Jaarverslag 2012 Colofon

Transcriptie

1 Jaarverslag 2012

2 Jaarverslag 2012 Colofon Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o. Loosduinseweg AA Den Haag Tel. : info@transmuralezorg.nl Website :

3 Inhoud 1. Inleiding 2. Uitgangspunten 3. Activiteiten 4. Doelgroepgerichte activiteiten 5. Logistieke activiteiten 6. Borgingsactiviteiten 7. Communicatie activiteiten 8. Advisering en overige activiteiten Bijlage 1 Samenstelling Bestuur en Contactraad Bijlage 2 Medewerkers Jaarverslag

4 1. Inleiding Begin 2012 heeft de Stichting Transmurale Zorg zichzelf een ambitieuze opdracht gegeven. Kennis delen tussen zorgverleners moest nog makkelijker en eenvoudiger worden. Daarvoor is een conferentie georganiseerd waarin de medewerkers van alle deelnemende organisaties gezamenlijk advies gaven over een plan om de regionale materialen en afspraken zo toegankelijk mogelijk te maken voor het werkveld. En aan het eind van het jaar staat er een nieuwe website, een tijdschrift waar de regio trots op mag zijn en een nieuwsbrief waar de hele regio input voor levert om kennis te delen met elkaar. In het najaar van 2012 heeft het bestuur het bestaansrecht en het beleid van de Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o. tegen het licht gehouden. Daarvoor is gebruik gemaakt van de inbreng uit de verschillende geledingen die de Stichting kent, de contactraad, de medewerkers van de Stichting en de leden van stuur- en projectgroepen. Door alle betrokkenen wordt het bestaan en de missie van de Stichting, het werken aan samenhang in de zorg in de Haagse regio, nog steeds van harte onderschreven. Er is veel waardering vanuit de stuur- en werkgroepen voor de gezamenlijk opgezette activiteiten, de sturing en de mogelijkheid om kennis te delen en te ontwikkelen. Als de Stichting niet zou bestaan zou er een meer gefragmenteerd zorglandschap in Haaglanden ontstaan. Door de betrokken geledingen zijn ook een aantal verbeterpunten genoemd. Zo blijkt er behoefte aan aanscherping op een aantal punten. In dit jaarverslag wordt daarom opnieuw het bestaansrecht van de Stichting benoemd en wordt ingegaan op de bereikte resultaten. Uiteraard is het succes van de Stichting te danken aan de inzet van de vele medewerkers van de deelnemende instellingen. Daarvoor is het bestuur hen zeer dankbaar. Dr. M.J.A. Tasche voorzitter bestuur Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o. 4 Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o.

5 2. Uitgangspunten Stichting Transmurale Zorg Den Haag en omstreken is een samenwerkingsverband van zorgaanbieders in de regio Haaglanden. De doelstelling ervan is het bevorderen van de samenhang in de zorg in de Haagse regio. De Stichting is opgericht in 1999 en kent een bestuur, een contactraad en een transmuraal bureau. Deelnemers De organisaties die deelnemen in de Stichting en de activiteiten bepalen, zijn: Bronovo HagaZiekenhuis Huisartsen Kring Haaglanden Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering van de Farmacie, Departement Den Haag (KNMP Den Haag) Medisch Centrum Haaglanden Parnassia Sophia Revalidatie Stichting Haagse Gezondheidscentra (SHG) Zorgscala, regionale brancheorganisatie van verzorgings-, verpleeghuizen en thuiszorg Op projectbasis nemen een aantal andere zorginstellingen, zorgverzekeraars, gemeenten en Zorgbelang Zuid-Holland West deel aan de activiteiten van de Stichting. Wat is het bestaansrecht van de Stichting? Het bestuur heeft het bestaansrecht van de Stichting in 2012 als volgt geformuleerd: De Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o. is: een netwerkorganisatie die samenhang in de zorg in de Haagse regio wil bevorderen; vanuit de cliënt georiënteerd: diverse aanbieders/diverse sectoren werken samen om efficiënter en kwalitatief betere zorg te realiseren; een onafhankelijk en inhoudsgericht platform; Jaarverslag

6 Uitgangspunten gericht op zorgaanbieders en aanspreekpunt voor andere organisaties; ontwikkelaar van infrastructuren en gezamenlijke afspraken, zoals verwijslijnen en ketens; wel de weg maar niet de auto s, uitvoering van zorg valt buiten de scope van de Stichting. Implementatie wordt overgedragen aan de betrokken zorgorganisaties; organisator van kennisdeling en kennisontwikkeling rond specifieke patiëntengroepen. Wat willen we bereiken? overal waar samengewerkt wordt zowel door intramurale als extramurale instellingen en waar een gezamenlijke aanpak toegevoegde waarde heeft binnen de Haagse regio is de Stichting betrokken als wegbereider; de Stichting bestaat uit partijen die samen willen werken binnen de regio; de Stichting zorgt voor uniforme manieren van werken/richtlijnen voor de regio (standaarden, overdracht van zorg, afstemming tussen zorgverleners); de Stichting vertaalt wensen/verwachtingen van de patiënten/cliënten in de standaarden; de Stichting zorg voor uniforme basis kwaliteitseisen; deze kwaliteitscriteria zijn zo goed dat de zorgverzekeraar ze gebruikt als ijkpunt / normzettend voor afspraken binnen de regio en met zorgverleners. De Stichting voert de volgende activiteiten uit om de samenhang in de zorg op regionaal niveau te bevorderen: signaleren van knelpunten in de samenhang in de zorg en stimuleren van transmurale projecten; projecten voorbereiden en uitvoeren; besluitvorming over regionale afspraken organiseren; borgen van resultaten; ontwikkelen en ondersteunen van netwerken van hulpverleners; informeren van hulpverleners in de regio over transmurale activiteiten. 6 Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o.

7 Uitgangspunten De Stichting functioneert als netwerkorganisatie, die kennisuitwisseling organiseert tussen zorgprofessionals vanuit het perspectief van de zorgvrager. Organisaties werken in wisselende samenstellingen aan projecten, netwerken en andere initiatieven. Aan welke criteria moet een activiteit voldoen? Veel van de projecten waar de Stichting voor gevraagd wordt, gaan over onderwerpen die anders tussen organisaties in blijven liggen. Samenwerken en het ontwikkelen en doorvoeren van gezamenlijke afspraken of richtlijnen geeft de deelnemende zorgverleners ook meer kracht richting de inkopers van zorg. Instellingen dienen zich daarbij steeds de vraag te stellen welk probleem wil ik met behulp van de Stichting oplossen. Het project dient bij te dragen aan het verwezenlijken van de doelstelling van de Stichting, namelijk: het bevorderen van de samenhang in de zorg in de Haagse regio. Aspecten hierbij zijn: Versterking van de samenhang in de zorg in de regio; Ontwikkeling van ketenkwaliteit; Verbetering van kwaliteit van zorg voor de patiënt; Versterking van patiëntenparticipatie en zelfredzaamheid; Bevordering van continuïteit en zorg op maat; Verbetering van doelmatigheid: minder kosten per patiënt, vermindering van overheadkosten. Ook de omvang van de doelgroep/proces weegt hierbij mee; Verbetering van het benutten van beschikbare capaciteit in de regio; Verbetering van de deskundigheid van betrokken beroepsgroepen. Financiering De Stichting wordt gefinancierd uit een jaarlijkse bijdrage van de deelnemende instellingen. Daaruit worden de bureaukosten betaald. Voor de ontwikkeling van specifieke projecten vraagt de Stichting subsidie aan. Jaarverslag

8 Uitgangspunten Overzicht subsidies Diverse activiteiten worden door externe financiering gesteund: Netwerk palliatieve zorg consulenten en de coördinator van de Helpdesk palliatieve zorg Netwerk dementie Zorgvrager doet mee Mantelzorg als Zorgpartner Subsidie van het ministerie van VWS IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) Beleidsregel ketenzorg dementie van de NZA (Nederlandse Zorgautoriteit). AZIVO/Menzis, NutsOhra en CZ Subsidie van het Mantelzorgakkoord van de gemeente Den Haag 8 Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o.

9 3. Activiteiten Om de samenhang in de zorg te bevorderen voert de Stichting activiteiten uit. Bij de start in 1999 ging het vooral om transmurale projecten gericht op specifieke patiëntengroepen. In de loop van de jaren zijn de begrippen ketenzorg en netwerkontwikkeling steeds meer op de voorgrond komen te staan. Ook de start van de regionale ontwikkeling van ICT voor de zorg is in de afgelopen jaren onder de verantwoordelijkheid van de Stichting vormgegeven. Overzicht van activiteiten Doelgroepgerichte activiteiten Netwerk Palliatieve Zorg Haaglanden Helpdesk Palliatieve Zorg regio Haaglanden Netwerk Dementie Haaglanden Wondzorg CVA Zorgketen COPD Netwerk Niet aangeboren Hersenletsel Netwerk Ouderenzorg Logistieke activiteiten Transferpunten Farmaco Transmuraal Therapeutisch Overleg Transfer met Vertrouwen Mantelzorger als Zorgpartner Zorgvrager doet mee Borging van projectresultaten en ketenafspraken Multiple Sclerose Fibromyalgie Ondervoeding Jaarverslag

10 Activiteiten Haal meer uit uw artsenbezoek PEG/PRG Communicatie activiteiten Kennis Delen Bijeenkomsten Tijdschrift TranS Website Elektronische Nieuwsbrieven Stichting algemeen Netwerk Palliatieve Zorg Netwerk Dementie LinkedIn Twitter Bekendheid geven aan activiteiten van de Stichting Deelname aan landelijke netwerken 10 Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o.

11 4. Doelgroepgerichte activiteiten In dit hoofdstuk worden de activiteiten beschreven die zich specifiek op een bepaalde patiëntengroep richten. Netwerk palliatieve zorg Haaglanden Het Netwerk palliatieve zorg Haaglanden (Netwerk PZH) richt zich op het versterken van de samenwerking en het verbeteren van de kwaliteit van de palliatieve zorg. Daarbij staat kennis delen centraal. Het Netwerk omvat Den Haag, Rijswijk, Leidschendam, Voorburg, Wassenaar en Zoetermeer, een regio met ruim inwoners. Het Netwerk is een open samenwerkingsverband van verschillende organisaties en wordt gecoördineerd door een netwerkcoördinator. In het Netwerk PZH hebben drieëntwintig organisaties zich verbonden door middel van een samenwerkingsovereenkomst. In deze overeenkomst zijn afspraken vastgelegd om de zorg voor mensen in de laatste fase van het leven zo optimaal mogelijk te laten verlopen. In 2012 hebben vier nieuwe organisaties de overeenkomst getekend. Het beleid van het Netwerk wordt vastgesteld door een stuurgroep waarin een aantal netwerkdeelnemers is vertegenwoordigd. De stuurgroep van het Netwerk is verantwoordelijk voor de activiteiten van het netwerk. In 2012 hebben deelnemers van het Netwerk een zelfevaluatie uitgevoerd onder leiding van Vilans, Kenniscentrum voor langdurige zorg. Voor de zelfevaluatie is gebruikgemaakt van het Ontwikkelingsmodel voor Ketenzorg zoals ontwikkeld door Vilans. Uitgangspunt voor de zelfevaluatie was de vraag: Hoe kan de huidige ontwikkeling binnen het Netwerk Palliatieve Zorg Haaglanden op een effectieve manier tegen het licht gehouden worden? Doelstelling was: het gezamenlijk vaststellen van een richtinggevend kader voor professionalisering en het verder ontwikkelen en verbeteren van het Netwerk Palliatieve Zorg Haaglanden. De stuurgroepleden hebben op basis van de ontwikkelpunten die zijn voortgekomen uit de zelfevaluatie thema s benoemd voor Jaarverslag

12 Doelgroepgerichte activiteiten Activiteiten en resultaten van het netwerk in 2012: Regionale afspraken en richtlijnen De Regionale richtlijn Huisbezoeken in de palliatieve fase is ontwikkeld. Doel van huisbezoeken in de palliatieve fase is het bieden van (verpleegkundige) ondersteuning en continuïteit van zorg aan patiënten in de palliatieve fase en hun naasten. De brochure Geestelijke begeleiding in de laatste levensfase Deze brochure wordt actueel gehouden en is online en op papier beschikbaar. Zorg voor naasten De Regionale richtlijn Zorg voor naasten is ontwikkeld om de zorg voor naasten van palliatieve patiënten / cliënten / bewoners te verbeteren. Zorgpad Stervensfase In 2012 is in zes instellingen in de regio gewerkt met het Zorgpad Stervensfase, in ca. tien andere instellingen hebben projectleiders de tweedaagse training voor projectleiders in instellingen gevolgd en is men bezig met de implementatie van het project. Kennis Delen: Netwerkbijeenkomsten, symposium en scholing Er vonden diverse mogelijkheden om kennis te delen plaats. Er vond een netwerkbijeenkomst plaats met het thema Terminale Zorg door Vrijwilligers Thuis voor zorgverleners werkzaam in de palliatieve zorg. Daarnaast werd een symposium georganiseerd met het thema Een goed gesprek over de dood, praten over (on)mogelijkheden voor huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde en specialisten in de ziekenhuizen. In 2012 hebben 15 verzorgenden en 20 verpleegkundigen de basisscholing palliatieve zorg gevolgd. Alle ontwikkelingen worden op de website van Transmurale Zorg en van het netwerk zelf ( bijgehouden. Ook wordt er gebruik gemaakt van de website Netwerkzorg op maat. 12 Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o.

13 Doelgroepgerichte activiteiten In 2012 is een LinkedIn groep gestart om kennis en discussie met elkaar te delen over de regionale ontwikkelingen. Capaciteitsmeting Het Netwerk heeft onderzoek gedaan naar de beschikbare capaciteit en bezetting van de palliatieve zorgplekken in De stuurgroep van het Netwerk adviseert op basis van deze uitkomsten het zorgkantoor met betrekking tot uitbreiding van de capaciteit. Verbeterprogramma Palliatieve Zorg ZonMW De subsidieaanvraag voor het Goede Voorbeeld STerven op je Eigen Manier (STEM) is gehonoreerd door ZonMw. Hierin wordt samengewerkt met de twee andere palliatieve netwerken (Zuid- Holland Noord en Midden-Holland). De inspiratiecyclus wordt in drie organisaties in de V&V sector aangeboden. Daarnaast zal er een train de trainers scholing STEM plaatsvinden waaraan zorgverleners uit diverse instellingen meedoen. Ook de subsidieaanvraag voor het Goede Voorbeeld INFORMARE is gehonoreerd door ZonMw. In dit project wordt samengewerkt door het Leids Universitair Medisch Centrum, Reinier de Graaf Gasthuis, Diaconessenhuis Leiden en het HagaZiekenhuis. Helpdesk Palliatieve Zorg regio Haaglanden De Helpdesk Palliatieve Zorg Haaglanden Haaglanden omvat sinds eind 2011 naast de regio Haaglanden ook de regio Delft Westland Oostland (DWO). De Helpdesk bestaat uit 8 gespecialiseerde verpleegkundigen, 7 artsen en 2 apothekers. Een anesthesist/pijnbehandelaar en een geestelijk verzorger zijn altijd aanwezig bij de casuïstiekbesprekingen van het team. Het team biedt ondersteuning aan en geeft advies bij problemen in de zorgverlening en behandeling van patiënten in de palliatieve terminale fase. De Helpdesk is bereikbaar voor zowel zorgvragers als zorgverleners. In 2012 zijn 576 consulten verleend aan zorgverleners, 86% daarvan betreft oncologische zorg, gevolgd door vragen over patiënten met hartfalen en COPD (ieder 4 %). Daarnaast zijn 63 informatievragen gesteld. Jaarverslag

14 Doelgroepgerichte activiteiten De consulenten en de coördinator worden gefinancierd door het IKNL. In het kader van kennis delen is de Helpdesk regelmatig benaderd om scholing te geven over palliatieve zorg aan verschillende groepen zorgverleners. Netwerk dementie Haaglanden Het Netwerk dementie streeft ernaar de samenhang in de zorg aan cliënten met dementie en hun naasten in de regio Haaglanden te bevorderen. De netwerkpartners werken samen met andere organisaties (zoals gemeenten en zorgkantoor) aan afstemming en verdere ontwikkeling van de zorg en ondersteuningsmogelijkheden voor mensen in de verschillende fasen van dementie. Alzheimer Nederland neemt deel aan de stuurgroep en vertegenwoordigt het cliëntenperspectief. In het Netwerk hebben 25 organisaties zich verbonden door middel van een samenwerkingsovereenkomst. In deze overeenkomst zijn afspraken vastgelegd om de zorg voor mensen met dementie zo optimaal mogelijk te laten verlopen. Het Netwerk dementie heeft de afgelopen jaren veel bereikt. Hieronder volgt een beknopt overzicht over zorg en ondersteuning voor thuiswonende mensen met (beginnende) dementie. Casemanager dementie Casemanagers dementie zijn de vaste begeleiders van een cliënt en de mantelzorger vanaf de diagnose dementie. In de regio zijn +/- 45 casemanagers werkzaam. Sinds januari 2012 zijn ze ook inzetbaar bij mensen met een niet pluis gevoel (project casemanagement in de signaleringsfase). In 2012 zijn 265 cliënten in de niet pluisfase begeleid door een casemanager. Aanvragen voor casemanagement kunnen bij het Centraal aanmeldpunt voor mensen met dementie gemeld worden. In 2012 zijn via het Centraal aanmeldpunt 1016 cases gekoppeld aan een casemanager. Ontmoetingscentra In de ontmoetingscentra voor mensen met dementie worden zowel de persoon met beginnende dementie als de mantelzorger ondersteund. In 2010 is de eerste geopend, eind 2012 / begin 2013 komen er nog 15 nieuwe centra bij. 14 Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o.

15 Doelgroepgerichte activiteiten Beweegprogramma s Verschillende instellingen bieden beweegprogramma s aan voor thuiswonende mensen met dementie. In de regio hebben afgelopen jaar een kleine 300 mensen met veel enthousiasme, ondersteund door professionele en vrijwillige begeleiding, meegedaan met beweegactiviteiten. Kopzorggroepen In de kopzorggroepen wordt patiënten geleerd om te gaan met de ziekte en de achteruitgang. In vier instellingen is gedurende 2012 een kopzorggroep actief geweest, steeds met een bezetting van 4-9 personen. Kennis delen tussen zorgverleners Regelmatig hebben hulpverleners kennis met elkaar gedeeld via inhoudelijke bijeenkomsten. Het Netwerk verspreidt kennis via de nieuwsbrief dementie. Ook is begin 2012 de website gelanceerd. Netwerk Wondzorg Doel van dit netwerk is om de wondzorg, die in een groot aantal instellingen door verschillende disciplines verleend wordt, op regionaal niveau af te stemmen. Een patiënt dient heldere, eenduidige zorg en informatie te krijgen, ongeacht de plaats waar hij die zorg ontvangt. Daarnaast streeft het netwerk ernaar kennis uit te wisselen en de deskundigheid over wondzorg te vergroten. Het netwerk wordt geleid door een stuurgroep bestaande uit wond- en decubitus-verpleegkundigen uit de regionale instellingen en een specialist ouderengeneeskunde. De stuurgroep stelt een jaarplan op en draagt zorg voor de herziening en ontwikkelingen van de richtlijnen. Voor deelonderwerpen worden werkgroepen ingericht. De volgende resultaten zijn in 2012 bereikt of doorontwikkeld: De richtlijn algemene wondzorg is als basis voor de wondzorgbehandeling in de regio ontwikkeld en vastgesteld. Jaarverslag

16 Doelgroepgerichte activiteiten De richtlijn decubitus, die in 2008 ontwikkeld was, is herzien. De nieuwe regionale wondrichtlijn voor de diabetische voet is vastgesteld. De richtlijn ulcus cruris was al beschikbaar en is afgelopen jaar verspreid. Van de richtlijnen decubitus en diabetische voet zijn samenvattingskaartjes beschikbaar die hulpverleners tijdens de zorg bij zich kunnen dragen. Ook zijn patiënten informatiefolders van de drie verschillende wondtypes gemaakt. Kennis delen in het netwerk wondzorg Het netwerk organiseert elke twee jaar een symposium over wondzorg. In 2012 hebben ruim 350 zorgverleners het wondsymposium bezocht. CVA Zorgketen Haaglanden De Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o. coördineert de CVA Zorgketen Haaglanden. Deze streeft ernaar een patiënt de juiste zorg op de juiste plaats op het juiste moment te geven, zodat iemand de keten doorloopt in een zo goed mogelijke conditie. De deelnemers zijn voortdurend bezig dit proces te verbeteren door te kijken naar mogelijkheden voor samenwerking. Daartoe is een netwerk opgericht van zorgverleners dat kennis hierover uitwisselt. Bovendien is er een stuurgroep die aan de hand van cijfers de keten stuurt. De CVA Zorgketen Haaglanden is lid van het landelijk Kennisnetwerk CVA. De CVA Zorgketen in getallen In 2012 zijn ruim 1600 patiënten opgenomen in de drie deelnemende ziekenhuizen, zij hebben gemiddeld 7.6 dagen in het ziekenhuis gelegen. Meer dan de helft van het aantal mensen dat in het ziekenhuis opgenomen is, kon met of zonder zorg terug naar huis, een kleine 20% startte met een intensief revalidatietraject in het revalidatiecentrum of in het verpleeghuis. Van de mensen die ontslagen zijn uit het revalidatietraject gaat bijna 90% weer naar huis. 16 Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o.

17 Doelgroepgerichte activiteiten Patiëntenvoorlichting De CVA informatiewijzer is een gezamenlijk ontwikkelde map met voorlichtingsmateriaal die aan alle CVA patiënten die opgenomen zijn in het ziekenhuis, wordt gegeven. De keten heeft aan de hand van de resultaten van de zelfevaluatie uit het Ontwikkelingsmodel Ketenzorg een aantal verbeterpunten opgesteld die in 2013 verder uitgewerkt worden. COPD Dit netwerk bestaat uit longverpleegkundigen (intra- en extramuraal), fysiotherapeuten, specialisten ouderengeneeskunde, huisartsen, het bestuur van de regionale patiёntenvereniging, het Astmafonds, managers en longartsen. Doel is kennis te delen over de nieuwste ontwikkelingen in de aandachtsgebieden educatie en leefstijl, preventie, samenwerking tussen de eerste en de tweede lijn, longrevalidatie, bewegen en COPD, reactivering en palliatieve zorg. Het netwerk heeft kennis gedeeld tijdens een bijeenkomst met het thema: Van zorgen voor, naar zorgen dat. Netwerk Niet aangeboren Hersenletsel Zorgverleners die direct cliëntcontact hebben enerzijds, en managers en bestuurders in cure en care anderzijds wisselen kennis uit en signaleren samen knelpunten, zoals verwijzingen en lossen die vervolgens op. Transmurale Zorg levert de voorzitter van het Intersectoraal Overleg Haaglanden. De provinciaal coördinator is verantwoordelijk voor de operationele kant van het netwerk en het hersenletselteam. Netwerk Ouderenzorg Haaglanden In 2010 is dit netwerk opgericht door de Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o., Stichting Lijn 1 en STIOM. Het werkt nauw samen met het Nationaal Programma Ouderenzorg, regio Noordelijk Zuid-Holland. Doel is de regionale ouderenzorg te verbeteren door er meer samenhang in te bren- Jaarverslag

18 Doelgroepgerichte activiteiten gen en zorgprofessionals hierin te ondersteunen. Het netwerk wordt aangestuurd door een stuurgroep, bestaande uit de directies van de Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o., Stichting Lijn 1 en STIOM en de gemeente Den Haag. In 2012 heeft er een bijeenkomst plaatsgevonden met het thema Zelfredzaamheid. Deze conferentie heeft vele hulpverleners in de gelegenheid gesteld om kennis te nemen van vele manieren om dit thema handen en voeten te geven bij kwetsbare mensen. De factsheet die het netwerk heeft ontwikkeld is de basis van waaruit dit thema verder vorm krijgt. 18 Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o.

19 5. Logistieke activiteiten Onder logistieke activiteiten worden de activiteiten beschreven die gericht zijn op het beter organiseren van de zorg op de raakvlakken tussen verschillende instellingen of beroepsbeoefenaren. Transferpunten De transferpunten in de regio werken al acht jaar aan een optimale transferketen voor patiënten die uit het ziekenhuis ontslagen worden en vervolgzorg nodig hebben. De coördinatiegroep transferpunten, waarin de leidinggevenden uit de deelnemende instellingen zitting hebben, borgen de afspraken en sturen de doorontwikkeling aan. Op initiatief van de coördinatiegroep is een informatiesysteemontwikkeld, waardoor de keten ondersteund wordt: Punt voor Overdracht, Informatie en Naslag Transfers (POINT). In middels is dit systeem door heel veel regio s overgenomen en aangepast aan de lokale situatie. Aan de hand van de cijfers die jaarlijks in een rapportage beschreven worden, wordt de transferketen door de coördinatiegroep zo nodig bijgesteld. Kennis delen Transfermedewerkers worden zo nodig geschoold en één keer per jaar wordt een praktijkoverleg georganiseerd. De transferketen heeft een jaarlijkse rapportage. In 2012 zijn er totaal patiënten geregistreerd (is incl patiënten CVA). De doorlooptijden zijn nog weer iets beter dan in 2011, met name de gerealiseerde dag van ontslag is verbeterd. Gemiddeld is 85% van de patiënten binnen 4 dagen na aanmelding bij het transferpunt daadwerkelijk ontslagen. In 2011 was dat 79%. Transfer met vertrouwen Het doel van dit project is de overdracht van een patiënt vanuit het ziekenhuis naar de thuiszorg, en het eerste halfjaar daarna, zo soepel mogelijk en regelarm te laten verlopen. Uitgangspunt is het vertrouwen in de betrokken professionals die heel goed kunnen inschatten wat iemands zorgbehoefte is in deze periode. Die zorgbehoefte fluctueert nogal in het eerste halfjaar. Na zes maanden is iemands situatie meestal gestabiliseerd en kan de zorgverlener een vastere afspraak over de zorglevering maken. Jaarverslag

20 Logistieke activiteiten Dit is een experiment met het ministerie van VWS en stakeholders waarin zorgvragers met een AWBZ thuiszorgbehoefte zorg ontvangen in overleg tussen de professionals, zonder dat daarvoor een indicatie is aangevraagd. De looptijd van dit experiment bedraagt een jaar. Het streven is de bureaucratie zo veel mogelijk te beperken. Deelnemers aan dit project zijn HWW Zorg, Florence, Respect, WZH, Bronovo, HagaZiekenhuis, MCHaaglanden. Farmaco Therapeutisch Transmuraal Overleg (FTTO) Sinds 2006 is het Farmaco Therapeutisch Transmuraal Overleg bij de Stichting ondergebracht. Dit overleg is bedoeld om regionale transmurale afspraken over farmaceutische zorg te maken en de ontwikkelde regionale afspraken te borgen. Het overleg functioneert als stuurgroep voor de activiteiten die voortkomen uit het project medicatieoverdracht. Er zijn transmurale afspraken gemaakt over: Altijd een Actueel MedicatieOverzicht (AMO) Het doel van dit project was ervoor te zorgen dat er regionale afspraken zijn over de overdracht van medicatiegegevens in de keten zo veilig mogelijk plaats te laten vinden. Sinds juli 2011 is er een Haagse Richtlijn. Deze richtlijn bevat basisafspraken die periodiek, op basis van de ervaringen, aangepast worden. De eerste ervaringen zijn erg positief. Aangezien we hier te maken hebben met een heel complexe problematiek die zich in allerlei zorgcontexten voordoet en daardoor actueel is, blijven we zoeken naar mogelijkheden om vervolgactiviteiten te starten. Kennis delen gebeurt tijdens bijeenkomsten en via de nieuwsbrief. Ook is er een LinkedIngroep 'medicatieveiligheid' waarin discussie en kennisuitwisseling plaatsvindt. Dermatologie Het FTTO (Farmaco Therapeutisch Transmuraal Overleg) heeft regionale afspraken gemaakt over de behandeling van dermatologische klachten. 20 Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o.

21 Logistieke activiteiten Deze regionale afspraken zijn vastgelegd in het Formularium en in het overzicht medicatie. Chronische Nierschade Samen zorgen voor de patiënt met chronische nierschade staat centraal in dit project. Verdiepen van kennis en het onder de aandacht blijven brengen van de regionale afspraken over de transmurale zorg aan patiënten met chronische nierschade staan centraal. In een bijeenkomst voor huisartsen en specialisten ouderengeneeskunde is specifiek aandacht aan de zorg voor ouderen met nierschade gegeven. Cardio Vasculair Risicomanagement (CVRM) Vanaf 2009 zijn er in de regio Den Haag transmurale afspraken gemaakt over het te voeren farmacotherapeutisch beleid bij primaire en secundaire preventie van hart- en vaatziekten. Als uitgangspunt geldt de multidisciplinaire NHG/CBO-richtlijn CVRM. Mantelzorg als Zorgpartner In 2011 vond de ondertekening van het Haags Mantelzorgakkoord plaats. Thema van het akkoord is Samen zorgen. Extra aandacht in het nieuwe akkoord krijgt de vervangende zorg voor mantelzorgers, ook wel respijtzorg genoemd. Uitwerkingen hiervan komen terug in de instrumentenkoffer. Deze is in 2012 vernieuwd. De instrumentenkoffer is een verzameling documenten die bijdragen aan de kwaliteit van de communicatie van zorgprofessionals met de mantelzorger. Ervaringen van binnen en buiten de regio Den Haag worden in de instrumentenkoffer gebundeld. De instrumentenkoffer is bedoeld om kennis tussen zorgprofessionals te delen. Er hebben drie bijeenkomsten plaatsgevonden. De thema s: Instrumentenkoffer en kennis delen, respijtzorg en de dialoog tussen mantelzorgers, hulpvragers en hulpverleners waren de thema s. Zorgvrager doet mee De aanleiding voor dit project is het project Veilig oversteken (transmurale patiëntveiligheid, 2010). Jaarverslag

22 Logistieke activiteiten De uitkomst daarvan was dat het wenselijk is dat een patiënt meekijkt en meedenkt bij een overstap van de ene zorgverlener/instelling naar de andere. In het najaar 2012 is het onderzoek 'Zorgvrager doet mee!' gestart. Er zijn al veel afspraken gemaakt tussen ziekenhuis en thuiszorg over de transfer van patiënten. Door dit onderzoek willen we te weten komen of patiënten bereid zijn (een deel van) de regisseursrol op te pakken bij hun eigen overdracht om op die manier de overdracht te verbeteren. Een half jaar zullen de verpleegkundigen van Bronovo patiënten die naar huis gaan met thuiszorg uitnodigen om mee te doen met het onderzoek Zorgvrager doet mee. Patiënten krijgen als ze thuiskomen digitaal zicht op hun Verpleegkundige Overdracht en kunnen aangeven of dit met hen besproken is en of dit is wat ze denken nodig te hebben. Na een week ontvangen ze ook nog een vragenlijst. Een aantal verpleegkundigen wordt vooraf geïnterviewd over hun verwachtingen en in de zomer van 2013 vindt er een bijeenkomst plaats voor verpleegkundigen waarin de resultaten worden besproken. 22 Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o.

23 6. Borgingsactiviteiten Hieronder worden de activiteiten die geborgd worden door de Stichting weergegeven. De tijd- en aandacht investering zijn afhankelijk van de aard van het oorspronkelijke project en van de vervolgafspraken. Multiple Sclerose Onderzoek naar multiple sclerose is volop in beweging en levert doorlopend nieuwe inzichten en vragen op. Het netwerk multiple sclerose organiseert daarom elk jaar een netwerkbijeenkomst waarin een inhoudelijk, actueel thema wordt uitgediept. Dit netwerk is interessant voor onder meer revalidatieartsen, fysiotherapeuten, diëtisten, ergotherapeuten, logopedisten. Bundeling van zorgverleners met specifieke kennis om MS-patiënten te behandelen, zijn opgenomen in de Zorggids Multiple Sclerose. Zorg voor mensen met fibromyalgie Zorgverleners die mensen met fibromyalgie behandelen, hebben zich verenigd in het netwerk fibromyalgie. Het gaat hierbij onder meer om reumaconsulenten, fysiotherapeuten, revalidatieartsen en psychologen. Dit netwerk deelt kennis met elkaar in een jaarlijkse bijeenkomst. Het netwerk heeft afspraken gemaakt over de verwijsstructuur na het stellen van de diagnose. Ondervoeding Diëtisten en managers nemen deel aan dit netwerk. Doel is inhoudelijke kennisuitwisseling en elkaar leren kennen - weten waar welke collega zich bevindt. Dit alles om optimale zorg te kunnen bieden. Het netwerk heeft een sociale kaart van diëtisten ontwikkeld. Via de website is de meest actuele versie beschikbaar. Haal meer uit uw artsenbezoek Sommige mensen vinden het moeilijk om met een arts in gesprek te gaan. Ze weten niet hoe ze zich daarop moeten voorbereiden en welke informatie ze beschikbaar moeten houden. Ze zijn misschien nerveus en vergeten wat ze wilden vragen. Voor deze groep is een checklist ontwikkeld die Jaarverslag

24 Borgingsactiviteiten hen daarbij kan helpen. Deze checklist staat op een handig kaartje en wordt onder patiënten verspreid. De tekst van dit kaartje is ook opgenomen in de digitale verwijzing van Zorgdomein ten behoeve van de voorbereiding eerste polibezoek. PEG (Percutane Endoscopische Gastrostomie)/ PRG (Percutane Radioscopische Gastrostomie) Dit netwerk deelt kennis over de ontwikkelingen rondom de PEG/PRG-sonde. Het is interessant voor onder meer endoscopieverpleegkundigen, thuiszorgverpleegkundigen en verpleegkundigen in een verpleeghuis. Hoewel de PEG- en PRGsonde al een tijd bestaat, is de toepassing ervan en daarmee de zorg volop in beweging. Er komen nog steeds nieuwe patiëntengroepen bij. Er is een patiëntenboekje ontwikkeld dat voorlichting aan patiënten ondersteunt. 24 Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o.

25 7. Communicatie activiteiten Om het kennis delen in de zorg te bevorderen is het elkaar informeren een vereiste. De Stichting voert daarom een aantal activiteiten uit om de communicatie met en tussen zorgverleners en organisaties te verbeteren. Vanuit diverse activiteiten worden bijeenkomsten georganiseerd waarin hulpverleners kennis delen en elkaar ontmoeten. Daarvoor wordt regelmatig accreditatie toegekend. Bijeenkomsten De volgende bijeenkomsten zijn georganiseerd: Datum Verantwoording Thema Aantal deelnemers Dementie Opening website Geheugensteunpunt.nl Netwerk Ouderen zorg Conferentie NOH 'Focus op Zelfredzaamheid Transmurale Zorg Invitational Conference 'Kennis Delen' Dementie Samenscholing 'weerloos en verdwaald, evidencebased ziekenhuiszorg voor mensen met dementie' Palliatieve Zorg Basisscholing Palliatieve Zorg voor Verzorgenden Transfer met Vertrouwen Invitational Conference Herontwerp Transferproces (Experiment Regelarme Zorg) Mantelzorg Invitational Conference Mantelzorg Kennis Delen tussen zorgprofessionals over communicatie met en ondersteuning aan mantelzorg Palliatieve Zorg Netwerkbijeenkomst Palliatieve Zorg Haaglanden: Vrijwilligers Palliatieve Terminale Zorg door Vrijwilligers Mantelzorg Mantelzorgbijeenkomst belastbaarheid en respijtzorg COPD COPD: van zorgen voor naar zorgen dat CVA Zorgketen Haaglanden Seksualiteit na een CVA Dementie Casemanagers Dementie Mantelzorg Mantelzorgbijeenkomst Gespreksvoering Palliatieve Zorg Basisscholing Palliatieve Zorg voor Verpleegkundigen 20 Jaarverslag

26 Communicatie activiteiten FTTO Verminderen Chronische Nierschade Wondzorg Symposium Wondzorg Geriatrische Revalidatie Zorg Ronde Tafel Geriatrische Revalidatie Palliatieve Zorg Netwerkbijeenkomst Palliatieve Zorg Haaglanden 'Een goed gesprek over de dood' 65 Kennis delen in de Haagse regio Kennis delen is een functie die de stichting Transmurale Zorg vanaf de oprichting vervult. De manier waarop dit ingevuld wordt, is per activiteit aangepast aan de wensen van het netwerk van hulpverleners die gezamenlijk de ontwikkeling in de activiteit bepalen. De manier van kennis delen tussen hulpverleners is in de loop van de tijd veranderd en ook de stichting heeft in het brede netwerk van stakeholders het onderwerp kennis delen apart geagendeerd in Voor deze activiteit was een Europese subsidie beschikbaar, het bureau Alares heeft de inhoudelijke begeleiding gedaan. Het doel van dit project is om een procesverbetering en modernisering van het kennis delen in de transmurale zorgketen te bewerkstellingen vanuit de Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o. Er is gestart met het bepalen van de doelen van het innovatieproces gericht op kennisdeling in de organisatie en in het netwerk van de Stichting: de partners. Eind 2012 is de nieuwe website gelanceerd waarin beter kennis gedeeld kan worden, het tijdschrift TranS heeft drie nummers in een nieuwe vormgeving en lay out neergezet. De nieuwsbrief is uitgebreid met nieuws uit de regio. De LinkedIn groep is meer benut en een twitteraccount is ingezet om meer beschikbare kennis te delen. Deze onderdelen staan in verbinding met elkaar en het proces van doorontwikkeling wordt in 2013 voortgezet. 26 Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o.

27 Communicatie activiteiten TranS Het tijdschrift TranS is in 2012 drie maal verschenen met een oplage van 4000 exemplaren. Het tijdschrift is vernieuwd wat betreft de inhoud en de lay out. Thema s waren: Nieuwe Zorgconcepten Dichterbij een patiënt/cliënt Dementie Deelnemers aan het tijdschrift zijn: Algemene Stichting Bejaardenzorg, Bronovo-Nebo, Cardia, Stichting Anton Constandse, Stichting Eykenburg, Florence, Gemiva-SVG, GGZ Haagstreek, Haga- Ziekenhuis, Huisartsen Kring Haaglanden, Humanitas Woonzorgplus Den Haag, HWW Zorg, KNMP, MCH, Parnassia GGZ voor ouderen, Saffier De Residentie Groep, Respect Zorggroep Scheveningen, Sophia Revalidatie, Mr. L.E. Visserhuis, WZH. Website De website is in 2012 vernieuwd. De website heeft een totale make-over gekregen. Doel was om de activiteiten meer centraal te zetten op de website en de functie kennis delen beter te benutten. Eind 2012 kwam de nieuwe website online. De ontwikkelingen en materialen, richtlijnen en andere waardevolle documenten worden via de website beschikbaar gesteld aan de hulpverleners. De overige websites die gerelateerd zijn aan de algemene website: Elektronische Nieuwsbrieven De algemene nieuwsbrief is 10 keer verschenen. Het aantal abonnees is Vanaf het tweede kwartaal van 2012 is de regio gevraagd om nieuws aan te leveren. Jaarverslag

28 Communicatie activiteiten Vanaf april bestaat de nieuwsbrief uit regionaal nieuws uit de zorg en welzijn. Voor enkele activiteiten zijn er specifieke nieuwsbrieven. Dit betreft: Netwerk Palliatieve Zorg: 6 maal per jaar Netwerk Dementie: 4 maal per jaar LinkedIn Sinds enkele jaren benut de Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o. ook de mogelijkheid om nieuws en discussies tussen zorgverleners via een transmurale groep op LinkedIn te ondersteunen. In het kader van regionaal kennis delen wordt er voortdurend gezocht naar het benutten van dit middel om discussie te voeren. 28 Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o.

29 8. Advisering en overige activiteiten Ieder jaar wordt aan de medewerkers van de Stichting gevraagd of zij hun expertise willen delen met anderen. Er zijn gastcolleges gegeven aan de Haagse Hogeschool met de volgende thema s. Mantelzorg als Zorgpartner Ketenzorg Dementie Bijdrage aan ontwikkelingen op het gebied van transmurale zorg en ketenontwikkeling De directeur en medewerkers van de Stichting hebben een inhoudelijke bijdrage geleverd aan de volgende bijeenkomsten en activiteiten: Deelname Raad van advies Zorgkantoor Haaglanden Deelname Landelijk overleg van Regionale Transmurale Organisaties Deelname Landelijk overleg over ontwikkeling en implementatie van logistieke systemen Bestuurlijk overleg Mantelzorg Advisering over de ontwikkeling van transmurale samenwerkingsverbanden in andere regio s Jaarverslag

30 Bijlage 1 Samenstelling van het bestuur en de contactraad In 2012 zijn de volgende sectoren vertegenwoordigd in het bestuur: de ziekenhuizen, de huisartsen, de geestelijke gezondheidszorg en de sector verzorging, verpleging en thuiszorg. Bestuur Naam Bestuursfunctie Organisatie Mw. M. Tasche Voorzitter HagaZiekenhuis Dhr. E. de Glint Vicevoorzitter Zorgscala Dhr. A. Zoeteweij Penningmeester Parnassia Mw. H. Dekkers-Sinke Bestuurslid Huisartsen Kring Haaglanden Mw. R. Barge Bestuurslid Bronovo Dhr. C. Evers Bestuurslid tot MCH Dhr. W. Geerlings Bestuurslid vanaf MCH Mw. L. van Atteveld Bestuurslid Zorgscala Dhr. B. van Gent Bestuurslid Zorgscala Dhr. P. Sipkes Bestuurslid KNMP, dep. Den Haag Dhr. A. Zoeteweij Penningmeester Parnassia 30 Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o.

31 Bijlage 1 Samenstelling van het bestuur en de contactraad Contactraad Naam Mw. J. van Veen/ Mw. E. Elsendoorn Dhr. R. Luimes / Mw. J. Boot Mw. M. Röfekamp / Dhr. B. Derksen Mw. S. Hoekstra Mw. M. Paardekooper / Mw. T. Netteb Dhr. E. Lieferink Dhr. E. Visser Dhr. H. Huysen Mw. N. Oosterhof Mw. M. Scheffer Mw. M. van Leeuwen Mw. M. Bergsma Organisatie HagaZiekenhuis Sophia Revalidatie HWWZorg/Zorgscala Parnassia Bronovo Florence/Zorgscala Zorgbelang Zuid-Holland West Medisch Centrum Haaglanden KNMP dep. Den Haag SHG Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o Jaarverslag

32 Bijlage 2 Medewerkers Medewerkers Naam Mia van Leeuwen Monique Bergsma Ilse Brummelhuis Truus Leinders-Sliep Marijanne Engel Rolien de Jong Heleen van Milligen (vanaf april) Natascha Dijksman Marianne van Galen Functie Directeur Beleidsmedewerker Coördinator Netwerk Palliatieve Zorg Projectleider Wondzorg, Ketenzorg Dementie en Coördinator Helpdesk Palliatieve Zorg Projectleider Zorgpad Stervensfase Projectleider Transmurale Patiëntveiligheid Projectmedewerker Dementie Office Manager Projectmedewerker Dementie Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o.