Horizontaal toezicht in de zorg

Transcriptie

1 WHITEPAPER Horizontaal toezicht in de zorg Maatschappelijke verantwoording door rechtmatige zorguitgaven Voorop in ontwikkeling.

2 Horizontaal toezicht in de zorg Horizontaal toezicht verbetert de rechtmatigheid van zorg uitgaven en verlicht de controlelast door zorgverzekeraars. Het splitsen van registratie aan de bron en de controles daarop, het uitvoeren van uitgebreide risicoanalyses en het intern controleren van declaratieprocessen leidt tot betere zorg en snellere verantwoording. In de afgelopen jaren is er veel gesproken over horizontaal toezicht. Inmiddels is de tijd aangebroken om concrete stappen te zetten met de implementatie van deze manier van werken. De overgang naar horizontaal toezicht is namelijk een proces dat zorginstellingen binnen enkele jaren zullen ondergaan. Deze whitepaper beschrijft de weg naar horizontaal toezicht en welke stappen daarin genomen moeten worden. 2 3

3 Inhoudsopgave 06 Tijdige, juiste en volledige zorgregistratie Rechtmatigheid zorgdeclaraties Vertrouwen tussen zorginstelling en zorgverzekeraar Doelstelling Cyclus 12 Verkenning Business Case Inventarisatie en verbetering Het instapmodel Verbeteren Implementatie en verantwoording Implementatie Control Framework Representatie Op zoek naar het belangrijkste nieuws over administratie in de zorg? Onze experts, consultants en columnisten houden je op de hoogte van dé trends & ontwikkelingen binnen jouw branche en vakgebied. Ga nu naar quoratio.nl en bekijk onze whitepapers, artikelen, blogs en columns. 17 Goed voorbereid op de toekomst Instapmodel Implementatie control framework Borging Tot slot 4 5

4 Tijdige, juiste en volledige zorgregistratie Jaarlijks gaat er voor tientallen miljarden euro s om in de zorg. Via de zorgverzekeraars, zorgkantoren en gemeenten komt dit geld van de verzekerden bij de zorginstellingen terecht. Het is daarom niet vreemd dat zij de declaraties van de zorginstellingen grondig controleren. Begin 2016 volgde daarop het rapport Compliant registreren en declareren van Berenschot. Hierin wordt gestuurd op de transitie van controles achteraf naar vooraf aantonen dat de ingediende declaraties juist zijn. Het rapport hanteert het zogenaamde 7S-model: vanuit een strategie en een gezamenlijk idee over waarden (shared values) kunnen zorginstellingen werken aan structuren, systemen, stijlen, staff en skills. Vertrouwen tussen zorginstelling en zorgverzekeraar Een van de belangrijkste voorwaarden voor horizontaal toezicht is wederzijds vertrouwen tussen de zorginstelling en de zorgverzekeraar. De samenwerking vindt immers plaats op basis van eigen verantwoordelijkheid, volledige transparantie en constructieve communicatie. Zorginstellingen en zorgverzekeraars moeten op basis van verstandshuwelijk met elkaar gaan samenwerken. De zorgverzekeraar moet begrijpen waar de zorginstelling mee worstelt en andersom. Dat betekent dat muren moeten worden afgebroken en dat beide partijen elkaar moeten erkennen als partners in plaats van opponenten. De afgelopen jaren hebben deze controles veel stof doen opwaaien. In maart 2014 was de Nederlandse Beroepsorganisatie van Accountants (NBA) de eerste instantie die hierover aan de bel trok middels een audit alert. Er was volgens de beroepsorganisatie veel onduidelijkheid over de Bovenstaande documenten vormden de basis van de werkwijze Horizontaal toezicht in de zorg. Tijdens het congres Horizontaal Toezicht Zorg in april 2017 werd de werkwijze officieel uitgerold. Optimalisatie van rechtmatigheid is de opstap naar verbetering van doelmatigheid en kwaliteit. Timo Spijkers, Accountmanager Zorg bij Quoratio regels voor registratie en declaratie in de zorg. Dit leidde tot een meervoudige controlelast en veel wantrouwen tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars. Rechtmatigheid zorgdeclaraties In april 2015 kwamen de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), de Nederlandse Federatie van Uni- versitair Medische Centra (NFU) en Zorgverzekeraars Nederland (ZN) met het convenant Gezamenlijke aanpak controles Medisch Specialistische Zorg. Hiermee wordt ingezet op structurele samenwerking bij efficiënte inrichting van de declaratie- en controleketen. 1 We noemen hier ziekenhuizen omdat dit specifiek geldt voor ziekenhuizen, maar dit heeft uiteindelijk invloed op alle zorginstellingen. In dit whitepaper wordt vaker specifiek ziekenhuizen genoemd, omdat horizontaal toezicht landelijk is uitgerold voor ziekenhuizen. 6 7

5 Doelstelling Het streven van de NVZ, de NFU en ZN is dat 80% van de ziekenhuizen in 2020 is ingericht op horizontaal toezicht. Hoewel de eerste ziekenhuizen inmiddels live zijn met horizontaal toezicht, staat de grote meerderheid van de ziekenhuizen en zorginstellingen nog aan het begin van dit traject. Deze vijf stappen worden gedeeltelijk in een cyclus uitgevoerd. Dat betekent dat horizontaal toezicht geen lineair proces is, maar de uitkomst van herhaaldelijke inspanningen van zowel de zorginstelling als de zorgverzekeraar. Om de doelstelling te bereiken is een universeel raamwerk vastgesteld dat bestaat uit vijf fasen: A. Verkenning op basis van een business case B. Inventarisatie met behulp van het instapmodel C. Verbetering met behulp van het instapmodel D. Implementatie van het control framework E. Verantwoording door middel van het control framework Bron: Implementatiestrategie Horizontaal Toezicht Zorg, een initiatief van NVZ, ZN, NFU. De filosofie Werk, leer, leef en verander is in de werkwijze van Quoratio goed terug te zien. Jong talent leiden wij in verschillende gespecialiseerde opleidingen op. Afhankelijk van de ambities van onze medewerkers bewandelen zij hun eigen groeipad. Quoratio zorgt er op verschillende manieren voor dat haar medewerkers up-to-date kennis hebben en deze onderhouden. In de ontwikkelingen rondom Horizontaal Toezicht zijn een aantal masterclasses georganiseerd. De verschillende masterclasses door onder andere een ziekenhuis, een zorgverzekeraar en een accountant hebben een interactief karakter. Onze consultants hebben veel kennis en nemen ervaring uit het administratieve domein mee. Op deze manier brengen we uitdaging en oplossing bij elkaar. -Timo Spijkers, Accountmanager Zorg bij Quoratio 8 9

6 Cyclus In de volgende drie hoofdstukken bespreken we deze onderdelen op weg naar horizontaal toezicht in de zorg. Bron: Cyclus Horizontaal Toezicht Zorg, een initiatief van NVZ, ZN, NFU

7 Verkenning Inventarisatie en verbetering Voordat wordt begonnen met het instapmodel dient de zorginstelling zich af te vragen of horizontaal toezicht voor hen meerwaarde biedt. Dit gebeurt aan de hand van een business case. In de huidige situatie worden immers ook al veel controles uitgevoerd, onder andere op basis van rechtmatigheidsonderzoeken van ziekenhuizen en GGZ instellingen (beter bekend als de Handreiking). Ook voeren zorgverzekeraars formele en materiële controles en controles op gepast gebruik uit. Door de landelijke projectgroep is afgesproken dat een Een gestandaardiseerde of vooraf ingevulde businesscase zorginstelling slechts op basis van één model verant- is niet afdoende. Het gebied waarin de meeste stappen te woording aflegt. Tijdens de periode van implementatie zal zetten zijn (zoals strategie, skills of structuren) verschilt per verantwoording op beide manieren plaatsvinden. De zorg- zorginstelling. Een op maat gemaakte businesscase maakt verzekeraars laten de controles achteraf pas varen, wanneer de kosten en baten van horizontaal toezicht zichtbaar en er een werkend control framework is geïmplementeerd brengt het gesprek over horizontaal toezicht in de zorginstelling op gang. Dit kan ervoor zorgen dat er voldoende (in hoofdstuk 4 wordt hier dieper op ingegaan). intrinsieke motivatie is om direct aan de bron te registreren. Business Case De business case helpt ook bij het initiëren van horizontaal In de businesscase worden kosten en baten uitgedrukt op toezicht bij de Raad van Bestuur. De afgeronde business case strategisch, tactisch en operationeel vlak. Zowel de zorgaanbieder als de zorgverzekeraar krijgen bij horizontaal toezicht middel van het instapmodel. is vervolgens de basis voor de inhoudelijke verkenning door te maken met uiteenlopende kostenposten. Denk hierbij aan het opleiden en inhuren van personeel op het gebied van audits en AO/IB (Administratieve Organisatie en Interne Beheersing). Ook moet er van beide kanten worden geïnvesteerd in benchmarktools en moet het interne en externe controleproces geoptimaliseerd worden. Het op orde hebben van de AO/IB is een belangrijke voorwaarde voor het inzetten van horizontaal toezicht in de zorg. Een van de producten van horizontaal toezicht is daarom het Instapmodel. Door middel van het Instapmodel wordt geïnventariseerd of de AO/IB op orde is en of de huidige uitvoering van interne controle voldoende is voor het overgaan op horizontaal toezicht. Het instapmodel biedt goede houvast om het gesprek met de zorgverzekeraar aan te gaan. Transparantie tussen een zorginstelling en zorgverzekeraar vormen de basis voor een succesvol overgangstraject. Het instapmodel is gebaseerd op internationaal bewezen methodologie, waaronder het three lines of defence - model. Hiermee kan een goede compliancestructuur worden vormgegeven. 1. De eerste lijn is het uitgangspunt dat de zorgprofessional zelf verantwoordelijk is voor een goede registratie bij de bron en de dagelijkse controle daarop. 2. De tweede lijn is een interne controle die de eerste lijn controleert en waar nodig bijstuurt op het gebied van compliance. Vaak wordt deze functie vervuld door de afdeling zorgadministratie of -control, daar zit namelijk expertise rondom het registreren en declareren van geleverde zorg. 3. De derde lijn is een onafhankelijke functionaris of afdeling Interne Audits die de effectiviteit van de eerste en tweede lijn controleert. Het Instapmodel Het instapmodel meet in totaal 29 normen. Deze normen zijn verdeeld over 6 categorieën en 15 subcategorieën. De normen worden geclassificeerd door middel van een vijfpuntschaal die de volgende beoordelingen bevat: niveau 1 - initieel niveau 2 informeel niveau 3 gestandaardiseerd niveau 4 - beheerd niveau 5 - geoptimaliseerd. Het instapmodel maakt de huidige en gewenste situatie visueel. Wil een zorginstelling horizontaal toezicht gaan implementeren, zal het op de controlepunten gemiddeld niveau 3 (gestandaardiseerd) moeten scoren. IN- EN EXTERNE OMGEVING HUIDIG BEDRIJFSVOERING HUIDIG REGISTRATIE EN DECLARATIE HUIDIG INITIEEL INFORMEEL GESTANDAARDISEERD BEHEERD GEOPTIMALISEERD Door een goede interne beheersing worden (nagenoeg) geen fouten gemaakt en is er geen controle achteraf nodig. Dit wordt het first time right -principe genoemd: een belangrijke voorwaarde voor het invoeren van horizontaal toezicht. RISICO MANAGEMENT MONITORING EN TESTING ASSURANCE HUIDIG HUIDIG HUIDIG 12 13

8 Verbeteren Op basis van het instapmodel wordt de huidige administratieve organisatie en interne beheersing (AO/IB) van de zorginstelling geanalyseerd. De uitkomst van deze analyse laat zien hoe de zorginstelling zich moet ontwikkelen om te kunnen starten met het implementeren van horizontaal toezicht. Op elke norm waar lager dan niveau 3 is gescoord, worden verbeteringen doorgevoerd. Een juiste inrichting van alle interne processen als basis voor horizontaal toezicht voorkomt dat de zorginstelling op het verkeerde moment capaciteit en resources aan het control framework besteedt. Implementatie en verantwoording Na de inventarisatie- en verbeteringsfase gaat de zorginstelling aan de slag met de implementatie van het control framework en horizontaal toezicht. Het control framework is een kader voor het beheersen van horizontaal toezicht binnen de zorginstelling. Het zorgt ervoor dat zowel de zorginstelling als de zorgverzekeraar inzicht krijgen in de vraag of de opgestelde registratiedoelstellingen zijn gehaald. Het control framework omvat de stappen die de zorginstelling en de verzekeraar moeten zetten om horizontaal toezicht in de praktijk toe te passen. Implementatie Control Framework Implementatie van horizontaal toezicht volgens het control framework bestaat uit de volgende zes stappen. 1. Benoemen van beheersingsdoelstellingen Binnen de missie en visie van de zorginstelling wordt per registratieproces een beheersingsdoelstelling opgesteld. Hierbij staan de belangen van de patiënt voorop. Het uiteindelijke doel van horizontaal toezicht is immers om binnen een korte termijn rechtmatige declaraties aan de zorgverzekeraar én de patiënt te bieden. 4. Bepalen beheersingsmaatregelen De beheersingsmaatregelen kunnen worden opgesteld vanuit procesgerichte maatregelen (het three lines of defence -model) of vanuit gegevensgerichte maatregelen. Met de beheersingsmaatregelen worden de geïdentificeerde risico s zoveel mogelijk ondervangen. 2. Identificeren van risico s Om een doelstelling te bereiken is het benodigd om te identificeren welke risico s een belemmering kunnen vormen voor het bereiken van de beheersingsdoelstellingen binnen de gestelde termijn. Ook hier geldt dat dit maatwerk is: binnen iedere zorginstelling spelen andere risico s. 5. Beoordelen opzet van de beheersingsmaatregelen Bovenstaande stappen leiden tot een beheersingskader met doelstellingen, risico s en maatregelen. De midden- en hoge risico s uit het opgestelde beheersingskader worden vervolgens overlegd met de zorgverzekeraar. Hierbij staat de vraag centraal of de maatregelen er voldoende voor zorgen dat de beheersingsdoelstellingen in control zijn. 3. Uitvoeren risicoanalyse Vervolgens wordt periodiek een risicoanalyse uitgevoerd. De geïdentificeerde risico s worden kwantitatief (bijvoorbeeld op basis van omzetstromen) of kwalitatief (bijvoorbeeld een risico op imagoschade of non-compliance) geclassificeerd. 6. Verantwoorden over opzet, bestaan en werking De laatste stap is het verantwoorden van de opzet, het bestaan en de werking van het control framework. Dit is een periodiek proces waarna eventuele geconstateerde gebreken worden gedocumenteerd en aangepakt

9 Representatie Tijdens het implementatietraject heeft de zorginstelling één zorgverzekeraar als aanspreekpunt. Dit wordt de representerende zorgverzekeraar genoemd. De zorginstelling maakt met de representerende zorgverzekeraar afspraken over de rechtmatigheid van zorgdeclaraties. Bij go/no-go-momenten overlegt de representerende zorgverzekeraar met een tweede zorgverzekeraar. Dit betreft de stappen 3 en 5 uit het control framework: het beoordelen van de risicoanalyse en het beoordelen van de opzet van de beheersingsmaatregelen. Het uitgangspunt is dat de zorgverzekeraar met het grootste marktaandeel bij de desbetreffende zorginstelling de representerende zorgverzekeraar is. Na een geslaagd implementatietraject is een mijlpaal bereikt: vanaf dan is er sprake van horizontaal toezicht binnen de zorginstelling. Dat betekent echter niet dat het proces hier ophoudt. Na de implementatie komt de verantwoording om de hoek kijken. Hierbij worden niet alleen de zorginstelling en de zorgverzekeraar betrokken, maar ook de accountant. Verantwoorden Na de livegang van het control framework wordt ditzelfde framework meegenomen in de jaarlijkse planning & control cyclus. Het framework is daarom een blijvend onderdeel van de bedrijfsvoering van de zorginstelling. Het control framework als jaarlijks terugkerend beheersingskader zal na verloop van tijd steeds minder resources van de zorginstelling vragen. Een proces dat in een jaar niet veranderd is, hoeft niet opnieuw beoordeeld te worden. Ook kunnen risico s steeds eenvoudiger worden geadresseerd. Dit heeft mede tot gevolg dat eventuele risico s na verloop van tijd lager geclassificeerd worden. De uiteindelijke doelstelling van het control framework is een gezamenlijke verantwoordelijkheid van de zorgaanbieder en de zorgverzekeraar over de gemaakte zorgkosten. Een assuranceverklaring geeft hierbij zekerheid over de betrouwbaarheid van de onderzochte registratie- en declaratiewerkzaamheden op een afgesproken tijdstip (type 1) of over een afgesproken werkingsperiode (type 2). Goed voorbereid op de toekomst Zorginstellingen moeten binnen enkele jaren beschikken over een goed werkende AO/IB zodat horizontaal toezicht succesvol ingezet kan worden. Dit is echter geen kwestie van een vinkje aanzetten. Er is veel kennis en verandering vereist: de processen en de interne beheersing moeten vaak een grote verbeterslag ondergaan. Dankzij een unieke combinatie van kennis en netwerk voorziet Quoratio in deze adviesbehoefte. Quoratio koppelt de identiteit en de administratieve processen van de zorginstelling aan de eisen van de snel veranderende omgeving. Instapmodel Onze consultants worden opgeleid in het werken met het instapmodel en het aangeven van de verbeterpunten. Deze masterclass wordt verzorgd door PwC: de initiële ontwikkelaar van het instapmodel. Dat betekent dat wij beschikken over eerstehands kennis van de modellen waarmee wij werken. In verdiepende gesprekken met de medewerkers en stakeholders binnen een proces brengen wij de zorgadministratie van het ziekenhuis in kaart. We identificeren risico s en stellen vast waar verbetering nodig is voordat kan worden overgegaan op horizontaal toezicht. Door een intensieve samenwerking met één van de ontwikkelaars van de producten kunnen wij de businesscase en het instapmodel omzetten in concrete vragen die voor de specifieke zorginstelling van belang zijn. De uitkomsten van deze verkennende vragen worden direct zichtbaar in een online tool van het instapmodel die eenvoudig in te vullen zijn. Deze tool geeft een visuele representatie van de volwassenheid van de interne processen. Zodoende kunnen de gesprekken met de representerende zorgverzekeraar tijdens de implementatie van het control framework plaatsvinden op basis van een inzichtelijke analyse. In deze communicatie met de verzekeraar ondersteunen wij om een juiste verstandhouding te behouden of te behalen. Daarnaast helpt Quoratio door netwerken aan elkaar te koppelen en kennis te delen. Ook adviseren we over het op de agenda krijgen van Horizontaal Toezicht bij de Raad van Bestuur of andere belanghebbenden binnen de organisatie. Hiermee starten we de discussie en ondersteunt Quoratio bij de opzet van een goede businesscase. We staan klaar voor raad en daad! 16 17

10 Implementatie control framework Met de inrichting van deze nieuwe structuur zijn ervaren zorgprofessionals met de juiste competenties van onschatbare waarde.medewerkers moeten bewegen en snel de juiste kennis eigen kunnen maken bij ontwikkelingen binnen de zorgadministratie. Bij de meer controlerende functies zijn technische vaardigheden, analytisch vermogen en affiniteit met ict van groot belang. Daarnaast zijn vakkennis, sociale vaardigheden en vastberadenheid cruciaal bij het adviseren van de zorgprofessionals. Onze consultants lopen voorop op het gebied van nieuwe ontwikkelingen in de zorgadministratie. Dat betekent dat wij binnen de gehele implementatie van horizontaal toezicht in de organisatie van dienst kunnen zijn: van advies tot begeleiding. Dat begint bij het verbeteren van de administratieve processen, maar daar houdt het niet op: horizontaal toezicht moet immers door de gehele zorginstelling worden gedragen. Onze consultants dragen het gedachtegoed uit en nemen de medewerkers van de zorginstelling daarin mee. Tot slot Een zorginstelling kan binnen twee jaar volledig overgestapt zijn op horizontaal toezicht. Het streven van de NVZ, de NFU en ZN dat 80% van de ziekenhuizen in 2020 is ingericht op horizontaal toezicht is een optimistisch toekomstbeeld van de ontwikkelingen die de komende jaren plaats zullen vinden. Wanneer zorginstellingen bij de overstap naar horizontaal toezicht behoefte hebben aan begeleiding, kan Quoratio ondersteunen met de inzet van consultants. Zij hebben up-to-date kennis over de nieuwste ontwikkelingen en best practices. Quoratio is klaar om de stap te zetten naar een nieuw zorgadministratielandschap. Een landschap waarin zorgdeclaraties rechtmatig zijn, waar ziekenhuizen en verzekeraars sneller zekerheid hebben over de juistheid van zorgnota s en waar de patiënt op de eerste plaats staat. Benieuwd naar de mogelijkheden van ondersteuning bij de implementatie van horizontaal toezicht? Neem dan contact op met Timo Spijkers (accountmanager zorg en specialist horizontaal toezicht) via tspijkers@quoratio.nl of

11 Ambitie in administratie. Quoratio gelooft in continue ontwikkeling als basis voor groei. Dat geldt voor onze mensen, onze klanten en ons vakgebied. Administratie is de ruggengraat van iedere organisatie. Wij zijn er van overtuigd dat organisaties die hun administratie op orde hebben, zich kunnen focussen op verbetering en groei. Bel of mail voor meer informatie.