Casus Keuzes in de behandeling van slokdarmkanker

Transcriptie

1 Casus Keuzes in de behandeling van slokdarmkanker Prof. dr. Mark van Berge Henegouwen, chirurg Dr. W.J. Eshuis, chirurg L. Noteboom, verpleegkundig specialist Amsterdam UMC, locatie AMC 8 e

2 Inhoud Presentatie patiënt Aanvullend onderzoek Keuzes in behandeling

3 Reden van komst: Dysfagie Relevante voorgeschiedenis: Testiscarcinoom, waarvoor orchidectomie in 2000 Medicatie: Geen Allergie, intoxicaties: Geen allergieën bekend; voormalig roker, meer dan 20 jaar gestopt; alcohol sporadisch

4 Anamnese: Dysfagie voor vast voedsel sinds 3 maanden. Gewichtsverlies 4 kg. WHO 0. Lichamelijk onderzoek: Lengte 194cm, gewicht 94 kg; BMI: 25 Geen littekens of andere bijzonderheden aan thorax/abdomen

5 Aanvullend onderzoek

6 Gastroscopie: Elders reeds verricht Polipeuze irregulaire tumor in de oesofagus, van 43 cm t/m 45 cm vanaf de tandenrij. Z-lijn en diafragma op 45 cm. Biopten afgenomen: adenocarcinoom. CT-thorax/abdomen: Pathologische wandverdikking gastro-oesofageale overgang. Geen lymfklier- of afstandsmetastasen. Endoscopische echo (EUS): GE-junctiecarcinoom met bulk van de tumor in de cardia/maag op 43 cm vanaf de tandenrij. De tumor loopt enkele centimeters door tot in cardia/corpus van de maag. Diafragma op 46 cm. Langs de distale oesofagus weke delen verdacht voor para-oesofageale lymfeklieren; T3N1.

7

8

9 Welk aanvullend onderzoek zou u nog meer willen doen en waarom?

10 Aanvullend onderzoek

11 Endoscopische echo (EUS): Verricht in Amsterdam UMC: Tumor van 45 tot 48 cm vanaf de tandenrij. Beeld van junctietumor met 1.5 cm uitbreiding aan weerszijden van de junctie. Proximale en distale grens gemarkeerd met goudmarkers. PET-CT: Sterk metabool actief GE-junctie carcinoom zonder aanwijzingen voor klier- of hematogene metastasen. Longfunctie: Forced Vital Capacity (FVC): 6.59 L (117% van de voorspelde waarde) Forced Expiratory Value-1 (FEV1): 4.74 L (105% van de voorspelde waarde) Echo hals: Geen lymfadenopathie, geen punctie verricht.

12

13 ct3n1m0 adenocarcinoom gastro-oesofageale overgang (1.5cm uitbreiding aan weerszijden)

14 ct3n1m0 adenocarcinoom gastro-oesofageale overgang (1.5cm uitbreiding aan weerszijden) Welke behandeling stelt u voor?

15 Patiënt komt in aanmerking voor een curatief traject, bestaande uit een voorbehandeling en een chirurgische resectie Welke voorbehandeling stelt u voor?

16 Patiënt komt in aanmerking voor een curatief traject, bestaande uit een voorbehandeling en een chirurgische resectie Welke voorbehandeling stelt u voor? Chemotherapie of chemoradiotherapie?

17 Voorbehandeling:

18 Voorbehandeling:

19 Voorbehandeling:

20 Voorbehandeling richtlijn: Aanbeveling versie 3.0 (2010) De werkgroep adviseert unaniem om patiënten met een potentieel resectabel oesofaguscarcinoom (met uitzondering van T1N0 tumoren) voorafgaand aan een operatie te behandelen met gelijktijdige chemoradiotherapie. Aanbeveling versie 3.1 (2014) De werkgroep is van mening dat deze voorafgaande behandeling bij voorkeur gebeurt met een schema waarbij de radiotherapie wordt gecombineerd met carboplatin en paclitaxel.

21 Voorbehandeling: Chemoradiotherapie Immunotherapie?

22 ct3n1m0 adenocarcinoom gastro-oesofageale overgang (1.5cm uitbreiding aan weerszijden) Voorbehandeling: Chemoradiotherapie met immunotherapie (i.h.k.v. PERFECT-trial)

23 ct3n1m0 adenocarcinoom gastro-oesofageale overgang (1.5cm uitbreiding aan weerszijden) Voorbehandeling: Chemoradiotherapie met immunotherapie (i.h.k.v. PERFECT-trial) Herstadiëring met beeldvorming?

24 Herstadiëring Richtlijn: routinematige EUS of PET-CT wordt niet aanbevolen

25 Herstadiëring Richtlijn: routinematige EUS of PET-CT wordt niet aanbevolen Blom et al, Eur J Surg Oncol 2011: 8% intervalmetastasen

26 Herstadiëring Richtlijn: routinematige EUS of PET-CT wordt niet aanbevolen Blom et al, Eur J Surg Oncol 2011: 8% intervalmetastasen Kroese et al., Dis Esophagus 2018, systematic review: 8% intervalmetastasen

27 Herstadiëring Richtlijn: routinematige EUS of PET-CT wordt niet aanbevolen Blom et al, Eur J Surg Oncol 2011: 8% intervalmetastasen Kroese et al., Dis Esophagus 2018, systematic review: 8% intervalmetastasen In het AMC: Anderegg et al., PLoS One 2015: 11% intervalmetastasen

28 Herstadiëring 8% intervalmetastasen! Als je geen PET-CT maakt, wordt 1 op de 12 patiënten voor niets geopereerd!! Bij 11% intervalmetastasen, is dat 1 op de 9!

29 Herstadiëring: geen metastasen

30 Maagresectie of oesofagus-cardiaresectie?

31 Richtlijn: Bij tumoren gelegen rond de gastro-oesofageale overgang zonder afstandsmetastasen dient een radicale resectie van het carcinoom met een ruime marge te worden verricht, met medenemen van de drainerende lymfklierstations via een oesofaguscardiaresectie danwel een maagresectie

32 Operatie Parry et al., Ann Surg Oncol 2015: meer irradicale resecties bij totale maagresectie (29% versus 11%) 11% positieve thoracale lymfeklieren

33 Thoracolaparoscopische oesofagus-cardiaresectie met intrathoracale anastomose (Ivor Lewis)

34 Operatie Thoracolaparoscopische oesofagus-cardiaresectie met intrathoracale anastomose (Ivor Lewis) Postoperatief beloop Ongecompliceerd, ontslag op postoperatieve dag 7 Histopathologie ypt1n0(0/46)m0, Mandard 2 (nog losse vitale tumorcellen)

35 Laatste poli-controle tweede week van januari 2019, twee maanden postoperatief: Gaat goed; nog wel sondevoeding via voedingsjejunostomie; wordt afgebouwd

36 Vragen?