Intake - Analyse. Datum 1ste contact MA SOCIAAL HUIS Datum contact ASD MA SOCIALE DIENST

Transcriptie

1 1 Intake - Analyse Datum 1ste contact MA SOCIAAL HUIS Datum contact ASD MA SOCIALE DIENST 1. PROFIEL IDENTITEITSGEGEVENS Naam Voornaam INSZ Geslacht Geboortedatum Nationaliteit Burgerlijke staat Voorheen Feitelijke leefsituatie Domicilie CONTACTGEGEVENS Verblijfsadres Mail Telefoon / GSM Bankrekeningnummer Inschrijving VERBLIJFSGEGEVENS Datum inschrijving / schrapping OV Datum aankomst België Statuut Datum statuut Visum Datum visum

2 2 FAMILIAAL NETWERK Ouders Kinderen Anderen DERDES Ziekenfonds Vakbond Werkgever Kinderbijslagfonds Vlaams Fonds Huisarts Verhuurder Contactpersoon (taalproblemen) Andere

3 3 2. LEVENSDOMEINEN - waarin cliëntsysteem een probleem aanvoelt, zich zorgen maakt (verminderde regie). - die de cliënt draaglijker, leefbaarder wil. Beschrijving van probleem. (Het is niet noodzakelijk om alle punten uit te werken) 1 Financieel (inkomsten, uitgaven, schulden, ) - zie bijlage 1 2 Arbeid en opleiding (verleden, verloop, taal) - zie bijlage 2 3 Lichamelijke gezondheid (fysieke beperkingen, klachten, ziekte, hulpmiddelen, ouder/kind) 4 Psychische gezondheid (mentaal welbevinden, psychiatrie, verslaving, ouder/kind) 5 Zelfzorg (hygiëne/voorkomen, gezonde voeding, medicatie) 6 Kinderen (opvoeding, thuissituatie, school) 7 Organisatie huishouden (tijdsstructurering) 8 Sociaal / relationeel (relatie partner, familie, buren, vrienden, vertrouwensfiguren) 9 Maatschappelijke participatie (vrije tijd ouder/kind, tijdsstructurering) 10 Huisvesting (woonsituatie) 11 Justitie / rechtsbedeling 12 Andere Probleembeschrijving Oorzaken (Factoren binnen/buiten cliënt) Wat heeft cliënt eerder ondernomen (zijn vaardigheden/oplossingen) om probleem aan te pakken? Welke zijn de moeilijkheden die de cliënt hierbij ondervond? Welke zijn de voordelen die de cliënt hierbij ondervond?

4 4 3. OP WELK LEVENSDOMEIN - situeren zich de meest dringende problemen voor de cliënt? Wat gaat goed volgens de cliënt? - maakt de cliënt zich geen zorgen? Wat maakt dat het goed gaat? - acht de MA dat er een probleem is? Wat is de hulpbehoefte volgens MA? Ernst van de probleemsituatie? Geef voor elk levensdomein aan of er geen, lichte of ernstige problemen zijn. - Daarna kan je een totaalscore berekenen (maximum = 30) > multiprobleemsituatie indien score 16 A. Bij eerste volledig cliëntoverleg voor deze cliënt, gebruik dan onderstaande tabel om de beginsituatie vast te leggen. B. Indien het een follow-up betreft, gebruik dan bijlage 3 Duidt tevens aan welke 4 levensdomeinen als meest dringend worden ervaren door de cliënt. Tabel Vastleggen van de beginsituatie: Eerste meetmoment ingevuld door: Ingevuld op Geen problemen (1) Lichte problemen (2) Ernstige problemen (3) Niet besproken XX/XX/XXXX Cliënt Cliënt Cliënt Cliënt Financiën Arbeid en/of opleiding Lichamelijke gezondheid Psychische gezondheid Opvoeding kinderen Organisatie huishouden Sociaal / Relationeel Maatschappelijke participatie Huisvesting Justitie en rechtsbedeling Zelfzorg Totaalscore

5 5 Toelichting cliënt xxx Sint-Truiden, Handtekening Cliënt,

6 Toelichting MA 6

7 7 VERKLARING DOOR AANVRAGER Ondergetekende, wonende te XXX verklaart - Hij/Zij zal hiervoor de juiste gegevens in verband met de gezinstoestand en financiële toestand ter beschikking stellen van de sociale dienst. Elke wijziging zal onmiddellijk medegedeeld worden teneinde de aanvraag correct te behandelen. - Hij/Zij zal toestemming geven aan de sociale dienst om inlichtingen en verklaringen na te trekken bij de diverse instanties. - Alle vermelde gegevens zullen enkel en alleen gehanteerd worden voor het vervolledigen van het administratief dossier, rekening houdend met de wet op de privacy dd. 08/12/ Hij/Zij geeft toestemming meerdere gegevens uit te wisselen in functie van het behalen van de resultaten in kader van het trajectplan, rekening houdend met de wet op de privacy dd. 08/12/ Bij deze verklaar ik dat alle gegevens op het intakedocument concreet en oprecht zijn. Bij wijzigingen verplicht ik mij ertoe het OCMW in kennis te stellen. Sint-Truiden, Handtekening X