Voor praktijken met contract Achmea Prestatie Kwetsbare Ouderen

Transcriptie

1 HANDLEIDING Prestatie Kwetsbare Ouderen Door GHO-GO Werkgroep Kwetsbare Ouderen 2013 versie 4.0 dd Voor praktijken met contract Achmea Prestatie Kwetsbare Ouderen Inhoud 1. Het advies van de werkgroep kwetsbare ouderen 2 2. Inleiding: doel van de prestatie kwetsbare ouderen 3 3. Kwetsbaar volgens deze prestatie zijn 4 4. Vergoeding prestatie Kwetsbare Ouderen 5 5. Plan van aanpak prestatie kwetsbare ouderen regio GHO-GO 5 1. Leeftijdsopbouw van de praktijk(en) in te vullen tov het overzicht van de regio 5 2. De sociale kaart GHO-GO/kwetsbaar 6 3. Het lokale netwerk kwetsbare ouderen per HAGRO of onderdeel daarvan 6 5. Knelpunten in de eigen praktijk 6 6. Bij- en nascholingen 7 6. Praktijkvoering kwetsbaar 7 STAP 1 Selectie 7 STAP 2 Afspraak maken met de patiënt 8 STAP 3 Visite bij de patiënt thuis 8 STAP 4 Registratie in HIS of KIS incl. voorstel voor ICPC coderingen 11 STAP 5 Opstellen zorgbehandelplan aan de hand van het SFMPC model 11 STAP 6 Uitvoeren zorgbehandelplan 12 STAP 7 Follow-up 12 STAP 8 Financieel Samenstelling werkgroep module kwetsbare ouderen 13 Bijlage 1: IADL vragenlijst 14 Bijlage 2: ADL vragenlijst 17 Bijlage 3: ObservatieLijst voor vroege symptomen van Dementie (OLD) 19 Bijlage 4: het TraZAG instrument 20 1

2 1. Het advies van de werkgroep kwetsbare ouderen 4. Hou de uitvoering van de prestatie kort en overzichtelijk 4. De kern van deze prestatie gaat over zelfstandigheid en zelfredzaamheid, het is NIET perse bedoeld voor een totale medische check up. 4. Selecteer de eerste serie patiënten op basis van reeds bekende patiënten, die je als huisarts vanaf de lijst 75+ uit de praktijk als kwetsbaar herkent en ga er als POH-s na een telefonische afspraak direct langs. Maak van case finding een on-going actie in de praktijk en kom pas tot toesturen van de korte TraZAG lijst wanneer er na 2 jaar nog onbekende mensen op de 75+-lijst voorkomen. 4. Bereid jezelf voor op de visite door het dossier door te nemen en een medicatie overzicht mee te nemen. 4. Start het gesprek met de korte TraZAG lijst en scoor deze. Verwerk de scores in het meetwaardescherm van het HIS of in het KIS. 4. Neem daarna een screenende vragenlijst af. Dit kan op papier, of middels een KIS via een tablet, ipad of laptop met mobiel internet, of met behulp van de app van TraZAG, die later ingeladen kan worden in het HIS als document. Een ICT-applicatie is wenselijk om dubbelwerk te voorkomen. 4. Hanteer altijd dezelfde basislijst, bijv. TraZAG of gebruik de lijst in het KIS. 4. Controleer het gebruik van de medicatie tijdens het bezoek en oordeel of er sprake is van polyfarmacie (>6 medicamenten), problemen met therapietrouw of medicatie inname. 4. Beoordeel de cognitie tijdens dit gesprek aan de hand van de OLD lijst (bijlage 3). Bij verdenking cognitieve stoornis maak je een afspraak (indien mogelijk in de praktijk) voor het afnemen van een MMSE. 4. Maak samen met patiënt en evt. mantelzorger een start met het opstellen van een zorgbehandelplan. 4. Maak een analyse na het bezoek aan huis en de uitkomst van de evt. afgenomen MMSE en kom tot een voorstel voor een zorgbehandelplan inclusief het aspect medicatiegebruik en bekende LAB-waarden en bespreek dit met de huisarts. Samen besluit je tot wenselijk aanvullend onderzoek, het opstarten van een polyfarmaciebeoordeling en de voorgenomen interventies en begeleiding. 4. Sluit de acties kort met de patiënt en/of evt. de contactpersoon en handel volgens het met de patiënt en/of diens contactpersoon overeengekomen zorgbehandelplan. 4. Spreek af na 3 maanden om te evalueren, thuis of in de praktijk. 4. Plan na deze eerste evaluatie met de patiënt en/of diens contactpersoon een follow up (minimaal jaarlijkse) evaluatie in, door een aantekening in de praktijkagenda. De POH-s neemt dan zelf weer contact op. Het is voor deze categorie patiënten niet gewenst om het initiatief voor een vervolgafspraak bij hen neer te leggen. 4. Actualiseer de 75+-lijst jaarlijks. 2

3 2. Inleiding: doel van de prestatie kwetsbare ouderen (ooit gestart door Achmea als module kwetsbare ouderen in 2012) Achmea vraagt de beste zorg voor senioren. Zij wil de multidisciplinaire zorg voor kwetsbare ouderen thuis stimuleren met deze prestatie ( voor startende praktijken nog voor 1 jaar in 2015 te contracteren). De praktijken die al gestart waren in 2014 mogen er nog 1 jaar mee doorgaan. De praktijken die eerder dan 2014 waren gestart konden het gedurende 2 jaar contracteren. Hiermee wordt met name focus gelegd op de dagelijkse functionele problemen van de kwetsbare oudere. Door een gestructureerde anamnese met behulp van enkele screeningsvragenlijsten wordt op alle levensdomeinen geïnventariseerd welke hulp of interventie nodig kan zijn voor een zo lang mogelijk zelfstandig en zelfredzaam functioneren. Door gebruik te maken van deze prestatie kan op een systematische manier de organisatie en zorg rond kwetsbare ouderen worden vormgegeven op het gebied van cure, care, wonen en welzijn. De prestatie kwetsbare ouderen financiert het in beeld brengen van de populatie kwetsbare ouderen die thuis wonen. De uitvoering van deze zorg door de POH-s wordt gefinancierd middels de POH-s module. Daarvoor wordt 1 uur per jaar POH s inzet vergoed voor 20% van de 75-plussers in de praktijk. Het POH-s uurtarief is 51,25. De prestatie is in 2015 uitsluitend bij aanvang van het jaar eenmalig te contracteren bij Achmea via de digitale contracteertool. De prestatie geldt voor 1 jaar en loopt tot 31 december Voorwaarden van ACHMEA voor het contracteren van deze prestatie zijn: De huisarts ontvangt de vergoeding POH-s. De huisarts en de POH-s weten ihkv opsporing van kwetsbare ouderen hoe in het HIS of KIS de gegevens kunnen worden geregistreerd En waar afspraken worden vastgelegd. Huisartsen die deze prestatie ontvangen, voeren ook de verrichting polyfarmacie bij kwetsbare ouderen uit. De huisarts heeft niet eerder de module kwetsbare ouderen ontvangen. Na goedkeuring kan de praktijk dan miv het eerste kwartaal gaan declareren. Afhankelijk van het percentage 75+ patiënten (2 - <5% tot > 20%) per praktijk 1,00 tot 5,20 / patiënt / jaar voor de gehele praktijkpopulatie. Dit kan dus variëren in een omzet van tot / jaar / normpraktijk. Er zijn gemiddeld 9% 75-plussers in onze regio (Gooi en Vechtstreek Bron: CBS 2011, zie pag. 5). Van de 75-plussers in Nederland is volgens nu beschikbare gegevens 15 tot 20% op enig moment kwetsbaar te noemen. Per praktijk wordt aangenomen dat de groep kwetsbare mensen daarmee maximaal 20% van de 75-plussers ofwel per praktijk grofweg max. 2% van de totale populatie (40-60 patiënten/praktijk, voor praktijken van patiënten). De praktijk maakt een plan van aanpak, zie het voorbeeld voor de regio GHO-GO (pag. 5). Dit voorbeeld is door de praktijken in de regio te gebruiken en in te vullen met de eigen gegevens. Het plan van aanpak moet beschikbaar zijn maar hoeft niet naar de verzekeraar te worden gestuurd. Na het eerste jaar moet er voor 30% van de kwetsbare ouderen een zorgbehandelplan gemaakt zijn. 3

4 Het tweede jaar de volgende 30%, daarmee samen 60% van de kwetsbare ouderen. Bij iedere in kaart gebrachte patiënt die > 6 medicamenten gebruikt, wordt ook de verrichting polyfarmacie uitgevoerd, door huisarts, apotheker en patiënt en evt. een consultatie bij een SOG of een kaderarts ouderenzorg. 3. Kwetsbaar volgens deze prestatie zijn Patiënten die naar het oordeel van de huisarts/poh-s kwetsbaar zijn vanwege: Cognitieve stoornissen ~ MMSE 24 1 en / of Polyfarmacie 5 chronische medicatie en / of ADL afhankelijk en / of Psychosociale problemen en / of Maatschappelijk isolement (ook zorgmijders) en / of Andere items die ook in o.a. de TraZAG vragenlijst staan en/of B. Op basis van de korte (patiënt) TraZAG vragenlijst, wanneer het antwoord > 3 x ja is. 1 De MMSE bestaat uit 20 items gericht op oriëntatie in tijd en plaats, eenvoudige geheugentest, concentratie, taal, rekenen, praxis en visuoconstructie. De score loopt van Een vaak gebruikt afkappunt is >24 (wel/niet cognitieve stoornissen). Normtabel MMSE: Gemiddelde score (SD) 70-79, laag 26,4 (2,6) 70-79, midden 27,5 (2,0) 70-79, hoog 28,6 (1,4) > 80, laag 25,4 (3,1) > 80, midden 26,6 (2,4) > 80, hoog 27,8 (1,8) Laag = Lager Onderwijs, Midden = LBO t/m Voorbereidend hoger onderwijs, Hoog = HBO/WO Bron: Kempen GIJM, Brilman EI & Ormel J. De Mini-Mental State Examination. Normeringsgegevens en vergelijking van een 12- en 20- item versie in een steekproef ouderen uit de bevolking. Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie, 1995, 26: Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie, 1995, 26:

5 4. Vergoeding prestatie Kwetsbare Ouderen Bron: Achmea prestatie kwetsbare ouderen Plan van aanpak prestatie kwetsbare ouderen regio GHO- GO 1. Leeftijdsopbouw van de praktijk(en) in te vullen tov het overzicht van de regio Naam praktijk, plaats Leeftijden in jaren Leeftijdsopbouw eigen praktijk Gemeente Baarn 5,2% 11,8% 10,2% 15,1% 38,3% 9,7% 9,8% Gemeente Blaricum 3,8% 12,6% 9,1% 9,5% 43,6% 12,9% 8,6% Gemeente Bussum 6,1% 13,4% 9,8% 16,4% 35,5% 8,6% 10,3% Gemeente Eemnes 5,9% 14,1% 10,8% 14,8% 40,2% 8,6% 5,4% Gemeente Hilversum 5,6% 11,5% 10,7% 19,4% 35,0% 8,7% 9,1% Gemeente Huizen 5,2% 12,3% 11,7% 14,6% 39,9% 9,3% 7,0% Gemeente Laren (NH.) 4,3% 11,6% 8,7% 11,5% 37,5% 12,2% 14,3% Gemeente Muiden 5,1% 13,7% 9,7% 11,3% 42,1% 10,5% 7,6% Gemeente Naarden 6,4% 14,9% 8,9% 12,4% 37,7% 9,7% 10,0% Gemeente Weesp 5,4% 10,8% 10,6% 18,6% 38,0% 9,0% 7,7% GGD Gooi en Vechtstreek 5,4% 12,3% 10,4% 16,0% 37,5% 9,5% 9,0% Nederland BRON: CBS ,5% 11,9% 12,3% 18,8% 35,9% 8,6% 7,0% 5

6 2. De sociale kaart GHO-GO/kwetsbaar Voor de regio van de GHO-GO, met overzichten per werkgebied, is te raadplegen op de website onder andere: De bestaande sociale kaarten vanuit de werkgroepleden Het overzicht van alle verpleeg- en verzorgingshuizen in de regio Overzicht van alle thuiszorginstellingen Vivium / Vivium ABC MEE UGV / Sociale kaart Versa Welzijn Klik voor hulp Online hulp van het maatschappelijk werk Zorgverlenersportaal / Achmea / crisisregeling VV&T Regelhulp - WMO ondersteuning kan via deze website worden aangevraagd. Dit is een digitale wegwijzer voor mensen die hulp nodig hebben. Bijna alle gemeenten zijn bij Regelhulp aangesloten. 3. Het lokale netwerk kwetsbare ouderen per HAGRO of onderdeel daarvan Door de GHO-GO is een regionaal netwerk vorm gegeven, waar de praktijk een selectie van gebruikt, bestaande uit de diverse POH-s, de huisartsen, de apotheker(s), de thuiszorgorganisatie(s), de paramedici, de teamleiders van de wijkverpleegkundigen, de intramurale instelling(en) (verzorging of verpleging), de lokale WMO medewerkers (maatschappelijk werk en / of ouderenadviseur), de kaderarts ouderengeneeskunde of de SO (Specialist Ouderengeneeskunde). Dit netwerk maakt afspraken over 1. manieren van consultatie; 2. vormgeven van een multidisciplinair overleg (MDO); 3. vorm geven aan integrale zorgverlening; 4. de manier waarop men de verwijzing van patiënten binnen de eerste lijn en naar VV&T organiseert; 5. Knelpunten in de eigen praktijk Knelpunt Ja Nee Er is een POH-s aanwezig voor deze taak De POH-s heeft voldoende tijd voor de voorbereiding van dit project De POH-s heeft voldoende tijd voor de uitvoering van deze zorg De huisarts heeft hiervoor voldoende tijd De registratie in het HIS is op orde voor kwetsbaar Er is een KIS beschikbaar voor zorg aan kwetsbaar Er is altijd een eigen spreekkamer beschikbaar voor de POH-s Er is vervoer voor visites door de POH-s beschikbaar De prestatie POH-s is voldoende voor financiering van kwetsbare zorg 6

7 Oplossingen: 6. Bij- en nascholingen Inzake kwetsbaar gevolgd / te volgen door: Huisartsen: POH-s: 6. Praktijkvoering kwetsbaar STAP 1 Selectie A. De POH-s draait de lijst met alle 75-plussers in de praktijk uit: de 75+-lijst. Er zijn 3 groepen op deze lijst: actie door huisarts samen met POH-s: 1 niet kwetsbaar 1 naam doorhalen op de lijst 2 kwetsbaar 2 geel markeren op de lijst 3 niet bekend of zij wel of niet kwetsbaar zijn. 3 naam gewoon laten staan Start in 2013 of 2014 met het selecteren van totaal 30% van 20% (kwetsbare ouderen) van deze lijst. Daarmee kom je uit op 6% van alle 75-plussers. Dit is de target voor de prestatie kwetsbare ouderen voor B. Screening tijdens spreekkamercontacten. Leg de korte TraZAG vragenlijst (bijlage 4) in de spreekkamer en screen naar aanleiding van verdenking van kwetsbaarheid tijdens of naar aanleiding van spreekuurcontacten. Wanneer de patiënt 3 x ja antwoordt op de vragen, markeer je deze patiënt dan ook met een gele marker op de lijst (doorgeven aan de POH-s die de lijst beheert). Afhankelijk van urgentie kun je direct besluiten om de POH-s te vragen een afspraak te maken of de patiënt gewoon op de lijst te noteren tot hij/zij aan de beurt komt. C. Middels een HIS selectie instrument. 7

8 Er komt waarschijnlijk een selectie instrument beschikbaar, UPRIM, waarmee in de eigen HIS-data een selectie gemaakt kan worden van de zeer waarschijnlijk kwetsbare populatie in de praktijk. Dit instrument is door het Julius Centrum in Utrecht ontwikkeld en er is overleg met Raedelijn gaande over de manier waarop dit kan worden geïmplementeerd. STAP 2 Afspraak maken met de patiënt Op grond van deze lijst neemt de POH-s telefonisch contact op met de patiënt en vraagt toestemming voor een huisbezoek, waarbij zij een anamnese afneemt met een van de meetinstrumenten op papier, via een app, of aan de hand van de ouderenmodule in het KIS van CareSharing. (Meetinstrumenten zijn: TraZAG, Easycare, GFI, FIT, G(OUD), RAI of de Twee-Traps Ouderenscreening (TOS).) CareSharing hanteert TraZAG. 1. Bij patiënten die de POH-s niet kennen: De POH-s deelt de patiënt telefonisch mee dat zij namens de huisarts een visite wil afspreken. Indien mogelijk vraagt de POH-s de patiënt een familielid/mantelzorger aanwezig te laten zijn bij dit gesprek. 2. Bij patiënten die bekend zijn met de POH-s: De POH-s neemt telefonisch contact op met de patiënt om een visite af te spreken. Indien mogelijk vraagt de POH-s de patiënt een familielid/mantelzorger aanwezig te laten zijn bij dit gesprek. STAP 3 Visite bij de patiënt thuis De lijst met actuele medicatie wordt meegenomen (evt. bij de apotheek opgevraagd). De episodelijst wordt uitgedraaid en alle andere relevante gegevens uit het HIS, zoals voorgeschiedenis, familie en sociale anamnese, voor zover aanwezig, wordt meegenomen (kan soms de visitekaart uit het HIS zijn). Tijdens de visite wordt als eerste de korte TraZAG afgenomen (bijlage 4) om te toetsen of de antwoorden passend zijn bij kwetsbaar. Daarna wordt de specifieke screenende anamnese afgenomen met behulp van een screeningsinstrument zoals bijv. TraZAG. Verschillende leefdomeinen (1 t/m 9) passeren in het gesprek. Wanneer er aanleiding toe is, ga je over op verdiepende vragenlijsten. De RR wordt gemeten en de pols beoordeeld: met name wel of niet regulair, in verband met het frequent voorkomen van atriumfibrilleren bij ouderen. Het gewicht wordt opgevraagd of gemeten. De POH-s observeert en beoordeelt de cognitie tijdens dit gesprek met de OLD-lijst als referentie. Indien er verdenking op een cognitieve stoornis rijst, maakt zij een afspraak voor het afnemen van een MMSE, eventueel kan dit ook in de praktijk worden gedaan, wanneer de situatie van de kwetsbare oudere dat toelaat. In het gesprek stelt de POH-s de aanwezigen voor, indien wenselijk en mogelijk, één vaste contactpersoon te benoemen waarmee de verdere communicatie kan verlopen en vraagt zonodig toestemming om informatie te vragen en/of te verstrekken aan mantelzorgers en thuiszorg. Ze noteert deze gegevens in het HIS. Ook legt zij uit dat alles wat is besproken, beknopt wordt genoteerd in het patiëntendossier bij de huisarts. 8

9 Zij start met het maken van een zorgbehandelplan door te inventariseren voor welke problemen de patiënt en diens mantelzorger hulp nodig hebben of wensen. Indien nodig wordt geriatrisch laboratoriumonderzoek achteraf verricht. De POH-s adviseert zo mogelijk direct bij de aanvraag van hulpmiddelen en zorg. Zij wijst de weg naar de betreffende instanties aan patiënt of mantelzorgers. Zo nodig helpt zij hierbij. In dat geval is een vervolgafspraak noodzakelijk. 9

10 Overzicht voor de anamnese door POH-s op onderdelen: Score lijsten in TraZAG: 1. HDL problematiek IADL score 2. ADL problematiek Barthel index 3. Opnames en consulten 4. Visus en gehoorproblematiek Visus- en gehoorproblemen 5. Geheugenproblematiek Geheugenproblematiek OLD of MMSE 6. Stemming en depressie GDS 7. Medicatiegebruik Formulier medicatiegebruik 8. Mobiliteit en valrisico Get up and go Valrisico 9. Voeding en voedingstoestand MNA 10

11 STAP 4 Registratie in HIS of KIS incl. voorstel voor ICPC coderingen HIS registratie: conform de mogelijkheden die het HIS biedt. Voorstel Z49 voor het eerste bezoek en Z45 voor het zorgbehandelplan en alle overige journaalregels en correspondentie over zorg en acties in verband met kwetsbaar. Voor de kwetsbare mensen met een zorgbehandelplan: Z45.00: advies-observatie/voorlichting/dieet; met als beschrijving: project kwetsbare ouderenzorg Is iemand kwetsbaar naar aanleiding van screening, wordt de ICPC Z45 en wijzig je de episode. Voor de groep gescreende mensen zonder behandelplan: Z49: andere preventieve verrichtingen; met beschrijving screening kwetsbare ouderenzorg. Noteer de scores op de vragenlijsten zo veel mogelijk in het meetwaardenscherm van het HIS. Door op score te zoeken in het meetwaardescherm komen vrijwel alle vragenlijstopties in beeld om te gebruiken voor de registratie: Lijst Score IADL.. / 23 ADL (Barthelindex).. / 20 OLD A B C D (>= 4x A dementie?) MMSE.. / 30 GDS 0-15 Get up en go 1-5 Valrisico Valanamnese MNA (voeding).. / 30 KIS registratie: CareSharing Voer de patiënt in in het KIS en gebruik de KIS module voor de registratie. Maak in het HIS een episode aan zoals bij de HIS registratie en koppel de retourberichten aan Z49 voor het eerste bezoek en Z45 voor het zorgbehandelplan en alle overige journaalregels en correspondentie over zorg en acties in verband met kwetsbaar. Tijdens het eerste gesprek kun je ook gebruik maken van een app ( beschikbaar voor de iphone/ipad, waarmee je de registratie kan doen. Dan zou je later in de praktijk de antwoorden kunnen uploaden naar het HIS. STAP 5 Opstellen zorgbehandelplan aan de hand van het SFMPC model Voor iedere kwetsbare oudere wordt een zorgbehandelplan opgesteld. Een hulpmiddel hierbij is het NHG SFMPC model. Het SFMPC model: afkorting van Somatisch, Functioneel, Maatschappelijk, Psychisch en Communicatief aandachtsgebied. 11

12 Het zorgbehandelplan wordt in samenspraak met de oudere, eventuele mantelzorger en zorgverlener opgesteld. Hierbij staat het behoud van zelfstandigheid centraal. Streefdoelen worden geformuleerd die passen bij de behoeften en de wensen van de patiënt. De probleeminventarisatie middels de vragenlijsten tijdens de visite(s) aan huis verschilt van de probleemlijst in het HIS (aandoeningen en diagnoses). De probleeminventarisatie is de basis voor het zorgbehandelplan. Na deze visite(s) wordt door de POH-s een voorstel voor een zorgbehandelplan opgesteld en samen met de huisarts besproken, waarbij een voorlopige inventarisatie gemaakt wordt van de actuele problemen. Hierbij wordt een onderscheid wordt gemaakt tussen: - Somatische problemen - Functionele problemen - Maatschappelijke problemen - Psychische problemen - Communicatieve problemen Er wordt een prioritering aangegeven: welke problemen zijn het meest urgent voor de oudere zelf en voor de hulpverlening? Ook wordt er door POH-s samen met de huisarts gekeken naar de wenselijkheid en noodzaak van aanvullend onderzoek, onder andere lab, en evt. polyfarmaciebespreking. Daarna wordt het zorgbehandelplan vastgesteld in overleg met patiënt en/of diens contactpersoon/ vertegenwoordiger. Daartoe wordt een vervolgcontact (bezoek aan huis of in de praktijk) gepland. Wanneer blijkt dat er onduidelijkheden omtrent de diagnose bestaan, kan de expertise van bijv. de SO via onder andere het Vivium-ABC worden ingezet. FRADIE staat voor Functioneren inventariseren (SFMPC), Risico s inschatten, Afstemmen met de patiënt, Doelen formuleren (algemeen en specifiek), Interventies (plannen en uitvoeren) en Evalueren. STAP 6 Uitvoeren zorgbehandelplan Advies is hierin tevens een noodplan op te nemen waarin staat aangegeven wat de oudere zelf wil in acute situaties (bijvoorbeeld wilsbeschikking wel en niet reanimeren) en met wie (familie, mantelzorger(s)) contact kan worden opgenomen wanneer een dergelijke situatie zich voordoet. Zorg ervoor dat met name de wensen van de patiënt in de episodelijst in beeld komen, zoals NR-beleid en euthanasieverklaring. Voorstel is om voor het noteren van NR-beleid de ICPC A29 te gebruiken en voor het hebben van een euthanasieverklaring de code. STAP 7 Follow-up Na drie maanden neemt de POH-s, eventueel telefonisch, contact op met de patiënt om de geboden zorg/middelen te evalueren. Zij plant deze afspraak in haar agenda. Minstens één keer per jaar vindt een cyclische evaluatie van het zorgbehandelplan plaats en wordt bij veranderingen in problematiek en behandeling van patiënt bijgewerkt. Hiervoor plant zij een belafspraak in na 11 maanden (i.p.v. oproep). 12

13 STAP 8 Financieel De POH-s boekt niet voor haar visites maar wel zonodig een I-MSE wanneer er een geheugentest zoals de MMSE is afgenomen. De huisarts kan de eigen visites en consulten wel normaal boeken. Ook alle M&I codes voor zover uitgevoerd door de huisarts en relevant. Daarbij ook de M&I code voor polyfarmacie (verrichting polyfarmacie = 13049). 7. Samenstelling werkgroep module kwetsbare ouderen 1. Alexander Pape, huisarts 2. Anita de Haart, POH-S 3. Hatice Sheidov, POH-S 4. Maria Mul, huisarts 5. Hans van Geuns, huisarts 6. Annelies van Randwijk, huisarts 7. Marc Weytingh, huisarts 8. Marijke Post-Calis, POH-S 9. Inge Blom-Wilkes, POH-S 10. POH Generaal 11. POH Eedenburgh 12. Selma van Zaane, POH-S 13. Kiri Siderakis, huisarts 14. Joke Lanphen en Helga Koelemij afronding advies medio 2013 aanpassingen doorgevoerd nav nieuwe voorwaarden ACHMEA

14 Bijlage 1: IADL vragenlijst 1 Telefoneren 0 Telefoneert zelfstandig, zoekt nummers op 1 Draait een aantal vertrouwde nummers zelf 2 Beantwoordt telefoon; niet in staat nummers te draaien of op te zoeken 3 Maakt geen gebruik van de telefoon Indien visusproblematiek de oorzaak van het niet kunnen telefoneren is kan een toestel met grote toetsen een mogelijke oplossing zijn. Bij gehoorproblematiek kan een toestel met een extra versterker optie zijn. Indien een patiënt niemand kan alarmeren via de telefoon in geval van nood, kan een aanvraag gedaan worden voor sociale alarmering. 2 Inkopen doen 0 Doet zelfstandig alle inkopen Diverse supermarkten hebben een 1 Doet enkele kleine inkopen zelfstandig 2 Moet begeleid worden bij het doen van alle inkopen 3 Niet in staat inkopen te doen 3 Maaltijd bereiden 0 Zelfstandig in het plannen, bereiden en opdienen van maaltijden 1 Heeft hulp nodig bij het bereiden van maaltijden boodschappenservice, die de gekochte waren aan huis bezorgen. Thuiszorgorganisaties bieden vaak een extra service voor boodschappen. Indien de bereiding van maaltijden niet meer lukt, kan maaltijdvoorziening ingezet worden. Er zijn twee varianten, 14

15 4 Huishoudelijke activiteiten 2 Verwarmt door andere bereide maaltijden 3 Eten moet kant-en-klaar worden voorgezet 0 Verricht zelfstandig lichte huishoudelijke activiteiten 1 Heeft hulp nodig bij alle huishoudelijk arbeid 2 Verricht geen enkel huishoudelijk werk 3 Nog nooit gedaan, altijd door anderen vriesmaaltijden die door de patiënt zelf in een magnetron worden opgewarmd, of warm bezorgde maaltijden. Ook bestaat de mogelijkheid om in een verzorgingshuis te gaan eten (restaurant functie). Middels een CIZ indicatie kan hulp geboden worden door de thuiszorg bij het bereiden en verzorgen van maaltijden. Hulp in de huishouding kan worden aangevraagd via het CIZ. Mantelzorgers of een privé poetshulp zijn ook opties. Voor de AWBZ zorg wordt een eigen bijdrage gerekend. 15

16 5 Wassen van kleding en linnengoed 6 Openbaar vervoer en transport 0 Doet zelfstandig de was Hulp in de huishouding kan worden 1 Doet kleine wasjes zelf 2 De was moet door anderen gedaan worden 3 Nog nooit gedaan, altijd door anderen 0 Reist zelfstandig met openbaar vervoer of eigen vervoer 1 Moet vergezeld worden bij reizen met openbaar vervoer; besteld wel zelf een taxi 2 Reist uitsluitend onder begeleiding met taxi of auto; niet in staat met openbaar vervoer te reizen 7 Medicatiegebruik 0 Neemt zelfstandig medicijnen in op juiste tijdstip en in de juiste dosis 8 Beheer van financiën Totaalscore../ 23 1 Neemt zelfstandig medicijnen in, indien tevoren klaargezet 2 Niet in staat met medicijnen om te gaan 3 Nooit gedaan, omdat dit altijd voor hem/haar gedaan werd 0 Regelt alle financiële zaken zelfstandig 1 Rekent boodschappen zelfstandig af; hulp nodig bij bank / giro zaken 2 Niet in staat met geld om te gaan 3 Nooit gedaan, altijd door anderen Tel alle gescoorde items op aangevraagd via het CIZ. Mantelzorgers of een privé poetshulp zijn ook opties. Voor de AWBZ zorg wordt een eigen bijdrage gerekend. Er kan een aanvraag worden gedaan voor vervoer op maat (WVG gemeente). Het mogelijk een vrijwilliger in te zetten bij vervoer, die de patiënt kan begeleiden. Medicatiedoos via apotheek, medicatie wordt klaargemaakt voor bepaalde periode. Begeleiding medicatie inname en klaarzetten door thuiszorg, hiervoor is een CIZ indicatie noodzakelijk. Zie verder formulier 6 Indien dit problematisch is kan evt. een bewindvoering geregeld worden. Dit kan een familielid zijn, of een derde persoon. Datum IADL Totaaloverzicht IADL (noteren in HIS) Score Ingevuld door De IADL (Instrumentele algemene dagelijkse verrichtingen) wordt uitgedrukt als breuk: bijv: 18/23 16

17 Bijlage 2: ADL vragenlijst Barthel Index 1 Darm 0 Incontinent Indien er problemen zijn m.b.t. 1 Af en toe een ongelukje incontinentie kan er hulp ingezet 2 Continent worden van een incontinentie adviseuse van de thuiszorg of apotheek. Zij begeleiden de patiënt en helpen bij het kiezen van materiaal 2 Blaas 0 Incontinent of katheter en niet in staat daarmee om te gaan 3 Uiterlijke verzorging 1 Af en toe een ongelukje (max. 1 x 24 uur) 2 Continent (gedurende meer dan 7 dagen) Indien er problemen zijn m.b.t. incontinentie kan er hulp ingezet worden van een incontinentie adviseuse van de thuiszorg of apotheek. Zij begeleiden de patiënt en helpen bij het kiezen van materiaal. Hulp bij het verzorgen van de katheter kan via thuiszorg, hiervoor is een CIZ indicatie noodzakelijk. Ook is het mogelijk om instructie te krijgen van thuiszorg verpleegkundige inzake katheter gebruik, ook hiervoor is een CIZ indicatie nodig. 0 Heeft hulp nodig Indien de patiënt hulp nodig heeft, 1 Onafhankelijk t.a.v. gezicht, haar, tanden en scheren kan dit via thuiszorg worden geboden. Ook hiervoor is een CIZ indicatie noodzakelijk. 4 Toiletgebruik 0 Afhankelijk Indien de patiënt hulp nodig heeft, 1 Heeft enige hulp nodig maar kan sommige dingen zelf 2 Onafhankelijk kan dit via thuiszorg worden geboden. Ook hiervoor is een CIZ indicatie noodzakelijk. 5 Eten 0 Niet in staat tot zelfstandig eten Indien de patiënt hulp nodig heeft, 1 Heeft hulp nodig bij snijden, smeren etc. 2 Onafhankelijk kan dit via thuiszorg worden geboden. Ook hiervoor is een CIZ indicatie noodzakelijk. 17

18 6 Transfer (bed-stoel) 0 Niet in staat tot zelfstandige transfer Indien de patiënt niet zelfstandig 1 Veel hulp nodig bij transfer (1-2 personen lichamelijk) 2 Weinig hulp nodig (met woorden of lichamelijk) 3 Onafhankelijk transfers kan uitvoeren, fysiotherapie inschakelen om transfers te verbeteren (indien mogelijk). Inzetten van hulpmiddelen via uitleen verpleegartikelen. Specifieke hulpmiddelen via ergotherapie aan te vragen. 7 Mobiliteit 0 Kan zich niet verplaatsen Indien de patiënt niet zelfstandig kan 1 Onafhankelijk met rolstoel (incl. bochten) 2 Loopt met behulp van een persoon 3 Onafhankelijk mobiliseren, fysiotherapie inschakelen om mobiliteit te verbeteren. Inzetten van hulpmiddelen via uitleen verpleegartikelen. Specifieke hulpmiddelen via ergotherapie aan te vragen. Zie verder formulier 7. 8 Aan/uit kleden 0 Afhankelijk Indien de patiënt hulp nodig heeft, 1 Heeft hulp nodig, maar kan ongeveer de helft zelf doen 2 Onafhankelijk kan dit via thuiszorg worden geboden. Ook hiervoor is een CIZ indicatie noodzakelijk. 9 Trappen lopen 0 Niet in staat tot traplopen Indien de patiënt niet zelfstandig kan 1 Heeft hulp nodig traplopen, of hier hulp bij nodig 2 Onafhankelijk heeft, fysiotherapie inschakelen om mobiliteit te verbeteren. 10 Baden douchen 0 Afhankelijk Indien de patiënt hulp nodig heeft, 1 Onafhankelijk kan dit via thuiszorg worden geboden. Ook hiervoor is een CIZ indicatie noodzakelijk. Inzetten van hulpmiddelen via uitleen verpleegartikelen. Specifieke hulpmiddelen via ergotherapie aan te vragen. Totaalscore../ 20 Tel alle items op Datum Barthel Totaaloverzicht Barthel (noteren in HIS) Score Ingevuld door 18

19 Bijlage 3: ObservatieLijst voor vroege symptomen van Dementie (OLD) 19

20 Bijlage 4: het TraZAG instrument Inleiding Door de toename van het aantal ouderen en chronisch zieken neemt de vraag naar zorg voor ouderen toe. In 1999 was 14% van de bevolking 65 jaar of ouder, in 2040 is dit tot 25% gegroeid. Veel ouderen hebben een of meerdere (chronische) gezondheidsproblemen (meer dan 60% boven de leeftijd van 60 jaar en 88% boven de leeftijd van 75 jaar), zonder direct 'ziek' te zijn. Een aantal van hen krijgt complexe zorgproblemen en een kleine verstoring kan hen fors uit hun evenwicht brengen. Vroegsignalering, diagnostiek en behandeladvisering van de oudere ten aanzien van zijn algehele situatie is wenselijk om het ontstaan en de verergering van ziektebeelden, vereenzaming en sociaal isolement te weerstaan en om onnodige opname in verzorgings-, verpleeg-, en ziekenhuizen zoveel mogelijk te voorkomen. Uit literatuur- en ervaringgegevens komt naar voren, dat vrijwel alle ouderen, wanneer zich complexe problematiek gaat voordoen, in eerste instantie met een grote variatie aan klachten een beroep doen op hun huisarts. Voor de juiste diagnosestelling en bepaling van behandelmogelijkheden heeft de huisarts behoefte aan adequate informatie over de klacht en de verschijnselen die ermee samengaan, over het algeheel functioneren van de oudere in de thuissituatie en over de ondersteuningsmogelijkheden door mantelzorg. De momenteel in vrijwel alle huisartspraktijken functionerende praktijkondersteuners kunnen, vanuit hun professie, de specifieke zorgbehoeften van de oudere patiënt, de functionele toestand, het zorgsysteem en de zorgcoördinatie in kaart brengen en op deze wijze bijdragen aan de verdere behandeling en begeleiding. De TraZAG (TRAnsmurale Zorg Assessment Geriatrie) is een meetinstrument, dat gebruikt kan worden om de probleem- en zorgsituatie van de patiënt op gestructureerde wijze in kaart te brengen. De TraZAG is in eerste instantie geschreven voor gebruik in de 1e lijn, maar is ook inzetbaar binnen andere werkterreinen in de ouderenzorg. Hierbij valt te denken aan verpleegkundigen in de thuiszorg, in verzorgings- en verpleeghuizen. TraZAG kan in verschillende fasen in het zorgproces worden ingezet: - om zorgproblemen bij een patiënt in beeld te brengen; - om bekende problematiek te onderbouwen; - om het verdere functionele beloop van de patiënt te monitoren. 20

21 TraZAG kent 3 verschillende stappen: - Een basisstap: deze kan gedaan worden om een eerste verkenning te maken van de functionele situatie van de oudere patiënt. De gegevens worden verkregen met behulp van een korte vragenlijst, afgeleid van de ISAR (Identification Seniors at Risk). Deze lijst wordt het startdocument genoemd. - Eerste vervolgstap: vanuit het startdocument worden suggesties gedaan om probleemgebieden verder algemeen in kaart te brengen. Hiervoor worden lijsten als de IADL schaal, MMSE, etc, gehanteerd. - Een diepgaandere verkenning: bij bepaalde signalen in de lijsten welke voor deze nadere verkenning worden gehanteerd, is het mogelijk nog meer gedetailleerde lijsten te hanteren. Dit is bijvoorbeeld de 'Kloktekentest' bij mensen met een mogelijke cognitieve stoornis. Algemene werkwijze De huisarts screent, signaleert bij case-finding of wordt bij consultvraag geconfronteerd met mogelijke complexe problematiek bij een oudere. Vervolgens wordt de praktijkondersteuner ingeschakeld, die met behulp van TraZAG de algehele zorgsituatie en zorgbehoefte van de oudere in de thuissituatie in beeld brengt, dit gerelateerd aan de eigen werkwijze, kennis en vaardigheden. Vervolgens is er een nabespreking met de huisarts. Het doel van deze bespreking is het opstellen van een plan voor (eventuele) nadere diagnostiek, behandeling of interventies. Zonodig kan de hulp van medische en/of verpleegkundige specialisten worden ingeroepen. Afstemming met de transmuraal werkende gespecialiseerde verpleegkundigen kan worden bereikt door het gezamenlijk gebruik van het TraZAG instrument. Bij consultatie en/of verwijzing naar de gespecialiseerd verpleegkundige of specialist is het door deze werkwijze mogelijk om patiënten makkelijker te kunnen bespreken en overdragen. Op basis van alle informatie stellen huisarts en praktijkverpleegkundige vervolgens gezamenlijk een vervolg op het zorg- en behandelplan op, waarvan de coördinatie van de uitvoering door de praktijkondersteuner gebeurt. Gebruiksaanwijzing TraZAG Na vaststellen van complexe problematiek bij de oudere patiënt begint de analyse van de zorgsituatie en zorgbehoefte van de patiënt. Startdocument TraZAG Het start formulier maakt duidelijk welke probleem gebieden voor patiënt actueel zijn. Het formulier kan door patiënt zelf of door de verpleegkundige in samenspraak met de patiënt worden ingevuld. Scoort de patiënt "ja" op een van de vragen dan kan het geïdentificeerde zorggebied nader in kaart worden gebracht via de verwijzing naar het volgende formulier. Indien een patiënt meer dan 3 x "Ja" scoort, is er sprake van 'frailty' en is het van belang om de casus te vervolgen. 21

22 1. HDL Oplossingen liggen op praktisch gebied voor de hand. Voorbeelden worden in de IADL schaal aangedragen maar extra opties vanuit de sociale kaart en voorzieningengids zijn mogelijk. 2. ADL De Barthel index geeft inzicht in "disabilities" van de patiënt en is een goed basis instrument om de zorgzwaarte rondom de patiënt te objectiveren. 3. Voeding Een "ja" antwoord op vraag 1 t/m 9 van het startdocument wijzen allemaal op de noodzaak extra aandacht te besteden aan de voeding. Eigenlijk is elke ja een reden om te vragen naar het aantal warme maaltijden per week. Is het antwoord op de vraag naar warme maaltijden minder dan 4, dan moet automatisch de MNA volgen en bij score <23 op de MNA, een voedingsinterventie. 4. Mobiliteit en valrisico Bij angst om te vallen, eerdere incidenten of vermijdingsgedrag kan bij een eind score boven 3 een analyse door de huisarts op zijn plaats zijn. Een valcursus en/of meer bewegen voor ouderen is een goede optie. Een score van 3 of meer en/of bovenstaande problemen vragen om regelmatige herbeoordeling van klachten en incidenten. De mobiliteit kan in kaart worden gebracht met de EMS, Elderly Mobility Score. 5. Medicatie gebruik Doel is ondersteuning van de patiënt in juiste inname van voorgeschreven medicatie. Een medicatielijst met 4 of meer medicamenten en/of zelfzorg middelen is mogelijk een reden om de medicatie te laten herbeoordelen door de huisarts. 6. Zintuigen, visus en gehoor Bij visus en gehoorproblemen moet men zo nodig doorverwijzen voor verdere analyse. Specifiek vragen naar de sociale gevolgen van zintuigstoornissen en effecten op stemming en sociale activiteiten kan nodig zijn, ook al heeft patiënt in het start document geen problemen op dit gebied aangegeven. 7. Geheugen Bij ontbreken van een delier en een depressie is bij een score beneden de 22 tot 24 op de MMSE sprake van een stoornis in het cognitief functioneren. De NHG standaard dementie spreekt van een gestoord cognitief functioneren bij een MMSE score van 28/30 of lager en van ernstige cognitieve problemen bij de score van 18 of lager. Van invloed op het testresultaat zijn cultuur en taalproblemen, een gebrekkige schoolopleiding, visus problemen, ernstige gehoorbeperkingen of fysiek onvermogen tot lezen of schrijven. 22

23 De Kloktekentest met een score (volgens Royall) beneden de 5 is afwijkend, waarbij deze uitslag niet specifiek is maar wel gevoelig voor gestoord cognitief functioneren en voorspellend voor het beloop hiervan. Beide tests zijn gewoonlijk goed gecorreleerd en bij een goede uitslag op de ene en een slechte uitslag op de andere test is over het algemeen nader onderzoek noodzakelijk. 8. Stemming en depressie Bij vaststellen van de noodzaak tot actie kunnen zo nodig diverse deskundigen worden ingeschakeld voor nadere diagnostiek en behandeling (zie sociale kaart). Een proefbehandeling met een antidepressivum (bij voorkeur een SSRI) zou na dagen moeten worden geëvalueerd eventueel door middel van herhalen van de GDS en besproken in het MDO. Mantelzorg De EDIZ score is een instrument dat richting kan geven in gesprek met de mantelzorger om zo een dreigende overbelasting te voorkomen. De EDIZ score wordt per item behandeld, er is geen afkappunt beschreven. Het instrument geeft een leidraad voor het begeleidend gesprek met de mantelzorger. Indien er sprake is van een dreigende overbelasting is het wenselijk om respijtzorg in te zetten. Respijtzorg kan van diverse aard zijn, waarbij te denken valt aan vrijwilligers die als een soort "oppas" de oudere kunnen begeleiden waardoor de mantelzorg even tijd voor zichzelf heeft, lotgenotencontacten, professionele thuiszorg die een deel van de zorg overneemt van de patiënt en diens naasten, tot aan dagverzorging toe. Voor de diverse zorgproducten is een CIZ indicatie noodzakelijk. Instrumenteel hierbij zijn de eigen sociale kaart en de voorzieningengids Eigendom van Stichting Frappant - Ontwikkeling door Internetbureau Outpost11 23