Kanker bij ouderen: de waarde van een geriatrische evaluatie Ariël Vondeling

Transcriptie

1 Kanker bij ouderen: de waarde van een geriatrische evaluatie Ariël Vondeling klinisch geriater, Diakonessenhuis Utrecht/Zeist

2 Disclosure Belangenverstrengeling: Geen

3 Opbouw presentatie Achtergrond kanker bij ouderen Dilemma s Kwetsbaarheid en geriatrisch assessment bij ouderen met kanker Concrete voorbeelden Colorectaalcarcinoom Mammacarcinoom

4 65-69 jaar jaar jaar jaar 12,8% jaar 10,0% jaar 5,5% 90+ jaar 2,1% < 60 jaar

5 Incidentie In 2013 werd bij plussers een nieuwe maligniteit gediagnosticeerd Meest voorkomend: Colorectaal carcinoom 16% Niet kleincellig longcarcinoom 11% Mammacarcinoom 10% Prostaatcarcinoom 7% Blaascarcinoom 5% Non-Hodgkin lymfoom 4%

6 Dilemma s bij ouderen Over- en onderbehandeling Winst vs. belasting Ziekte vs. patiënt Time-to-benefit vs. resterende levensverwachting

7 Behandelrichtlijnen bij ouderen minder goed gevolgd jaar jaar jaar Chirurgische behandeling bij borstkanker 90+ Dekker et al. [submitted]

8 Trialpopulatie vs. real-life

9 Exclusie van ouderen in trials 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Overall Age Performance status Organ function Hamaker et al. [submitted]

10 Ondanks preselectie van vitale patiënten bij meer dan 57% secundaire dosisreductie nodig i.v.m. onacceptabele toxiciteit

11 Maximaal behandelen niet altijd beter Temel et al. New England Journal of Medicine 2010

12 Veroudering maakt een mens uniek Truus Groen 100x100

13 Veranderingen door veroudering Zenuwgeleiding Stofwisseling Water in cellen Hartfunctie Nierfunctie Longfunctie Nierdoorbloeding Inspanningstolerantie Anesthesiol Clin North America 2000;18:74

14 Barnett et al. Lancet 2012 Bijkomende ziekten

15 Frailty Concept geadopteerd door de oncologie Toestand van verminderde fysiologische reserves ontstaan door de cumulatieve achteruitgang in multipele orgaansystemen met als gevolg een verminderde weerstand bij stressoren Ferrucci et al. JAGS 2004

16 Gezonde patiënt Kwetsbare patiënt

17 Geriatrisch assessment Multidimensionele evaluatie van gezondheidstoestand in verschillende domeinen: Somatisch Psychisch Functioneel Sociaal

18 Geriatrische problematiek

19 Gemiddeld 6 nieuwe problemen ontdekt bij GA Na standaard oncologisch onderzoek

20 20% van de fit bevonden patiënten had 3+ geriatrische problemen

21 Een geriatrische evaluatie brengt nieuwe problemen aan het licht

22 Voorspellen belastbaarheid Eerste onderzoeksresultaten teleurstellend Focus op ADL, IADL, stemming en cognitie Focus op individuele geriatrische problemen Voedingsstatus en mobiliteit lijken belangrijkste factoren Accumulatie van problemen

23 % graad 3/4 toxiciteit Geriatrische problemen en toxiciteit aantal geriatrische problemen Hamaker et al. Breast 2013

24 Peri-operatieve complicaties Frail 62% vs. fit 37% complicaties Audisio et al. Support Cancer Ther 2003 Kristjansson et al. J Geriatr Oncol 2010

25 Kanttekeningen Vertalen van uitkomst geriatrische assessment naar behandelbeleid niet eenduidig Mogelijkheden: Intensievere begeleiding Prehabilitatie Primaire dosisreductie met optie van secundaire escalatie Aangepast, versimpelde schema s Niet behandelen?

26 Voorspellen prognose Multipele studies in multipele soorten maligniteiten Overleving 2-4x zo lang bij fitte ouderen vs. frail Los van leeftijd, performance status en behandeling Uiting van ziekte of van frailty? Hamaker et al. Annals of Hematology 2014

27 Waarom zinvol? Veel oncologische behandeling gericht op voorkomen van problemen in de toekomst Inschatting resterende levensverwachting/ concurrerende doodsoorzaken Echter, veel heterogeniteit in inhoud geriatrisch assessment

28 Multidisciplinaire oncologische besluitvorming Vooral aandacht voor ziektekarakteristieken Lamb et al. Annals of surgical oncology 2013

29 Hamaker et al. Acta Oncologica 2013 Effect op besluitvorming

30 Hamaker et al. Acta Oncologica 2013 Soort wijziging

31 Inzet niet-oncologische interventies In alle studies bij >70% patiënten niet-oncologische interventie Nu veel onderzoek naar wat deze interventies opleveren: Betere kwaliteit van leven? Haalbaarheid intensievere therapie? Vaker voltooien ingezette behandeling? Minder complicaties? Hamaker et al. Acta Oncologica 2013

32 Geriatrische evaluatie brengt nieuwe problemen aan het licht kan ondersteunen in voorspellen belastbaarheid en prognose verandert oncologisch en niet-oncologisch beleid

33 Nog veel onbeantwoorde vragen Hoe uitkomst geriatrische evaluatie precies te vertalen naar behandelbesluit? Mogelijkheid van interventies ter verbetering uitkomsten? Geriatrische uitkomstmaten van behandelopties

34 Geriatrisch oncologisch consult Inschatting kwetsbaarheid Wat is belangrijk voor hem/haar? Wat heeft patiënt begrepen van situatie en opties? Wat wil hij/zij? Zijn verwachtingen realistisch? Hoe sluiten de verschillende behandelopties aan bij de prioriteiten van patiënt?

35 Geriater? Deels eigen expertise Deels onnodige verplaatsing van zorg Bewustwordingsproces Factor tijd Vergoeding Prioriteit

36 Hamaker et al. Acta Oncologica 2013 Vergelijking

37 Geriatrische oncologie in Nederland Sterk wisselend per ziekenhuis Veelal: screening tool en dan verwijzing Verplichte betrokkenheid bij colorectaalcarcinoom patienten Diakonessenhuis: geriater bij MDO GE

38 Huisarts? Kent vaak patiënt en context Vertrouwensrelatie Voldoende kennis van ziekte, behandelmodaliteiten, winst en risico s? Wat vinden jullie?

39 Eerst denken, dan diagnostiek 1. Hoe groot is de kans op maligniteit? 2. Heeft het nut om te weten wat het is? 3. Verandert verdere diagnostiek mijn beleid? 4. Wat kan ik doen als het kanker is? 5. Kan mijn patiënt dat aan? 6. Wat wil mijn patiënt? A B A C A A A A A A

40 Casus 1 Zomer 2015: Polikliniek interne geneeskunde 83 jarige man wordt verwezen ivm anemie, verhoogde bezinking en verhoogd g-gt (bij toeval ontdekt bij opname voor hartfalen) Voorgeschiedenis: Aortaklepprothese ivm stenose; pacemaker ivm totaalblok; 2015 opname cardiologie ivm hartfalen, pulmonale hypertensie. Galstenen; COPD gold III Diabetes; 2015 droge necrose dig 2-4 rechter voet

41 Ananmese Snel vermoeid en benauwd sinds een half jaar maar sinds start staalpillen gaat het veel beter; minder moe, voelt zich veel krachtiger. Geen klachten tractus digestivus ADL: zelfstandig, IADL deels door echtgenote Dagvulling: zit de hele dag Mobiliteit: kan niet zonder rusten van parkeerplaats naar poli lopen. Heeft moeite met omhoog komen uit de stoel Voedingsstatus: goede eetlust, wel wat afgevallen

42 Vervolg Cognitie: opdiepproblemen, overzichtsverlies Stemming: goed Wens patiënt: wil maximale behandeling want wil 100 worden Kan risico s van wel/niet onderzoek of behandelen niet overzien Wil vooral dat de staalpillen niet worden gestaakt

43 Aanvullend onderzoek Laboratoriumonderzoek: BSE 87 mm/uur Hb 5,9 mmol/l MCV 92 fl ferritine 26 ug/l Kreatinine 131 umol/l Leverfuncties licht verhoogd Echo abdomen: Geen afwijkingen in de lever, pancreas, milt, nieren, galwegen Aneurysma aortae abdominalis 5,5 cm

44 En nu? Zou je deze patiënt laten opereren aan het aneurysma? Zou je deze patiënt wel of niet een gastroscopie of coloscopie aandoen? Zou je deze patiënt laten opereren als er een colontumor wordt gevonden? Welke informatie heb je nodig om tot een beslissing te komen?

45 Eerst denken, dan diagnostiek 1. Hoe groot is de kans op maligniteit? 2. Heeft het nut om te weten wat het is? 3. Verandert verdere diagnostiek mijn beleid? 4. Wat kan ik doen als het kanker is? 5. Kan mijn patiënt dat aan? 6. Wat wil mijn patiënt? A B A C A A A A A A

46 Ferriprieve anemie Observationele studie bij 471 patiënten 80 jaar Niet verwezen door huisarts 29% Geen initiële diagnostiek 29% Geen oorzaak gevonden 20% Benigne oorzaak anemie 12% Gastro-intestinale maligniteit 10% Hamaker et al. JAGS 2013

47 Risico en belasting diagnostiek Gastroscopie: Risico beperkt Belasting: hinderlijk Coloscopie Risico: perforatie 1% Belasting: wordt wisselend ervaren, mn darmvoorbereiding bij slechte mobiliteit moeizaam Beeldvormend onderzoek?

48 1. Benigne oorzaak bovenste tractus digestivus Benigne oorzaak colon 3. Geen diagnose 4. Maligniteit colon 5. Maligniteit bovenste tractus digestivus 6. Maligniteit buiten het maagdarmkanaal Hamaker et al. JAGS 2013

49 Colorectale chirurgie 75 jaar Complicaties 33% Perioperatieve sterfte 11% In jaar aansluitend nog eens 10-25% oversterfte Voorspellende factoren: comorbiditeit, geriatrische problematiek en spoedingrepen Time to benefit: 1.3 jaar Gooiker et al. Annals of Surgical Oncology 2012; Kristjansson et al. Critical Reviews in Oncology/Hematology 2010 Hamaker et al. JAGS 2013

50 Rectumcarcinoom Vaak voorbehandeling nodig Meer voorselectie Ingrijpender chirurgie Hoger risico op perioperatieve morbiditeit 30 dagen mortaliteit 7% Eén-jaars mortaliteit 16%

51 Functionele achteruitgang Bij ouderen: Verlies IADL 69% bij overlevenden ADL 31% Mobiliteit 39% Verpleeghuis patiënten Sterfte in eerste jaar na ingreep: 53% Bij overlevenden meer dan 50% verlies ADL zelfredzaamheid Ronning et al. Journal of Geriatric Oncology 2014; Finlayson et al. JAGS 2012

52 Herstel bij ouderen <70 jaar 70 jaar A.M. Couwenberg [manuscript in preparation], data uit PLCRC cohort

53 Dilemma Behandeling vergroot de kans op korte termijn mortaliteit en verlies van zelfredzaamheid Niet-behandelen vergroot de kans op latere complicaties, klachten en spoedoperaties en overlijden Voor elke patiënt zal deze afweging anders zijn zorg op maat

54 Er is meer in het leven dan Een mens is meer dan een ziekte overleven

55 Mammacarcinoom bij ouderen Standaard chirurgie (+ adjuvante therapie) Hormonale monotherapie Fennessy et al. Br J Surg 2004;91:

56 Resterende levensverwachting 65 jaar 70 jaar 75 jaar 80 jaar 85 jaar 90 jaar 95 jaar

57 Resterende levensverwachting 65 jaar 21,2 jaar 70 jaar 75 jaar 80 jaar 85 jaar 90 jaar 95 jaar 17,1 jaar 13,2 jaar 9,7 jaar 6,6 jaar 4,5 jaar 3,1 jaar

58 Inschatten resterende levensverwachting

59 Samenvattend Bij verdenking op maligniteit: beslisboom volledig doorlopen, alleen diagnostiek bij consequenties Zorgvuldige afweging wel/niet behandelen vraagt om Technische kennis Kennis van belastbaarheid patiënt Zicht op wensen en prioriteiten van patiënt Voor de toekomst: langzaam uitkristalliseren van de rolverdeling

60