geen van de bewoners die een antibiotische onderhoudsdosering kregen in verband met recidiverende urineweginfecties konden urinekweken worden herleid. Ook niet via het EPD van het ziekenhuis. 7

8 Discussie Infectieregistratie is een belangrijk instrument om inzage te krijgen in mogelijke zorginfecties in zorginstellingen. In ziekenhuizen wordt infectieregistratie al meerdere decennia op verschillende wijzen uitgevoerd en worden de data ook gebruikt als kwaliteitsindicator. Juist vanuit een al dan niet terechte dreiging van bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) in woonzorgcentra / verpleeghuizen, is er, ook vanuit de overheid, een terechte en toenemende aandacht voor infectiepreventie en antibioticagebruik in deze instellingen. Dat er hierbij sprake is van een voorsprong voor ziekenhuizen als het gaat om het bijhouden van bevindingen met BRMO en antibiotic stewardship is evident. Binnen instellingen als verpleeg- en verzorgingshuizen of andere woonzorgcentra in de zorg is infectieregistratie nog niet zo ingeburgerd en staat antibiotic stewardship veelal nog in de kinderschoenen. Wel is er de nodige data vanuit het infectieregistratie netwerk van de SNIV. Daaruit blijkt dat de prevalentie van zorginfecties in verpleeghuizen 2,9% bedraagt, waarbij urineweginfecties het meest voorkomen. 2 Uit data over 2014 gepubliceerd door de Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid (SWAB) blijkt dat 4,6 % (n=5679) van de bewoners van instellingen als verpleeg- en verzorgingshuizen antibiotica kregen voorgeschreven. Daarbij ging het om 257 bewoners met een infectie (4,5%, n=5679). In de meeste gevallen ging het om prescriptie van nitrofurantoïne, gevolgd door amoxicilline met clavulaanzuur. 5 In dit onderzoek is op één dag in een woonzorgcentrum gekeken naar het antibioticagebruik én de indicatie waarvoor deze werd gegeven. Anders dan in andere prevalentie-onderzoeken voor infectieregistratie, waarbij op een dag alle statussen van aanwezige bewoners worden doorgenomen, is hier een eerste, snelle selectie gemaakt op basis van de medicatielijst voor deze instelling. Immers, alleen waar sprake is van een bewezen infectie of de verdenking daarop, is een indicatie voor gebruik van een antibioticum. Zo konden al snel 121 bewoners uit het onderzoek worden geëxcludeerd en was het niet nodig deze statussen in te zien. Van de 11 bewoners die antibiotica kregen voorgeschreven en toegediend, bleek uit nadere analyse dat er in meer dan de helft van de gevallen sprake was van een onderhoudsdosering antibiotica die soms al vele jaren eerder was ingezet ter voorkoming van een infectie omdat de betreffende bewoner behoorde tot een risicogroep. Over het 8

9 feit dat bij twee bewoners in verband met het risico op recidiverende urineweginfecties ook een dergelijke onderhoudsdosering werd voorgeschreven, is in dit onderzoek geen uitspraak gedaan voor wat betreft de juistheid van prescriptie en handhaving en continuering daarvan. Volgens echter de richtlijn zou er een terughoudend beleid moeten zijn als het gaat om antibiotische profylaxe om in ieder geval asymptomatische urineweginfecties te voorkomen. 4 Mogelijk dat langdurig gebruik van antibiotica als onderhoudsdosering kan leiden tot resistentie bij residente flora van de bewoner, echter er zijn geen kweken gedaan om de BRMO-status van de betreffende bewoners te controleren. Wel is de prescriptie van antibiotica in dit woonzorgcentrum met 8,3% hoger dan het gemiddelde van 4,8% uit de data van de SNIV. 2 De zogenaamde kweekhistorie van de 11 bewoners die antibiotica kregen was beperkt, ook als daarvoor het EPD van het ziekenhuis werd geraadpleegd. Dat bevestigd de conclusie van de SNIV dat er weinig microbiologisch onderzoek in verpleeghuizen wordt aangevraagd. 2 Bij de 3 bewoners waarbij sprake was van de diagnose (verdenking) urineweginfectie, werd dit bij 1 bewoner bevestigd middels een kweek. Bij de 2 andere bewoners was dit niet het geval en was waarschijnlijk sprake van het stellen van een diagnose op basis van klachten en verschijnselen bij betreffende bewoners. Hierbij werd ook niet geheel duidelijk of de richtlijn voor het stellen van de diagnose urineweginfectie al dan niet was gevolgd. 4 Bij twee van de bewoners met de diagnose (verdenking) urineweginfectie werd nitrofurantoïne voorgeschreven. Dat is in overeenstemming met de richtlijn voor behandeling van acute ongecompliceerde lage urineweginfecties, waarbij nitrofurantoïne de eerste keus is. 4 De andere bewoner kreeg augmentin. Daarbij werd op indicatie afgeweken van eerder genoemd beleid, waarschijnlijk in verband met nierfalen van betreffende bewoner. Bij 1 bewoner was sprake van een mogelijk te lang doorgebruiken van antibiotica. Het ging daarbij om het doorgebruik van fucidinezalf bij geïnfecteerde krabwonden. Echter de indicatie, het zichzelf steeds krabben van de bewoner, kan aanleiding zijn om het middel langer dan gebruikelijk voor te schrijven en te gebruiken. Vooreerst is dit niet gedefinieerd als overprescriptie. Door de wijze van onderzoek zoals dat is uitgevoerd, kan het zijn dat mogelijke infecties, waarvoor op de betreffende onderzoeksdag nog geen antibiotica werd voorgeschreven, zijn gemist. Primair zou daar nog inzage in kunnen worden verkregen door de 121 geëxcludeerd statussen in te zien. De vraag is echter of dat een kosten-efficiënte interventie zou zijn. 9

10 Er is op deze wijze geen inzage verkregen in het vóórkomen van BRMO onder bewoners in dit woonzorgcentrum, ook niet als bijvangst vanuit het primaire onderzoek. Om daarin inzage te kunnen krijgen is een actief screeningsbeleid nodig. De vraag is echter, ook gezien de kosten die een dergelijke screening met zich mee zou brengen, welke meerwaarde dit - anders dan sec epidemiologische - dat zou hebben. Immers ook bij aanwezigheid van BRMO geldt, evenals bij aanwezigheid van gevoelige micro-organismen, dat de algemene (standaard) maatregelen op het gebied van basishygiëne verspreiding in 80-90% van alle gevallen kan worden voorkomen. Hoewel incidentie-onderzoek een betrouwbaarder beeld geeft als het gaat om inzage in infectieproblematiek in zorginstellingen, menen auteurs uit de ervaringen en resultaten van dit onderzoek in een woonzorgcentrum, dat deze wijze van puntprevalentie-onderzoek een werkbare methode is om snel inzage te krijgen in enerzijds het antibioticagebruik, en anderzijds de daaruit voortkomende gegevens over (zorggerelateerde) infecties. Voorwaarde daarbij is wel maar dat geldt altijd dat een up to date verslaglegging noodzakelijk is. Dat geldt ook daar waar het gaat om de duidelijke diagnose of er wel of niet sprake is van een infectie. Aanvullende search in het EPD van het ziekenhuis leverde in dit geval alleen informatie op over de achterliggende reden waarom bij een bewoner was gestart met antibiotica. Op basis daarvan kon met zekerheid worden geconcludeerd dat het hier niet ging om de verdenking op een urineweginfectie. Hoewel voor de overige 10 bewoners deze search vooreerst geen extra informatie opleverde, kan een koppeling van data uit zowel de digitale systemen van een woonzorgcentrum en een ziekenhuis de nodige meerwaarde opleveren als het gaat om infectieregistratie en antibioticaprescriptie. Om die meerwaarde te kunnen bepalen zal echter meer data, afkomstig uit onderzoeken als door ons uitgevoerd, nodig dienen te zijn. 10

11 Conclusie Het doel van het doen van infectieregistratie is primair inzage krijgen in het aantal zorggerelateerde infecties in een zorginstelling. In dit onderzoek is een locatiegebonden medicatielijst gebruikt om inzage te krijgen in het antibioticagebruik. Op basis daarvan is verder gekeken naar de indicatie van prescriptie en dus de mogelijke aanwezigheid van een zorginfectie. Bij 11 (8,3%, n=132) van de bewoners werd op de dag van registratie antibiotica voorgeschreven en gebruikt. Dat is hoger dan het landelijke gemiddelde. Bij 4 bewoners kon op basis van antibioticaprescriptie een infectie worden geregistreerd. Daarbij ging het in 1 geval om een antibiotische therapie in verband met geïnfecteerde krableasies (door bewoner zelf veroorzaakt). In 3 gevallen ging het om een urineweginfectie. Daarbij was in alle gevallen sprake van een door de specialist ouderengeneeskunde gestelde diagnose (verdenking) urineweginfectie en daarvoor gericht ingezette antibiotische therapie. Bij 1 bewoner was er ook sprake van een bevestiging via urinekweek. Bij 6 bewoners bleek sprake te zijn van een reeds in het verleden ingezette antibiotische onderhoudstherapie in verband met het voorkomen van infectie. Bij 1 bewoner was sprake van een ingezette profylaxe in verband met een ingeplande operatie. Op basis van de verkregen data kan worden gesteld dat de infectieprevalentie, op basis van prescriptie van antibiotica, slechts 2,3 % bedroeg (3, n=132). Het betreft slechts een eerste onderzoek dat op deze wijze is uitgevoerd. De resultaten kunnen dan ook niet vergeleken worden met andere reeds bekende data over infectiecijfers in woonzorgcentra. Wel laat deze methode zien infectieregistratie op basis van prescriptie - en toediening - van antibiotica mogelijkheden biedt om op een snelle en efficiënte wijze inzage te krijgen in het vóórkomen van (zorg)infecties in woonzorgcentra. Tevens is deze methode een goede monitor voor het voorschrijfgedrag en gebruik van antibiotica in woonzorgcentra. Op basis daarvan kan op vrij eenvoudige wijze antibiotic stewardship worden opgezet en uitgevoerd. Vooral voor zorginstellingen met veel en verschillende locaties en woonzorgvormen kan deze methode op eenvoudige en effectieve wijze worden toegepast. Voorwaarde is wel dat de dossiers up to date dienen te zijn en dat er een duidelijke verslaglegging dient te zijn als het gaat om de diagnose infectie. 11

12 12 Op basis van onze ervaringen zal dit onderzoek, met een frequentie van vier keer per jaar worden herhaald voor het betreffende woonzorgcentrum, en verder worden uitgebreid naar andere woonzorgcentra van zorggroep Alliade. Op die wijze zal een nog duidelijker beeld van het voorschrijven en gebruik van antibiotica en het vóórkomen van zorginfecties, al dan niet gerelateerd aan BRMO, worden verkregen. Het gebruiken van gegevens afkomstig uit de digitale systemen van het woonzorgcentrum en die van het EPD van het ziekenhuis kan daarbij een meerwaarde zijn, zeker op weg naar een integrale infectieregistratie zoals dat in toekomstige zorgnetwerken mag worden verwacht.

13 Literatuur 1. Verenso, via 2. Surveillance Netwerk Infectieziekten Verpleeghuizen. Referentiecijfers : Prevalentieonderzoek verpleeghuizen. Documentversie 1.0. Oktober Via 3. PREZIES. Module Prevalentieonderzoek Ziekenhuizen Verenso / NVVA. Richtlijn Urineweginfecties RIVM, SWAB. Neth-map/MARAN Via E6E A/$FILE/NethmapMaran2015%20_webversie.pdf 13