Dialectische Gedragstherapie De stand van zaken VGCt november Wies van den Bosch Pro Persona Arnhem, Scelta Nijmegen, Dialexis Deventer

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Dialectische Gedragstherapie De stand van zaken VGCt november 2015. Wies van den Bosch Pro Persona Arnhem, Scelta Nijmegen, Dialexis Deventer"

Floris Pauwels
8 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Dialectische Gedragstherapie De stand van zaken VGCt november 2015 Wies van den Bosch Pro Persona Arnhem, Scelta Nijmegen, Dialexis Deventer

2 Inhoud presentatie 2 DGT in Nederland Wetenschappelijke evidentie Nieuwe ontwikkelingen Kosteneffectiviteit

3 DGT in Nederland 1995 start gerandomiseerde studie naar effectiviteit van DGT bij vrouwen met BPS met/zonder verslaving ( : 20 jaar) Meerdere geautoriseerde trainers DGT in NL bij Dialexis Meer dan 900 therapeuten getraind in DGT Meer dan 60 DGT teams in NL

(1995 2015: 20 jaar) Meerdere geautoriseerde trainers DGT in NL

4 Theoretisch kader Leertheorie Psychoanalyse CBT Mentaliseren Overdracht Dialectische Mentaliseren Overdrachtgerichte Gedragstherapie Bevorderende Therapie Psychotherapie DBT MBT TFP (Linehan) (Bateman/Fonagy) (Kernberg/Clarkin) Schemagerichte Psychotherapie SFT (Young) Cognitieve Analytische Therapie CAT (Ryle)

Therapie Psychotherapie DBT MBT TFP (Linehan) (Bateman/Fonagy)

5 DGT: Westerse psychiatrie en oosterse filosofie gebundeld Aan de ene kant DSM classificatie/ psychiatrische problematiek Beweging/Veranderen/ Verbeteren Aan de andere kant Zen, Validatie, Stilstaan/Observeren/Accepteren En: in het midden: Dialectiek Leven met polariteit/disbalans als vaardigheid

Verbeteren Aan de andere kant Zen, Validatie,

6 6 Consultatie aan de cliënt vrienden familie

7 De opbouw van DGT Ind. therapie vaardigheidstraining 7 consultatieteam Kerntheoriën: Mindfulness/Validatie Gedragsleer dialectiek Telefonische consultatie Bio-sociale theorie

8 Wat is DGT: onderzoek? Doelstellingen Betere emotieregulatie en vermindering van interpersoonlijke problemen Elementen Wekelijkse individuele psychotherapie Wekelijkse groepstherapie met vaardigheidstrainingen * mindfullness; emotieregulatie, interpersoonlijke effectiviteit, stresstolerantie Telefonische beschikbaarheid Wekelijkse consultatiebijeenkomsten Moet alles?

Elementen Wekelijkse individuele psychotherapie Wekelijkse groepstherapie met

9 Wetenschappelijk bewijs 28 studies met 1804 patienten (14 alomvattend) 2012 Behandelingen * Alomvattend DBT, MBT-PH, MBT-out, TFP, SFT, SFT+TA, CBT, dynamic deconstructive psychotherapy (DDP), IPT, IPT-BPD * Niet alomvattend Uitkomsten * behandelretentie * BPS symptomen Meta-analyse alleen mogelijk voor DBT!!!!

dynamic deconstructive psychotherapy (DDP), IPT, IPT-BPD * Niet alomvattend

10 Conclusies Meta-analyse Trimbos (2015) DGT is nog steeds de meest onderzochte alomvattende behandeling voor BPS (11 van 18 = 61% van alle RCTs bij BPS) Alle vormen van gespecialiseerde psychotherapie zijn effectiever dan TAU en CBTE en de omvang van het effect is in het algemeen aanzienlijk en lijkt slechts ten dele verklaard te worden door retentie (geen verschil tussen interventies) DGT is effectiver dan CCT, maar niet effectiever dan GPM; MBT is effectiever dan SCM SFT is effectiever dan TFP en toevoeging van telefonische beschikbaarheid aan SFT heeft geen toegevoegde waarde. CBTE=Community Treatment by experts; CCT=Client Centered Therapy; GPM=General Psychiatric Management; SCM=Structured Clinical Management

retentie (geen verschil tussen interventies) DGT is effectiver dan CCT, maar niet effectiever dan GPM; MBT is effectiever dan SCM SFT is effectiever dan TFP en toevoeging van

11 Welke van deze behandelingen is het best? Onduidelijk Alle gestructureerde behandelingen zijn beter dan niet-gestructureerde behandelingen, maar geen van de gestructureerde behandelingen is beter dan een andere gestructureerde behandeling. Vereisten (1) Structuur is essentieel voor BPS patienten met chaotisch leven (2) Nadruk op emotieregulatie via combinatie validering en verandering (3) Oplossing van interpersoonlijke problemen via zelfobservatie Paris J Curr Psychiatry Report, 2010, 12: 56-60

gestructureerde behandelingen is beter dan een andere gestructureerde behandeling.

12 Beklijven de effecten van DBT bij patienten met BPS? Onderzoek op drie gebieden: Kosten Psychologische effecten Biologische factoren*

13 Kosten? Heard (2000) USA: totale gemiddelde jaarlijkse directe kosten DGT<TAU Pasieczny and Connor (2011) Australia: totaal 6 maanden directe kosten DGT<TAU Brazier et al. (2006): 4 existing RCTs Inconsistente resultaten: 2x DGT=TAU, 1x DGT>TAU, en 1x DGT<TAU McMain et al. (2012) DGT = SCM

Pasieczny and Connor (2011) Australia: totaal 6 maanden directe kosten

14 Van den Bosch & Sinnaeve (2015) Step down (Intramuraal plus) vs uitsluitend ambulant Directe gezondheidskosten na 6 manden voor stepdown DGT voor ambulante DGT > kosten intramurale setting Stepdown DGT grotere toename in QALY Extra kosten/qaly waren Verwachting is dat kosten-effectiviteit toeneemt na 12 maanden

168 voor ambulante DGT > kosten intramurale setting Stepdown DGT grotere toename in

15 Wat het wordt of moet worden BPS is erkende diagnose met in NL ca patiënten DGT is bewezen effectieve en waarschijnlijk ook kosten-effectieve behandeling voor BPS DGT geeft wel symptoomreductie, maar sociale beperkingen blijven In Nederland naar schatting slechts BPS patiënten in DGT Daarom Betere en snellere herkenning en goede verwijzing Meer capaciteit met inzet van niet-psychotherapeuten? Light versies van DGT voor minder ernstige patiënten? Combinatie DGT met EMDR voor getraumatiseerde BPS patiënten (met PTSD)? Gebruik e-health applicaties als (goedkope) ondersteuning?

beperkingen blijven In Nederland naar schatting slechts 1.

16 Partiële DGT DGT vaardigheidstraining (met of zonder consultatie) DGT individuele therapie DGT zonder telefonische beschikbaarheid Intramurale DGT

Alleen DBT Vaardigheidstraining 2014 In totaal 17 gecontroleerde studies: * 2 studies BPS (geen suicidaliteit) * 3 studies depressie * 5 studies eetstoornissen (BED) * 1 studie automutilatie (geen

17 Alleen DBT Vaardigheidstraining 2014 In totaal 17 gecontroleerde studies: * 2 studies BPS (geen suicidaliteit) * 3 studies depressie * 5 studies eetstoornissen (BED) * 1 studie automutilatie (geen suicidaliteit) * 1 studie intellectuele beperking * 1 studie adult ADHD * 1 studie adolescent ODD * 2 studies gevangenen * 1 studie verzorgers dement bejaarden * 10 van 17 studies met alle 4 modules * 1 studie BPS zonder minfulness * 5 studies eetstoornissen zonder interpers. * 3 studies met consultatieteam * 4 studies met non-dbt individuele therapie * Geen hard bewijs effectiviteit * Aanwijzing effect MDD, ADHD, BED * Mogelijk geen effect bij BPS Conclusie: Alleen DBT vaardigheidstraining waarschijnlijk geen oplossing, maar meer onderzoek is nodig.

17 studies met alle 4 modules * 1 studie BPS zonder minfulness * 5 studies eetstoornissen zonder interpers.

18 Alleen individuele DBT Studie * N=51 vrouwelijke BPS patiënten * Quasi randomisering naar 52 weken (a) indiv/groep/consult/tel (N=14) (b) indiv (50%-50%)/tel (N=37) * Uitkomstmaten (a) suicidepogingen (b) zelfbeschadigend gedrag (c) eerste hulp bezoeken * Resultaten (a) behandelretentie 93% vs. 89% (b) uitkomstmaten Geen significante verschillen in deze kleine studie (bij kleine d-waarden)!!

suicidepogingen (b) zelfbeschadigend gedrag (c) eerste hulp bezoeken * Resultaten (a)

19 Meest recente studie: van den Bosch & Sinnaeve (2015) Dilemma: 19 Ambulante DGT drop-out/push-out (+-25 %) Sociale integratie is beperkt Patienten lopen risico op hospitalisatie Toegenomen risico op suicidaal gedrag ++ Opname is soms noodzakelijk, maar brengt mogelijk schade toe

beperkt Patienten lopen risico op hospitalisatie Toegenomen risico op

20 Onderzoeksvraag 20 Kan intramurale DGT ontwikkeld worden waarbij: De borderline kernsymptomen snel verminderd kunnen worden? De negatieve effecten van een intramurale setting geminimaliseerd kunnen worden? compliance met ambulante behandeling vergroot wordt?

21 Effectiviteit 21 Na 3 maanden in beide condities: Minder patienten met suicidale gestes (p<0,01) Vermindering parasuicidaal gedrag (p<0,01) Vermindering BPS symptomen (p<0,001) Toename QoL (<0,05) Geen significantie interactie tijd * conditie?

22 Drop out ,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 Intake PT STI DBT DBT TAU

23 23 Residentiele DGT: step down behandeling? Randomisatie intramurale vs ambulante patiënten is haalbaar, maar complex. We hebben veel geleerd over het belang van het eerste contact in verhogen van de compliance. Effectiviteit van intramurale DGT = ambulante DGT (voorlopig) De kosteneffectiviteit van intramurale DGT moet binnen het framework van regionale step down behandeling gezien worden, en over een langere behandelperiode heen. Vergelijking met intramurale behandeling as usual is nodig. We moeten meer te weten komen over indirecte affecten: bijvoorbeeld ambulante behandelaars en naasten gemotiveerd houden.

24 E-health of Telefoon ondersteuning

25 Telefonische ondersteuning Tijdens trial ook vermindering in symptomen (d=0.50) en vermindering van drugscraving

26 De DGT app 26

27 Nevenonderzoek: het belang van het consultatieteam 27 De resultaten tonen aan dat een team behandeling van BPS kan overleven als: Het management ook gecommitteerd is Het hele team zich ingebed voelt in de organisatie als geheel Wanneer de kwaliteit gegandeerd wordt door gestructureerde intervisie, supervisie en meten van behandelresultaten Met betrekking tot DGT is het van belang toe te voegen dat het consultatieteam ook gezien wordt als bron van steun, een manier om zelf validatie op te bouwen en de eigen competentie te vergroten. van den Bosch & Sinnaeve, TvP, 2015

28 Conclusie/Take home message 30 jaar geleden stond diagnose BPS gelijk aan hopeloos/uitzichtloos 25 jaar geleden start ontwikkeling van nieuwe behandelingen voor BPS met DBT door Marsha Linehan Nu zijn er meerdere effective behandelingen voor BPS, DBT is een bloeïende therapie in NL, maar slechts weinig patiënten krijgen deze behandeling DGT moet behandelkloof dichten door nieuwe ontwikkelingen, zoals minder intensieve varianten voor minder erstige stoornissen, combinatie met EMDR en gebruik van online technology.

Vergelijkbare documenten

DGT hoe het begon, wat het is en wat het wordt

DGT hoe het begon, wat het is en wat het wordt Wim van den Brink Academisch Medisch Centrum, Universiteit van Amsterdam DGT 20 jaar! De stand van zaken. Soesterberg, 6 februari 2015 Take home message 30