Onderwijsmateriaal voor toetsgroepen

Transcriptie

1 1. Toelichting Dit programma is gebaseerd op de NHG-Standaard van juni Een patiënt met een urineweginfectie krijgt vaak alleen een recept mee, ziet soms de huisarts, maar wordt zelden verwezen naar een specialist. Wanneer kan een huisarts de patiënt zelf controleren en wanneer is het beter deze patiënt te verwijzen? De NHG-Standaard Urineweginfecties geeft gedetailleerde richtlijnen waar het kinderen betreft. Ook bij volwassenen geeft de standaard aan dat het soms beter is om het uit handen te geven. In dit programma kunt u bij korte casuïstiek aangeven wat u zou doen: controleren of verwijzen. In de nabespreking wordt gekeken in hoeverre dit overeenkomt met de aanbevelingen in de NHG-Standaard Urineweginfecties. 2. Doel, doelgroep en tijdsduur Doelstelling: De huisarts kan de indicaties voor verwijzing naar de specialist benoemen. Doelgroep: Huisartsen (WDH, Hagro, toetsgroep), aiossen huisartsgeneeskunde. Groepsgrootte: maximaal 20 personen. Tijdsduur: 30 minuten. 3. Uitvoering Leid het programma kort in. U kunt daarbij gebruikmaken van de tekst onder Toelichting (1 min.). Deel Werkblad 1 uit aan elke deelnemer. Vraag de deelnemers de vragen individueel te beantwoorden (10 min.). Deel Werkblad 2 met de antwoordsleutel uit. Geef de deelnemers kort de gelegenheid de eigen antwoorden te vergelijken met de antwoordsleutel (5 min.). Bespreek de antwoorden aan de hand van Docentmateriaal 1 (15 min.). 4. Organisatie Kopieer Werkblad 1 en 2 voor alle deelnemers. Bereid u voor door de multiple choicevragen te maken en Docentmateriaal 1 te bestuderen. 1

2 Werkblad 1 Casuïstiek Geef bij de volgende casus aan wat u bij een patiënt met genoemde klachten zou doen: zelf controleren of verwijzen naar een specialist. Tess de Bruin, 5 jaar, komt met haar moeder op het spreekuur. De praktijkassistente heeft haar urine onderzocht en een blaasontsteking geconstateerd. Het is de eerste maal dat ze zoiets heeft. Er zijn geen tekenen van weefselinvasie. Wat doet u? 1. m Verwijzen naar een specialist. Mohamed El Bouziri, 3 jaar, heeft dezelfde klachten en ook bij hem constateert de praktijkassistente een blaasontsteking in de urine. Er zijn geen tekenen van weefselinvasie. U onderzoekt Mohamed en vindt geen zichtbare afwijkingen aan de penis. Wat doet u? 2. m Verwijzen naar een specialist. Desiree van Hattem, 30 jaar, komt terug op het spreekuur. Vanwege een frequent recidiverende blaasontsteking was u gestart met profylactische behandeling met nitrofurantoïne 50 mg. De keuze van de antibiotica had u laten afhangen van de uitslag van de kweek. Voorafgaand aan het profylacticum heeft u lichamelijk onderzoek gedaan en geen afwijkingen gevonden. Ondanks het profylacticum heeft ze toch weer een blaasontsteking. Wat doet u? 3. m Verwijzen naar een specialist. Mevrouw Van Dam, 68 jaar, heeft voor de derde keer in acht maanden tijd een blaasontsteking. De twee eerdere keren reageerde ze goed op een driedaagse kuur met trimethoprim. De assistente verwijst haar naar het spreekuur. U doet bij haar lichamelijk onderzoek en u constateert slijmvliesatrofie van de vagina. Wat doet u? 4. m Verwijzen naar een specialist. Tyrone Pengel, 13 jaar, heeft voor het eerst in zijn leven een blaasontsteking. Hij komt op uw spreekuur. Bij lichamelijk onderzoek vindt u geen afwijkingen. Wat doet u? 5. m Verwijzen naar een specialist. 2

3 Werkblad 1 De heer Van Sloten, 70 jaar, heeft gisteren urine ingeleverd. Hij heeft een benigne prostaathypertrofie en heeft een paar weken terug een blaasretentie gehad. De dipslide laat vandaag zien dat hij een urineweginfectie heeft. De praktijkassistente heeft voor hem een afspraak op het spreekuur gemaakt. Voordat hij bij u binnenkomt, is hij net naar het toilet geweest. Bij lichamelijk onderzoek vindt u blaasvulling. De prostaat is iets vergroot en niet pijnlijk. Wat doet u? 6. m Verwijzen naar een specialist. Evi Vinkenoog, 6 jaar, heeft voor de derde keer in vijf maanden een blaasontsteking. Bij lichamelijk onderzoek vindt u geen afwijkingen. Wat doet u? 7. m Verwijzen naar een specialist. De heer Bloem, 45 jaar, heeft een blaasontsteking. Bij lichamelijk onderzoek vindt u slagpijn in de rechter nierloge. Zijn temperatuur is 38,8 graden Celsius. Twee maanden terug heeft hij niersteenkolieken gehad en bij het plassen door een theezeefje uiteindelijk wat gruis opgevangen. Wat doet u? 8. m Verwijzen naar een specialist. Julia Teunissen, vijf maanden, heeft volgens haar moeder stinkende urine. Ze heeft geen koorts en is niet ziek. Na uitleg van de praktijkassistente heeft moeder door middel van een clean catch wat urine opgevangen. Ze heeft Julia van tevoren goed gewassen. De nitriettest en leukotest zijn positief. Wat doet u? 9. m Verwijzen naar een specialist. Janet Wildeman, 25 jaar, is vijf maanden zwanger. Ze heeft geen koorts en maakt geen zieke indruk. De nitriettest is positief. Wat doet u? 10. m Verwijzen naar een specialist. 3

4 Werkblad 2 Antwoordsleutel 1. Controleren 2. Controleren 3. Verwijzen 4. Controleren 5. Controleren 6. Verwijzen 7. Verwijzen 8. Verwijzen 9. Controleren 10. Controleren Aanbevolen wordt de volgende patiënten te verwijzen Voor behandeling: kinderen jonger dan 1 maand met koorts en kinderen van 1 tot 3 maanden met koorts zonder focus; kinderen met (vermoeden van) een urineweginfectie die ernstig ziek zijn en/ of braken; kinderen die niet binnen 48 uur verbeteren op antimicrobiële behandeling; zwangeren met tekenen van weefselinvasie; volwassenen met een pyelonefritis bij (vermoeden van of reeds bekende) nierstenen; volwassenen met een urineweginfectie met koorts of andere tekenen van weefselinvasie die niet binnen 48 uur verbeteren op antimicrobiële behandeling; patiënten met een vermoedelijke sepsis (hypotensie, tachycardie, koude rillingen, verwardheid). Voor nadere diagnostiek: patiënten met aanwijzingen voor onderliggende afwijkingen als urineretentie, bemoeilijkte mictie, nier- of blaasstenen en tumoren in blaas of kleine bekken; mannen met meer dan één urineweginfectie in betrekkelijk korte tijd (arbitrair: 2 binnen een half jaar); vrouwen die ondanks profylactische behandeling last houden van frequent recidiverende urineweginfecties. Direct voor nadere diagnostiek naar een kinderarts: niet-zindelijke kinderen met een positieve nitriet- of leukotest van urine uit een plaszakje bij wie een clean catch niet lukt (katheterisatie is dan geïndiceerd); als tijdens de infectie sprake is van een slappe straal of palpabele massa in de buik. Binnen zes weken na de infectie naar een kinderarts: tweemaal een urineweginfectie, waarvan ten minste eenmaal met koorts; driemaal een urineweginfectie zonder koorts; een urineweginfectie met een andere verwekker dan E. coli. 4

5 Docentmateriaal 1 1. Controleren Tess uit deze casus is 5 jaar oud en kan door de huisarts zelf gecontroleerd worden. Er dient bij kinderen tot 12 jaar wel een urinekweek met resistentiebepaling ingezet te worden. Bij kinderen dient men bedacht te zijn op congenitale afwijkingen en het ontstaan van blijvende beschadiging van de nieren. Overigens lijkt de kans op anatomische afwijkingen het grootst indien infectie optreedt in het eerste levensjaar, en Tess uit deze casus is al 5 jaar oud. Ook is de kans op beschadiging van de nieren groter naarmate het kind jonger is. 2. Controleren Mohamed is 3 jaar en kan door de huisarts zelf behandeld en gecontroleerd worden. In de NHG-standaard Urineweginfecties wordt bij kinderen tot 12 jaar met een urineweginfectie geen onderscheid tussen jongens en meisjes gemaakt. Bij beide groepen wordt een urinekweek en resistentiebepaling ingezet en gestart met antibiotische behandeling. 3. Verwijzen Vrouwen met frequent recidiverende urineweginfecties, die onvoldoende reageren op profylactische behandeling, kunnen beter worden verwezen. Tussen de 5 en de 20 procent van de vrouwen reageert onvoldoende op de profylactische behandeling en dan moet worden uitgezocht wat de reden hiervoor is. Bij frequent recidiverende urineweginfecties is vaak een onderliggende aandoening in het spel, zoals een onvolledige lediging van de blaas. Dit kan vóórkomen als gevolg van bijvoorbeeld een descensus uteri of een cystocèle. Overigens kon de huisarts dat in deze casus bij lichamelijk onderzoek niet vinden. 4. Controleren Mevrouw Van Dam heeft een frequent recidiverende urineweginfectie bij een slijmvliesatrofie. De huisarts kan hier zelf beleid over maken. Of het gebruik van oestrogenen in het algemeen bij postmenopauzale vrouwen bijdraagt aan de preventie van recidieven is niet geheel duidelijk. De effectiviteit van oestrogenen lijkt geringer dan die van antibiotica. Het effect van oestrogenen berust mogelijk op vermindering van de urethrale atrofie wat indirect leidt tot een verbetering van de vaginale flora en afname van de kans op kolonisatie door uropathogenen, waardoor de klachten afnemen. Gezien de effectiviteit lijkt een antibioticakuur gerechtvaardigd. Daarnaast kan de huisarts overwegen oestrogenen voor te schrijven. 5. Controleren Vanaf 12 jaar geldt voor alle jongens en mannen hetzelfde beleid: verwijzen bij meer dan één urineweginfectie in betrekkelijk korte tijd (arbitrair: twee binnen een half jaar). Tyrone heeft voor het eerst in zijn leven een urineweginfectie en is ouder dan 12 jaar. Nierschade komt vrijwel niet meer voor bij een leeftijd boven 12 jaar. 5

6 Docentmateriaal 1 6. Verwijzen Het is beter de heer Van Sloten (met spoed) te verwijzen om de recidiverende urineretentie te laten onderzoeken. Bij oudere mannen zijn afvloedbelemmeringen en onvolledige lediging van de blaas door prostaathyperplasie belangrijke oorzaken voor het ontstaan van urineweginfecties. Gezien het residu in de urine na plassen en omdat hij al eerder een blaasretentie heeft gehad, moet uitgesloten worden dat hij een urineretentie heeft met een overloopblaas. Dit kan leiden tot een hydronefrose met nierfunctiestoornissen. 7. Verwijzen Bij kinderen tot 12 jaar met driemaal een urineweginfectie óf tweemaal een doorgemaakte urineweginfectie waarvan éénmaal met koorts is het advies om een specialist te raadplegen voor nadere diagnostiek. In deze casus is het haar derde urineweginfectie. 8. Verwijzen De heer Bloem heeft een invasieve infectie, gezien de koorts. Een predisponerende factor voor het ontwikkelen van urineweginfecties is het hebben van nierstenen. Gezien de nierstenen in de voorgeschiedenis, is het goed de patiënt te verwijzen voor nadere diagnostiek. 9. Controleren Bij baby s ouder dan drie maanden zonder andere klachten (ernstig ziek zijn, braken) kan de huisarts, na inzetten van een urinekweek met resistentiebepaling, zelf behandelen en controleren. Kinderen jonger dan een maand met koorts en kinderen van een tot drie maanden oud met koorts zonder focus dienen direct te worden verwezen naar de kinderarts. De kans dat er een infectie van het nierweefsel is met uiteindelijk een blijvende beschadiging van de nieren is groter naarmate het kind jonger is, soms wel bij 5 procent van de kinderen. Aangenomen wordt dat beschadiging van de nieren op termijn kan leiden tot hypertensie en nierinsufficiëntie; hoe groot de kans daarop is, is echter niet goed bekend. 10. Controleren Een zwangere met een ongecompliceerde urineweginfectie kan de huisarts eerst zelf behandelen met nitrofurantoïne of amoxicilline/clavulaanzuur. Bij zwangerschap dient er altijd een urinekweek met resistentiebepaling ingezet te worden. Mocht er geen reactie zijn op de antibiotica, dan kan daarna gericht worden behandeld. Als in de urine van een zwangere vrouw een groep-b-streptokok (GBS) wordt gevonden, bestaat er ongeacht het resultaat van de behandeling en de zwangerschapsduur een indicatie voor intraveneuze antibiotische profylaxe tijdens de partus, ter voorkoming van een GBS-infectie bij de pasgeborene. Van alle gekoloniseerde kinderen ontwikkelt 1 tot 2% een ernstige GBS-infectie in de vorm van een pneumonie, sepsis of meningitis met relatief hoge mortaliteit (in Nederland 5%). Stel de verloskundig hulpverlener op de hoogte als in de urine van een zwangere een GBS is gevonden. 6