longcarcinoom: stadiëring en behandeling

Transcriptie

1 Hoe actueel is de CBO richtlijn? Niet-kleincellig longcarcinoom: stadiëring en behandeling Prof. dr. Harry J.M. Groen UMCG Groningen

2 Wat moet er veranderen? TBNA? Plaats van EUS-FNA? Plaats van EBUS-FNA? Plaats van adjuvante chemotherapie Betere stadiëring bij stadium III Chemotherapie bij stadium IV Tweedelijnsbehandeling: docetaxel, pemetrexed, erlotinib

3 Screening Screening op longkanker bij rokers door halfjaarlijks cytologisch sputumonderzoek en/of een thoraxfoto is niet aangewezen

4

5 Beeldvormend onderzoek Alle patiënten met een vermoedelijk of een bewezen NSCLC komen in aanmerking voor een CT-scan van de thorax en bovenbuik, behalve als er geen operatie, radiotherapie of chemotherapie wordt overwogen. Het verdient aanbeveling deze CT-scan vóór de bronchoscopie te maken.

6 EUS-FNA De waarde van endoscopische echografie (EUS) met fijne-naaldaspiratie (FNA) is voornamelijk gelegen in het aantonen van mediastinale lymfekliermetastasen (met name linkszijdig of in het onderste mediastinum) en mogelijk bij het vaststellen van irresectabiliteit bij centrale tumoren (T4). Hoewel de definitieve plaats van EUS-FNA bij het longcarcinoom in onderzoek is, valt dit onderzoek te overwegen bij: - analyse van PET-positieve afwijkingen die verdacht zijn voor N2- of N3-lymfekliermetastasen; - mediastinale restadiëring na chemotherapie; - aanwijzingen voor T4-mediastinum bij centrale linkszijdige longtumoren.

7 Transbronchiale naaldaspiratie tijdens bronchoscopie Staat weinig over in de Richtlijn Wordt onvoldoende gedaan in Nederland Opbrengst is matig tot goed en afhankelijk van de ervaring van de scopist.

8 Mediastinoscopie (1) Bij een cervicale mediastinoscopie dienen adequate biopten te worden genomen van ten minste 4 van de 6 bereikbare lymfeklierstations, namelijk van 2 ipsilateraal, 1 contralateraal en klierstation 7. Nieuwe richtlijnen van IASLC

9 Mediastinoscopie (2) Een cervicale mediastinoscopie dient te worden verricht bij alle patiënten met (aanwijzingen voor) een NSCLC bij wie geen metastasen buiten de thorax zijn gevonden, en bij wie op CT- en/of FDG-PET-scan aanwijzingen voor lymfekliermetastasen bestaan. Criteria voor aanwijzingen voor (mediastinale) lymfekliermetastasen bij beeldvormend onderzoek zijn: (a) op de CT-scan bij ten minste één lymfeklier met een korte-as-diameter > 1 cm; (b) op de FDG-PET-scan bij focaal verhoogde activiteit in de hilus of het mediastinum.

10 Mediastinoscopie (3) Bij patiënten met een negatieve mediastinale FDG-PET kan de mediastinoscopie achterwege worden gelaten indien wordt voldaan aan de volgende 4 criteria: - De primaire tumor neemt duidelijk FDG op. - Er zijn geen aanwijzingen voor hilaire metastasen op PET. - De tumor ligt niet tegen het mediastinum aan. - Op de CT-scan zijn de zichtbare klieren kleiner dan 1 cm in de korte as gemeten.

11 Stadium I, II, III Gecombineerde behandelingen bij resectabel en lokaal uitgebreid NSCLC bestaan uit chirurgie en/of radiotherapie en/of chemotherapie. Adjuvante chemotherapie bij resectabel NSCLC (nieuw).

12 Stadium IIIA, B irresectabel Patiënten met een lokaal uitgebreid NSCLC (klinisch stadium III op basis van ct4 en/of cn2,3) worden behandeld met combinatietherapie met een curatieve intentie. Een uitzondering hierop vormen de patiënten met een WHO- performance -status van 2 of slechter, met pleuritis carcinomatosa, met te uitgebreide tumorafwijkingen (waarbij het radiotherapieveld te groot zou zijn met het oog op de longfunctie) of met contralaterale supraclaviculaire lymfeklieren.

13 Stadium IV Bij patiënten met NSCLC-stadium IIIB/IV en WHO- performance -status 0-1 verdient behandeling bestaande uit goede ondersteunende zorg en chemotherapie de voorkeur. Te zwakke aanbeveling?

14 Keuze van de chemotherapie Bij patiënten met NSCLC-stadium IIIB/IV en WHO- performance -status 0-1 gaat de voorkeur uit naar goede ondersteunende zorg en chemotherapie, die bestaat uit cisof carboplatine in combinatie met een cytostaticum van de derde generatie. Carboplatine of cisplatine? Oudere versus nieuwere cytotoxische middelen?

15 Stadium IV en > 70 jaar Bij patiënten ouder dan 70 jaar met NSCLC-stadium IIIB/IV en WHO- performance -score 0-1 verdient chemotherapie de voorkeur; daarbij dient de comorbiditeit in acht genomen te worden. Welke therapie: docetaxel, pemetrexed of erlotinib?

16 Aantal kuren Bij patiënten met NSCLC-stadium IIIB/IV en WHO- performance -score 0-1 verdienen 3 tot 4 cycli chemotherapie de voorkeur, of minder in het geval van progressie van de ziekte of ernstige toxiciteit.

17 Tweedelijnsbehandeling Bij patiënten met NSCLC-stadium IIIB/IV en WHO- performance -score 0-1 met progressie na eerstelijns-chemotherapie verdient goede ondersteunende zorg de voorkeur; daarnaast kunnen zij in aanmerking komen voor tweedelijnschemotherapie. Welke therapie: docetaxel, pemetrexed of erlotinib?

18 Metastasen onderzoek Skeletscintigrafie (tenzij PET-scan verricht en negatief was) en CT of MRI van de hersenen zouden bij patiënten met een NSCLC in klinisch stadium III moeten worden uitgevoerd om onterechte combinatiebehandelingen te vermijden.

19 Maximaal aanvaardbare wachttijden De werkgroep beveelt de volgende maximaal aanvaardbare wachttijden aan: huisarts: 80% binnen 2 werkdagen, maximaal 3 werkdagen; longarts: 80% binnen 5 werkdagen bij aanwijzingen voor een longtumor of afwijkende thoraxfoto; diagnostiek (CT-scan, bronchoscopie met PA, PET, mediastinoscopie): 80% binnen 3 weken; PA: de uitslag van het PA-onderzoek dient binnen 1 week bekend te zijn, tenzij speciale bewerkingen dit verhinderen; curatieve therapie: 80% binnen 2 weken na afsluiting diagnostiek; palliatieve therapie: 80% binnen 1 week.

20 MDO Alle nieuwe patiënten worden besproken tijdens de multidisciplinaire (long)oncologiebespreking Lukt dat altijd?

21 Centraliseren van gespecialiseerde zorg? Een centrum voor longchirurgie dient te voldoen aan de eisen die gesteld zijn aan een opleidingsinstituut voor longchirurgie zoals omschreven in het rapport van de Interdisciplinaire Commissie Longchirurgie. In de volgende situaties dient overleg plaats te vinden met een centrum: ct3 of ct4; hoge pulmonale of cardiale comorbiditeit; gecombineerde behandelingsmodaliteit.

22 Wat moet er veranderen? TBNA Plaats van EUS-FNA Plaats van EBUS-FNA? Plaats van adjuvante chemotherapie Betere stadiëring bij stadium III Chemotherapie bij stadium IV Tweedelijnsbehandeling: docetaxel, pemetrexed, erlotinib