TRIPLE DIAGNOSE, EN NU?

Transcriptie

1 TRIPLE DIAGNOSE, EN NU? November 2018 L.P. van der Vorst Verslavings Arts/ Psychiater GGZ-NHN IHT Schagen Bron foto:

2 In welke setting bent u werkzaam? 90% 2% 0% 8%

3 VRAGEN Wat is uw eerste emotie/ gedachte als u denkt aan triple diagnose? Wat is jouw ervaring met patiënten met een triple diagnose (verslaving, psychiatrische klachten en LVB)? Hoeveel procent van de patiënten die u behandeld voldoet aan een Triple diagnose? Waar loop je vooral tegenaan bij de behandeling van jouw patiënten met Triple diagnose? Waar zou je meer over willen weten? 3

4 EMOTIES/ GEDACHTEN BIJ DE HULPVERLENER DENKEND AAN DE TERM: TRIPLE DIAGNOSE Je zal er maar aan staan Zal wel drinken Is te veel 3 Dit wordt lastig Ingewikkeld, zwaar, moeilijk Heftig en complex Psychiatrie, verslaving en LVB Waar beginnen we? Dubbele diagnose Psychiatrie, somatiek en. Zorgmijder Te weinig aandacht voor Extra kwetsbaar Combinatie van diagnosen Ojee Meer regel dan uitzondering Medelijden Meerdere aandoeningen waar iemand last van heeft Wel een uitdaging Gevaarlijk, gek en verslaafd

5 WAT IS JOUW ERVARING MET PATIËNTEN MET EEN TRIPLE DIAGNOSE? Weinig Op de woonvorm, in de kliniek, binnen forensische afdelingen Lastig > liefst naar een andere setting, bijv. Eerst verslavingszorg Cliënten vallen vaak tussen wal en schip Moeite met Nee zeggen Vaker agressie Een gebruiksaanwijzing bij complex gedrag zou handig zijn Vaak veel psychosociale problematiek, weinig steun Vaak misbruik Vaak geen inzicht en veel demoralisatie Hebben een andere benadering nodig. 5

6 HOEVEEL % VAN DE PATIËNTEN HEEFT TRIPLE DIAGNOSE? Schatting door deelnemers van de enquête: Varieert van 0 tot 80%, meestal 5-20% 10% dacht 50-60% van de patiënten >10% respondenten meent 0% Vaak onopgemerkt binnen de GGZ en verslavingszorg Veel sprake van camoufleren Moeite met shared decision maken, ROM, Ehealth Reguliere behandelingen vaak talig, tempo ligt hoog. Overschatting ligt op de loer Gedragsproblemen vaak door overvraging 6

7 WAAR LOOP JE TEGEN AAN? Vaak beheersen in plaats van behandelen Samenwerking met ketenpartners loopt niet, niemand wil ze. Weinig goede aangepaste materialen Gebrek aan kennis Bij de patiënten: Gebrek aan ziekte-inzicht Geen motivatie voor verandering Weinig oplossingsgerichte vaardigheden Gemakkelijke overvraging Moeite met opbouwen therapeutische relatie Misverstanden in de communicatie Richtlijnen ontbreekt 7

8 Waarom verwijst de GGZ altijd direct naar de VG-sector? Goede persoonlijke diagnostiek Houding hulpverlener Valkuilen Wat is het slagingspercentage van de behandeling? Algemene info over overlap symptomen Hoe behandeling bieden i.p.v. alleen begeleiding Bejegeningsaspecten Stappenplan Ketenzorg Gestructureerd behandelaanbod Aandachtspunten en praktische handvatten Hoe psycho- educatie te geven bij deze doelgroep? Aangepaste motiverende gespreksvoering Aanpassing behandelaanbod bij LVB Holistische aanpak Differentiaties LVB niveau en psychiatrische problematiek

9 TRIPLE DIAGNOSE Triple diagnose LVB psychiatrie verslaving Dubbele diagnose

10 PREVALENTIE LVB Zwakbegaafdheid bij 13,6% van algehele populatie Verstandelijke beperking bij 2,1% van algehele populatie Patiënten verwezen naar GGZ: schatting 20% LVB 1 35% van opgenomen patiënten binnen verslavingszorg instelling een IQ< Handboek LVB en verslaving, Van Dijk,

11 PREVALENTIE VERSLAVING BIJ LVB SUMID-project 1 : Prevalentie alcohol gebruik iets lager dan in algehele bevolking Prevalentie nicotine en cannabisgebruik iets hoger Ook komt gebruik van cocaïne, XTC, speed, GHB en heroïne voor. Bij 20% aanwijzingen voor problematisch middelengebruik. Totaal prevalentie verslaving 0,5-2% 2 en 6% 7 Hogere prevalenties bij comorbide psychiatrische problematiek, gedragsproblemen 3 of een forensisch kader VanDerNagel& De Jong (2016), 2. Sturmey e.a. 2003, 3. Chaplin e.a. 2011, didden e.a. 2009, 4. Hassiotis e.a 2011, Lindsay e.a. 2013, 7. Lin e.a. 2016

12 PREVALENTIE PSYCHIATRISCHE STOORNISSEN BIJ LVB Zelfde psychiatrische stoornissen als bij normaal IQ komen voor Prevalentie tussen 30% en 60% Bij verslaving EN LVB tot 78% comorbide psychiatrie 1 Angststoornis 67,6% Stemmingstoornis 44,6% Psychotische stoornis 35,8% Persoonlijkheidsstoornis 23,5% 1. Lin e.a. 2016

13 PREVALENTIE DUBBELE DIAGNOSE Verslavingszorg: Dubbele diagnose 30-60% Psychose 10-15% Angststoornis 20-40% Stemmingsstoornis 30-50% Persoonlijkheidsstoornis 15-40% ADHD 10-30% GGZ: Dubbele diagnose: 20-30% Psychose 20-50% Angst 20-30% stemming 10-30% PTSS 5% ADHD 20-50% Torrens et al

14 BIJ DUBBELE DIAGNOSE Meer kans op negatieve consequenties: Psychiatrische episodes Gebruik, misbruik en terugval in het gebruik van alcohol en middelen Klinische opnames Bezoeken aan eerste hulp afdelingen Problemen in relaties Geweld (pleger en slachtoffer) Suïcide Arrestatie en dementie Werkloosheid Dakloosheid Infectieziekten als HIV, hepatitis en SOA Complicaties door chronische ziekten als diabetes 14

15 UITDAGINGEN IN DE PRAKTIJK Patiënten met triple diagnose zijn een uitdaging voor de diagnostiek Patiënten met triple diagnose zijn een uitdaging voor de behandeling 15

16 UITDAGINGEN BIJ DIAGNOSTIEK Symptomen kunnen elkaar versterken, maskeren of beïnvloeden Comorbide psychiatrische stoornissen Intoxicatie van middelen Onthouding van middelen Effecten van langdurig gebruik LVB kenmerken 1. Brede inventarisatie nodig: Psychiatrisch beeld Beperkingen & sterke kanten Verslaving + overig gebruik Somatiek Geschiedenis Sociaal-maatschappelijke problemen Problemen met justitie + analyse van de relatie tussen deze factoren! 16

17 UITDAGINGEN BIJ DIAGNOSTIEK II Beperkingen van bekende screeningslijsten bij LVB: Vaak te lang Abstracte begrippen i.p.v. concrete gedragingen Moeilijk taalgebruik en lange zinnen > vragen eenvoudiger formuleren of samen met familie/begeleider invullen Intellectual distortion Vaak is een uitgebreider diagnostisch proces nodig: Anamnese + klinische blik Heteroanamnese 1. Dossierstudie Observatie in thuissituatie Aanvullende psychodiagnostiek 17

18 ANALYSE Levensverhaal Waar begon het mee? Wat gebeurde er daarna? Verwacht geen oorzaak-gevolg inzicht Gebruik Wie, wat, waar, hoeveel, met wie i.p.v. Waarom, waardoor, waartoe Wat vind je er lekker/ fijn aan? Functie analyse Psychiatrie Symptomen voor/ tijdens/ na gebruik? Betekenisgeving? (cliënt en omgeving) 18

19 UITDAGINGEN BIJ DIAGNOSTIEK III Voorbeeld: Achterdocht Paranoia bij schizofrenie Na gebruik van middel Symptoom van ernstige overvraging Reëel in de actuele situatie van de patiënt Aandacht voor: Moment van ontstaan van de klachten Patroon van symptomen bij elkaar Verloop van de klachten Atypische presentatie Voorgeschiedenis bij de individuele patiënt 1. 19

20 DIAGNOSTIEK BIJ VERSTANDELIJKE BEPERKING Van stepped-care naar matched care Geïntegreerde beschrijvende diagnose Hypothese Praktische vaardigheden Interferentie Emotionele en sociale ontwikkeling Totaalbeeld van: -sterke en minder sterke kanten -risico- en beschermende factoren -gebruik en gevolgen van gebruik -Psychiatrische aandoening? -Overvraging? -aangrijpingspunten voor behandeling -ALTERNATIEVE DIAGNOSEN Omgevingsfactoren Psychosociaal Middelengebruik Psychische klachten Gevolgschade Somatiek Medicatie

21 EQUIVALENT CRITERIA Equivalent criterium Apatische gelaatsuitdrukking Teruggetrokkenheid Agressieve uitbarstingen DSM criterium Depressieve stemming Vermindering van interesse en plezier Verhoogde irritatie Handvatten uit DM-ID2: Classificatie persoonlijkheidsstoornis na 21 e jaar Bij OCS geen duidelijke dwanggedachten nodig Bij PTSS angstige dromen zonder duidelijke inhoud Bij depressie vaker geïrriteerde stemming i.p.v. somberheid Bij paniekstoornis vaak moeite met aangeven frequentie aanvallen.

22 TIPS BIJ DIAGNOSTIEK Multidimensionele diagnostiek binnen een multidisciplinair team of individueel met een multidimensionale blik Maak gebruik van geprotocolleerd maatwerk Breng de sociale en emotionele ontwikkeling in kaart én de emotionele vaardigheden Doe zo mogelijk een heteroanamnese en een ontwikkelingsanamnese Wees bedacht op klachten gerelateerd aan traumatische ervaringen Ga, als het even kan op huisbezoek Breng altijd de somatische aspecten in kaart en inventariseer medicatie en middelengebruik

23 UITDAGINGEN IN DE PRAKTIJK Patiënten met triple diagnose zijn een uitdaging voor de diagnostiek Patiënten met triple diagnose zijn een uitdaging voor de behandeling 23

24 VOLGORDE VAN BEHANDELEN Welke stoornis behandel je eerst? 24

25 VOLGORDE VAN BEHANDELEN: Meeste richtlijnen: 1. Dreigend gevaar? (BOPZ/WGBO) 1. Gevaar vanuit de psychiatrische stoornis 2. Gevaar door een onstabiele lichamelijke aandoening 3. Ernstige bijwerkingen van medicatie 4. Ernstige intoxicatie of onthouding van een middel 5. Herstelvermogen van patiënt komt in gevaar (uithuisplaatsing) 2. Wens/ motivatie/ draagkracht van de patiënt en omgeving Als 3. je Behandelprincipes mocht kiezen uit de dubbele diagnose richtlijnen Motivatie intrinsiek of extrinsiek? Waar heb je last van? Aanknopingspunt voor het eerste stapje verandering Wat wil je anders doen 1. Handboek Eigen aandeel, LVB en verslaving, mogelijkheden vandernagel e.a

26 MODELLEN PSYCHIATRIE & VERSLAVING Lineaire model: Psychiatrische stoornis à middelenafhankelijkheid Zelfmedicatie-model Sensitiviteitsmodel Middelengebruik à Psychiatrische stoornis Intoxicatie/ onthouding >> Psychiatrie Model van de gemeenschappelijke oorzakelijke factor X-factor >> psychiatrie en verslaving Triple diagnose model? LVB als gegeven? Levensgeschiedenis? Kwetsbaarheid door andere comorbiditeit? 26

27 GEÏNTEGREERDE BEHANDELING IDDT: Integrated Dual Disorder Treatment Aangeboden door multidisciplinair team (GGZ instelling) Behandeling voor verslaving en psychiatrie vinden tegelijk plaats met aandacht voor de onderlinge samenhang De behandeling sluit aan op het veranderstadium van de cliënt Ontworpen voor cliënten met ernstige gecombineerde psychiatrische stoornissen en verslavingsproblematiek. 27

28 Behandelcomponenten van geïntegreerde behandeling Multidisciplinair team met geïntegreerde specialist (VZ/ GGZ) Fasegerichte interventies Toegang tot DD behandelvoorzieningen Behandelaanbod ongelimiteerd in tijd Outreachend ambulant/ klinisch Motiverende interventies Counseling (toepassing CGT principes) Dubbele diagnose groepsaanbod Familie psycho-educatie over DD Alcohol & Drug Zelfhulp groepen Farmacologische behandeling Gezondheidsbevorderende interventies Secundaire interventies 28

29 Behandelcomponenten van geïntegreerde behandeling Multidisciplinair team met geïntegreerde specialist (VZ/ GGZ) Fasegerichte interventies Toegang tot DD behandelvoorzieningen Behandelaanbod ongelimiteerd in tijd Outreachend ambulant/ klinisch Maatschappelijk Motiverende interventies werker Counseling (toepassing CGT principes Psycholoog Dubbele diagnose groepsaanbod Familie psycho-educatie over DD Alcohol & Drug Zelfhulp groepen Farmacologische behandeling Gezondheidsbevorderende interventies Secundaire interventies SPV Verslavings deskundige Ervarings deskundige Psychiater Verslavings arts Trajectbegeleider 29

30 Behandelcomponenten van geïntegreerde behandeling Multidisciplinair team met geïntegreerde specialist (VZ/ GGZ) Fasegerichte interventies Toegang tot DD behandelvoorzieningen Behandelaanbod ongelimiteerd in tijd Outreachend ambulant/ klinisch Motiverende interventies Counseling (toepassing CGT principes Dubbele diagnose groepsaanbod Familie psycho-educatie over DD Alcohol & Drug Zelfhulp groepen Farmacologische behandeling Gezondheidsbevorderende interventies Prochaska en Diclemente Secundaire interventies 30

31 STADIA VAN GEDRAGSVERANDERING EN HULPVERLENINGSTAKEN Stadium cliënt Taak van de hulpverlener Voorstadium Overwegen Beslissen Uitvoeren Volhouden Terugvallen Informatie geven, relatie leggen klachten - gebruik, bezorgdheid vergroten Afwegen van de voor- en nadelen, persoonlijke effectiviteit versterken Hulp bij het nemen van een weloverwogen besluit Hulp bij uitvoeren van de verandering, zelfcontroletechnieken Terugvalpreventie: herkennen van risicosituaties, vaardigheidstraining Hulp bij het overwegen om opnieuw het proces te doorlopen

32 Behandelcomponenten van geïntegreerde behandeling Multidisciplinair Woonvoorziening team met geïntegreerde specialist (VZ/ GGZ) Fasegerichte interventies Familie psycho-educatie Toegang tot DD behandelvoorzieningen Behandelaanbod ongelimiteerd Ziektemanagement in tijd of herstel Outreachend ambulant/ klinisch ACT of andere vorm van intensief casemanagement Motiverende interventies Counseling (toepassing CGT principes Dubbele diagnose groepsaanbod Financiën Familie psycho-educatie over DD Alcohol & Drug Zelfhulp groepen Farmacologische Arbeidstoeleiding behandeling Gezondheidsbevorderende interventies Secundaire interventies Initiatief vaak niet bij de cliënt Beperkt inzicht Beperkte lijdensdruk Beperkt vertrouwen Regie van zorg Niet bij de cliënt >> bemoeizorg & casemanagement 32

33 Behandelcomponenten van geïntegreerde behandeling Multidisciplinair team met geïntegreerde specialist (VZ/ GGZ) Fasegerichte interventies Toegang tot DD behandelvoorzieningen Behandelaanbod ongelimiteerd in tijd Outreachend ambulant/ klinisch Motiverende interventies Counseling (toepassing CGT principes Dubbele diagnose groepsaanbod Familie psycho-educatie over DD Alcohol & Drug Zelfhulp groepen Farmacologische behandeling Gezondheidsbevorderende interventies Secundaire interventies 33

36 Behandelcomponenten van geïntegreerde behandeling Multidisciplinair team met geïntegreerde specialist (VZ/ GGZ) Fasegerichte interventies Toegang tot DD behandelvoorzieningen DRA: Dual recovery anonymous Behandelaanbod ongelimiteerd in tijd Outreachend ambulant/ AAklinisch NA Motiverende interventies Steun of herstelgroep Counseling (toepassing CGT principes) Dubbele diagnose groepsaanbod Familie psycho-educatie over DD Alcohol & Drug Zelfhulp groepen Farmacologische behandeling Gezondheidsbevorderende interventies Secundaire interventies 36

38 DOELEN VAN FARMACOTHERAPIE Verslaving Behandelen van onthoudingssymptomen Harmreductie bij drugsgebruik door het voorschrijven van een onderhoudsbehandeling met een vervangend middel (methadon) Terugvalpreventie Disulfiram, Acamprosaat, Naltrexon Preventie van complicaties van drugsgebruik Palliatie Behandeling van co-morbiditeit medicatie voor psychiatrische symptomen (ondanks middelengebruik!) Veel aandacht besteden aan therapietrouw Vermijd benzodiazepinen Regelmatige evaluatie op indicatie & bijwerkingen! 38

39 Geïntegreerde behandeling is een must! Geïntegreerde behandeling van dubbele diagnose problematiek is het meest effectief Mueser e.a

40 WEINIG KANS OP GEÏNTEGREERD BEHANDELAANBOD Door 1 : Ontbreken van systematisch screenen op middelenmisbruik en onder diagnostiek Onvoldoende deskundigheid in behandelteams op het gebied van verslaving, of psychopathologie of LVB Onbekendheid met een specifiek behandelaanbod voor dubbel diagnose en triple diagnose problematiek Gebrek aan structurele samenwerking tussen instellingen met specifieke expertise Ontbreken van specifieke zorgprogramma s Attitude waarbij verslaving wordt veroordeeld en/of gesanctioneerd of wordt genegeerd 1. Slayter (2008, 2011) 40

41 NEXT BEST BEHANDELING Patiënt heeft meervoudige stoornis Dus ook meervoudige hulp nodig! Desnoods door meerder instellingen met verschillende expertise Voorkom het Hete aardappel effect Gehandicaptenzorg Wonen & dagbesteding Sociaal maatschappelijke zaken Psychiatrie Psychiatrische behandeling Crisisopvang en stabilisatie Verslavingszorg Detoxificatie (klinisch en ambulant) Terugvalpreventie 41

42 MATRIX VAN MINKOFF, 2001 Ernst van de psychiatrie Ernst van de verslaving laag hoog laag A (eerste lijn ggz/ huisarts) B (verslavingszorg) hoog C (GGZ) D (geïntegreerd behandelaanbod) Ernstige psychiatrische stoornis en ernstige middelenproblematiek Kubus van VanderNagel (2010)

43 RICHTLIJN DUBBELE DIAGNOSE Diagnostiek is doorlopend dynamisch proces Diagnostiek van psychiatrische stoornissen idealiter na enige weken abstinentie Uitzonderingen zijn sociale angststoornis en PTSS Bij alcohol na 2-3 weken Bij middelengebruik na 4-6 weken Geen specifiek dubbele diagnose aanbod, maar binnen bestaande instellingen een geïntegreerde benadering Beide stoornissen in samenhang behandelen en daarbij richtlijnen van betreffende stoornis volgen. Volgorde van behandeling op basis van gedeelde besluitvorming tussen patiënt en behandelaar 43

44 RICHTLIJN DUBBELE DIAGNOSE Psychose Overweeg depot-antipsychotica Voorkeur voor atypische antipsychotica Bij therapieresistentie clozapine Aandacht voor extrapyrimidale bijwerkingen en QT-tijd Depressie Na detoxificatie diagnostiek en bij ernstige klachten antidepressiva Voorkeur voor SSRI/ SNRI, geen TCA s (risico intoxicaties) Angst PTSS gelijktijdig behandelen Eerst detoxificatie, overweeg SSRI Vermijd benzodiazepinen Exposure uitstellen tot middelengebruik onder controle is Bipolaire stoornis Overweeg valproinezuur 44

45 BEHANDELPRINCIPES LVB EN PSYCHIATRIE Zelfde driepoot Therapie Medicatie Oefenen met nieuwe vaardigheden en gedrag. Verschillen: Bejegening Aanpassing aan beperkingen client Planning (langere trajecten en meer herhaling) Integratie van behandeling in dagelijks leven Samenwerking met zorgsysteem en familie Psychotherapie goed mogelijk!

46 CONCLUSIE Triple diagnose komt vaak samen voor Vaak gecombineerd met nog andere problematiek Veel wederzijdse beïnvloeding, Diagnostiek is een uitdaging Multidimensionale diagnostiek Geprotocolleerd maatwerk binnen een geïntegreerd behandeltraject. Wees je bewust van je eigen tegenoverdrachtsgevoelens! Werk samen en voorkom het hete aardappel effect Zet behandeling in op de drie aandoeningen! 46

47 EINDE PRESENTATIE Ik dank u voor uw aandacht! 47

48 BRONNEN TRIPLE DIAGNOSE Praktijk boek Triple diagnostiek 2017 Maart 2019? 2011, Handreiking