Jaarverslag 2009 Colofon

Transcriptie

1 Jaarverslag 2009 Colofon Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o. Loosduinseweg AA Den Haag Tel. : info@transmuralezorg.nl Website : 1

2 2

3 Inhoud Inleiding 4 Uitgangspunten 6 Activiteiten 8 Doelgroepgerichte activiteiten 11 ICT in de Haagse Regio 18 Logistieke activiteiten 20 Borgingsactiviteiten 22 Communicatie activiteiten 24 Advisering en overige activiteiten 26 Bijlage 1 Samenstelling Bestuur en Contactraad 27 Bijlage 2 Medewerkers 28 3

4 1. Inleiding NETwerken is NetWERKEN. Dat was het thema van het tienjarig bestaan van de Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o. Tijdens het feest op 9 juni 2009 bleek dat in tien jaar tijd een groot en succesvol netwerk van transmuraal betrokken hulpverleners, managers en bestuurders is ontstaan. Wat de Stichting in die tien jaar steeds op koers heeft gehouden is de aandacht voor de inhoud. Inspelen op de behoefte aan samenhang in de zorg voor verschillende doelgroepen vormt de basis. Dat vraagt ook regelmatig om keuzes: wat doen we wel en wat doen we niet?. In het afgelopen jaar zijn op basis van die keuzes een aantal lopende activiteiten voortgezet en nieuwe activiteiten gestart. Zo begon het regionaal actieplan ketenzorg dementie Haaglanden met een driejarig traject van het Netwerk Dementie. Voor het eerst werden samenwerkingsovereenkomsten gesloten tussen een aantal netwerken. Samenwerking is daarmee een duidelijke keuze van de deelnemende instellingen. Transmurale Patiëntveiligheid Aan het einde van het jaar kwam het bericht dat subsidie is verstrekt om het project transmurale patiëntveiligheid te starten. Patiëntveiligheid staat bij alle ketenpartners hoog op de agenda. Want juist overdrachten in de keten zijn risicovol. Ook één van de eerste projecten van de Stichting werd nieuw leven ingeblazen. Binnen het project wondzorg kreeg, naast decubitus, ook de zorg aan mensen met een open been weer aandacht. Zorg en ICT De activiteiten die de laatste jaren ontwikkeld werden op het terrein van Zorg en ICT, zoals de implementatie van ZorgDomein in het project Vice Versa en de ontwikkeling en implementatie van POINT voor het organiseren van de nazorg, werden overgedragen aan RSO Haaglanden. De oprichting van RSO Haaglanden in juni 2009 is voor de Stichting de afsluiting van een tweejarig traject waarin met besturen en betrokkenen uit de Haagse zorg en verzekeraars vorm is gegeven aan de organisatie van het berichtenverkeer tussen zorgverleners. De RSO Haaglanden zal nauw samenwerken met de Stichting vooral waar het gaat om de vraag naar en de ontwikkeling van nieuwe berichtenstromen. Nieuwe partners In 2009 traden de Stichting Haagse Gezondheidscentra en de KNMP, departement Den Haag e.o. toe tot de Stichting. Het draagvlak is verder verbreed met de gezondheidscentra en de apotheken wat nieuwe mogelijkheden tot verbinden biedt, bijvoorbeeld op het gebied van farmacotherapeutische transmurale zorg. In dat kader 4

5 werden voorbereidingen getroffen om het verminderen van chronische nierschade gezamenlijk aan te pakken. Bijeenkomsten Uit de vele evenementen die georganiseerd zijn en door de zorgverleners druk bezocht zijn, blijkt dat er behoefte is aan kennis delen en elkaar ontmoeten. De bijeenkomsten bieden in de regio een goede gelegenheid om dat te kunnen doen en leiden tot de resultaten die we verwoorden in dit jaarverslag. Dat kan alleen dankzij de inzet en betrokkenheid van velen: mensen namens alle participanten, patiënten en niet op de laatste plaats de medewerkers van de Stichting. Hiervoor heel veel dank. NETWERKEN loont, dat is ook dit jaar weer duidelijk geworden. Dr. M.J.A Tasche, arts voorzitter bestuur Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o. 5

6 2. Uitgangspunten Stichting Transmurale Zorg Den Haag en omstreken is een samenwerkingsverband van zorgorganisaties in de regio Den Haag. De Stichting is opgericht in Doelstelling De doelstelling van de Stichting is het bevorderen van de samenhang in de zorg in de Haagse regio. Deelnemers De organisaties die deelnemen in de Stichting en de activiteiten bepalen, zijn: HagaZiekenhuis Huisartsen Kring Haaglanden Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering van de Pharmacie, Departement Den Haag e.o. Medisch Centrum Haaglanden Parnassia Sophia Revalidatie Stichting Haagse Gezondheidscentra Ziekenhuis Bronovo Zorgscala, regionale brancheorganisaties van verzorgings-, verpleeghuizen en thuiszorgorganisaties De KNMP en de SHG zijn in 2009 toegetreden. Op projectbasis nemen een aantal andere zorginstellingen, de regionaal werkende zorgverzekeraars en Zorgbelang Zuid-Holland West deel aan de activiteiten van de Stichting. Activiteiten Om haar doelstelling te bereiken voert de Stichting de volgende activiteiten uit: Signaleren van knelpunten in de samenhang in de zorg en stimuleren van transmurale projecten; Projecten voorbereiden en uitvoeren; Besluitvorming over regionale afspraken organiseren; Borgen van resultaten; Ontwikkelen en ondersteunen van netwerken van hulpverleners; Informeren van hulpverleners in de regio over transmurale activiteiten. De Stichting functioneert als netwerkorganisatie, die vanuit het perspectief van de zorgvrager het aanbod organiseert. Er wordt gewerkt in wisselende samenstellingen van instellingen afhankelijk van de doelgroep. Bureaucratie wordt vermeden. 6

7 Resultaten De resultaten van de activiteiten zijn als volgt te benoemen: Regionale ketenprogramma s voor specifieke doelgroepen; Regionale logistieke afspraken ten behoeve van patiëntenstromen; Innovatie in de Zorg; Netwerken; Borging van afspraken; Website, tijdschrift Den Haag Transmuraal en elektronische nieuwsbrieven; Netwerkbijeenkomsten en symposia. Financiering De financiering van de Stichting bestaat uit een basisfinanciering vanuit de deelnemende organisaties en uit financiering vanuit subsidieregelingen ten behoeve van netwerkfuncties, zoals voor het Netwerk Palliatieve Terminale Zorg. Aanvullende financiering voor specifieke projecten wordt verkregen uit fondsen. Structuur De Stichting kent een bestuur, een contactraad en een transmuraal bureau. Het bestuur wordt gevormd door de vertegenwoordigers van de besturen van de deelnemende organisaties (bijlage 1). De deelnemers aan de contactraad vormen de verbinding tussen de eigen organisaties en de Stichting (bijlage 1). De contactraad geeft inhoudelijk advies aan het bestuur. De contactraad geeft de informatie vanuit de Stichting door naar het netwerk en andersom. Ten behoeve van de afstemming in de Haagse regio zijn ook een vertegenwoordiger van Zorgbelang Zuid-Holland West en een vertegenwoordiger van de zorginstellingen in Zoetermeer lid van de contactraad. De medewerkers van het transmuraal bureau voeren de activiteiten van de Stichting uit (zie bijlage 2). Organigram van de Stichting Bestuur Contactraad Bureau Project Project Project Borgingsactiviteiten Communicatieve activiteiten 7

8 3. Activiteiten Om de samenhang in de zorg te bevorderen voert de Stichting activiteiten uit. Bij de start in 1999 ging het vooral om transmurale projecten gericht op specifieke patiëntengroepen. In de loop van de jaren zijn de begrippen ketenzorg en netwerkontwikkeling steeds meer op de voorgrond komen te staan. Ook de regionale ontwikkeling van ICT voor de zorg is in de afgelopen jaren onder de verantwoordelijkheid van de Stichting vormgegeven. Criteria voor projecten De criteria om projecten in de Stichting onder te brengen zijn de volgende: Doel van het project Het project dient bij te dragen aan het verwezenlijken van de doelstelling van de Stichting, namelijk: het bevorderen van de samenhang in de zorg in de Haagse regio. Aspecten hierbij zijn: Versterking van de samenhang in de zorg in de regio; Ontwikkeling van ketenkwaliteit; Verbetering van kwaliteit van zorg voor de patiënt; Bevordering van continuïteit en zorg op maat; Verbetering van doelmatigheid: minder kosten per patiënt, vermindering van overheadkosten. Ook de omvang van de doelgroep/proces weegt hierbij mee; Verbetering van het benutten van beschikbare capaciteit in de regio; Verbetering van de deskundigheid van betrokken beroepsgroepen. Eindresultaat Het project dient te leiden tot regionale transmurale afspraken over het betreffende onderwerp. Haalbaarheid Een globale toetsing van de haalbaarheid van het project en de benodigde randvoorwaarden zijn noodzakelijk om de mogelijkheden van de Stichting zo goed mogelijk te benutten. Daarbij komen aan de orde: Bestaande samenwerkingsrelatie tussen beroepsgroepen/instellingen; Overeenstemming over taakgebieden/domeinen; Per beroepsgroep bezien: verzwaring van takenpakket; aanwezige deskundigheid; draagvlak; Financiële onderbouwing; Eventuele belemmeringen in de wet- en regelgeving. Centraal in 2009 In 2009 vierde de Stichting haar tienjarig bestaan. Zowel in het tijdschrift Den Haag Transmuraal als in een regionale symposium is daar aandacht aan besteed. Het thema van beide was NETwerken is netwerken. 8

9 Het verzelfstandigen van de regionale ICT ontwikkeling is medio 2009 een feit geworden. Resultaat hiervan is de oprichting van de Regionale Samenwerkings Organisatie Haaglanden, voor zorg en ICT (RSO Haaglanden). Wel blijft er een nauwe verbinding met de Stichting en haar activiteiten blijven en zal ICT ook in de al lopende projecten van de Stichting steeds meer aandacht vragen. Samenwerken valt of staat immers met communicatie. ICT biedt daar veel mogelijkheden voor. Overzicht van activiteiten Doelgroepgerichte activiteiten Netwerk Palliatieve Zorg Coördinatie Helpdesk Palliatieve Zorg Netwerk Dementie Wondzorg CVA Zorgketen COPD Ouderenzorg Mantelzorger als Zorgpartner Niet aangeboren Hersenletsel Logistieke activiteiten Regionale ICT ontwikkeling Transferpunten Farmaco Therapeutisch Transmuraal Overleg (FTTO) Transmurale Patiëntveiligheid 9

10 Borging van projectresultaten en ketenafspraken Medisch handelen door verpleegkundigen in opdracht van specialisten PEG katheter Zorg voor mensen met fibromyalgie Ondervoeding Haal meer uit uw artsenbezoek Communicatie activiteiten Symposium NETwerken is netwerken Tijdschrift Den Haag Transmuraal Elektronische Nieuwsbrieven Stichting algemeen Netwerk palliatieve terminale zorg Netwerk Dementie Vice Versa

11 4. Doelgroepgerichte activiteiten In dit hoofdstuk worden de activiteiten beschreven die zich specifiek op een bepaalde patiëntengroep richten. Netwerk Palliatieve Zorg Het Netwerk Palliatieve Zorg richt zich op het versterken van de samenwerking en het verbeteren van de kwaliteit van de palliatieve zorg. Daarbij staat kennis delen centraal. Het netwerk omvat het gebied Den Haag, Rijswijk, Leidschendam, Voorburg, Wassenaar en Zoetermeer, een regio met ruim inwoners. Sinds 2007 is de financiering van het netwerk geregeld vanuit een landelijke subsidieregeling van het Ministerie van VWS. Het netwerk is een open samenwerkingsverband van verschillende organisaties en wordt gecoördineerd door de netwerkcoördinator. Daarnaast is een projectleider palliatieve zorg werkzaam binnen het netwerk. De stuurgroep van het Netwerk Palliatieve Zorg Haaglanden is verantwoordelijk voor de activiteiten van het Netwerk en voor de activiteiten die voortkomen uit de Helpdesk Palliatieve Zorg Haaglanden. Er is een klankbordgroep die vanuit patiëntenperspectief advies geeft over b.v. de informatiemap. Netwerkbijeenkomsten Jaarlijks worden er 2 netwerkbijeenkomsten/symposia georganiseerd over actuele thema s binnen de palliatieve zorg. In het voorjaar 2009 is ter gelegenheid van het 5-jarig bestaan van de Helpdesk een symposium consultatie en communicatie in de palliatieve zorg georganiseerd. De 2e netwerkbijeenkomst vond plaats in november, Palliatieve Zorg bij COPD was het thema. Samenwerkingsovereenkomst In 2009 is de samenwerking binnen het netwerk vastgelegd in een overeenkomst in het kader van de aantoonbare eisen zorginkoop 2010 van het zorgkantoor. Deze overeenkomst is ondertekend door de bestuurders van de 18 deelnemende organisaties van het Netwerk Palliatieve Zorg. In het najaar van 2010 wordt de overeenkomst geëvalueerd en kan verlenging plaatsvinden. 11

12 Brochure Geestelijke Zorg De brochure Geestelijke Zorg is genomineerd voor de STOEL samenwerkingsprijs Capaciteitsmeting De hospices en palliatieve units hebben in 2009 per geanonimiseerde patiënt op uniforme wijze gegevens aangeleverd. In de rapportage capaciteitsonderzoek palliatieve zorgplekken wordt een uiteenzetting van de beschikbare capaciteit en bezetting van de palliatieve zorgplekken gegeven. Het netwerk adviseert op basis van deze uitkomsten het zorgkantoor met betrekking tot uitbreiding van de capaciteit. Het bezettingspercentage over 2009 was 81,6%. De actuele beschikbaarheid wordt bijgehouden via een website. Onderzoek Transities in de Palliatieve Zorg In 2008 en 2009 hebben 3 HBO-V studenten in het 3e en 4e jaar van hun opleiding een onderzoeksstage gedaan bij het netwerk. Het onderzoek richtte zich op de kwaliteit van de transmurale overdracht palliatieve zorg in de regio Haaglanden toegespitst op de overdracht van terminale patiënten vanuit het ziekenhuis naar een hospice, palliatieve unit of naar huis. De voornaamste bevindingen zijn dat het overdrachtsformulier volledig is maar dat het formulier vaak niet goed wordt ingevuld. De reden hiervan is dat zorgverleners onvoldoende op de hoogte zijn van de inhoud van elkaars werk. N.a.v. het onderzoek verzorgen de palliatieve zorg units klinische lessen in de ziekenhuizen. Scholing In 2009 zijn er weer 2 scholingen i.s.m. het IKW georganiseerd, één voor verzorgenden en één voor verpleegkundigen. De scholing voor verzorgenden heeft plaatsgevonden in juni en daar hebben 17 verzorgenden uit de thuiszorg, verzorgingsen verpleeghuizen en het ziekenhuis aan deelgenomen. De scholing voor 12 verpleegkundigen heeft eind 2009 plaatsgevonden. Dag van de palliatieve zorg Via de Internationale Dag Palliatieve Zorg wordt extra aandacht gevraagd voor de mogelijkheden van palliatieve zorg, om zo palliatieve zorg onder een groot publiek onder de aandacht te brengen. In dit kader is in 2009 de krant Palliatieve zorg, doodgewoon, breed verspreid. Zorgpad Stervensfase Per 1 maart 2009 is een projectleider aangesteld met als hoofdopdracht het implementeren van het zorgpad stervensfase in diverse instellingen in de regio Haaglanden. Na een oriëntatiefase hebben meerdere instellingen besloten om het zorgpad stervensfase te gaan implementeren. Projectleiders van deelnemende instellingen krijgen een tweedaagse training die wordt georganiseerd door het netwerk in samenwerking met het IKW. De projectleider neemt vanaf oktober 2009 deel aan een landelijke kerngroep zorgpad stervensfase die de landelijke ontwikkelingen ten aanzien van het zorgpad volgt en mede vorm geeft. 12

13 Materialen De volgende materialen zijn beschikbaar: Elektronische nieuwsbrief Palliatieve Zorg Haaglanden; jaargang ; Handreiking Palliatieve Zorg; Geestelijke Zorg in de laatste levensfase, passend bij de culturele achtergrond van de patiënt; Informatiefolder Zorg in de laatste levensfase in samenwerking met IKW; Informatiefolder Helpdesk Palliatieve Zorg Haaglanden in samenwerking met het IKW; Gids Ongeneeslijk ziek, wat kan ik verwachten? in samenwerking met het IKW; Informatiemap Palliatieve Zorg; Netwerkgids Palliatieve Zorg Haaglanden; Rapportage vraag en aanbod Palliatieve Zorg in de regio 2009 Regionale Samenwerkingsovereenkomst Palliatieve Zorg. Helpdesk Palliatieve Zorg regio Haaglanden De Helpdesk Palliatieve Zorg Haaglanden bestaat uit 5 gespecialiseerde verpleegkundigen, 5 huisartsen, 1 verpleeghuisarts en 3 apothekers. Een anesthesist/pijnbehandelaar en een geestelijk verzorger zijn altijd aanwezig bij de casuïstiekbesprekingen van het team. Het team biedt ondersteuning en geeft advies bij problemen in de zorgverlening en behandeling van patiënten in de palliatieve terminale fase. Ter gelegenheid van het vijf-jarig bestaan van de Helpdesk, is i.s.m. het Netwerk Palliatieve Zorg een symposium gehouden. Onderwerpen die aan de orde zijn gekomen: pijnbestrijding, casuïstiek, complementaire zorg, zorgen voor jezelf en elkaar, euthanasie en palliatieve sedatie. Kwantitatieve gegevens In 2009 zijn 355 vragen gesteld over patiënten en behandelproblemen. Het aantal vragen is stabiel gebleven ten opzichte van Verreweg de meeste vragen worden vanuit de eerstelijn gesteld. Vragen vanuit verpleeghuizen en ziekenhuizen blijven achter in deze regio. Naast de consultatievragen is in keer informatie gevraagd aan de Helpdesk. Het grootste deel, 72 vragen, betrof informatie over de organisatie van zorg, 31% van deze vragen is door patiënten en naasten gesteld. De overige keren vroegen zorg- en hulpverleners informatie over zorg en zorgmogelijkheden. Het aantal informatieve vragen is in 2009 duidelijk gestegen ten opzichte van Met name het aantal vragen van patiënten en mantelzorgers is toegenomen. Netwerk Dementie Haaglanden In 2009 is gestart met het uitwerken van een regionaal actieplan ketenzorg dementie Haaglanden. De ambitie is om in 2012 kwalitatief goede zorg aan cliënten met dementie en hun naasten te leveren waarbij de samenhang in de zorg tussen de verschillende instellingen helder is en het aanbod is afgestemd op de behoefte. In de regio leveren verschillende ketens zorg voor dementerenden, op hoofdlijnen volgens een regionaal 13

14 model met ruimte voor couleur locale. In een regionaal netwerk wordt door ketenvertegenwoordigers en regionaal betrokken instellingen (gemeente, zorgkantoor, welzijn e.a.) gewerkt aan regionale samenhang en afstemming en verdere verbetering van de regionale dementiezorg. In 2009 is een protocol voor diagnostiek en verwijzing bij dementie en een protocol voor crisissituaties ontwikkeld. De functiebeschrijving casemanager dementie is aangepast en vastgesteld. Er is een bijeenkomst gehouden met het thema Bewegen en Dementie. Ook is de eerste netwerkbijeenkomst voor casemanagers gehouden. Een pilot voor een ontmoetingscentrum is in voorbereiding. Samenwerkingsovereenkomst De samenwerking in het Netwerk Dementie is vastgelegd in een overeenkomst mede in relatie tot de eisen zorginkoop 2010 van het zorgkantoor. Deze overeenkomst is ondertekend door de bestuurders van de deelnemende instellingen (18 organisaties incl. patiëntenvereniging). In het najaar van 2010 wordt de overeenkomst geëvalueerd en kan verlenging plaatsvinden. Materialen Elektronische nieuwsbrief Netwerk Dementie Haaglanden; jaargang Functieprofiel casemanager Regionale samenwerkingsovereenkomst Dementie Wondzorg (Decubitus en Ulcus Cruris) Decubitus De implementatie van de transmurale decubitus richtlijn, de samenvattingskaart, de patiëntfolder en de e-learning module zijn vervolgd. De zorginstellingen die nog niet waren toegekomen aan implementatie konden op ondersteuning rekenen van de transmuraal decubitusverpleegkundige. Het primaire doel van het project decubitus is meer samenhang in de preventie en behandeling bij de zorg van patiënten met decubitus in de regio Haaglanden. Het voorkomen en adequaat behandelen van decubitus blijft een belangrijk onderdeel van de dagelijkse zorg. Het invoeren en gebruiken van een actuele richtlijn decubitus kan hierbij een belangrijke rol spelen. In 2009 heeft de transmuraal decubitusverpleegkundige 3 scholingen en presentaties gegeven. Regionale decubituscommissie Twee keer per jaar komt de regionale decubituscommissie bijeen om afstemming over decubitus in de regio te bespreken. In 2009 stond het Anti Decubitusmateriaal op de agenda. E-learning Module Om de kennis op het gebied van decubitus te verbeteren, is het e-learning pakket van het LEVV gratis ter beschikking gesteld aan instellingen in de regio Haaglanden. 14

15 E-learning decubitus is een scholingsmodule voor verpleegkundigen en verzorgenden van niveau 3 tot en met 5. De module bestaat uit een instaptoets, gevolgd door theorie met oefentoetsen en een afsluitende toets. De transmuraal decubitusverpleegkundige heeft instellingen begeleid bij de in gebruik neming van deze module. In 2009 hebben ongeveer 200 zorgverleners de module gebruikt Materialen Patiëntenfolder Decubitus Doorliggen voorkomen is beter dan genezen Transmurale richtlijn Decubitus Overdrachtformulier wond en decubitus Ulcus Cruris Dit project bouwt verder op de basis die een aantal jaar geleden gelegd is. Het project richt zich op de uitvoering van preventie en behandeling van ulcus cruris voor mensen met een open been. In 2009 is een werkgroep geformeerd om de richtlijn ulcus cruris te herzien, de patiëntenvoorlichting over ulcus cruris te actualiseren en de behoefte aan scholing te inventariseren. In 2010 worden deze producten afgerond. Materialen Patiëntboekje Protocol Ulcus Cruris CVA Zorgketen Deelnemers aan de CVA Zorgketen Haaglanden zijn: HagaZiekenhuis, MCH (Antoniushove en Westeinde), Bronovo, Sophia Revalidatie, Haagse Wijk- en WoonZorg Vrederust-West, Florence Duinstede, Florence Gulden Huis, Florence Westhoff, Florence en Haagse Wijk- en WoonZorg. De patiëntenverenigingen Samen-Verder en Cerebraal participeren in de keten evenals de zorgverzekeraars en het Zorgkantoor. Prestatie-indicatoren In 2009 is de registratie bijna helemaal uit POINT gehaald. Er zijn 1399 patiënten opgenomen in de keten waarvan 50 % na opname in het ziekenhuis weer naar huis kon. Uit de cijfers blijkt dat 15% na de ziekenhuisopname op de intensieve revalidatie van het verpleeghuis of revalidatie centrum opgenomen is. Daarvan is 43% naar huis teruggekeerd. Discussiepunt is de transparantie van de cijfers naar anderen dan de ketenpartners. Regionale Samenwerkingsovereenkomst CVA Zorgketen Haaglanden Er is een samenwerkingsovereenkomst CVA Zorgketen Haaglanden opgesteld in het kader van de aantoonbare eisen zorginkoop 2010 van het zorgkantoor. Deze overeenkomst is ondertekend door de bestuurders van de deelnemende organisaties. In het najaar van 2010 wordt de overeenkomst geëvalueerd en kan verlenging plaatsvinden. 15

16 Landelijk kennisnetwerk CVA Het lidmaatschap van het landelijk Kennisnetwerk CVA heeft kennisuitwisseling omtrent prestatie-indicatoren van andere ketens opgeleverd. Het kennisnetwerk heeft een viertal werkgroepen. Ketenpartners participeren in de werkgroepen: Opleidingen, Chronische fase en Sturing en Borging van de CVA keten. Dag van de Beroerte De keten heeft aandacht besteed aan de Dag van de Beroerte op 12 mei. Op iedere ziekenhuislocatie is een meetpunt ingericht. De patiëntenvereniging Samen-Verder heeft deze dag ondersteund door het beschikbaar stellen van posters en foldermateriaal. Zij hebben de meetpunten ook ondersteund met voorlichting. Deze contacten lopen via de Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o. Nazorg als onderdeel van de keten De werkgroep nazorg heeft conform de CBO richtlijn CVA een regionaal protocol ontwikkeld waarop de CVA thuiszorgmedewerkers met huisbezoeken aansluiten. Verder zijn er ketenafspraken gemaakt over het vervolgen van de CVA patiënt tot een jaar na de beroerte. Patiëntinformatie De transmuraal coördinatoren hebben een nieuwe manier ontwikkeld om de patiëntinformatie die door de hele keten gegeven wordt eenduidig te maken en op maat. Doel ervan is dat de patiënt de informatie gebundeld krijgt en dat de basisinformatie door de hele keten dezelfde is. Patiënten krijgen door de keten heen mondelinge informatie ondersteund door schriftelijk informatie. Deze schriftelijke informatie wordt in een map gedaan die met de patiënt meegaat. Daarnaast is er een algemene CVA gids die op alle plaatsen in de keten bij de patiënt aanwezig is. Daarin staat algemene informatie over een beroerte en het ketenproces. Materialen De volgende materialen zijn beschikbaar: CVA Zorgketen informatiefolder voor patiënten Handleiding CVA Zorgketen Rapportage Indicatoren CVA Zorgketen Transmuraal Zorgdossier CVA Regionale Samenwerkingsoverenkomst CVA Zorgketen Haaglanden COPD Zorgketen In 2009 hebben de deelnemers in het netwerk elkaar geïnformeerd over de ontwikkelingen van de keten DBC COPD, activiteiten van de patiëntenvereniging, etc. In het najaar is een netwerkbijeenkomst COPD en Palliatieve Zorg gehouden. In 2010 vindt dit onderwerp een vervolg in het netwerk. 16

17 Materialen De volgende materialen zijn beschikbaar: Beschrijving COPD Zorgketen Den Haag e.o. Evaluatie Telemonitoring voor mensen met COPD Netwerk Ouderenzorg Haaglanden De Stichting heeft meegewerkt aan de voorbereidingen van het Netwerk Ouderenzorg Haaglanden. Mantelzorg als Zorgpartner Begin 2009 is het Mantelzorgakkoord getekend. In het akkoord staan 8 ambities die over twee jaar gerealiseerd worden. Een van de ambities is Mantelzorg als Zorgpartner. Instrumentenkoffer In 2009 is een tweede versie van de instrumentenkoffer gelanceerd. De instrumentenkoffer bevat inmiddels 17 documenten. De website van Vilans heeft een link naar de koffer. Kenniskring De Kenniskring is vier maal bij elkaar geweest. In totaal hebben meer dan 20 instellingen belangstelling getoond tijdens de bijeenkomsten. Onderwerpen die aan de orde zijn geweest: implementatie, steunpunt mantelzorg, zorginkoop en mantelzorg, instrumentenkoffer. Haagse Hogeschool Er is advies gevraagd aan de werkgroep Mantelzorg als Zorgpartner over de invulling van het eerste jaarscurriculum van de academie Gezondheid m.b.t. het onderwerp mantelzorg. Ook is een gastcollege gegeven voor derde jaars studenten. Twee studenten van de Haagse Hogeschool hebben onderzoek gedaan naar de behoefte aan kennisdelen binnen het netwerk. De resultaten zijn beschreven in een rapport. Coördinatie Niet aangeboren Hersenletsel Het intersectoraal overleg Niet aangeboren Hersenletsel heeft de informatievoorziening vernieuwd. De website en het foldermateriaal is toegespitst op cliënten/mantelzorgers en professionals. Ook heeft een netwerkbijeenkomst voorzien in de behoefte om kennis te delen in het netwerk. De Stichting is betrokken via de rol van voorzitter van het intersectoraal overleg. 17

18 5. ICT in de Haagse Regio In juni is de Regionale Samenwerkings Organisatie Haaglanden BV (RSO Haaglanden) opgericht. De organisatie kent vijf aandeelhoudersgroepen: huisartsen, instellingen voor verzorging, verpleging en thuiszorg, apothekers, ziekenhuizen en verzekeraars. Doel is het organiseren van het regionale digitale berichtenverkeer voor de zorg. De oprichting van RSO Haaglanden is voor de Stichting de afsluiting van een traject van twee jaar waarin met besturen en betrokkenen uit de Haagse zorg en met verzekeraars vorm is gegeven aan de organisatie van het berichtenverkeer tussen zorgverleners. In die periode zijn eerst een aantal uitgangspunten vastgesteld, waarna een innovatie agenda is opgesteld die onderbouwd is met een businesscase. Vervolgens is overwogen hoe de realisatie het beste ter hand zou kunnen worden genomen. De keuze is gemaakt om hiervoor een aanbestedingstraject te starten en een vraagbundeling van zorginstellingen RSO Haaglanden op te richten. Vanaf juli zijn de ICT trajecten die in de afgelopen jaren door de Stichting ontwikkeld zijn, ondergebracht bij RSO Haaglanden. Dat betreft het elektronisch organiseren van nazorg (POINT) en het elektronisch verwijzen door huisartsen naar medisch specialisten (Vice Versa / ZorgDomein). In december heeft RSO Haaglanden de overeenkomst voor het leveren van het berichtenverkeer met Capgemini getekend. De RSO Haaglanden zal nauw samenwerken met de Stichting vooral waar het gaat om de vraag naar en ontwikkeling van nieuwe berichtenstromen. De berichtenstromen die in de RSO Haaglanden ontwikkeld worden, zijn: Waarneem Dossier Huisartsen (WDH) Bij een huisartsenpost (HAP) kan de professionele samenvatting van een patiënt worden opgevraagd bij de huisarts van die patiënt. Vervolgens kan een huisartsenpost een waarneem retourbericht sturen naar een huisarts. Elektronisch Medicatie Dossier (EMD) Het EMD beoogt een optimalisatie van de informatie-uitwisseling van medicatiegegevens van patiënten. Doel is om in de verschillende fasen van het medicatieproces de juiste patiëntinformatie beschikbaar te hebben voor de zorgverlener. Huisartsen en medisch specialisten kunnen een elektronisch recept aan een openbare apotheek sturen. Huisartsen (zowel in praktijken als op de huisartsenpost), medisch specialisten en (dienst- en openbare) apotheken kunnen een (beperkt) overzicht van de verstrekte medicatie opvragen bij de openbare apotheken. 18

19 Elektronisch verwijzen (Zorgdomein) Vice Versa is het project voor het elektronisch verwijzen van huisartsen naar medisch specialisten (op basis van de applicatie ZorgDomein). Na het bezoek aan de specialist volgt een terugrapportage naar de huisarts. Eind 2009 zijn een kleine 300 huisartsen aangesloten op ZorgDomein. De huisartsen hebben in totaal keer verwezen naar de Haagse ziekenhuizen, dit is gemiddeld 1025 verwijzingen per week. Regelmatig hebben de ziekenhuizen nieuw aanbod toegevoegd. Elektronische Overdracht (POINT) POINT is een elektronisch overdrachtsdossier, bedoeld voor patiënten die uit het ziekenhuis ontslagen worden en nog (na) zorg nodig hebben. Er zijn verwijzingen via POINT gedaan. In 2009 is gewerkt aan: De implementatie van POINT. Eind 2009 werken alle verzenders (ziekenhuizen, revalidatiecentrum en GGZ), CIZ Den Haag/Delft en Zoetermeer, gemeente Den Haag en 95% van de zorgaanbieders met POINT. Het verder optimaliseren van POINT door toevoeging van nieuwe functionaliteit t.a.v. koppelingen. Zo zijn in 2009 Ziekenhuis Informatiesystemen en de aanmeldfunctionaliteit CIZ met POINT gekoppeld. Verder zijn de volgende onderdelen toegevoegd: formulierenset Nazorg aan Kinderen, gebruik voor Ziekenhuis gerelateerde thuiszorg, registratie en rapportage CVA-zorgketen, standaard rapportages. E-laboratorium Doel van dit project is dat zorgverleners het overzicht van laboratoriumuitslagen van hun patiënt kunnen inzien en dat zorgverleners digitaal laboratoriumopdrachten kunnen geven. Specifiek wordt hiermee bedoeld dat een huisarts of medisch specialist voor een patiënt een laboratorium overzicht kan opvragen via een webportaal. Deze functionaliteit zal in de toekomst ook voor de apothekers beschikbaar worden. Een laboratorium kan een specifieke laboratorium uitslag naar de aanvragende huisarts of medisch specialist sturen. Een huisarts of medisch specialist kan een laboratorium aanvraag bij een laboratorium indienen. Materialen De volgende materialen zijn ontwikkeld: Elektronische nieuwsbrief Vice Versa; jaargang Regionale ICT Innovatieagenda en Business case Van Knooppunt naar Kruispunt, infrastructuur regionale ICT Website 19

20 6. Logistieke activiteiten Onder logistieke activiteiten worden de activiteiten beschreven die gericht zijn op het beter organiseren van de zorg op de raakvlakken tussen verschillende instellingen of beroepsbeoefenaren. Transferpunten De werkwijze van de transferpunten is geborgd en wordt regelmatig in een overleg besproken. Aan de hand van de cijfers die jaarlijks in een rapportage beschreven worden, wordt de transferketen gestuurd. Transfermedewerkers worden regelmatig geschoold en er wordt 2 keer per jaar een praktijkoverleg georganiseerd. In 2009 was het thema: de regelgeving rond ziekenhuisverplaatste zorg. Resultaten In 2009 is POINT volledig in gebruik genomen in de regio. Het transferproces wordt door middel van prestatie-indicatoren gemonitord. In dat proces heeft de coördinatiegroep normen vastgesteld. In 2009 zijn er 8660 transfers geregistreerd in POINT, ongeveer de helft meer dan in Hierbij moet wel rekening worden gehouden dat in 2008 nog niet alle zorgaanbieders met POINT werkten. Uit de registratie in POINT blijkt dat het CIZ gemiddeld voor 92% van de aanvragen het indicatiebesluit binnen drie dagen naar het transferpunt stuurt (norm is 90%). In POINT blijkt verder dat 91% van de zorgaanbieders binnen 1 dag reageert naar het transferpunt op een aanvraag voor nazorg. Materialen Handboek Transferpunten Rapportage Indicatoren Transferpunten Regionaal Overzicht van niet uit de AWBZ gefinancierde zorg 20

21 Farmaco Therapeutisch Transmuraal Overleg (FTTO) Sinds 2006 is het Farmaco Therapeutisch Transmuraal Overleg bij de Stichting ondergebracht. Dit overleg is bedoeld om beleid te ontwikkelen over transmurale farmaceutische zorg in de regio. In 2009 is het onderwerp cardio vasculair risicomanagement (CVRM) afgerond met een regionale richtlijn en is gestart met chronische nierinsufficiëntie. Begin 2009 is het Haags Dermatologie Formularium verspreid. Materialen Dermatologie Formularium CVRM richtlijn Transmurale Patiëntveiligheid In 2009 is een aanvraag voor zorginnovatie gedaan bij Senter Novem. Doel is om de Transmurale Patiëntveiligheid te verbeteren. Transmurale Patiëntveiligheid heeft betrekking op die situaties waarbij patiënten met meerdere hulpverleners uit verschillende instellingen te maken hebben. Onderwerpen die daarbij aan de orde komen zijn: Worden behandelingen afgestemd en overgedragen? Is de patiënt en zijn mantelzorger voldoende ondersteund om, na de overgang naar de nieuwe situatie, te werken aan zijn gezondheid? Weet de patiënt waar hij terecht kan als het niet goed gaat of als hij vragen heeft? 21

22 7. Borgingsactiviteiten Hieronder worden de activiteiten die geborgd worden door de Stichting weergegeven. De tijd- en aandachtsinvestering zijn afhankelijk van de aard van het oorspronkelijke project en van de vervolgafspraken. Multiple Sclerose Onder verantwoording van de werkgroep is de MS Zorggids vernieuwd. Materiaal Zorggids MS (ook digitaal beschikbaar) Zorg voor mensen met fibromyalgie Er is een bijeenkomst gehouden waarin kennis delen centraal stond. Materiaal Verwijsafspraken Ondervoeding De sociale kaart wordt bijgehouden en regelmatig naar het netwerk verstuurd. Materialen De volgende materialen zijn ontwikkeld: Regionaal Overdrachtformulier Voeding Sociale kaart intramurale diëtisten (digitaal) Haal meer uit uw artsenbezoek De kaartjes zijn naar behoefte aan de instellingen verspreid. 22

23 Materiaal Kaartjes en posters Haal meer uit uw artsenbezoek PEG (Percutane Endoscopische Gastrostomie) Instellingen hebben op aanvraag het boekje toegestuurd gekregen. Materiaal PEG/PRG patiëntenboekje Medisch handelen door verpleegkundigen thuis in opdracht van specialisten De formulieren worden gebruikt en afspraken die gemaakt zijn worden nageleefd. 23

24 8. Communicatie activiteiten Om de samenhang in de zorg te bevorderen is het elkaar informeren een vereiste. De Stichting voert daarom een aantal activiteiten uit om de communicatie met en tussen zorgverleners en organisaties te verbeteren. Netwerkbijeenkomsten De volgende bijeenkomsten zijn georganiseerd: Datum Verantwoording Thema 17 februari Mantelzorg als Zorgpartner Implementeren, hoe doe je dat? 14 april Netwerk Palliatieve Zorg Consultatie, communicatie en adequaat handelen 19 mei Mantelzorg als Zorgpartner Ondersteuning consulent Mantelzorg en Ambassadeur allochtone mantelzorgers 4, 11, 18 en 25 juni Netwerk Palliatieve Zorg Scholing Palliatieve Zorg voor verzorgenden 9 juni Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o. Lustrumsymposium: NETwerken is netwerken 22 september en 13 oktober Netwerk Palliatieve Zorg Scholing Zorgpad Stervensfase voor projectleiders 22 september Netwerk Dementie Juridische aspecten rondom Dementie 6 oktober Mantelzorg als Zorgpartner Zorgleefplan en mantelzorger: hoe verhoudt zich dat tot elkaar? 4 november Netwerk Dementie Informatieve bijeenkomst over Beweegprogramma Dementie 5 november Transferpunten Scholing transferproces en de rol van de transfermedewerker 12 november Netwerk Palliatieve Zorg Palliatieve Zorg bij COPD 24 november, 1, 8, 15 december Netwerk Palliatieve Zorg Scholing Palliatieve Zorg voor verpleegkundigen 8 december Mantelzorg als Zorgpartner Instrumentenkoffer 2010 biedt nieuwe kansen. 24

25 Tijdschrift Den Haag Transmuraal Het tijdschrift Den Haag Transmuraal is in 2009 vier maal verschenen met een oplage van 4200 exemplaren. Thema s waren: Veiligheid NETwerken is netwerken Administratieve lasten: problemen, effecten, oplossingen Waardige Zorg Eind 2009 is een werkgroep gestart om de lay-out aantrekkelijker te maken. In 2009 zijn opnieuw de toezeggingen van de instellingen gedaan om de komende twee jaar mee te werken aan het tijdschrift. Website De website wordt regelmatig actueel gehouden met documenten en de regionale agenda. Ook het tijdschrift Den Haag Transmuraal en een aantal regionale persberichten over de zorg zijn op de site te vinden. Aanmeldingen voor de verschillende bijeenkomsten vinden ook via de website plaats. De site wordt gemiddeld 1650 keer per maand bezocht. De overige websites zijn: Elektronische Nieuwsbrieven De algemene elektronische nieuwsbrief is 10 keer verschenen. Het aantal abonnees blijft stabiel, ongeveer Voor enkele activiteiten zijn er specifieke nieuwsbrieven. Dit betreft: Netwerk Palliatieve Zorg: 6 maal naar 524 abonnees Netwerk Dementie: 4 maal per jaar naar 324 abonnees 25

26 9. Advisering en overige activiteiten Bijeenkomst NETwerken is netwerken Op 9 juni vond de viering van het 10-jarig bestaan van de Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o. plaats. Ongeveer 150 zorgverleners uit het netwerk van de Stichting hebben zich aangenaam laten verrassen door de spreker Jan Vermeiren en door de verschillende workshops die gevolgd konden worden. Het evenement vond plaats in de Haagse Hogeschool. Veel deelnemers hebben na de bijeenkomst aangegeven dat zij geïnspireerd zijn geraakt en dat zij door de spreker en de workshops zich bewuster zijn geworden van hun netwerk en hoe ze dat optimaal kunnen benutten. De Stichting biedt het netwerk een platform op LinkedIn in de groep Transmurale zorg. Doel ervan is om een netwerk te vormen waarin verbindingen gelegd kunnen worden. De Stichting doet dat in haar werkgroepen, door het organiseren van bijeenkomsten, maar wil dat ook via internet doen. Iedereen die bij wil dragen, wordt uitgenodigd om aan te sluiten bij de LinkedIngroep. Iedereen die een vraag heeft kan deze ook via dat netwerk uitzetten. Er zijn 85 deelnemers. Iedereen kan lid worden via Bijdrage aan ontwikkelingen op het gebied van transmurale zorg en ketenontwikkeling De directeur van de Stichting heeft een inhoudelijke bijdrage geleverd aan de volgende bijeenkomsten en activiteiten: Workshop Congres Medicatieoverdracht Hoofdstuk Regionale Zorgwegstelsels in boek Ketenzorg Deelname aan denktank VWS en een lezing op het congres Ordermanagement Deelname landelijk overleg Regionale Transmurale organisaties Landelijk overleg NICTIZ Raad van Advies Zorgkantoor Haaglanden Redactie Epidemiologisch bulletin Organisatie werkbezoek Raad van State aan de regio 26

27 Bijlage 1 Samenstelling van het bestuur en de contactraad In 2009 zijn de volgende sectoren vertegenwoordigd in het bestuur: de ziekenhuizen, de huisartsen, de geestelijke gezondheidszorg en de sector verzorging, verpleging en thuiszorg. Bestuur Naam Bestuursfunctie Organisatie Mw. M. Tasche Voorzitter HagaZiekenhuis Dhr. E. de Glint Vicevoorzitter Zorgscala Dhr. J. Brinkmann Penningmeester Parnassia Mw. H. Dekkers-Sinke Bestuurslid Huisartsen Kring Haaglanden Dhr. H. van Eck Bestuurslid Bronovo Dhr. W. Geerlings Bestuurslid MCH Dhr. J. van Geest (vanaf nov.) Bestuurslid Zorgscala Dhr. P. de Vente (tot nov.) Bestuurslid Zorgscala Dhr. G. van Weelden (tot nov.) Bestuurslid Zorgscala Contactraad Naam Mw. M. Bergsma Dhr. G. Bulder/ Mw. H. Dekkers Mw. E. Elsendoorn/ mw. J. van Veen Mw. A. de Graaf / dhr. G. Groenendijk Mw. N. Hollemans Mw. R. de Jong Mw. M. van Leeuwen Dhr. F. van Loo Mw. M. Paardekooper Mw. A. Schipper Mw. T. van Werven Dhr. P. Wooning Organisatie Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o. Huisartsen Kring Haaglanden HagaZiekenhuis Sophia Revalidatie VSZR Zoetermeer / t Lange Land Ziekenhuis HWWZorg/Zorgscala Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o. Parnassia Bronovo Florence/Zorgscala Zorgbelang Zuid-Holland West Medisch Centrum Haaglanden 27

28 Bijlage 2 Medewerkers Naam Mia van Leeuwen Monique Bergsma Ilse Brummelhuis Truus Leinders-Sliep Chantal Riko Anneke Bol (tot februari) Functie Directeur Beleidsmedewerker Coördinator Netwerk Palliatieve Zorg Projectleider Wondzorg, Ketenzorg Dementie en Coördinator Helpdesk Palliatieve Zorg Projectmedewerker regionale ICT (tot juli, daarna in dienst van de RSO) Kwaliteitsmedewerker Netwerk Palliatieve Zorg Marijanne Engel (vanaf maart) Rob van Leeuwen Natascha Dijksman Projectleider Zorgpad Stervensfase Transmuraal Decubitusconsulent Office Manager Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o. 28