Begeleidingsplan: in het kader van het Overleg rond een Patiënt met een Psychiatrische Problematiek SEL Zorgregio Gent vzw - RIZIV nr.

Transcriptie

1 1. Identificatie aanvrager Begeleidingsplan: in het kader van het Overleg rond een Patiënt met een Psychiatrische Problematiek Datum aanvraag: 04/09/ Naam aanvrager: TC... Organisatie/discipline: Huisarts Identificatiegegevens van de patiënt (invullen of het kleefbriefje V.I. aanbrengen) Naam en voornaam: Persoon Y... Adres:... Geboortedatum: 19/12/ Inschrijvingsnummer VI: M00... Rijksregisternummer: Algemene doelstellingen Uitzoeken welke vervoersmogelijkheden er bestaan om naar een dagcentrum of activiteit te gaan Cliënt motiveren om meer te eten/te koken Zelfstandig kunnen blijven wonen Correcte medicatie en opvolg inname BIJLAGE 1A/pag 1

2 Begeleidingsplan: in het kader van het Overleg rond een Patiënt met een Psychiatrische Problematiek 4. Gemaakte afspraken (in te vullen door de referentiepersoon) Gelieve hieronder minstens drie taakafspraken te omschrijven (per zorgepisode) voor de zorg- of hulpverleners, hiervan is er minstens één voor een zorgverlener uit de sector geestelijke gezondheidszorg. Ook voor de mantelzorger en de patiënt kunnen taakafspraken worden vermeld. De verpleegkundigen van het Wit Gele Kruis zullen dagelijks aan huis gaan voor toezicht op medicatie-inname. Op weekdagen zal de verpleegster v ò ò r 8u15 komen, in het weekend v ò ò r 10u. Maatschappelijk assistente zal driemaal per week het leefgeld storten: 40 euro op maandag en 20 euro op woensdag en vrijdag De verzorgenden kunnen alle praktische huishoudelijke taken opnemen en cliënt een dagstructuur aanbieden. De verzorgenden halen geen alcohol in huis. Taken die Mobil team met TC zal opnemen: Uitbouwen van haar netwerk, zoeken naar activiteiten die haar interesseren, psycho-sociale ondersteuning, advies in omgang met zoon. Cliënt start met therapie in het CAR BIJLAGE 1A/pag 2

3 Begeleidingsplan: in het kader van het Overleg rond een Patiënt met een Psychiatrische Problematiek 1. Gegevens mbt de doelgroep De patiënt voldoet aan volgende voorwaarden: voorwaarden A of voorwaarde B (omcirkelen wat van toepassing is) A) Voorafgaand contact geestelijke gezondheidszorg De patiënt had voorafgaand contact met de geestelijke gezondheidszorg in het kader van de psychiatrische aandoening dat voldoet aan minstens één van de volgende voorwaarden Uiterlijk één jaar geleden: opname gedurende minstens 14 dagen in een psychiatrisch ziekenhuis, PAAZ of K-dienst. OF ten laste genomen gedurende minstens 14 dagen door een mobiele equipe in het kader van Artikel 107. OF ten laste genomen gedurende minstens 14 dagen door een project outreach voor kinderen en jongeren gefinancierd door de FOD Volksgezondheid OF ten laste genomen gedurende minstens 14 dagen op een andere ziekenhuisdienst dan hierboven vermeld, waarbij een psychiater in consult werd bijgeroepen (nomenclatuurnummers , , of ). OF voor kinderen en jongeren: een begeleiding van minstens 6 maanden in een centrum voor geestelijke gezondheidszorg, uiterlijk één jaar geleden of aanmelding door politie, parket of jeugdrechter uiterlijk één maand geleden. Vaardigheden Voor kinderen en jongeren: ingevolge de psychiatrisch aandoening verlies heeft van bepaalde vaardigheden of slechts beschikt over beperkte vaardigheden in minstens drie van de volgende domeinen: basisautonomie, sociale aansluiting, school, motoriek, autonomie binnen de gemeenschap, taal en communicatie, functioneren in het gezin, schoolse kennis en/of aangepast persoonlijk gedrag. Ja Nee Voor volwassenen en/of ouderen: ingevolge de psychiatrisch aandoening verlies heeft van bepaalde vaardigheden of slechts beschikt over beperkte vaardigheden in minstens drie van de volgende domeinen: basisautonomie, woonautonomie, autonomie binnen de gemeenschap, taal en communicatie, maatschappelijke aanpassing, werk, schoolse kennis, motoriek en/ of aangepast persoonlijk gedrag. Ja Nee De deelnemers aan het overleg stellen vast dat voor de patiënt een begeleidingsplan van minstens 12 maanden nodig is om de zorgen op elkaar af te stemmen. B) Tenlasteneming binnen TP: tenlasteneming van de patiënt voor 1/4/2012 binnen de Therapeutische Projecten. Deze patiënten moeten niet voldoen aan de voorwaarden van de doelgroep omschreven in het KB 30/3/2012 Hst.II-Art.2 2.

4 BIJLAGE 1 B/pag 1 Begeleidingsplan: in het kader van het Overleg rond een Patiënt met een Psychiatrische Problematiek 2. Gegevens i.v.m. de overlegvergaderingen Wie heeft de huisarts uitgenodigd op het overleg: Overlegcoördinator. Via welk kanaal: telefonisch + mail Datum overleg 16/09/2013 Tweede overleg [datum] Derde overleg [datum]. Opvolging: Geen overleg Datum volgende overleg 17/03/2014 Deelnemers Naam en voornaam Discipline + Naam Organisatie RIZIV-nummer Bankrekeningnummer BM Referentiepersoon Huisarts VDBK Overlegcoördinator CM Midden-Vlaanderen NE Vertegenwoordiger GGZ Mobil Team Gent OG WGK Lochristi GN Familiezorg Oost-Vlaanderen DBH Psychiater DT OCMW Gent Sociale dienst WD Wijkgezondheidscentrum Watersportbaan Verpleegkundige

5 Begeleidingsplan: in het kader van het Overleg rond een Patiënt met een Psychiatrische Problematiek BIJLAGE 1B/pag 2 Praktische gegevens Het overleg vond plaats bij de patiënt thuis elders Duurtijd van het overleg: 1u30 Overlegcoördinator Naam VDBK.. Organisatie CM Midden Vlaanderen Handtekening Dit document wordt overgemaakt aan GDT SEL Zorgregio Gent vzw vergezeld van: Kopie begeleidingsplan, bijlage 1a, 1b Verklaring van de arts, bijlage 2 Te contacteren bij onduidelijkheden: ( en telefoon) Overlegcoördinator: VDBK Referentiepersoon: BM SEL Zorgregio Gent vzw Baudelokaai GENT Tel 09/ / Faxnummer: 09/ selgent.annick@skynet.be selgent.marleen@skynet.be

6 BIJLAGE 1B/pag3 Begeleidingsplan: in het kader van het Overleg rond een Patiënt met een Psychiatrische Problematiek Verklaring arts Ik, ondergetekende, arts, BM met RIZIV-nummer verklaar hierbij voor patiënt TC. dat er sprake is van comorbiditeit met hoofddiagnose: DSM IV of ICD X. en bijkomende diagnose: DSM IV of ICD X. de problematiek van (potentieel) herhalende aard is. de intensiteit en/ of frequentie van symptomen is toegenomen. Datum 16 / 09 / 2013 Handtekening BIJLAGE 2