De screening en (dieet)behandeling van ondervoeding in het Diakonessenhuis Utrecht/Zeist

Transcriptie

1 De screening en (dieet)behandeling van ondervoeding in het Diakonessenhuis Utrecht/Zeist Een analyse van de screening en (dieet)behandeling van ondervoeding in het Diakonessenhuis Utrecht/Zeist, het schrijven van aanbevelingen en het ontwikkelen van een richtlijn voor de (dieet)behandeling van ondervoede patiënten. Door: Cindy Lingeman Afstudeernummer: Februari 2007 Diakonessenhuis Utrecht/Zeist Hogeschool van Amsterdam Locatie Utrecht Opleiding Voeding Bosboomstraat 1 Dr. Meurerlaan TG Utrecht 1067 SM Amsterdam Begeleiders: Mw. H.C. Koster-Raven Mw. L. Motmans Begeleider: Mw. T.W. van Dieijen

2 Voorwoord In het Diakonessenhuis Utrecht/Zeist bestond de behoefte aan een specifieke richtlijn voor de screening en de (dieet)behandeling van ondervoeding. Als gevolg hiervan werd aan de Hogeschool van Amsterdam een afstudeeropdracht over ondervoeding in het ziekenhuis aangeboden. Deze opdracht bestond uit een literatuurstudie aangevuld met praktijkonderzoek. Ik vond dit een zeer interessante opdracht en heb me voor de opdracht ingeschreven. In overleg met mijn begeleidsters van het Diakonessenhuis Utrecht ben ik vol enthousiasme aan de opdracht begonnen. Tijdens het werken aan deze afstudeeropdracht zijn er zowel hoogte- als dieptepunten geweest. Het was soms lastig om aan alle verwachtingen van beide partijen te voldoen. Alle diëtisten en de secretaresses van het Diakonessenhuis Utrecht/Zeist hebben mij gelukkig heel goed geholpen. Ik voelde me geen afstudeerstudent, maar een onderdeel van het team. Als ik een vraag had, kon ik altijd bij iedereen terecht. Ik ben alle diëtisten én de secretaresses van het Diakonessenhuis Utrecht/Zeist dan ook erg dankbaar. Op deze manier wil ik alle diëtisten en de secretaresses van het Diakonessenhuis Utrecht/Zeist bedanken voor hun feedback en hulp bij het afstuderen. In het bijzonder zou ik Heleen Koster-Raven willen noemen, mijn praktijkbegeleidster. Ik zou ook alle andere medewerkers van het Diakonessenhuis willen bedanken, die me hulp hebben geboden om deze opdracht tot een goed einde te brengen. Tonny van Dieijen was bij deze afstudeeropdracht mijn docentbegeleidster. Tonny heeft erg zich ingezet om, samen met mij, deze opdracht tot een goed einde te brengen. Door feedback en kritische blik, heb ik heel veel geleerd. Bij deze wil ik Tonny voor haar hulp bedanken. De afstudeerperiode is voor mij erg leerzaam geweest. Ik kan beter zelfstandig werken, heb geleerd een literatuuronderzoek uit te voeren en een richtlijn op te stellen. Ik denk bovendien dat ik veel geleerd heb over de werkzaamheden van de diëtist in de praktijk. Ik ben trots op het resultaat. Cindy Lingeman 2

3 Inhoudsopgave Pag. Voorwoord 2 Inhoudsopgave 3 Samenvatting 4 Inleiding 5 1. Literatuuronderzoek Ondervoeding bij ziekte Het signaleren en het screenen van ondervoeding De (dieet)behandeling van ondervoeding bij ziekte De knelpunten in de voedingsverzorging, voortgekomen uit Europees onderzoek Materiaal en methoden van het intern onderzoek Resultaten van het intern onderzoek in het Diakonessenhuis De huidige screening en (dieet)behandeling in het Diakonessenhuis Knelpunten bij de screening en de (dieet)behandeling van ondervoeding Meningen over de SNAQ-methode Informatie voor de richtlijn/de stellingen Conclusies uit het intern onderzoek Mogelijkheden tot het oplossen van de knelpunten De SNAQ-methode De conclusies voor het ontwikkelen van de richtlijn/van de stellingen Aanbevelingen Aanbevelingen voor het oplossen van de knelpunten Aanbevelingen voor het gebruik van de SNAQ-methode De richtlijn voor de screening en (dieet)behandeling van ondervoeding Discussie 33 Literatuurlijst 34 Begrippenlijst 36 Bijlagen 1. De ziekten, omstandigheden en therapieën met een verhoogd risico op ondervoeding 2. De opties voor voedingsmogelijkheden voor de diëtist 3. De Richtlijn Optimale Voeding, opgesteld door het AMC 4. De dieetbehandeling bij de SNAQ-methode en de MUST 5. De uitwerking van de interviews met de diëtisten van het Diakonessenhuis 6. De bijlagen van de richtlijn voor de (dieet)behandeling van ondervoeding 3

4 Samenvatting Ondervoeding bij ziekte is een actueel en groot probleem in Europese ziekenhuizen. Uit recent onderzoek is gebleken dat de prevalentie van ondervoeding bij opname in Nederlandse ziekenhuizen 25 tot 40% is. In het Diakonessenhuis Utrecht/Zeist is minimaal 20% van de patiënten bij opname ondervoed. Tijdens opname in het ziekenhuis hebben patiënten een verhoogd risico om ondervoed te raken. Bij ondervoeding is er sprake van een tekort aan voedingsstoffen, leidend tot een verminderde biologische functie. In de praktijk en vakliteratuur wordt ondervoeding bepaald door te kijken naar onbedoeld gewichtsverlies en/of de Body Mass Index (BMI). Er is sprake van ondervoeding bij onbedoeld gewichtsverlies van meer dan 10% in de laatste 6 maanden of meer dan 5% in de laatste maand. Een Body Mass Index (BMI) kleiner dan 18,5 kg/m 2 geeft ondergewicht aan. Ondervoeding komt in het ziekenhuis het meeste voor bij patiënten met kanker, patiënten met ziekten aan het spijsverteringsorgaan en dementerende patiënten. De consequenties van aan ziekte gerelateerde ondervoeding zijn voor de patiënt onder andere: verlies van lichaamsgewicht en spiermassa, daling van de weerstand, verhoogde kans op complicaties en een vertraagde wondgenezing. Voor het ziekenhuis kunnen een langere verpleegduur van de patiënt en hogere behandelingskosten consequenties zijn. Het is van groot belang om ondervoeding tijdig te herkennen, bijvoorbeeld met behulp van screening. Screening is een voorselectie voordat de diagnose bij de patiënt wordt gesteld, waarna verwijzing naar de diëtist plaats kan vinden. Er wordt veel onderzoek gedaan naar de methoden voor screening op ondervoeding en er worden steeds betere screeningsmethoden ontwikkeld. Hierdoor worden steeds meer ondervoede patiënten herkend. Experts op het gebied van ondervoeding bevelen Nederlandse ziekenhuizen aan om de Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ) of de Malnutrition Universal Sreening Tool (MUST) te gebruiken om te screenen op ondervoeding. In het Diakonessenhuis wordt gebruik gemaakt van een screeningsinstrument, gebaseerd op de SNAQ. Dit screeningsinstrument is in de loop van de jaren aangepast aan de nieuwe ontwikkelingen en inzichten op het gebied van screeningsmethoden. Met behulp van dit screeningsinstrument worden in het Diakonessenhuis steeds meer ondervoede patiënten herkend. Naar aanleiding van positieve screening op ondervoeding wordt de (dieet)behandeling gestart. Ondervoede patiënten worden in ziekenhuizen multidisciplinair behandeld. De diëtist heeft specifieke kennis op dit gebied en speelt een centrale rol in de (dieet)behandeling van ondervoede patiënten. Het doel van de (dieet)behandeling bij (een verhoogd risico op) ondervoeding is: het handhaven of verbeteren van de voedingstoestand of het voorkomen van onnodige verslechtering van de voedingstoestand. In het Diakonessenhuis werken verschillende disciplines mee aan de screening en de (dieet)behandeling van ondervoeding. Het is duidelijk dat er nog onvoldoende efficiënt gewerkt wordt. Om een beeld te krijgen van de screening en de (dieet)behandeling in het Diakonessenhuis, en de knelpunten hierbij, is intern onderzoek uitgevoerd. Bij tien diëtisten, het hoofd van de voedingsassistenten en een voedingsverpleegkundige zijn interviews afgenomen. De gebruikte vragenlijst is opgesteld naar aanleiding van het literatuuronderzoek over de screening en (dieet)behandeling van ondervoeding in ziekenhuizen. De vragenlijst is gebaseerd op de knelpunten bij de voedingsverzorging in ziekenhuizen, vastgesteld door de 'Council of Europe'. Een aantal knelpunten kwamen zowel in Europees onderzoek, als in het interne onderzoek in het Diakonessenhuis naar voren. De belangrijkste overeenkomsten zijn de onduidelijkheid over de verantwoordelijkheden en gebrek aan kennis, samenwerking en communicatie bij de verschillende disciplines. Andere knelpunten die zijn voorgekomen uit het interne onderzoek in het Diakonessenhuis zijn het invullen van de screeningslijsten en het wegen van de patiënten bij en tijdens opname. Oplossingen voor deze knelpunten kunnen onder andere voorlichting en scholing zijn. Een andere oplossing is het gebruik maken van een richtlijn. Het Diakonessenhuis zou een bestaande praktische methode of richtlijn kunnen gebruiken, zoals de SNAQ-methode. Bij de SNAQ-methode is screening en de (dieet)behandeling inhoudelijk vastgelegd. De diëtisten van het Diakonessenhuis staan positief ten opzichte van onderdelen van de SNAQ-methode, maar zijn tevreden over de huidige screeningslijst. Een snelle start van de (dieet)behandeling en het verstrekken van tussendoortjes met behulp van een kar wordt als positief ervaren. Het zou goede optie zijn om onderdelen van de SNAQ te implementeren en hiernaast gebruikt te maken van de ontwikkelde richtlijn. Er bestaat een landelijke richtlijn voor de (dieet)behandeling van ondervoeding. De praktische invulling staat niet expliciet beschreven en kan per ziekenhuis variëren. Om een efficiënte (dieet)behandeling van ondervoeding te kunnen realiseren, bestaat in het Diakonessenhuis de behoefte aan een specifieke en praktische richtlijn. Met behulp van stellingen hebben de diëtisten aangegeven wat inhoudelijk belangrijk is aan een richtlijn voor het Diakonessenhuis. De diëtisten menen dat een richtlijn praktisch en inhoudelijk correct moet zijn, moet zorgen voor efficiëntere (dieet)behandeling van ondervoeding en duidelijkheid biedt over de eindverantwoordelijkheden van de verschillende disciplines. De ontwikkelde richtlijn biedt onder andere deze informatie. Voorwaarde voor de implementatie van de ontwikkelde richtlijn is dat de knelpunten eerst worden opgelost. De aanbevelingen bieden de basis voor het oplossen van de knelpunten. Bij implementatie dient planmatig gewerkt te worden. Hierbij moeten alle disciplines tijdig worden geïnformeerd. Trefwoorden: ondervoeding, screening, (dieet)behandeling en richtlijn 4

5 Inleiding De aanleiding Er is een groeiend besef dat ondervoeding bij ziekte, een groot probleem is in Europese ziekenhuizen. 1,2 Vroege, aan ziekte gerelateerde ondervoeding, is zeer ongewenst. De reden hiervan is dat ondervoeding de kans op complicaties vergroot, de opnameduur verlengt, de kwaliteit van leven vermindert en de kans op vroegtijdig overlijden verhoogt. 3 In Nederland is de prevalentie van ondervoeding in ziekenhuizen hoog (25-40%). Het vóórkomen van ondervoeding neemt toe tijdens de opname. Uit onderzoek is gebleken dat slechts 50% van de ondervoede patiënten wordt herkend. Slechts de helft van de ondervoede patiënten wordt dus ook behandeld. 3,4 In het Diakonessenhuis Utrecht/Zeist staat het onderwerp ondervoeding in de belangstelling. In 2003 is in het Diakonessenhuis, door Koster-Raven 5,6, intern onderzoek uitgevoerd om de voedingstoestand van de patiënten te bepalen. Uit dit onderzoek bleek de prevalentie van ondervoeding onder de patiënten minimaal 20% te zijn. Tijdens de opname kan dit percentage oplopen tot 67%. De genoemde prevalentiecijfers komen redelijk overeen met de gemiddelde landelijke cijfers. 5,6 Uit eigen registratie van de diëtisten (2006) blijkt dat de hoeveelheid patiënten, die bij opname positief gescreend wordt op ondervoeding, toeneemt. De oorzaak hiervan zou de verbeterde screeningslijst en het implementeren van screening op steeds meer afdelingen kunnen zijn. Door middel van screening kunnen patiënten met een risico op ondervoeding vroegtijdig herkend worden, kan een adequate behandeling verdere complicaties voorkomen en wordt het genezingsproces van ziekten bevorderd. Landelijke projecten, zoals het Eten en drinken Project van het Nederlands Instituut voor Zorg en Welzijn en het Wie beter eet wordt sneller beter van het Sneller Beter Project, richten zich op verbetering van de screening op ondervoeding en op de bevordering van de implementatie van een adequaat voedingsbeleid. 4 In het Diakonessenhuis is men anno 2006 actief bezig met het screenen en het behandelen van ondervoeding. Het screeningsinstrument is hierbij aan verandering onderhevig, naar aanleiding van nieuwe landelijke inzichten. Het is noodzakelijk om te weten aan welke eisen een screeningsinstrument moet voldoen. Er moet bovendien bekend zijn wat de beschikbare, evidence-based screeningsinstrumenten zijn. In het Diakonessenhuis worden, als gevolg van de screening op ondervoeding, steeds meer ondervoede patiënten herkend. Als gevolg hiervan zijn er meer (dieet)behandelingen nodig. Het is om deze reden belangrijk om zo efficiënt mogelijk te werken. Een specifieke richtlijn voor de (dieet)behandeling in het Diakonessenhuis Utrecht/Zeist ontbreekt in de huidige situatie. Deze afstudeeropdracht is door de diëtisten in het Diakonessenhuis opgesteld om ervoor te zorgen dat de (dieet)behandeling in het ziekenhuis zo efficiënt mogelijk verloopt. Deze afstudeeropdracht is tweedelig. Om tot een goede (dieet)behandeling te kunnen komen is ten eerste (literatuur)onderzoek gedaan naar de screening en (dieet)behandeling van ondervoeding. In het intern onderzoek onder verschillende disciplines zijn de knelpunten van de screening en (dieet)behandeling geanalyseerd. Er worden aanbevelingen gedaan om de knelpunten op te lossen. De mogelijkheid tot implementatie van de SNAQ-methode wordt overwogen. Deze bestaande screenings- en behandelingsmethode zou een optie kunnen zijn voor het Diakonessenhuis. In het tweede deel van de opdracht is de ontwikkelde richtlijn voor de (dieet)behandeling van het Diakonessenhuis te vinden. In de richtlijn wordt het onderwerp ondervoeding verder uitgediept, omdat dit noodzakelijk was voor toepassing in de praktijk. De doelen van deze opdracht zijn: 1. betere patiëntenzorg door te werken volgens de richtlijn én 2. het efficiënter behandelen en screenen van de patiënten. In hoofdstuk 1 is het literatuuronderzoek over ondervoeding bij ziekte te vinden. De methoden en materialen van het intern onderzoek worden toegelicht in hoofdstuk 2. Hoofdstuk 3 beschrijft de resultaten van het intern onderzoek, uitgevoerd in het Diakonessenhuis. Dit hoofdstuk bevat bovendien een knelpuntenanalyse. In hoofdstuk 4 zijn de conclusies uit zowel het literatuuronderzoek als het intern onderzoek te vinden. De aanbevelingen, die oplossingen bieden voor de knelpunten uit het interne onderzoek, zijn te vinden in hoofdstuk 5. Het laatste hoofdstuk, hoofdstuk 6, bevat de discussie. De begrippenlijst, de literatuurlijst en de bijlagen sluiten de opdracht af. 5

6 De doelstelling Ten eerste het analyseren van de huidige screening en (dieet)behandeling van ondervoeding in het Diakonessenhuis Utrecht/Zeist. Ten tweede het schrijven van aanbevelingen en een richtlijn voor een efficiënte (dieet)behandeling van ondervoeding ontwikkeld voor de diëtisten van het Diakonessenhuis. De onderzoeksvraag Voor deze afstudeeropdracht is de volgende onderzoeksvraag geformuleerd: Hoe kan ondervoeding doelmatig en effectief gescreend worden en welke handelingen met betrekking tot het vaststellen en behandelen van ondervoeding, kunnen in het Diakonessenhuis Utrecht/Zeist in een richtlijn worden vastgelegd? De deelproblemen De deelproblemen die zijn opgesteld om de onderzoeksvraag te beantwoorden zijn: 1. Hoe wordt ondervoeding gedefinieerd? 2. Wat kunnen de consequenties van ondervoeding zijn? 3. Hoe vaak komt ondervoeding voor in het ziekenhuis? 4. Hoe vaak komt ondervoeding voor in het Diakonessenhuis Utrecht/Zeist? 5. Bij welke patiëntengroepen komt ondervoeding het meest voor? 6. Welke methoden voor het screenen op ondervoeding zijn ontwikkeld? 7. Hoe is de keuze van een screeningsinstrument bij ondervoeding te verantwoorden? 8. Welke Nederlandse richtlijnen bestaan er voor (dieet)behandeling van ondervoeding? 9. Zijn er bestaande richtlijnen voor (dieet)behandeling die in het Diakonessenhuis gebruikt zouden kunnen worden? 10. Welke (dieet)behandeling om ondervoeding tegen te gaan of te behandelen is er momenteel in het Diakonessenhuis? 11. Op welke manier kan informatie uit het literatuuronderzoek, in combinatie met praktische adviezen, verwerkt worden in een richtlijn voor de (dieet)behandeling van ondervoeding in het Diakonessenhuis? 12. Op welke manier kunnen wensen en adviezen van de diëtisten verwerkt worden in een richtlijn, te gebruiken in het Diakonessenhuis, voor de dieet(behandeling) van ondervoeding? 6

7 1. Literatuuronderzoek De prevalentie van ondervoeding bij opname in Nederlandse ziekenhuizen is 25 tot 40% (metingen in 2001, 2004 en 2005). 4 Tijdens de opnameduur in het ziekenhuis bestaat een verhoogde kans op het ontstaan van ondervoeding. 3,7,8 In 1999 is de Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD) een campagne gestart om de aandacht op ondervoeding bij ziekte te richten. De NVD heeft een speciaal projectteam Ondervoeding aangesteld. In het landelijke project Sneller Beter in 2003 wordt ondervoeding opnieuw onder de aandacht gebracht. Het initiatief gaat uit van de NVD en NESPEN (Netherlands Society for Parenteral and Enteral Nutrition ). In het project wordt er planmatig en gestructureerd gescreend op ondervoeding en worden ondervoede patiënten behandeld volgens een richtlijn. (zie paragraaf 1.2 SNAQ ) Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft het Sneller Beter-project gesubsidieerd. De samenwerking tussen het ministerie VWS en voedingsdeskundigen in de zorgsector, op het gebied van de screening en behandeling van ondervoeding, had nog nooit eerder plaatsgevonden. 4,9 Het Sneller Beter project loopt tot op heden (2007). Het gebruikte materiaal voor het literatuuronderzoek De informatie die gebruikt is in dit literatuuronderzoek is afkomstig van verschillende bronnen, zoals boeken, het internet, Nederlandse dieetrichtlijnen, buitenlandse paramedische tijdschriften en PubMed. In de boeken die in aanmerking kwamen staat ondervoeding of depletie, en de (dieet)behandeling hiervan, centraal. De gebruikte zoekwoorden zijn als volgt: MUST, SNAQ, screening, screening tool, malnourished or malnutrition, undernourished or under nutrition, depleted or depletion and diet, treatment, hospital, patients, dietary treatment and nutritional status. 1.1 Ondervoeding bij ziekte Het begrip ondervoeding Voedingsstoffen zorgen voor de opbouw en het in stand houden van het lichaam. Er is sprake van ondervoeding bij een tekort aan voedingsstoffen (energie, eiwit en andere nutriënten), leidend tot een verminderde biologische functie 10,11,12. In deze omschrijving wordt een inadequate voedselopname verondersteld. Er wordt geen aandacht besteed aan het effect van het ziekteproces op de voedingstoestand van de patiënt. Een tekort aan voedingsstoffen is, in de kliniek, echter slechts in uitzonderlijke gevallen de enige oorzaak van ondervoeding. 12 De ziektefactor heeft een groot effect op het ontstaan van ondervoeding. Het begrip depletie of klinische depletie is een betere omschrijving. Er is echter gekozen om in deze afstudeeropdracht het begrip ondervoeding te hanteren, conform de landelijke projecten anno In de (klinische) praktijk en vakliteratuur wordt ernstige ondervoeding meestal gedefinieerd als onbedoeld gewichtsverlies van meer dan 10% in de laatste 6 maanden of meer dan 5% in de laatste maand. 3,4,12 Van matige ondervoeding is sprake bij onbedoeld gewichtsverlies van 5-10 % in de laatste 6 maanden. De Body Mass Index (BMI) wordt bij volwassenen bovendien gebruikt als parameter voor de voedingstoestand. Een BMI kleiner dan 18,5 kg/m 2 geeft ondergewicht aan. 3,4 De grenswaarden voor de BMI zoals die voor volwassenen gelden, dienen bij ouderen met de nodige voorzichtigheid te worden gehanteerd. In de Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen (LPZ) 2006 wordt voor patiënten, ouder dan 85 jaar, uitgegaan van een BMI kleiner dan 24 als criteria voor ondergewicht. 4 In de LPZ 2006 wordt bovendien genoemd in welke situaties patiënten een verhoogd risico hebben op ondervoeding. Ten eerste een BMI tussen de 18,5 en 20 (voor patiënten vanaf 85 jaar een BMI tussen 24-29).Ten tweede 3 dagen niet of nauwelijks eten óf meer dan een week minder eten dan normaal. 4 Patiënten met een verhoogd risico op ondervoeding bij ziekte In bepaalde situaties kunnen patiënten een verhoogd risico op ondervoeding hebben, bijvoorbeeld bij ziekte. Ziekte-effecten kunnen bijdragen aan een afname van het lichaamsgewicht, ook indien de intake voldoende is. Hierbij raakt voornamelijk de vetvrije massa depleet. Onderstaand zijn voorbeelden van deze ziekteeffecten te vinden. - hypermetabole condities Bijvoorbeeld als gevolg van ernstige acute of chronische ziekten, trauma, sepsis, katabolie of brandwonden. - verminderde verterings- en absorptiecapaciteit Bijvoorbeeld door maldigestie of malabsorptie bij ziekten aan het maagdarmkanaal, zoals Short Bowel Syndroom of bij cystic fibrosis of pancreatitis. 3, 13,15 - verminderde voedselinneming Bijvoorbeeld bij verminderde eetlust, anorexie, mechanische belemmeringen. Bij veel ouderen is dit een belangrijk effect. Het voorkomen van ondervoeding stijgt naarmate men ouder wordt. 4,12,13,15 - verhoogd verlies aan voedingsstoffen (m.n. energie) Bijvoorbeeld als gevolg van fistels, braken, diarree en brandwonden. 3,12,13,15,16 (zie ook bijlage 1) 7

8 Uit diverse onderzoeken is gebleken dat ondervoeding het meeste voorkomt bij ziekenhuispatiënten met kanker 4,14,17,18, gevolgd door patiënten met ziekten aan het spijsverteringsorgaan en dementerende patiënten. 19,20 In bijlage 1 is een overzicht te vinden van ziekten, omstandigheden en therapieën met een verhoogd risico op ondervoeding. Consequenties van ondervoeding Consequenties van ondervoeding voor de patiënt zijn: afname gewicht en spiermassa, verminderde wondgenezing, toenemende kans op het ontwikkelen van decubitus, grotere kans op infecties (vanwege een verminderde darmwerking en verlaagde weerstand), verhoogd risico op (postoperatieve) complicaties, hogere mortaliteit en afname van de kwaliteit van leven. Voor het ziekenhuis zijn de consequenties een langere verpleegduur van de patiënt en als gevolg hiervan hogere behandelingskosten. 3,12 Hieruit blijkt dat het van groot belang is om ondervoeding tijdig te herkennen, dit kan door middel van screening. Meer informatie over screening op ondervoeding is te vinden in de volgende paragraaf (1.2). In de opgestelde richtlijn voor het Diakonessenhuis (zie paragraaf 5.3) wordt het onderwerp ondervoeding verder uitgediept, omdat dit noodzakelijk was voor toepassing in de praktijk. 8

9 1.2 Het signaleren en het screenen van ondervoeding Bij opname signaleert de arts(-assistent) of de verpleegkundige de (mogelijk) ondervoede patiënt. Er wordt hiervoor naar het uiterlijk van de patiënt gekeken met behulp van een klinische blik. Er wordt bovendien gekeken naar het ziektebeeld en ziekte-effecten waarbij een verhoogd risico op ondervoeding bestaat. (zie paragraaf 1.1). Vervolgens kunnen aanvullende acties ondernomen worden om het vermoeden van ondervoeding te bevestigen. Hiervoor kunnen antropometrische gegevens worden gebruikt, zoals lengte, gewicht en BMI. Er kan ook laboratoriumonderzoek plaatsvinden. In deze paragraaf wordt alleen ingegaan op de screening als methode om ondervoeding te signaleren. In de opgestelde richtlijn (zie paragraaf 5.3). wordt echter wel dieper ingegaan op andere methoden om ondervoeding te signaleren. Het meest efficiënt en ideale is dat de persoon die de intake afneemt, meestal de verpleegkundige, alle nieuw opgenomen patiënten screent op ondervoeding. Het screenen is een voorselectie voordat de diagnose wordt gesteld, waarna verwijzing naar de diëtist plaats kan vinden. Bij voorkeur wordt altijd het percentage gewichtsverlies en/of de BMI berekend. In de praktijk blijkt dit niet altijd realiseerbaar te zijn. Uit de resultaten van de LPZ 2006 blijkt dat meer dan één op de drie patiënten risico loopt om ondervoed te raken tijdens de opname in het ziekenhuis. 4 Het doel van de screening op ondervoeding Door middel van het screenen op ondervoeding worden patiënten met (een verhoogd risico op) ondervoeding (vroegtijdig) herkend. Er kan bovendien eerder worden gestart met een adequate behandeling. De consequenties van ondervoeding kunnen op deze manier voorkomen worden. Zie paragraaf 1.1: Consequenties van ondervoeding. De eisen die worden gesteld aan een screeningsinstrument Een screeningsinstrument moet ten eerste praktisch bruikbaar zijn. Dit houdt o.a. in dat het eenvoudig en begrijpelijk moet zijn voor de medewerkers van het ziekenhuis ( quick and easy ). Het instrument mag niet tijdsintensief zijn en niet extra belastend voor de patiënt. Ten tweede moet het screeningsinstrument valide, reproduceerbaar, sensitief en specifiek zijn. Verder moet de informatie die verkregen wordt opwegen tegen de kosten ervan (kosteneffectief). Het instrument moet de beoordeling van de expert ondersteunen in plaats van vervangen. Tenslotte moet het instrument gekoppeld zijn aan een zorgplan, waarbij een adequate 3, 13, 21, 22, 23 infrastructuur aanwezig moet zijn voor de uitvoering ervan. Het screeningsinstrument moet tenminste informatie geven over de volgende punten: 1. Ongewenst gewichtsverlies in een tijdsperiode De voorkeur gaat uit naar de weergave in percentages boven absolute getallen. 2. Is de voedselinname voldoende? Er moet worden gevraagd naar verandering in eetgewoonten (verminderde eetlust) 3. Huidig lichaamsgewicht berekend als BMI De voorkeur uitgaat naar het gebruiken van de BMI in plaats van het gewicht in kg. 4. Is de patiënt ziek of niet ziek en zijn er verliezen? Het is geen vereiste dat het screeningsinstrument deze informatie biedt. Deze informatie kan echter wel nuttig zijn voor de behandeling. 22,23,24 Screeningsinstrumenten in Europa en Nederland Europa Er zijn verschillende instrumenten ontwikkeld om te screenen op ondervoeding. Door ESPEN (European Society for Parenteral and Enteral Nutrition) is onderzoek uitgevoerd naar verschillende methoden om te screenen op ondervoeding. Naar aanleiding hiervan werden in 2002 de ESPEN Guidelines for Nutrition Screening gepubliceerd. In deze richtlijnen worden aanbevelingen gedaan over verschillende screeningsmethoden. Door de voedingsdeskundigen van ESPEN wordt geadviseerd om de Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) in de eerstelijnsgezondheidszorg, en de Nutritional Risk Screening (NRS) in ziekenhuizen, te gebruiken. Een opvallende conclusie is dat bij veel van de beoordeelde bestaande screeningsinstrumenten, op een aantal punten onvoldoende informatie beschikbaar is. Dit geldt met name voor de methode van ontwikkeling, doelgroep, validiteit en effectiviteit. 25 De Subjective Global Assessment (SGA) en de Mini Nutritional Assessment (MNA) zijn goede voorbeelden. Deze screeningslijsten zijn volgens ESPEN, niet praktisch in de dagelijkse praktijk. Ze zijn ontworpen om te meten op groepsniveau. De uitvoering van de screening is tijdsintensief en vereist veel ervaring van de medewerkers. 23,25,26,27 Nederland In Nederland worden meerdere instrumenten gebruikt bij het screenen op (ziektegerelateerde) ondervoeding. De bekendste zijn: het Screeningsinstrument Risico Ondervoeding Ziekenhuizen (SROZ, ontwikkeld door Nutrica samen met UMCN St. Radboud 2002), de Short Nutrtitional Assessment Quesionnaire (SNAQ, VUmc Amsterdam, 2004) en de MUST (Engeland, aanbevolen door ESPEN). 16 9

10 Aanbevelingen voor het gebruik van screeningsinstrumenten in Nederland In 2006 heeft het projectteam Ondervoeding van de NVD, in samenwerking met de stuurgroep Wie beter eet wordt Sneller Beter, advies gegeven over de keuze voor het gebruik van één screeningsinstrument in Nederland. Het advies is gebaseerd op literatuuronderzoek 28, waarin beoordeeld is wat de methodologische kwaliteit is van het diagnostisch onderzoek naar de verschillende screeningsinstrumenten. 9,21,28 In deze studie wordt geconcludeerd dat er, bij gebruik onder de ziekenhuispopulatie, een keuze gemaakt zou moeten worden tussen de Malnutrition Screening Tool (MST) en de SNAQ. 9,21,28 De MST is als quick en easy instrument vergelijkbaar met de SNAQ. De methodologische kwaliteit van de MST is echter minder dan van de SNAQ. De SNAQ verdient hierdoor de voorkeur. De MUST was geëxcludeerd in het genoemde literatuuronderzoek, omdat het niet aan alle gestelde referentiestandaarden voldeed (zie ook paragraaf 1.2 eisen aan een screeningsinstrument ). Om tot een definitief advies te komen hebben het projectteam en de stuurgroep de MUST opnieuw in overweging genomen. De partijen waren het eens dat de MUST een belangrijk instrument is. De MUST geeft informatie over de BMI, het percentage gewichtsverlies, de voedselinname én acute ziekte. Het instrument is breed toepasbaar en wordt geadviseerd door ESPEN. 9,21 De eindconclusie én het advies over de screeningsinstrumenten is als volgt: bij screening op ondervoeding dient er minimaal gebruik gemaakt te worden van de SNAQ. Is screenen met behulp van de MUST mogelijk, dan verdient deze methode de voorkeur. In de landelijke toepassing van screening en behandeling van ondervoeding bij opname in het ziekenhuis zal de SNAQ gebruikt worden als screeningsinstrument. Als het in een ziekenhuis haalbaar is om bij elke patiënt de BMI en het gewichtsverlies bij opname door de verpleegkundige te laten berekenen, kan de MUST gebruikt worden.,9,21 Deze twee screeningsinstrumenten zullen hieronder toegelicht worden. SNAQ De SNAQ is een eenvoudig screeningsinstrument dat toepasbaar is in de ziekenhuis(omgeving) om ondervoede patiënten te herkennen(zie hiernaast). De SNAQ-lijst is gevalideerd voor de klinische populatie en voor de poliklinische populatie. Met behulp van drie eenvoudige vragen kan elke nieuw opgenomen patiënt gescreend op ondervoeding. SNAQ is ontwikkeld door Kruizenga in het VU medisch centrum. Er is onderzoek gedaan met dit instrument. Indien gebruik gemaakt wordt van de SNAQ, verbetert de herkenning van ondervoeding in het ziekenhuis van 50% naar 80%. Bovendien blijkt uit haar onderzoek dat op hoog-risicoafdelingen van de polikliniek de herkenning verbetert van 15% naar 70%. 3 Positieve screening kan gevolgd worden door een geprotocolleerd behandelplan. De dieetbehandeling zal later in paragraaf 1.4 worden toegelicht. Met de SNAQ kan de diagnose ondervoeding niet gesteld worden, omdat de BMI niet wordt bepaald. MUST MUST is een gevalideerd en betrouwbaar screeningsinstrument. Het is gevalideerd en toepasbaar in ziekenhuizen, verpleeghuizen en verzorgingshuizen. MUST is een diagnostisch instrument. Het kan o.a. gebruikt worden om te bepalen of volwassenen ondervoed zijn of een (verhoogd) risico op ondervoeding hebben. De MUST meet het actuele risico op ondervoeding (BMI), het retrospectieve risico (gewichtsverlies) en het prospectieve risico (verminderde intake). MUST is toepasbaar in de eerste en de tweede lijn. Als het in een ziekenhuis haalbaar is om bij elke patiënt de BMI, het gewicht en het gewichtsverlies bij opname na te vragen en te laten berekenen kan de MUST worden gebruikt. 3,9,21,28 MUST is eenvoudig, snel in gebruik en weinig belastend voor de patiënt. Onderdeel van de screening met de MUST is het bepalen van lengte en gewicht (en BMI) door middel van meten en wegen. 22 MUST bestaat uit de volgende stappen: Bij positieve screening is interventie nodig, in de paragrafen 1.3 en 1.4 is informatie te vinden over de dieetbehandeling bij ondervoeding. Waarbij in paragraaf 1.4 wordt ingegaan op de dieetbehandeling bij de bovengenoemde screeningsinstrumenten. 22,29,30 10

11 1.3 De (dieet)behandeling van ondervoeding bij ziekte Indien een ondervoede patiënt herkend is (zie paragraaf 1.2), is behandeling noodzakelijk. De medische oorzaken voor ondervoeding zijn zeer divers, waardoor ook verschillende behandelingen mogelijk zijn. De (medische) behandeling is gericht op de oorzaken van ondervoeding. Nadat de ernst van de ondervoeding is vastgesteld, kan het voedingsbeleid worden opgesteld. De diëtist heeft specifieke kennis op dit gebied en speelt een centrale rol in de behandeling van ondervoede patiënten. In veel ziekenhuizen worden ondervoede patiënten multidisciplinair behandeld, vaak georganiseerd vanuit voedingsteams. In deze teams zijn o.a. een diëtist, een arts en een verpleegkundige aanwezig. Samen zijn zij verantwoordelijk voor de optimalisering van de voedingstoestand van de patiënt. 31 Om de (dieet)behandeling te optimaliseren wordt er steeds vaker gebruik gemaakt van richtlijnen, waarin standaard handelingen beschreven staan die verricht moeten worden. In deze paragraaf worden verschillende opties voor de (dieet)behandeling van ondervoeding beschreven. Het doel de (dieet)behandeling van ondervoeding Het doel van de (dieet)behandeling bij (een verhoogd risico op) ondervoeding is: het handhaven of verbeteren van de voedingstoestand of onnodige verslechtering van de voedingstoestand voorkomen. 31,32 De voedingsmogelijkheden bij ondervoeding Voor het bereiken van het doel van de (dieet)behandeling zijn er verschillende opties (zie ook bijlage 2). Het is verstandig om eerst de normale voeding aan te passen. Een reden hiervan is dat modules, drinkvoeding, sondevoeding of parenterale voeding extra kosten met zich meebrengen. Eventuele tekorten van vitamines of mineralen kunnen worden aangevuld met een preparaat. Indien hiermee onvoldoende wordt bereikt, kunnen modules of aanvullende of volledige drinkvoeding aan de patiënt worden voorgeschreven. Indien de orale inname onvoldoende blijft of niet mogelijk is, kan voor sondevoeding worden gekozen. Parenterale voeding is geïndiceerd, indien enterale voeding onvoldoende of niet mogelijk is. 31 In instellingen wordt vaak het volgende geadviseerd: - Wanneer een patiënt in 6 maanden minder dan 5% gewicht verloren heeft, bestaat de voedingsbehandeling uit voorlichting over de te verwachten bijwerkingen van de behandeling van ziekte en aanpassing van de voeding wanneer bijwerkingen ontstaan. - Wanneer de patiënt in 6 maanden tussen de 5% en 10% gewicht heeft verloren, wordt vaak gekozen voor aanvullende drinkvoeding, en soms voor sondevoeding. - Wanneer een patiënt in 6 maanden meer dan 10% gewicht verloren heeft, is bijna altijd sondevoeding geïndiceerd. 13,16,31 - Als het maag-darmkanaal niet of maar gedeeltelijk gebruikt kan worden, moet er (gedeeltelijk) parenteraal gevoed worden. 32 Optimale voeding Bij het samenstellen van de patiëntenmenu s in ziekenhuizen vormden de Richtlijn Goede Voeding van het Voedingscentrum het uitgangspunt. Deze richtlijn is gericht op het voorkomen van welvaartszieken en overgewicht en schrijft en% vet, max. 25% eiwit en min. 40 en% koolhydraten voor. De door veel ziekenhuizen gehanteerde, normale voeding, heeft de Richtlijn Goede Voeding als uitgangspunt. Voor de ondervoede patiënt is deze hoeveelheid energie en eiwit echter te laag. Ook voldoet de hoeveelheid vocht niet voor de ondervoede patiënt ,35 Dit wordt bevestigd in een review 36 van Sauerwein en Strack-van Schijndel over peri-operatieve voeding. Hieruit blijkt dat de ondervoede peri-operatieve patiënt in het ziekenhuis gemiddeld 1500 kcal en 75 gram eiwit binnenkrijgt uit de hoofdmaaltijden. De energiebehoefte van een ondervoede patiënt varieert van gemiddeld 1800 tot 2200 kcal per dag. De eiwitbehoefte varieert van 80 tot 110 gram. 36 De inname van de ondervoede patiënt is dus onvoldoende om aan de behoefte te voorzien. Ondervoede patiënten hebben meer voedingsstoffen en energie nodig dan andere patiënten. Het AMC heeft de Richtlijn Optimale Voeding ontwikkeld voor ziekenhuizen, bedoelt om ondervoeding tegen te gaan en/of te behandelen (zie bijlage 3). 33,34. In steeds meer ziekenhuizen wordt gebruik gemaakt van Optimale Voeding om de patiënt een optimale dieetbehandeling te kunnen geven. Optimale voeding voor ondervoede patiënten is eiwit- en energieverrijkt; - Energieverrijkt: waarbij de behoefte wordt berekend met behulp van de Harris&Benedict-methode + toeslagen of door uit te gaan van 35 kcal/kg actueel lichaamsgewicht - Eiwitverrijkt: 1,5-1,7 gram/kg actueel lichaamsgewicht. 16,31,35 - Aandacht voor voldoende vocht; min. 1,5 liter/dag plus eventuele verliezen. Voor ouderen geldt een aanbeveling van 1,7 liter/dag plus eventuele verliezen. 31 NB: De verhoogde eiwitaanbeveling is te verklaren door de grote invloed van (acute) ziekte op de eiwitstofwisseling. Bij uitzondering wordt voor 1,7 gram eiwit per kilogram actueel lichaamsgewicht gekozen, bijvoorbeeld bij ondervoede patiënten met brandwonden. 11

12 De dieetbehandeling bij de SNAQ, volgens de SNAQ-methode Bij een positieve uitkomst van de screening van de SNAQ, (> 2 punten van de SNAQ-lijst), zie ook paragraaf 1.2, wordt de (dieet)behandeling volgens de richtlijn gestart. 3.(zie bijlage 4) Bij de SNAQ-methode wordt geadviseerd om de hoofdmaaltijden te verrijken met eiwit en energie. (zie bijlage 3 voor informatie over Optimale Voeding ). Het ziekenhuis kan zelf invullen op welke manier de maaltijden verrijkt worden. De hoofdmaaltijden kunnen verrijkt worden door het gebruik van eiwit- en energierijke nagerechten of volle zuivelproducten in plaats van halfvolle. Ook zou de portie vlees vergroot kunnen worden van 75 gram naar 100 gram. Zie hiervoor ook bijlage 4. Het vergroten van de porties of het verrijken van de voedingsmiddelen bij de maaltijden, is echter niet voldoende om aan de behoefte te voorzien (zie paragraaf 1.3 Optimale voeding ). Kruizenga adviseert in haar proefschrift 3 om, als aanvulling op de maaltijden, tweemaal daags een SNAQkar langs te laten komen bij de ondervoede patiënt. Met deze kar kunnen tussendoortjes aan de patiënt worden verstrekt. Als uitgangspunt bij de SNAQ-methode geldt dat de tussendoortjes per dag in totaal 600 calorieën extra en 12 gram eiwit extra moeten leveren. 3 De keuze voor het soort en de hoeveelheid tussendoortjes kan door het ziekenhuis afgestemd worden op het eigen budget. Een gevarieerd aanbod van koude en warme, zoete en hartige producten en eventueel ook zure producten verdient de voorkeur. Het is hiernaast belangrijk om tussendoortjes aan te bieden van verschillende consistenties. De tussendoortjes moeten aantrekkelijk zijn voor de patiënt en passen binnen verschillende diëten. Kruizenga heeft onderzoek uitgevoerd, naar de implementatie van SNAQ, onder 600 ondervoede patiënten in het VUmc. De ondervoede patiënten werden voor dit onderzoek behandeld volgens de SNAQ-methode. Bij de slecht gevoede patiënten die gescreend en behandeld werden met behulp van de SNAQ-methode, waren de totale kosten van de opname lager waren dan in de controlegroep. Bovendien was de opnameduur bij de SNAQ-patiënten korter. Gemiddeld ligt een ondervoede patiënt 14 dagen in het ziekenhuis. Bij de ondervoede patiënten die een extra verstrekking van de SNAQ-kar kregen, was dit 1 tot 3 dagen minder. Andere voordelen van de SNAQ-methode die zijn voortgekomen uit het onderzoek: er kan eerder gestart worden met de (dieet)behandeling van ondervoeding en zijn er minder consulten van de diëtist nodig. 3 De dieetbehandeling bij de screening volgens MUST De uitkomst van de screening met de MUST (zie paragraaf 1.2) geeft aan of er sprake is van ondervoeding en in welke mate. De diagnose ondervoeding kan met dit instrument worden gesteld. De uitkomst van de screening bepaalt of interventie nodig is. De dieetbehandeling bij MUST is in de literatuur niet expliciet beschreven. Er is wél aangeven of interventie nodig is, maar op welke manier dit kan worden ingevuld is niet aangegeven. Het advies is om de ondervoede patiënt calorieën extra te geven. Er zijn verschillende opties mogelijk en MUST kan goed aansluiten bij een andere dieetbehandeling, zie ook bijlage 4. De inhoud van het behandelplan is afhankelijk van de door instelling gemaakte keuzes. 22 In dit hoofdstuk zijn verschillende mogelijke dieetbehandelingen van ondervoeding beschreven. Adequate (dieet)behandeling kan niet (in voldoende mate) plaatsvinden indien er problemen zijn binnen het ziekenhuis. Het is noodzakelijk dat eerst de knelpunten te vinden en vervolgens moeten oplossingen worden gezocht. In het volgende hoofdstuk zijn de 5 voornaamste knelpunten binnen de voedingsverzorging in ziekenhuizen beschreven. 12

13 1.4 De knelpunten in de voedingsverzorging, voortgekomen uit Europees onderzoek In de vorige paragraaf is beschreven hoe de (dieet)behandeling van ondervoeding er uit zou kunnen zien. Zoals genoemd zijn er veel partijen betrokken bij de behandeling van ondervoeding. Deze betrokkenen hebben veelal hun eigen agenda en prioriteiten, wat samenwerking in de weg kan staan. De economische situatie kan ook grote invloed hebben op de uitvoering van de voedingszorg. Om een adequate (dieet)behandeling te kunnen realiseren moet duidelijk zijn waar de knelpunten kunnen liggen binnen de ziekenhuizen wat betreft de voedingsverzorging. Het is van belang dat bovendien duidelijk wordt hoe deze knelpunten kunnen worden opgelost. In deze paragraaf is hier meer informatie over te vinden. De knelpunten in de voedingsverzorging in ziekenhuizen De Council of Europe (een commissie van experts op het gebied van voeding, voedselveiligheid en consumentengezondheidszorg) is in 1999 gestart met een inventarisatie naar de voedingszorg in de ziekenhuizen in Europa. De commissie bestaat uit experts uit 12 landen. 37 De Council of Europe heeft de huidige stand van zaken van de voedingszorg, van patiënten met risico op ondervoeding, in Europese ziekenhuizen geïnventariseerd. Hiervoor hebben afgevaardigden uit de 12 landen een vragenlijst ingevuld en is bovendien een uitgebreide literatuurstudie uitgevoerd. De problematiek die uit de inventarisatie naar voren is gekomen, is gebruikt om aanbevelingen te maken om de (voedings)zorg te verbeteren. 37,38 De knelpunten en richtlijnen opgesteld door de Council of Europe 1. Afwezigheid van duidelijke benoemde verantwoordelijkheden in de voedingszorg met als consequentie het gebrek aan of ontbreken van structurele screening van patiënten op hun voedingstoestand Richtlijn: De verantwoordelijkheden van alle betrokken disciplines, inclusief het management, moeten duidelijk vastgelegd zijn. 2. Tekort aan voedingskennis en voedingsonderwijs bij veel disciplines Richtlijn: het niveau van opleiding op het gebied van voeding moet verbeteren. 3. Gebrek aan samenwerking tussen de verschillende disciplines Richtlijn: de maaltijdverzorging moet geïndividualiseerd en flexibel zijn. Patiënten moeten maaltijden en extra's kunnen bestellen en hierover geïnformeerd zijn. 4. Tekort aan betrokkenheid van het management van ziekenhuizen. Voeding is niet alleen service maar een essentieel deel van de behandeling Richtlijn: directies van ziekenhuizen, artsen, verpleging, diëtisten en voedingsassistenten moeten samenwerken ten behoeve van optimale voeding voor de individuele patiënt. 5. Gebrek aan informatie bij de patiënt en weinig individuele benadering en onvoldoende flexibiliteit in de maaltijdverstrekking Richtlijn: de maaltijdverzorging moet gezien worden als een onderdeel van de behandeling en niet alleen maar als een hotelservice. 37,38,39 Bovenstaande knelpunten vormden het uitgangspunt, voor de opgestelde vragenlijsten voor het intern onderzoek (zie hoofdstuk 3). In dit hoofdstuk wordt is terug te zien of de diëtisten, het hoofd voedingsassistenten en een voedingsverpleegkundige dezelfde knelpunten ervaren in het Diakonessenhuis. Het volgende hoofdstuk beschrijft de wijze waarop dit intern onderzoek is uitgevoerd. 13

14 2. Materiaal en methoden van het intern onderzoek In hoofdstuk 1 is uiteengezet wat ondervoeding is, welke manier screeningsmethoden er zijn, welke dieetbehandelingen mogelijk zijn, wat voor dieetbehandelingen ontwikkeld zijn en wat de knelpunten van de (dieet)behandeling van ondervoeding in Europese ziekenhuizen zijn. In het Diakonessenhuis wordt al een aantal jaar gescreend op ondervoeding. Door gebruik te maken van de screeningslijst worden steeds meer ondervoede patiënten herkend. Er ontbreken duidelijke richtlijnen bij de screening en (dieet)behandeling, om de patiënten optimaal te kunnen behandelen. De werkzaamheden verlopen niet efficiënt genoeg. Om de screening en (dieet)behandeling beter te laten verlopen, worden eerst de knelpunten benoemd. Een richtlijn kan bovendien handig zijn om alle handelingen efficiënt te laten verlopen. Om een richtlijn te kunnen ontwikkelen, die te gebruiken is in het Diakonessenhuis Utrecht/Zeist, is het van belang om meer informatie te verkrijgen over de interne structuur van het ziekenhuis en de werkwijze van de diëtisten. In dit hoofdstuk is beschreven op welke manier deze informatie verkregen is. De onderzoekspersonen van het intern onderzoek Intern onderzoek is uitgevoerd onder diëtisten, hoofd voedingsassistenten en een voedingsverpleegkundige. In het Diakonessenhuis Utrecht/Zeist werken op dit moment (2007) 10 diëtisten. Deel 1 De vragenlijst voor de diëtisten (interviews) Uit het literatuuronderzoek is informatie over de verschillende screeningsmethoden en de (dieet)behandelingen van ondervoeding in Nederland naar voren gekomen. Door het afnemen van interviews, is informatie verkregen over het verloop van de screening en (dieet)behandeling in het Diakonessenhuis. Voor deze interviews is een ontwikkelde vragenlijst gebruikt. De vragenlijst is o.a. gebaseerd op de knelpunten bij de voedingsverzorging in ziekenhuizen, vastgesteld door de 'Council of Europe'. De vragenlijst voor de diëtisten is voor gebruik beoordeeld door verschillende diëtisten van het Diakonessenhuis en vervolgens aangepast. De vragenlijst bevat open vragen en is doelgroepgericht. De vragen zijn individueel, mondeling afgenomen. Het doel van de interviews was het verkrijgen van informatie en de meningen van de diëtisten over de screening en (dieet)behandeling van ondervoeding. Een ander doel was om de knelpunten, bij de (dieet)behandeling, en wensen van de diëtisten duidelijk te krijgen. De vragen in de lijst kunnen worden verdeeld in verschillende categorieën; de (geschatte) prevalentie van ondervoeding in het ziekenhuis, het verloop van de multidisciplinaire (dieet)behandeling en de screening, de huidige (dieet)behandeling bij ondervoeding, de knelpunten bij de (dieet)behandeling van ondervoeding en de mening over het de SNAQ-methode. In het Diakonessenhuis is behoefte is aan een praktische richtlijn en de SNAQ-methode zou een optie voor screening en (dieet)behandeling kunnen zijn. In de interviews is om deze reden naar de mening van de diëtisten over deze methode gevraagd. Aan de diëtisten is ook gevraagd wat ze inhoudelijk verwachten van een richtlijn bij de screening en (dieet)behandeling van ondervoeding. Tijdens het bespreken van de stellingen werd op de inhoud van de richtlijn verder ingegaan(zie deel 2). De vragenlijsten voor de andere disciplines (interviews) De screening en de (dieet)behandeling van ondervoeding, en de knelpunten hierbij, kunnen van verschillende kanten bekeken worden. Er zijn interviews afgenomen bij het hoofd voedingsassistenten en bij een voedingsverpleegkundige van het Diakonessenhuis. In deze interviews werden dezelfde onderwerpen besproken als bij de diëtisten, indien deze van toepassing waren. Deel 2 De stellingen voor de diëtisten Uit de interviews met de diëtisten is veel informatie naar voren gekomen. De interviews bieden vooral veel informatie over het verloop van de screening en (dieet)behandeling. Ook komen er verschillende knelpunten naar voren. De verkregen informatie was echter onvoldoende om de richtlijn voor de screening en (dieet)behandeling van ondervoeding te kunnen ontwikkelen. De diëtisten waren niet altijd duidelijk en twijfelden soms over lastige vragen. Er zijn stellingen opgesteld om meer informatie van de diëtisten te verkrijgen. De diëtisten konden aangeven of ze het eens of oneens met de stellingen waren en waarom. Er is gekozen voor stellingen, om de diëtisten daadwerkelijk keuzes te laten maken. Op deze manier was het zeker dat de benodigde informatie, om een richtlijn te kunnen ontwikkelen, verkregen werd. De stellingen zijn voor gebruik beoordeeld door een aantal diëtisten en vervolgens aangepast. Er is onder andere ingegaan op: aandachtspunten bij handelen volgens een richtlijn, de verantwoordelijkheid van diëtist bij (dieet) en de hoeveelheid de (vervolg)consulten met een ondervoede patiënt. Verder is ingegaan op (de voedingswaarde van) de tussendoortjes die aangeboden worden aan een ondervoede patiënt. Met behulp van de stellingen is voldoende informatie verkregen voor de ontwikkeling van de richtlijn. 14

15 3. Resultaten van het intern onderzoek in het Diakonessenhuis In dit hoofdstuk zijn de resultaten van het intern onderzoek in het Diakonessenhuis te vinden. Het hoofdstuk bestaat uit 2 delen. In deel 1 is een analyse van de huidige screening en de (dieet)behandeling van ondervoeding te vinden. Hiernaast bevat deel 1 een knelpuntenanalyse en de meningen van de verschillende disciplines over de SNAQ-methode. In deel 2 is te vinden wat voor informatie voortgekomen is met behulp van de stellingen. Deze informatie vult de informatie uit deel 1 aan om een richtlijn voor de screening en de (dieet)behandeling van ondervoeding op te kunnen stellen. Deel De huidige screening en (dieet)behandeling in het Diakonessenhuis Om een beeld te krijgen van de huidige screening en (dieet)behandeling van ondervoeding is intern onderzoek uitgevoerd. De meeste informatie is afkomstig van de verschillende interviews met de diëtisten en andere disciplines in het Diakonessenhuis. De cijfers over de prevalentie van ondervoeding zijn afkomstig uit bestaand intern onderzoek (2003) en uit eigen registratie van de diëtisten. Het vóórkomen van ondervoeding en de huidige screening en(dieet)behandeling van ondervoeding in het Diakonessenhuis worden behandeld. Op de knelpunten bij de screening en de (dieet)behandeling wordt in de volgende paragraaf (3.2) teruggekomen. Het gehele interview is terug te vinden in bijlage 5. De prevalentie van ondervoeding In 2003 is in het Diakonessenhuis onderzoek naar de prevalentie van ondervoeding door Koster-Raven 5,6. Uit dit onderzoek bleek dat minimaal 20% van de patiënten bij opname ondervoed is. Dit percentage kan tijdens opname oplopen tot 67%. De diëtisten registeren, sinds enkele jaren, de hoeveelheid ondervoede patiënten die per jaar worden behandeld. In 2006 was 44% van de patiënten, die de diëtisten in de kliniek zagen, bij opname ondervoed. Uit deze registratie blijkt bovendien dat ondervoeding het meest voorkomt op de Algemene Interne- en Longafdeling. Aan de diëtisten is in het interview gevraagd om de hoeveelheid ondervoede patiënten te schatten. De diëtisten schatten dat, variërend per afdeling, ongeveer 25-90% van de patiënten ondervoed is. De oorzaken van ondervoeding zijn divers en verschillen per afdeling. De multidisciplinaire behandeling De diëtisten geven aan dat een multidisciplinaire aanpak bij de screening en (dieet)behandeling van ondervoeding noodzakelijk is. In het Diakonessenhuis wordt er door verschillende disciplines samengewerkt om de behandeling van ondervoeding te optimaliseren. Er werken verschillende disciplines samen bij de screening en (dieet)behandeling van ondervoeding. Door de diëtisten worden genoemd: voedingsassistenten, verpleegkundigen, artsen, arts-assistenten, de keuken, de voedingsadministratie, de fysiotherapeut, de logopedist, de afdeling Inkoop Voeding, het facilitair bedrijf, de activiteitenbegeleiding, de vrijwilligers en natuurlijk de diëtist. De verpleegkundigen hebben de taak om de ondervoeding te signaleren met behulp van screening. Soms signaleert de arts(-assistent) ondervoeding bij de patiënt door middel van de klinische blik. De arts(-assistent) en de diëtist hebben voornamelijk een adviserende taak wat betreft de voeding. De inhoud van het voedingsadvies wordt veelal bepaald door de diëtist. Alle genoemde disciplines zorgen in samenwerkingsverband voor de uitvoering van de adviezen. De evaluatie van de (dieet)behandeling wordt uitgevoerd door het verplegend personeel, de arts-assistent, voedingsassistent en diëtist. De verschillende disciplines worden regelmatig bijgeschoold wat betreft voeding, bijvoorbeeld d.m.v. klinische lessen of scholing. De screening In het Diakonessenhuis wordt al een aantal jaar gebruik gemaakt van een bestaand gevalideerd screeningsinstrument, namelijk de SROZ (zie hoofdstuk 1). Koster-Raven heeft in 2003 intern onderzoek 5,6 uitgevoerd naar de herkenning van ondervoeding van dit screeningsinstrument. De herkenning van ondervoeding neemt met 30% toe, indien gebruik gemaakt wordt van het screeningsinstrument. Uit eigen registratie van de diëtisten blijkt dat het aantal geregistreerde ondervoede patiënten bij opname nog steeds stijgt. Dit kan verklaard worden door de verbetering en aanpassing van de screeningslijst en het invoeren van de screening op ondervoeding op steeds meer afdelingen. Er wordt steeds meer onderzoek gedaan naar screeningsinstrumenten (zie paragraaf 1.2). Het onderzoek van Kruizenga 3 en het Sneller Beter-project hebben bijgedragen aan nieuwe inzichten op dit gebied. De diëtisten geven aan op de hoogte te zijn van de ontwikkelingen en vernieuwingen wat betreft de screeningsinstrumenten. Het huidige screeningsinstrument in het Diakonessenhuis is in de loop van de jaren door de diëtisten aangepast aan de nieuwe inzichten in de voedingswereld. In de huidige situatie lijkt de lijst steeds meer op de SNAQ. Het verschil is echter dat de lijst uitgebreider is, zodat de diëtisten meer informatie verkrijgen over de patiënt. 15

16 In de nabije toekomst zal in het Diakonessenhuis de screeningslijst verwerkt worden in de verpleegkundige anamnese, zodat deze altijd wordt ingevuld. Er wordt hard gewerkt om de nieuwe ideeën wat betreft het screenen op ondervoeding te realiseren. Er zal op ondervoeding gescreend worden vòòr de opname. Ook zal er een digitaal dossier in gebruik worden genomen. Deze veranderingen zijn nodig vanwege de, door het ministerie van VWS opgestelde, prestatie-indicator voor ondervoeding van Een prestatie-indicator geeft een indruk van de kwaliteit die elk ziekenhuis moet leveren. In 2007 wordt van alle Nederlandse ziekenhuizen verwacht alle patiënten te screenen op ondervoeding en de voedingstoestand van elke opgenomen patiënt te registreren. De (dieet)behandeling Voor de (dieet)behandeling van ondervoeding bestaat nog geen richtlijn die specifiek is opgesteld voor het Diakonessenhuis. De diëtisten geven aan dat er gewerkt wordt volgens de landelijke richtlijn voor ondervoeding. De diëtisten menen echter dat een nieuwe richtlijn een verbetering van de (dieet)behandeling zou kunnen bewerkstelligen. Volgens de diëtisten is één van de voornaamste taken van de diëtist het afnemen van een voedingsanamnese. De diëtisten vinden het belangrijk om een beeld te krijgen van de intake, voorkeuren en eetgewoonten van de patiënt. In het Diakonessenhuis wordt deze informatie achterhaald door het afnemen van een voedingsanamnese. Dit is een taak van de diëtist. Hierbij wordt gebruik gemaakt van de Dietary History methode. De diëtist kan de verpleegkundige ook vragen om een Checklist Voedingsintake bij te houden. In dit geval houdt het verpleegkundig personeel drie dagen bij wat en hoeveel de patiënten eet en drinkt. De diëtisten menen dat de voedingsanamnese de basis voor de dieetbehandeling is. Een voedingsanamnese is bovendien belangrijk om de voeding op het individu af te kunnen stemmen. Omdat iedere patiënt uniek is en andere voorkeuren heeft, is elke (dieet)behandeling ook verschillend. De patiënt kan in vele opzichten verschillen, zoals voedingsintake, leeftijd, ziektebeeld en of de patiënt dementerend is of niet. De meningen en werkwijzen van de diëtisten verschillen onderling ook, waardoor er in de huidige situatie nog geen eenheid in de dieetbehandeling is. Er ontbreekt bovendien een specifieke richtlijnen voor de screening en (dieet)behandeling diëtisten in het Diakonessenhuis. De dieetbehandeling is nu afhankelijk van de kennis, het inzicht en de creativiteit van de diëtist. Er kan eenheid in de dieetbehandeling bereikt worden, door te werken volgens een specifieke richtlijn voor het Diakonessenhuis. De informatie die de diëtisten in de richtlijn terug willen zien, is beschreven in paragraaf 3.4. In de landelijke richtlijn wordt onder andere geadviseerd om te werken volgens een stappenplan. Stap voor stap wordt gekeken wat mogelijk is om de patiënt te voeden. De diëtist bekijkt of de patiënt de voeding kan gebruiken en of hiermee aan de behoefte kan worden voldaan. Eerst wordt normale voeding (stap 1), al dan niet verrijkt (stap 2) overwogen. Indien de patiënt hiermee niet aan de behoefte komt of normale voeding niet mogelijk is, is drinkvoeding (stap 3) de volgende optie. Sondevoeding (stap 4) wordt pas overwogen als orale intake niet mogelijk of onvoldoende is. Parenterale voeding (stap 5) wordt alleen overwogen bij een niet of onvoldoende functionerend maag-darmkanaal. De praktische invulling van de gebruikte landelijke richtlijn wordt door de diëtisten afgestemd op het ziekenhuis. In de huidige situatie wordt de diëtist altijd in consult gevraagd bij positieve screening op ondervoeding. De diëtist zorgt ervoor dat de patiënt Optimale Voeding krijgt. Indien de diëtisten of een andere medewerker Optimale voeding invoeren in de computer, krijgen de patiënten een andere menukeuzelijst. Deze lijst is specifiek voor de ondervoede patiënt. Op de lijst staan de drie hoofdmaaltijden, waarbij verschillende producten verrijkt zijn. De patiënten kunnen een keuze maken uit de verschillende (verrijkte) producten op de lijst. De diëtisten geven aan dat er verschillende mogelijkheden zijn om de maaltijden energie- en eiwitrijker te maken. In het Diakonessenhuis worden pap, verschillende soorten vruchtenmoes, kwark vla en andere toetjes verrijkt. Ook wordt er gebruik gemaakt van volle zuiveltoetjes. De diëtisten geven aan dat er ook andere mogelijkheden zijn om aan de Optimale Voeding te komen. Zo is een grotere portie vlees een optie of een dubbele porties broodbeleg. Naast het met energie en eiwit verrijken van de hoofdmaaltijden, kunnen ondervoede patiënten kiezen uit een aanbod aan tussendoortjes. Patiënten kunnen, in overleg met de diëtist, aangeven welk tussendoortje ze graag zouden willen hebben en op welk tijdstip. In totaal kunnen de ondervoede patiënten maximaal 3 keer per dag een tussendoortje nemen. Deze extra verstrekkingen worden individuele verstrekkingen (INV s) genoemd. Er zijn verschillende INV s mogelijk, afhankelijk van het assortiment en de voorkeur van de patiënt. In de huidige situatie zijn bepaalde INV s gebonden aan een vast tijdstip. 16

17 3.2 Knelpunten bij de screening en de (dieet)behandeling van ondervoeding Er worden in het Diakonessenhuis steeds meer patiënten positief op ondervoeding gescreend, waarbij een duidelijke richtlijn voor de screening en de (dieet)behandeling nog ontbreekt. Gevolg hiervan is dat er nog niet efficiënt genoeg gewerkt wordt. Om duidelijk te krijgen welke knelpunten er zijn, is aan de diëtisten van het Diakonessenhuis gevraagd aan te geven wat als knelpunt ervaren wordt. Ook aan het hoofd voedingassistenten en een voedingsverpleegkundige is gevraagd de belangrijkste knelpunten aan te geven. Uit de interviews zijn de volgende knelpunten naar voren gekomen: De knelpunten volgens de diëtisten Knelpunt 1. Het screenen/invullen van screeningslijsten (bij én vooral tijdens opname) Er wordt in het Diakonessenhuis nog onvoldoende gescreend bij opname. Volgens de diëtisten kan de oorzaak hiervan dat er geen screeningslijst in de status zit. Of dat er wel een lijst is, maar dat deze niet wordt ingevuld. De lijsten worden ook wel blindelings ingevuld of komen pas bij de diëtist als patiënten al naar huis zijn. De screening tijdens opname wordt vrijwel nooit ingevuld. Knelpunt 2. De patiënten worden niet of te weinig gewogen Het is heel verschillend, en meestal afhankelijk van het ziektebeeld en de afdeling, of de patiënt bij opname gewogen wordt door het verpleegkundig personeel. Er zijn niet overal tilliften met een weegmogelijkheid of weegstoelen beschikbaar voor patiënten die bedlegerig zijn. Tijdens opname wordt bijna nooit gewogen. De diëtist geven aan dit tijdens het MDO (multidisciplinair overleg) te moeten vragen of te noteren in de status. Indien de diëtisten dus aangeven dat ze het gewicht van een patiënt willen weten, wordt er wel gewogen. Knelpunt 3. De tussendoortjes worden s avonds slecht uitgedeeld (Utrecht) In de avonduren is het de taak van de verpleegkundigen in Utrecht om de tussendoortjes uit te delen. Door de drukte worden de tussendoortjes slecht of soms helemaal niet uitgedeeld. De tussendoortjes liggen door elkaar in de koelkast, waardoor gezocht moet worden naar het juiste tussendoortje voor de patiënt. Knelpunt 4. Er is geen vaste voedingsassistent aanwezig (Utrecht) In Utrecht werken veel parttimers en oproepkrachten. Omdat er geen vaste voedingsassistent aanwezig is, is (o.a.) de samenwerking en communicatie lastig. Er is gebrek aan continuïteit. Hiernaast kunnen parttime werknemers minder gemotiveerd en geïnteresseerd zijn dan vaste werknemers. Er zijn ook werknemers die slecht Nederlands spreken, waardoor de samenwerking moeilijker verloopt. Knelpunt 5. Er is (nog) onvoldoende kennis/interesse wat betreft (onder)voeding De diëtisten menen dat er bij de andere disciplines te weinig kennis is over (onder)voeding. Andere disciplines zijn soms, volgens de diëtisten, niet echt geïnteresseerd in voeding. De prioriteiten liggen ook op andere vlakken. Dit is terug te zien in de geringe aandacht voor voeding in het MDO. Er bestaan bovendien veel misverstanden over (onder)voeding bij de andere disciplines. Mensen met overgewicht worden bijvoorbeeld niet zo snel als ondervoed doorverwezen. Door de patiënt zelf wordt (de ernst van de) ondervoeding ook vaak onderschat. Voor de diëtisten is het belangrijk om op de hoogte te blijven van de nieuwste ontwikkelingen en dit te kunnen overdragen aan de andere disciplines. Knelpunt 6. Het is moeilijk om de daadwerkelijke intake van patiënten bij te houden In Utrecht is het moeilijk om erachter te komen of een patiënt zijn eten of drinken opgegeten of gedronken heeft. De reden hiervan is dat zowel voedingsassistenten (vooral overdag) als verpleegkundig personeel (vooral s avonds) eten en drinken rondbrengen en ophalen. Vergeetachtige of dementerende patiënten bijvoorbeeld, kunnen vaak zelf niet navertellen wat ze hebben gegeten of gedronken. Er kan gebruikt gemaakt worden van een 3-daagse intakelijst. In de praktijk wordt deze lijst niet altijd goed ingevuld. Het voedingsmiddel wordt bijvoorbeeld genoteerd als het wordt aangeboden, maar er wordt niet altijd gecheckt of het daadwerkelijk wordt geconsumeerd. Bij elke ondervoede patiënt zou deze lijst in het Diakonessenhuis standaard ingevuld moeten worden, dit is echter niet altijd het geval. Knelpunt 7. Er is te weinig hulp bij het eten/invullen van de menukeuzelijsten voor patiënten Vooral ouderen patiënten hebben soms moeite met het invullen van menukeuzelijsten, omdat ze slecht kunnen zien of het niet goed begrijpen. De diëtisten vinden dat de voedingsassistenten (vooral in Utrecht) niet altijd de tijd nemen om uit te leggen hoe de lijsten moeten worden ingevuld en kunnen de neiging hebben om elke dag hetzelfde in te vullen bij deze patiënten. Ook worden patiënten, volgens de diëtisten, niet altijd goed geholpen met eten en te weinig gestimuleerd om te eten/drinken. Knelpunt 8. Er is onvoldoende communicatie (en samenwerking) tussen de verschillende disciplines De diëtisten vinden dat de communicatie tussen de verschillende disciplines, maar ook binnen de disciplines (zoals overdracht), een knelpunt vormt. Het is hierdoor lastiger om samen te werken. 17

18 De knelpunten volgens het hoofd van de voedingsassistenten (Utrecht) Tijdens het gesprek met het hoofd van de voedingsassistenten is gevraagd naar de knelpunten die de voedingsassistenten ervaren. De knelpunten die al door de diëtisten genoemd zijn, worden niet opnieuw uitgewerkt. Deze knelpunten zijn de communicatie, samenwerking en gebrek aan kennis en interesse bij de voedingsassistenten. De volgende knelpunten waren nog niet door de diëtisten genoemd: Knelpunt 1. De diëtisten zijn slecht bereikbaar De diëtisten zijn, volgens het hoofd voedingsassistenten, slecht bereikbaar voor vragen. Ze geeft aan dat de diëtisten te weinig op afdeling aanwezig zijn. Bovendien krijgt dat ze regelmatig de voic als ze belt. De voedingsassistenten weten hierdoor niet wat ze met informatie over de voeding(stoestand) de patiënt moeten doen. Knelpunt 2. Een aantal voedingsassistenten zijn niet enthousiast over het werk Volgens het hoofd voedingsassistenten staat een groot deel van voedingsassistenten die al jaren werkzaam is in het Diakonessenhuis niet open voor vernieuwingen en veranderingen van werkzaamheden. Deze groep vrouwen werkt, volgens het hoofd voedingsassistenten, vooral om geld te verdienen. Voedingsassistenten kunnen ook moeite hebben om zich in te leven in patiënten. Knelpunt 3. Er is te weinig servies aanwezig op afdeling Voedingsmiddelen worden kant-en-klaar aangeleverd op de afdeling met het bijbehorende servies en bestek. Dit wordt weer teruggebracht naar de keuken. Op de afdeling zelf is weinig servies aanwezig. Gevolg is dat verstrekkingen soms slecht gepresenteerd worden of er lang gezocht moet worden naar passend servies. Knelpunt 4. De voedingsassistenten kunnen niet in het programma Chipsoft Chipsoft is een computerprogramma wat in het Diakonessenhuis wordt gebruikt waar gegevens over patiënten terug te vinden zijn, zo ook over het dieet. Doordat de voedingsassistenten niet in Chipsoft kunnen zijn ze altijd afhankelijk van het verpleegkundig personeel. De knelpunten volgens een voedingsverpleegkundige (Utrecht) De voedingsverpleegkundige die is geïnterviewd is werkzaam in het Diakonessenhuis Utrecht. Hij heeft de knelpunten benoemt, die hij vanuit verpleegkundige visie ervaart. De knelpunten die al door de diëtisten en/of voedingsassistenten genoemd zijn, worden niet opnieuw uitgewerkt. Hierbij gaat het om de communicatie en samenwerking, gebrek aan kennis en interesse bij de voedingsassistenten. Onvoldoende kennis en interesse bij een deel van het verpleegkundig personeel, het screenen en wegen worden bovendien als knelpunt ervaren. De volgende knelpunten waren nog niet eerder benoemd: Knelpunt 1: de officiële consulten die via arts verlopen zijn tijdsintensief Er wordt nog niet op elke afdeling gescreend. Op de afdelingen waar dit niet (voldoende) gebeurt, signaleert de verpleegkundige of een arts(-assistent) de ondervoede patiënten. Indien de diëtist hierbij in consult wordt geroepen, is een officieel consult nodig. Dit verloopt altijd via de arts(-assistent). Volgens de voedingsverpleegkundige zou de diëtist sneller in consult kunnen komen indien de verpleging dit zou kunnen regelen. Knelpunt 2: de prioriteiten van het verpleegkundig personeel liggen niet bij ondervoeding Bij veel verpleegkundigen is voeding een ondergeschoven kindje, omdat het in stand houden van de vitale functies prioriteit is bij verpleegkundig personeel. Voeding wordt door verpleegkundigen, volgens de voedingsverpleegkundige, als minder belangrijk ervaren. Een reden hiervan zou gebrek aan kennis kunnen zijn. Knelpunt 3: er ontbreken goede brochures voor de ondervoede patiënt Er zijn momenteel geen brochures voor ondervoede patiënten in het ziekenhuis. De ziektespecifieke brochures bevatten wel informatie over voeding, maar dit is beperkt. Volgens de voedingsverpleegkundige is er behoefte aan meer informatie voor de ondervoede patiënt. Knelpunt 4: de taakverdeling bij de (dieet)behandeling van ondervoeding is niet altijd duidelijk De voedingsverpleegkundige geeft aan dat de taakverdeling bij de (dieet)behandeling van ondervoeding niet altijd even duidelijk is. Het is voor de verpleging bijvoorbeeld niet altijd even duidelijk wat de taken van de voedingsassistenten zijn naast het verstrekken van voeding. 18

19 3.3 Meningen over de SNAQ-methode Zoals al eerder genoemd, bestaat er al landelijke richtlijn en methoden voor de dieetbehandeling van ondervoeding. In het Diakonessenhuis zou het een optie kunnen zijn om te screenen en behandelen volgens de SNAQ-methode. Bij de SNAQ-methode is de inhoudelijke en praktische invulling van de screening en dieetbehandeling namelijk uitgeschreven. Tijdens de interviews is aan de verschillende disciplines gevraagd hoe er gedacht wordt over de SNAQ-methode. De meningen van de diëtisten over de SNAQ-methode De huidige screeningslijst in het Diakonessenhuis is aan verandering onderhevig. De lijst gaat steeds meer op de SNAQ lijken, maar is iets uitgebreider. De diëtisten vinden dit positief, omdat dit screeningsinstrument kort, eenvoudig en praktisch is. Bovendien is het een gevalideerd en evidence-based instrument, dit is belangrijk vanwege de prestatie-indicator (zie paragraaf 3.1 de screening ). Een nadeel van de SNAQ is dat de informatie die de diëtist krijgt erg beperkt is. De diëtisten vinden het positief de dieetbehandeling snel gestart kan worden, zelfs al zonder dat de diëtist in consult is. Echter benoemen de diëtisten dit ook als een nadeel, omdat de diëtist niet bij elke ondervoede patiënt in consult gevraagd wordt. De diëtisten menen dat alleen het aanbieden van tussendoortjes aan de matige ondervoede patiënt, onvoldoende effect heeft. Patiënten moeten gestimuleerd worden om de tussendoortjes op te consumeren. Verder is het belangrijk dat het gewicht en de intake (van de hoofdmaaltijden en de tussendoortjes) bijgehouden en geregistreerd worden. Regelmatige evaluatie van de voeding(stoestand) van de patiënt is een belangrijk punt. Dit kan bijvoorbeeld tijdens voedingsoverleg, zoals het MDO. De diëtisten geven aan het moeilijk te vinden om overzicht te houden als ze niet in consult zijn gevraagd. Matig ondervoede patiënten moeten namelijk ook worden geregistreerd. De diëtisten staan positief tegenover de mogelijkheid van het aanbieden van tussendoortjes met behulp van een kar. Het is volgens de diëtisten niet noodzakelijk is om SNAQ in het geheel te implementeren, maar een tussenmaaltijdkar is een goed idee. In Zeist wordt de broodmaaltijd verstrekt met behulp van een kar. Een positief punt is dat er op het moment zelf gekozen kan worden waar de patiënt trek in heeft. De diëtisten vinden een gevarieerd aanbod aan tussendoortjes voor de ondervoede patiënt erg belangrijk. Dit geldt voor zowel gezonde als ongezonde tussendoortjes. De diëtisten hebben een voorkeur voor grotendeels relatief gezonde tussendoortjes aan te bieden. Een aantal diëtisten wil ook graag drinkvoeding met behulp van de kar verstrekken. De meeste diëtisten vinden dat de diëtist tenminste op de hoogte moet zijn van verstrekking van drinkvoeding aan een patiënt. Bij het gebruik van een kar is het niet altijd te controleren welke patiënt voor welk product heeft gekozen. De mening van het hoofd voedingsassistenten over de SNAQ-kar Screening valt niet onder de taken van de voedingsassistenten. Aan het hoofd voedingsassistenten is om deze reden alleen gevraagd naar haar mening over een SNAQ-kar. Er bestaat bij het hoofd voedingsassistenten twijfel over praktische haalbaarheid van de SNAQ-kar. Een combinatie van de broodkar, die al in Zeist aanwezig is, en een SNAQkar lijkt haar een goede en logische oplossing. Er moet nagedacht worden over de werktijden van de voedingsassistenten (bijv. ook in de avonduren) en eventuele taakverbreding. Ook is het volgens het hoofd voedingsassistenten noodzakelijk alle patiënten te informeren over de kar. Voor elke patiënt moet duidelijk zijn wie een tussendoortje krijgt en waarom. Het moet voorkomen worden dat het personeel van de producten snoept. Over algemeen is ze heel positief. Voor patiënten is het aanbieden van tussendoortjes op deze manier prettig, omdat de patiënt op elke gewenst tijdstip een tussendoortje kan kiezen. Ook de aanwezigheid van servies op een kar wordt als een pre gezien. Op deze manier kan voeding aantrekkelijker worden aangeboden. De mening van de voedingsverpleegkundige over de SNAQ-methode De voedingsverpleegkundige staat positief ten opzichte van SNAQ-screening en een SNAQ-kar. Hij is positief ten opzichte van de screening, omdat dit minder werk met zich meebrengt voor verpleegkundigen. SNAQ is eenvoudig en praktisch in gebruik en vergt weinig tijd van het verpleegkundig personeel. Voordeel van een SNAQ-kar is dat dezelfde persoon het eten en drinken, de hele dag door rondbrengt. De voedingsverpleegkundige is van mening dat dit geen taak is voor verpleegkundigen. Indien de voedingsassistent deze taak op zich neemt, zijn er extra uren voor nodig. Ook de voedingsassistent geeft aan het belangrijk te vinden dat de patiënt gestimuleerd wordt om te eten en drinken. Voordelen voor de patiënt van een kar met tussendoortjes zijn: meer diversiteit, variatie en keuze aan tussendoortjes. Een ander voordeel is volgens de voedingsverpleegkundige dat het idee van een kar is afgestemd op de moderne mens. Er worden tegenwoordig veel tussendoortjes gegeten en hierbij sluit dit idee dan ook aan. 19

20 Deel Informatie voor de richtlijn/de stellingen Uit de interviews met de diëtisten is veel informatie naar voren gekomen. Aan de diëtisten is gevraagd wat voor informatie ze willen zien in een richtlijn voor de (dieet)behandeling van ondervoeding. De volgende punten kwamen naar voren: de definitie van ondervoeding, het doel van de richtlijn, de verantwoordelijkheid van de diëtist bij de behandeling, de functie- en taakverdeling van de verschillende disciplines, het aantal consulten van de diëtist, welke informatie wordt verstrekt en op welke manier en de inhoudelijke (dieet)behandeling van de ondervoede patiënt. De informatie die is voorgekomen uit de interviews was nog niet voldoende om een richtlijn te kunnen ontwikkelen. Om deze reden zijn, als aanvulling, stellingen opgesteld. De stellingen zijn afgenomen tijdens een vergadering waarin alle de diëtisten aanwezig waren. Er is tijdens deze vergadering dieper ingegaan op de informatie die met behulp van de interviews was verkregen. Gebleken is dat er consensus is over veel onderwerpen, maar ook nog verdeeldheid over een aantal andere onderwerpen. De aandachtspunten bij handelen volgens een richtlijn De diëtisten menen dat het erg positief zou zijn om een richtlijn te hebben die specifiek gericht is op het Diakonessenhuis, waarmee efficiënter gewerkt kan worden. Er moet volgens de diëtisten echter wel ruimte zijn voor individuele afwijkingen van deze richtlijn, indien nodig. De diëtisten geven aan dat er in de richtlijnen onderscheid gemaakt moet worden tussen de ernst van de ondervoeding. Voor matige ondervoede patiënten zou een andere behandeling kunnen volstaan dan bij ernstige ondervoede patiënten. Zo zouden ernstige ondervoede patiënten, naast Optimale Voeding, bijvoorbeeld 2x daags drinkvoeding kunnen krijgen en 1 (groot) tussendoortje per dag. Bij matige ondervoede patiënten zou drinkvoeding niet nodig kunnen zijn. Ook is het, volgens de diëtisten, belangrijk om onderscheid te maken tussen patiënten die op korte termijn voor OK gaan en patiënten waarbij dit niet het geval is. De diëtisten menen dat bij pre-ok patiënten vrijwel altijd gekozen moet worden voor drinkvoeding, indien mogelijk. Over de precieze hoeveelheden, wat er hoeveel en wanneer kan worden gegeven, wordt geen consensus bereikt. Indien drinkvoeding wordt verstrekt moet worden geregistreerd wat of dit opgaat. Dit geldt bovendien voor de tussendoortjes. Registratie of monitoring en evaluatie zijn hierbij sleutelwoorden. Ook is het belangrijk dat de diëtist altijd weet als een patiënt drinkvoeding verstrekt krijgt. De (eind)verantwoordelijkheid bij behandelen volgens een richtlijn De diëtisten hebben behoefte aan een richtlijn die specifiek geschreven zijn voor het Diakonessenhuis. Hierin moet duidelijk beschreven zijn wie voor welke taak verantwoordelijk is. Wat de diëtisten een moeilijk punt vinden; wie heeft de eindverantwoordelijkheid?is dit de uitvoerder van de richtlijn of degene die het heeft opgesteld? De duur van de (vervolg)consulten met een ondervoede patiënt Als vervolg op het eerste consult, heeft de diëtist gemiddeld 1 tot 2 keer per week een vervolgconsult met een ondervoede patiënt. Het totale aantal consulten is afhankelijk van de ligduur van de patiënt. Er is onder de diëtisten geen consensus over de duur van de (vervolg)consulten. Eén diëtist geeft aan dat een kort consult kan volstaan als er verder gewerkt wordt volgens een richtlijn. De andere diëtisten hebben hier moeite mee, aangezien persoonlijk contact met patiënten veel duidelijkheid kan verschaffen. In de richtlijn moet aangegeven worden welke onderwerpen aan bod moeten komen in een consult. De diëtisten geven aan dat de volgende onderwerpen op zijn minst aan bod moeten komen bij het eerste consult: klachten m.b.t. voeding, voorkeuren van de patiënt, wat is de patiënt gewend om te eten en het beantwoorden van evt. vragen. (De voedingswaarde van) de tussendoortjes op een kar Uit de interviews was al gebleken dat de diëtisten een gevarieerd aanbod zouden willen zien indien dit wordt aangeboden op een kar. Een diëtist draagt aan dat het handig zou kunnen zijn om de tussendoortjes te verdelen in groepen. Zo zouden eiwit- en energierijke tussendoortjes bijvoorbeeld in de bij voorkeur categorie vallen. Echter is het in dit geval moeilijk om een grens te trekken. En bovendien is voor een nierpatiënt een eiwitrijk tussendoortje niet altijd bij voorkeur. De diëtisten geven aan dat tussendoortjes vanaf ongeveer 150 calorieën in aanmerking komen. Een gevarieerd aanbod is erg belangrijk. Er wordt geen consensus bereikt over het wel of niet plaatsen en verstrekken van drinkvoeding op een kar. 20

21 4. Conclusies uit het intern onderzoek In het vorige hoofdstuk zijn de knelpunten wat betreft de (dieet)behandeling van ondervoeding naar voren gekomen. Om een goede (dieet)behandeling van ondervoeding te kunnen realiseren, is het noodzakelijk om eerst de bestaande knelpunten op te lossen. In dit hoofdstuk zijn mogelijke oplossingen weergegeven en in hoofdstuk 5 zullen aanbevelingen staan voor de praktijk. Deel 1: 4.1 Mogelijkheden tot het oplossen van de knelpunten Knelpunt Mogelijke oplossingen Het screenen/invullen Kennisvermeerdering en bewustwording wat betreft ondervoeding bij verpleegkundig personeel is belangrijk. van screeningslijsten (bij én vooral tijdens opname) Informatieverstrekking voor het personeel over het aantal ondervoede patiënten in het Diakonessenhuis. En een plan maken om de hoeveelheid terug te dringen. Het toewijzen van een eigen aandachtsgebied aan verpleegkundigen, zoals screening. Een zetje van boven ; personeel wordt aangesproken door leidinggevenden of hoofd over functioneren. Voldoende verpleegkundig personeel op de afdeling aanwezig. Creëren van een voedingsoverleg/voedingsteam met ondervoeding als aandachtsgebied. De screeningslijst als onderdeel van de verpleegkundige anamnese maken of digitaal screenen. Screening invoeren op alle afdelingen in het Diakonessenhuis. Het maken van een postvakje op afdeling waar de screeningslijsten De patiënten worden niet of te weinig gewogen De tussendoortjes worden s avonds slecht gedeeld Er is geen vaste voedingsassistent aanwezig (Utrecht) (mede hierdoor is de samenwerking lastig) Er is (nog) onvoldoende kennis/interesse wat betreft (onder)voeding verzameld worden. De eerste 6 punten genoemd bij het screenen kunnen ook een oplossing zijn voor dit knelpunt. (Onder)voeding als vast agendapunt tijdens MDO en hierbij het gewicht behandelen. Het ontwikkelen van een weegbeleid/richtlijn voor het wegen. Het instellen van een vaste weegdag. Voldoende, geijkt en geschikt materiaal aanwezig op de afdelingen (ook voor bedlegerige patiënten). Voldoende personeel aanwezig, op de hoogte van taken en rolverdeling binnen organisatie. Verbetering van de communicatie tussen de verschillende disciplines. Meer werkuren voor de voedingsassistenten in Utrecht (ook in de avond). Bij levering van de tussendoortjes op de afdeling, in een overzicht registreren voor welke patiënt er een tussendoortje is voor de avond. Bij het gebruik van een tussenmaaltijdkar, hoeven de verpleegkundigen niet te zoeken naar het tussendoortje voor de patiënt. Een vaste, liefst goed Nederlands sprekende, gemotiveerde voedingsassistent per afdeling. Betere samenwerking en communicatie tussen de verschillende disciplines. Kennisvermeerdering, bewustwording en informatieverstrekking over ondervoeding bij de verschillende disciplines in het Diakonessenhuis. Denk hierbij aan klinische lessen. Creëren van een voedingsoverleg/voedingsteam met ondervoeding als aandachtsgebied. (Onder)voeding als vast agendapunt tijdens MDO. Regelmatig een, liefst, vaste diëtist op de afdeling. Verwerken van meer informatie over voeding in de opleidingen van verschillende disciplines. Ontwikkelen van brochures door de diëtisten van het Diakonessenhuis voor de patiënten. Het lezen van vakbladen en het volgens van de nieuwste ontwikkelingen door de diëtist. 21

22 Er is te weinig hulp bij het eten/invullen van de menukeuzelijsten voor patiënten Er is onvoldoende communicatie tussen de verschillende disciplines De diëtisten zijn slechte bereikbaar Een aantal voedingsassistenten zijn niet enthousiast over het werk Er is te weinig servies aanwezig op afdeling De voedingsassistenten kunnen niet in het programma Chipsoft Officiële consulten die via arts verlopen kosten veel tijd Voeding is ondergeschoven kindje /prioriteiten verpleegkundig personeel liggen niet bij ondervoeding Kennisvermeerdering, bewustwording en informatieverstrekking over ondervoeding in het Diakonessenhuis. Voldoende personeel aanwezig, op de hoogte van taken en rolverdeling binnen organisatie Een gastvrouw of heer kan een goede oplossing voor dit knelpunt zijn. Het benaderen van familie om de patiënt te helpen. Kennisvermeerdering, bewustwording en informatieverstrekking over ondervoeding in het Diakonessenhuis. Creëren van een voedingsoverleg/voedingsteam met ondervoeding als aandachtsgebied. Een richtlijn voor de (dieet)behandeling van ondervoeding kan helderheid en duidelijkheid verschaffen. Regelmatig een, liefst, vaste diëtist op de afdeling. Alle disciplines moeten weten hoe en waar de diëtist te bereiken is. Er moeten dagelijks diëtisten aanwezig zijn. Kennisvermeerdering, bewustwording en informatieverstrekking over ondervoeding in het Diakonessenhuis. Onderzoek uitvoeren naar de oorzaak van gebrek aan enthousiasme. Uitbreiding van het takenpakket van de voedingsassistent. Gebruik maken van een tussenmaaltijdkar. Gemerkt servies en bestek op de afdeling dat op de afdeling wordt afgewassen. Verbetering van de communicatie tussen de verschillende disciplines. Personeel moet op de hoogte zijn van taken en rolverdeling binnen organisatie. Voedingsassistenten beperkte toegang tot Chipsoft verlenen. Kennisvermeerdering, bewustwording en informatieverstrekking over ondervoeding in het Diakonessenhuis. Het screenen van alle patiënten op ondervoeding Verbetering van de communicatie tussen de verschillende disciplines. Creëren van een voedingsoverleg/voedingsteam met ondervoeding als aandachtsgebied. Zie hiervoor onvoldoende kennis/interesse. Er ontbreken goede brochures voor ondervoede patiënten Taakverdeling bij de (dieet)behandeling van ondervoeding is niet altijd duidelijk Ontwikkelen van brochures door de diëtisten van het Diakonessenhuis voor de patiënten. Verbetering van de communicatie tussen de verschillende disciplines. Een richtlijn voor de (dieet)behandeling van ondervoeding kan helderheid en duidelijkheid verschaffen. 22

23 4.2 De SNAQ-methode Uit intern onderzoek blijkt dat de diëtisten, het hoofd voedingsassistenten en de voedingsverpleegkundige positief denken over de SNAQ-methode. Er is al veel veranderd aan de screeningslijst in het Diakonessenhuis, deze lijkt in de huidige situatie op de SNAQ. De diëtisten vinden het gebruik van de eigen screeningslijst handig, omdat deze iets meer informatie geeft dan SNAQ. De diëtisten vinden het prettig dat bij de SNAQ-methode de dieetbehandeling eerder opgestart kan worden. Over een SNAQ-kar wordt door alle ondervraagde disciplines over het algemeen positief gedacht. Een SNAQ-kar heeft voor- en nadelen. De nadelen zijn vooral van toepassing voor het personeel, omdat het logistiek lastig en arbeidsintensief is en er veel veranderd binnen de organisatie waarbij scholing belangrijk is. Ook voor patiënten met speciale diëten, verwarde patiënten en niet-ondervoede patiënten brengt dit problemen met zich mee. Voor alle patiënten moet duidelijk zijn welke patiënt wel en welke patiënt geen tussendoortje krijgt en waarom. De ondervoede patiënt heeft veel voordelen van het gebruik van zo n kar. De patiënt kan zien wat de keuzemogelijkheden zijn en kan gelijk een tussendoortje uitkiezen. Verder is de patiënt niet afhankelijk van de diëtist, kan er eerder gestart worden met de behandeling en komen er waarschijnlijk meer patiënten in aanmerking voor tussendoortjes. Een patiënt kan op het tijdstip zelf een tussendoortje naar keuze uitkiezen. Er kan bovendien eerder begonnen worden met het verstrekken van tussendoortjes zonder dat de diëtist in consult komt. Uit het onderzoek van Kruizenga naar SNAQ is bovendien gebleken dat er minder consulten met de diëtist nodig zijn. Hierdoor kan er meer tijd besteed worden aan patiënten. Patiënten met een betere voedingstoestand, worden als gevolg van snelle dieetinterventie, vaak korter opgenomen, wat leidt tot kostenbesparing. Deel 2: 4.3 De conclusies voor het ontwikkelen van de richtlijn/van de stellingen In een richtlijn voor de (dieet)behandeling voor ondervoeding moet duidelijk staan wat de functie van de diëtist is bij de (dieet)behandeling van ondervoeding. De richtlijn moet inhoudelijk goed onderbouwd zijn, juiste informatie bevatten en praktisch goed bruikbaar in het Diakonessenhuis. De diëtisten zijn het er over eens dat met behulp van een richtlijn efficiënter gewerkt kan worden. In de richtlijn moet onderscheid gemaakt worden tussen de (dieet)behandeling van de matige ondervoede patiënt en de ernstig ondervoede patiënt. Ook vinden de diëtisten dat er onderscheid gemaakt moet worden tussen wel of niet pre-ok. De diëtisten willen in de toekomst graag dat de tussendoortjes worden aangeboden op een kar. Dit is belangrijk om in de richtlijn te verwerken. Er is nog geen consensus bereikt over alle aspecten wat betreft de invulling van de richtlijn. Voornamelijk wat betreft het verstrekken van drinkvoeding op de kar en de duur van de consulten was dit het geval. Verder vinden de diëtisten het lastig aan te geven wie de eindverantwoordelijkheid heeft uitvoering van de richtlijn. 23

24 5. Aanbevelingen Naar aanleiding van de conclusies in het vorige hoofdstuk, zijn in dit hoofdstuk de aanbevelingen voor screening en (dieet)behandeling van ondervoeding in het Diakonessenhuis te vinden. De aanbevelingen zijn gebaseerd op zowel literatuuronderzoek als intern onderzoek in het Diakonessenhuis Utrecht/Zeist. In dit eerste deel zijn de aanbevelingen te vinden om de knelpunten in het Diakonessenhuis Utrecht/Zeist op te lossen. Ook wordt in dit deel de aanbevelingen met betrekking tot de SNAQ-methode gedaan. In het tweede deel is de aanbevolen richtlijn voor de (dieet)behandeling bij ondervoeding te vinden. Deel 1: 5.1 Aanbevelingen voor het oplossen van de knelpunten - screening op ondervoeding op alle afdelingen, met behulp van een aangepast instrument en gevolgd door (dieet)behandeling volgens de richtlijn In het Diakonessenhuis wordt nog niet op alle afdelingen gescreend op ondervoeding. Met uitzondering van de kinderafdeling, waarvoor landelijke nog geen evidence-based screeningsinstrument is ontwikkeld, is screening op alle afdelingen noodzakelijk. Dit is bovendien noodzakelijk vanwege de prestatie-indicator ondervoeding van Indien de screening wordt gevolgd door (dieet)behandeling volgens een richtlijn wordt de ondervoede patiënt sneller behandeld. - het ontwikkelen van een weegbeleid met een minimaal 1 vaste weegdag In de huidige situatie wordt niet elke patiënt bij opname gewogen. Bovendien wordt er tijdens de opname niet gewogen, indien de diëtist hier niet naar vraagt. Het gewichtsverloop is een belangrijke paramater van de voedingstoestand en is bovendien nodig om de screeningslijst volledig in te kunnen vullen. Van belang is om elke patiënt bij opname in het ziekenhuis zo snel mogelijk te wegen. Tijdens opname dienen de patiënten minimaal 1 keer per week gewogen te worden. Ondervoede patiënten bij voorkeur 2 keer in de week, bijvoorbeeld op maandag en donderdag. Weegmateriaal dient overal beschikbaar te zijn en regelmatig te worden geijkt. - scholing voor zowel verpleging, voedingsassistenten en diëtisten over het onderwerp ondervoeding en de (dieet)behandeling hiervan Uit de knelpuntanalyse in het Diakonessenhuis is gebleken dat er onvoldoende kennis aanwezig is bij de verschillende disciplines. Kennisvermeerdering en bewustwording van ondervoeding is bij de verschillende disciplines belangrijk om een effectieve (dieet)behandeling te realiseren. Voor de diëtisten is het belangrijk om op de hoogte te blijven van de nieuwe inzichten en wijzigingen op voedingsgebied in Nederland en Europa. Dit kan worden bereikt door het lezen van vakliteratuur, volgen van cursussen en het bezoeken van symposia. De diëtisten hebben de taak om de verkregen kennis te delen met de andere disciplines. Bijvoorbeeld door middel van minimaal 1 keer per jaar klinische lessen te geven over ondervoeding. Hierbij moet vooral het doel van de (dieet)behandeling van ondervoeding voor de andere disciplines duidelijk zijn. Klinische lessen kunnen verplicht gesteld worden en moeten doelgroepgericht zijn. Klinische lessen dienen te worden gevolgd door een evaluatie. - informatieverstrekking voor het personeel prevalentie van de ondervoede patiënten in het Diakonessenhuis en een plan maken om de hoeveelheid terug te dringen. Bewustwording van de noodzaak tot screenen en behandelen van ondervoeding, kan naast scholing ook op een ander manier. Door de medewerkers meer inzicht te geven in de grootte van het probleem in eigen ziekenhuis, kunnen ze het belang van screenen en behandelen van ondervoeding beter in gaan zien. Het kan motiverend werken om het percentage ondervoede patiënten duidelijk te maken. Hierbij kan een plan worden opgesteld om deze hoeveelheid tot een lager percentage terug te dringen. - oprichten van een voedingsteam of voedingsoverleg Gebleken is dat communicatie en samenwerking tussen de verschillende disciplines een belangrijk knelpunt is. Een mogelijkheid om dit te verbeteren is een voedingsoverleg op een vast tijdstip. Ook zou voeding een vast onderwerp van het MDO kunnen worden. Een andere optie is het oprichten van een voedingsteam met ondervoeding als aandachtspunt. Doordat in deze bijeenkomsten meerdere disciplines vertegenwoordigd zijn - gebruik maken van een richtlijn bij de (dieet)behandeling van ondervoeding Door te werken volgens een richtlijn kan een deel van de (dieet)behandeling van ondervoeding efficiënter verlopen. Bovendien worden op deze manier de taakverdeling en verantwoordelijkheden van de disciplines duidelijk. Dit kan de samenwerking bevorderen. Voordat de richtlijn geïmplementeerd kan worden, is het noodzakelijk de genoemde knelpunten op te lossen. Opties voor oplossingen worden in paragraaf 4.1 genoemd. 24

25 - de richtlijn inhoudelijk bespreken onder de diëtisten en indien nodig aanpassen Uit intern onderzoek is gebleken dat de diëtisten het niet eens kunnen worden over praktische punten bij de dieetbehandeling van ondervoeding. De opgestelde richtlijn biedt een basis en kan aangepast en herzien kan worden naar eigen én nieuwe inzichten. - planmatige implementatie van de richtlijn Indien de knelpunten zijn opgelost en de richtlijn evt. inhoudelijk is aangepast, kan de richtlijn geïmplementeerd worden. Om implementatie goed te laten verlopen, kan een plan van aanpak uitkomst bieden. Voorwaarde bij implementatie is dat alle disciplines tijdig geïnformeerd worden over implementatie, aangezien goede samenwerking een vereiste is. - ontwikkelen en verstrekken van informatie voor de ondervoede én niet-ondervoede patiënt De ondervoede patiënt heeft nu geen informatie ter beschikking over de (dieet)behandeling van ondervoeding. Ook is er niets bekend over wie een tussendoortje krijgt en waarom. Deze informatie dient beschikbaar te zijn voor zowel de ondervoede als de niet-ondervoede patiënt. 5.2 Aanbevelingen voor het gebruik van de SNAQ-methode In deze afstudeeropdracht is onder andere bekeken of de SNAQ-methode een optie zou kunnen zijn voor het Diakonessenhuis Utrecht/Zeist. De SNAQ-methode zou vele voordelen voor zowel ziekenhuis als de patiënt kunnen bieden, echter kunnen er ook onderdelen uit gebruikt worden. - bij screening op ondervoeding gebruik maken van een evidence-based screeningsinstrument, bij voorkeur SNAQ of MUST Er wordt veel onderzoek uitgevoerd naar screeningsinstrumenten. Uit onderzoek is gebleken dat SNAQ of MUST in het ziekenhuis de voorkeur verdient. MUST geeft, indien mogelijk, meer informatie en SNAQ is quick en easy. - positieve screening moet gevolgd worden door directe start van de dieetbehandeling De diëtisten staan positief ten opzichte van een snelle start van de (dieet)behandeling bij de ondervoede patiënt. Bovendien is uit het onderzoek van Kruizenga gebleken dat een snelle dieetbehandeling veel voordelen heeft voor zowel de patiënt als het ziekenhuis. - gebruik maken van een tussenmaaltijdkar voor het delen van tussendoortjes Uit de verschillende interviews is gebleken dat een tussenmaaltijdkar een goede optie zou zijn om de tussendoortjes in het Diakonessenhuis mee te verspreiden. Hierbij is een uitgebreid assortiment een pré met gevarieerde tussendoortjes. De tussendoortjes moeten minimaal 150 calorieën bevatten en kunnen zowel gezond als ongezond zijn. Drinkvoeding mag alleen verstrekt worden als de diëtist hiervan op de hoogte is. NB: Indien een kar geen optie is, zou gekozen kunnen worden voor een andere mogelijkheid. De ondervoede patiënt zou een folder kunnen krijgen met hierin het assortiment van de beschikbare tussendoortjes in het ziekenhuis. De patiënt kan op deze manier zelf kiezen waarin hij trekt heeft. Deze optie is minder arbeidsintensief en vereist logistiek minder aanpassingen. - bij het verstrekken van tussendoortjes op een kar is informatie, stimulatie, registratie en evaluatie noodzakelijk Indien er tussendoortjes uitgedeeld worden op een kar, zonder dat de diëtist weet welke patiënt wat krijgt, zijn er een aantal punten van belang. Ten eerste is het voor de patiënt belangrijk dat deze informatie krijgt over de verstrekkingen, zodat de patiënt bewust een keuze kan maken. Belangrijk is bijvoorbeeld om te vermelden welke tussendoortjes het meest energierijk zijn en waarom de tussendoortjes belangrijk zijn. Het puur verstrekken van tussendoortjes is onvoldoende. De patiënt moet ook gestimuleerd worden om de tussendoortjes te consumeren. Verder is het belangrijk om bij te houden wat de patiënt daadwerkelijk consumeert. De tussendoortjes die worden genuttigd moeten worden bijgehouden. Ten slotte is evaluatie een belangrijk punt. De disciplines moeten regelmatig overleggen over de voedingstoestand van de patiënt. De intake en het gewichtsverloop zijn hierbij belangrijke parameters. 25

26 Deel 2: 5.3 De richtlijn voor de screening en (dieet)behandeling van ondervoeding In deze paragraaf is een richtlijn te vinden voor de (dieet)behandeling van ondervoeding in het Diakonessenhuis Utrecht/Zeist. Het is een basis, waarin door de diëtisten naar eigen inzicht wijzigingen aangebracht kunnen worden. In richtlijn (paragraaf 5.2) wordt het onderwerp ondervoeding verder uitgediept dan in paragraaf 1.1, omdat dit noodzakelijk was voor toepassing in de praktijk. SECTOR (SUB) Zorgondersteuning Nr.: CATEGORIE - SUBCATEGORIE richtlijn - instructie Apparaat nr.: AFDELING Afdeling diëtetiek LOCATIE: ONDERWERP Screening en (dieet)behandeling van ondervoeding Versienr/ geldig m.i.v.: Vervangt versienr/ datum: TITEL Screening en (dieet)behandeling ondervoeding, richtlijn DOELGROEP Ondervoede patiënten of patiënten met een verhoogd risico op ondervoeding 1. Doel 1.1 Het doel van het snel behandelen van een (dreigende) slechte voedingstoestand is het opheffen van de verminderde voedingstoestand. Met als resultaat: - verkorte ligduur van de patiënt in het ziekenhuis. - verminderd aantal complicaties bij de patiënt, zoals onder andere de prevalentie van decubitus. - verbeterde kwaliteit van leven voor de patiënt. Indien opheffen van de verminderde voedingstoestand niet mogelijk is, dient verdere verslechtering zoveel mogelijk voorkomen te worden. Het doel is tevens: - het voedingsadvies sluit aan bij het ziekte-inzicht, de informatiebehoefte en verwerkingsstrategie van de patiënt - het voedingsadvies verschaft duidelijkheid over de rol van voeding en over de mogelijke eisen die de behandeling stelt. 2. Toepassingsgebied 2.1 De afdeling Diëtetiek 3. Verantwoordelijkheden 3.1 Screening bij verwijzing volgens richtlijn: - De verpleegkundige screent bij opname de voedingstoestand van de patiënt d.m.v. het invullen van de screeningslijst en het wegen van de patiënt. De verpleegkundige draagt zorg voor het in consult roepen van de diëtist, in geval van positieve screening. Het afdelingshoofd is verantwoordelijk voor de continuïteit van het screenen. Screening bij (nog) geen verwijzing volgens richtlijn: - De arts(-assistent) schrijft een consult voor de diëtist uit en stuurt de doorslag naar de diëtist/ zet digitaal een consult voor de diëtist uit. (Dieet)behandeling bij positieve screening - De diëtist in consult informeert de behandelend arts (kort, tenminste schriftelijk) over de resultaten van het nader onderzoek naar de voedingstoestand en achterhaalt bij de arts aanvullende gegevens alvorens een behandelplan op te stellen voor voedingsinterventie. De diëtist in consult is verantwoordelijk voor de voedingstoestand van de patiënt, overlegt met de verschillende disciplines en rapporteert bevindingen en verloop van de behandeling aan de arts van de patiënt. Indien nodig draagt de diëtist de patiënt over naar de 1 e lijn. - De verpleegkundige vult, al dan niet in samenwerking met de voedingsassistent, de Checklist Voedingsintake in, voert Optimale Voeding in Chipsoft in (Utrecht) of geeft hier opdracht toe (Zeist). De verpleegkundige communiceert met andere disciplines over de voeding(stoestand) van de patiënt en is verantwoordelijk voor het wegen van de patiënt bij en tijdens opname. In Utrecht verstrekt de verpleegkundige in de avonduren de tussendoortjes. Het stimuleren van en helpen met eten en drinken behoort bovendien tot haar verantwoordelijkheden. - De voedingsassistent vult, in samenwerking met de verpleegkundige, de Checklist Voedingsintake in (Zeist) en voert in opdracht van de verpleegkundige Optimale Voeding in Chipsoft in (Zeist). De voedingsassistente draagt zorgt voor de verstrekking van de maaltijden, dranken en tussendoortjes. - Indien noodzakelijk, wordt de logopedist en/of de fysiotherapeut in de behandeling betrokken. De logopedist kan patiënten met slikproblemen adviezen geven en samen met de diëtist bekijken welke voeding geschikt is voor de patiënt. Hiernaast kan de logopedist adviezen geven wat betreft de consistentie van voeding. De fysiotherapeut helpt o.a. de spieropbouw te bevorderen. - Evaluatie van de voedingsintake van de patiënt en evt. aanpassing van de (dieet)behandeling vindt tenminste plaats met verpleegkundig personeel, arts en diëtist. 26

27 Er is sprake van ondervoeding bij een tekort aan voedingsstoffen (energie, eiwit en andere nutriënten), leidend tot een verminderde biologische functie*. Percentage gewichtsverlies Definitie gebruikt in de klinische praktijk: onbedoeld gewichtsverlies gedurende de laatste 6 maanden, waarbij meer dan 10% gewichtsverlies wordt beschouwd als ernstige ondervoeding. Hier is ook sprake van bij meer dan 5% gewichtsverlies in de laatste maand. Van matige ondervoeding is sprake bij onbedoeld gewichtsverlies van 5-10 % in de laatste 6 maanden. (zie bijlage 1) Aandachtspunten - ondervoede patiënten met overgewicht of obesitas. Deze patiënten kunnen ook ondervoed zijn als gevolg van onbedoeld gewichtsverlies. - gewichtsverlies kan worden gemaskeerd door ascites en oedemen. QI/BMI Ook de Quetelet-index (QI, kg/m 2 of BMI) wordt gebruikt als parameter voor de voedingstoestand, waarbij een QI < 18,5 kg/m 2 ondergewicht aangeeft. Aandachtspunt: voor ouderen en patiënten uit andere bevolkingsgroepen kunnen andere waarden van toepassing zijn. (zie bijlage 1) Soorten ondervoeding Algemene klachten 4. Definities (Para) medische gegevens 4.1 Begripsomschrijving Voedingsklachten * In deze definitie wordt een inadequate voedselopname verondersteld, maar wordt geen aandacht besteed aan het effect van het ziekteproces op de voedingstoestand, terwijl een tekort aan voedingsstoffen in de kliniek slechts in uitzonderlijke gevallen de enige oorzaak van ondervoeding is. Aangezien de ziektefactor een groot effect heeft op het ontstaan van ondervoeding, is het begrip depletie of klinische depletie een betere verwoording. Gekozen is echter om het begrip ondervoeding (bij ziekte) te hanteren. Ondervoeding is op te delen in twee verschillende vormen: 1. Chronische vorm: de patiënt heeft langdurig (enkele maanden tot jaren) een tekort aan voornamelijk energie en eiwit. Deze vorm van ondervoeding is het gevolg van een (licht) katabole toestand bij chronische ziekte of een te geringe voedselinname in verhouding tot de voedingsbehoefte of beide. 2. Acute vorm: ontwikkelt zich vaak in een korte periode (enkele dagen tot weken). Deze vorm van ondervoeding kan ontstaan als gevolg van een katabole toestand veroorzaakt door een acute ziekte of grote operatie - waarbij zelfs als voldoende voedsel wordt opgenomen - lichaamseiwit in grote hoeveelheid wordt afgebroken. De patiënt hoeft niet vermagerd te zijn en heeft vaak oedemen. Vaak moeilijk te herkennen. Patiënten kunnen een breed scala van klachten en/of symptomen hebben als gevolg van ondervoeding. Voorbeelden hiervan zijn: algehele malaise, voortschrijdend gewichtsverlies, moe-/zwakheid en futloosheid. De klachten en symptomen beïnvloeden elkaar, waardoor er een groot risico is om in een vicieuze cirkel terecht te komen. Een voedingsklacht is een probleem rond voeding, dat door de patiënt als hinderlijk wordt ervaren. Dit kan bijdragen aan de verminderde intake van de patiënt. Voedingsklachten zijn o.a.: anorexie, aversie, stoornis in het proeven en ruiken, vermoeidheid, obstipatie, mucositis/ stomatitis, darmkrampen, diarree en misselijkheid. Ook niet voedingsgerelateerde klachten, zoals pijn, angst of depressie (etc.) kunnen (grote) invloed hebben op de intake van de patiënt. 27

28 Risicoprofiel Complicaties (Medische) behandeling Normaalwaarden Medicatie 5 Procedure Er zijn verschillende ziekte-effecten die bij kunnen dragen aan een afname van het lichaamsgewicht, ook indien de intake voldoende is. Hierbij raakt voornamelijk de vetvrije massa depleet. Deze ziekte-effecten zijn als volgt: - hypermetabole condities Bijvoorbeeld als gevolg van ernstige acute of chronische ziekten, trauma, sepsis, katabolie of brandwonden. - verminderde verterings- en absorptiecapaciteit Bijvoorbeeld door maldigestie of malabsorptie bij ziekten aan het maagdamkanaal, zoals Short Bowel Syndroom of bij cystic fibrosis of pancreatitis. - verminderde voedselinneming Bijvoorbeeld bij verminderde eetlust, anorexie, mechanische belemmeringen. Komt met name veel voor bij ouderen. - verhoogd verlies aan voedingsstoffen (m.n. energie) Bijvoorbeeld als gevolg van fistels, braken, diarree en brandwonden. (zie bijlage 2 voor situaties met een verhoogd risico op ondervoeding) Afname gewicht en spiermassa, verminderde wondgenezing, toenemende kans op het ontwikkelen van decubitus, grotere kans op infecties vanwege een (verminderde darmwerking en verlaagde weerstand), verhoogd risico op (postoperatieve) complicaties, hogere mortaliteit en morbiditeit en afname van de kwaliteit van leven. Gevolgen van ondervoeding voor het ziekenhuis zijn o.a. langere verpleegduur van de patiënt en als gevolg hiervan hogere behandelingskosten. De medische oorzaken voor ondervoeding bij ziekte zijn zeer divers, waardoor ook diverse behandelingen mogelijk zijn. De behandeling van de onderliggende ziekte is zeer belangrijk. In dit protocol zal niet verder worden ingegaan op specifieke behandelingen, maar wel wordt aandacht besteed aan een multidisciplinaire behandeling van ondervoede patiënten. Biochemische parameters voedingstoestand (zie bijlage 3) De meest gebruikte biochemische parameters (ontstekingsparameters) die worden geassocieerd met ondervoeding bij ziekte en een verslechterde voedingstoestand zijn: - serum-eiwitten (m.n albumine, evt. pre-albumine (al dan niet in combinatie met CRP) of transferrine) - immuunstatus (bijvoorbeeld lymfocyten) Voor meer informatie: zie bijlage 3. Hiernaast kan gebruik gemaakt worden van de creatinine-lengte-index en stikstofbalans, hiervoor is echter inzameling van 24-uurs urine noodzakelijk. Verder moeten de nierfunctie, elektrolytstatus, leverfunctie etc. in de gaten worden gehouden. Refeeding Parameters van belang bij refeeding zijn: fosfaat, magnesium en kalium. (zie bijlage 4) In de meeste gevallen is een onderliggende ziekte de oorzaak van ondervoeding bij ziekte. Gezien de diversiteit van ziekten die ondervoeding kunnen veroorzaken, is tevens een grote variatie in medicatiegebruik mogelijk. Navraag naar relevant medicijngebruik is essentieel. Diëtistische gegevens Methodiek/ voedingsanamnese Bij de start van de (dieet)behandeling wordt door de verpleegkundigen (en evt. voedingsassistenten) de Checklist Voedingsintake (eetdagboekje) bijgehouden. Indien mogelijk wordt de lijst door de patiënt zelf ingevuld. De dietary history-methode verdient de voorkeur. Met behulp van deze methode kunnen de voorkeuren van de patiënt en de verschillen tussen de gebruikelijke en de huidige intake worden achterhaald. Hierbij aandacht voor energie- en eiwitintake in relatie tot behoefte, volwaardigheid van de voeding en evt. specifieke nutriënten. Denk ook aan: recente wijzigingen in de hoeveelheid voeding, productkeuze, maaltijdpatroon en consistentie van de voeding. 28

29 Antropometrische gegevens Specifiek onderzoek Voedingsstoffen Voedingsmiddelen Aandachtspunten 5.2 Screening voedingstoestand Acties bij screening op ondervoeding 5.3 Diëtistische diagnose 5.4 Dieetbehandelplan Kenmerken dieetbehandeling Praktische invulling behandelplan Aandacht voor energie, eiwit en vocht (in relatie tot behoefte) en specifieke vitamines en/of mineralen, specifieke nutriënten die van belang zijn bij het desbetreffende ziektebeeld. Eiwit- en energierijke voedingsmiddelen, afhankelijk van huidige gebruikte assortiment. Klachten kunnen leiden tot het vermijden van voedingsmiddelen, bijv. door pijn of aversie of aanleiding geven tot voorkeur voor bepaalde producten (zoals zoet). Tenminste lengte (bij voorkeur gemeten), normale gewicht, huidige gewicht (gemeten), gewichtsverloop, BMI. Aanvullende antropometrische gegevens kunnen evt. worden bepaald; spierkracht, vetmassa, vetvrije massa. Screening voedingstoestand (zie 5.2) en evt. lab (zie 4.1) Onderliggend ziektebeeld, voedingspatroon, aversies/ voorkeuren, eetlust, gewichtsverloop, misselijkheid, braken, diarree, refeeding (zie 4.1 en bijlage 4). De voedingstoestand van de patiënt kan met behulp van verschillende methoden worden bepaald (zie 5.1). Deze richtlijn is gericht op (dieet)behandeling als gevolg van positieve screening op ondervoeding, gebruikmakend van de huidige (digitale) screeningslijst. - De verpleegkundige die het opnamegesprek doet, screent bij opname de voedingstoestand d.m.v. het invullen van de (digitale) screeningslijst en het wegen van de patiënt. - De verpleegkundige voert de daaruit voortvloeiende acties uit of registreert deze voor collegae in het verpleegkundig dossier. - De ingevulde screeningslijst geldt als een verwijzing. - Bij spoed wordt de diëtist direct gebeld. - In uitzonderlijke gevallen (indien nog niet gescreend is) kan de arts(-assistent) een (digitale) verwijzing schrijven. - Bij positieve screening wordt de diëtist altijd in consult gevraagd. - Bij een negatieve score op ondervoeding, waarbij toch consult diëtist noodzakelijk is, moet via de arts(assistent) een verwijsformulier diëtetiek worden ingevuld. De diëtistische diagnose kan worden vastgesteld na analyse van verzamelde gegevens zoals o.a. de relevante medische gegevens (onderliggend(e) ziektebeeld(en)), huidige en gebruikelijke voedselinname, klachtenanamnese, onderzoeks- of antropometrische gegevens en/of aanvullende gegevens die betrekking hebben op de lichaamssamenstelling en eventuele verliezen van nutriënten. Het onderliggende ziektebeeld wordt altijd meegenomen met betrekking tot de berekening van de voedingsbehoefte, waardoor de behoefte volledig kan afwijken van de onderstaande adviezen. - Energieverrijkt: Harris en Benedict-methode + toeslagen of 35 kcal/kg actueel lichaamsgewicht - Eiwitverrijkt: 1,5-1,7 g/kg actueel lichaamsgewicht - Vocht: min. 1,5 liter/dag + evt. verliezen (ouderen: min. 1,7 liter/dag) (Dieet)behandeling van de ondervoede patiënt (zie voor de keuze van de voeding de beslisboom in bijlage 5). - Optimale voeding - Voor keuze soort voeding: zie beslisboom in bijlage 6. - Vocht min. 1,5 liter/dag (ouderen: 1,7 liter/dag) (evt. via infuus/sonde) Driedaagse intake registratie door verpleegkundig personeel (op Checklist Voedingsintake ) Indien nodig, m.n. bij ernstige ondervoeding, aanvullend individueel dieetadvies. De patiënt wordt elke maandag en donderdag gewogen. De diëtist evalueert met de verschillende disciplines de (dieet)behandeling in relatie tot het medische verloop. 29

30 Behandelplan (heden) In deze situatie is geen tussenmaaltijdkar aanwezig De diëtist wordt bij matige ondervoeding én ernstige ondervoeding in consult geroepen, door het verpleegkundig personeel, d.m.v. een ingevulde screeningslijst. Acties van de diëtist n.a.v. positieve screening op ondervoeding bij opname: Op de dag van ontvangst screeningslijst, bij voorkeur, worden de volgende acties ondernomen: Matige ondervoeding, eerste acties 1. Korte rapportage aan arts over start (dieet)behandeling in CS 2. Bekijken van medische status en evt. overleg met arts(-assistent) 3. Overleg met verpleegkundige en voedingsassistent - Is Optimale voeding ingevoerd? - Wordt of is de Checklist Voedingsintake ingevuld? - Wat is er bekend over de intake van de patiënt? - Is er iets bekend over de voorkeuren van de patiënt? - Is de informatiefolder verstrekt? (zie bijlage 6) 4. (Kort) consult met patiënt - Voedingsklachten? - Verstrekte folder goed begrepen? (bijlage 6) - Voorkeuren voor tussendoortjes? - (evt.) Zou drinkvoeding beter gaan? 5. Aanvragen van tussendoortjes/drinkvoeding (evt. sondevoeding) 6. Registratie van ondervoede patiënt Vervolgbehandeling bij de ondervoede patiënt Op dag 4 beoordeelt de diëtist de intake van de patiënt aan de hand van de intakelijst. Bij voldoende intake geen actie Bij onvoldoende intake evt. overleg met arts-(assistent), voedingsassistent en/of verpleegkundige over oorzaak ondervoeding en mogelijkheden tot verbeteren van voedingstoestand. Ernstige ondervoeding, eerste acties Binnen 24 uur (met uitzondering van weekend- dan is het 48 uur) stelt de diëtist de diëtistische diagnose en maakt op basis hiervan een behandelplan. Voorafgaand aan bezoek patiënt: 1. Korte rapportage aan arts over start (dieet)behandeling in CS 2. Bekijken van medische status 3. Overleg met arts(-assistent) - Oorzaak ondervoeding - Prognose - Ideeën over (dieet)behandeling 4. Overleg met verpleging en voedingsassistent (zie matige ondervoeding ) 5. Consult met ondervoede patiënt 6. Aanvraag tussendoortjes/drinkvoeding/sondevoeding/parenterale voeding 7. Bij sondevoeding: opbouwschema maken/in dossier plaatsen 8. Registratie van de ondervoede patiënt Evaluatie Evaluatie volgt wekelijks in het MDO of (voedings)overleg. De disciplines houden elkaar onderling op de hoogte. Evaluatiepunten zijn m.n. gewicht(sverloop), intake van de patiënt en de relatie tussen het ziektebeeld en de voedingstoestand van de patiënt. Aan het eind van de behandeling volgt rapportage naar de arts, al dan niet in CS. Indien nodig wordt er (schriftelijk) overgedragen naar de 1 e lijn. Pre-OK Bij Pre-OK patiënten wordt de (dieet)behandeling afgestemd op de aankomende OK. Hierbij zijn aandachtspunten: oorzaak van ondervoeding (relatie met OK), soort OK, tijdsduur tot OK, invloed van OK op voedingstoestand en prognose van de patiënt. Bij (ernstig) ondervoede pre-ok patiënten is min. 2 keer in de week evaluatie gewenst. 30

31 Behandelplan (toekomst) Organisatie en taken dieetbehandeling Duur (dieet)- behandeling In deze situatie is een tussenmaaltijdkar aanwezig In de toekomst zal er gewerkt worden met een tussenmaaltijdkar. De taken van de ander disciplines worden hierbij uitgebreid (m.n. de taken van de voedingsassistent). De diëtist hoeft in dit geval minder kleine handelingen uit te voeren. De diëtist hoeft bijvoorbeeld geen tussendoortjes meer te bestellen voor de patiënt. De diëtist kan hierdoor minder diep ingaan op de voorkeuren van de patiënt in een consult. Voor de diëtist kan dit betekenen dat er niet bij elke matige ondervoede patiënt een consult nodig is. De patiënt kan vragen naar de diëtist, die alsnog in consult kan komen. De diëtist is op de hoogte van de matig voedingstoestand van de patiënt. Evaluatie volgt d.m.v. gewichtsverloop en het bekijken van de intakelijst die door de persoon die met de kar rondgaat. Bij ernstige ondervoeding en pre-ok komt de diëtist in consult. Drinkvoeding blijft de verantwoordelijkheid van de diëtist, maar kan wel met behulp van een worden verstrekt. Diëtist 1. Beoordeelt de voedingstoestand patiënt 2. Beoordeelt of aanvullende mondelinge en schriftelijke informatievoorziening aan patiënt over ondervoeding en dieetbehandeling nodig is 3. Geeft (indien nodig) inhoudelijke en praktische adviezen aan individuele patiënt 4. Overleg met verpleegkundigen en voedingsassistenten over voedingsinname en ziektebeeld van patiënt 5. Vraagt (in huidige situatie) tussendoortjes, drinkvoeding, sondevoeding en parenterale voeding aan 6. Evalueert de (dieet)behandeling met de andere disciplines 7. Rapporteert relevante gegevens naar de arts 8. Draagt, indien nodig, de patiënt over naar de 1 e lijn De taken van de verpleegkundige worden in de richtlijn (dieet)behandeling ondervoeding voor verpleegkundigen behandeld Direct na positieve screening (dag 1) wordt gestart met de dieetbehandeling en wordt de diëtist in geschakeld. Afhankelijk van ernst van de ondervoeding heeft de diëtist heeft min. 1x per week een (kort) vervolgconsult met de ondervoede patiënt. Voor ontslag gaat de diëtist nog een keer bij de patiënte langs om adviezen te geven voor de thuissituatie. Het totaal aantal consulten zal per patiënt verschillen. Bij pre-ok patiënten en ernstige ondervoede patiënten kan een vervolgconsult van > 1 keer per week nodig zijn. 6. Gebruikte literatuur voor de richtlijn Barendregt K. Richtlijn Depletie. In: Handboek Dieetbehandelingsrichtlijnen, Maarssen: Elsevier gezondheidszorg Interne bron: Protocol Checklist Voedingstoestand' Diakonessenhuis Utrecht/Zeist - Richtlijn Kanker. Elsevier gezondheidszorg, Maarssen Sauerwein HP, Romijn JA, Soeters PB. Kunstmatige voeding bij door ziekte veranderde stofwisseling. Maarsen: Elsevier/Bunge. 1998; Sauerwein HP, Romijn JA. Meer aandacht voor eiwit in de voeding van volwassen chronisch zieke patiënten met neiging tot gewichtsverlies. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143(17): Jochems AAF, Joosten FWMG. Zakwoordenboek der Geneeskunde. Coëlho, Arnhem Stratton RJ, Green CJ, Elia M. Disease related malnutrition: an evidence-based approach to treatment. Cambridge: CABI Publishing Barendregt K., van den Hogen E., Soeters P.B. Depletie. In: Klinische voeding. van Leeuwen, PAM. Bohn Stafleu Van Loghum, Houten/ Diegem. 2000; Kruizenga H, Seidell J, de Vet H, Wierdsma N, van Bokhorst de van der Schueren M. Development and validation of a hospital screening tool for malnutrition: the short nutritional assessment questionnaire (SNAQ). Clin Nutr Feb;24(1): Meijers JMM, Janssen MAP, Schols JMGA, van Bokhorst - de van der Schueren MAE, Halfens, RJG. Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen. Resultaten jaarlijkse meting Maastricht: Universiteit Maastricht, Zorgwetenschappen, sectie Verplegingswetenschap Sept; Verheul-Koot M, Soeters PB. H1 Klinische depletie en H2 Bepalen van de voedingstoestand. In: Enterale voeding van Bleichrodt RP, Mourik JB. Uitgeverij Universiteit Twente, Visvanathan R, Rieview article; Under-Nutrition in Older People: A Serious and Growing Global Problem! J Postgrad Med. 2003;49(4): Shum NC, Hui WW, Chu FC, Chai J, Chow TW. Prevalence of malnutrition and risk factors in geriatric patients of a convalescent and rehabilitation hospital. Hong Kong Med J Aug;11(4): Clark, M et al. Voedingsrichtlijn voor de preventie en behandeling van decubitus. European pressure ulcer advisory panel Farmacotherapeutisch kompas. - Jonkers-Schuitema CF, Tas TAJ. Klinische voeding. Informatorium voor Voeding en Diëtetiek Dec. 31

32 - Elia M. Guidelines for detection and management of malnutrition. Malnutrition Advisory Group (MAG), standing committee of BAPEN: Maidenhead Beek L ter, Hooyer H. Weegbeleid. Hoe zwaar weegt dat? Scriptie in het kader van de afstudeeropdracht aan de Hogeschool van Amsterdam opleiding Voeding & Diëtetiek in samenwerking met het Academisch Medisch Centrum Amsterdam Feb. - Bokhorst-de van der Schueren MAE, Quak JJ, Leeuwen van PAM. Alleen gewichtsverlies een voorspellende parameter, Voeding 1998;59:(4) Buurma E. Is de patiënt wel gewogen? Inventarisatie van beleid en praktijk van het wegen, Voeding & Visie 1998;8: Naar deze procedure wordt verwezen in: 7.1 Procedure nrs: - 8. Bijlagen 8.1 Bijlage 1: Classificatie gewichtsverlies en indeling BMI Bijlage 2: Situaties met een verhoogd risico op ondervoeding Bijlage 3: Toelichting biochemische parameters Bijlage 4: Refeeding syndroom Bijlage 5: Opzet voor een beslisboom de voedingsmogelijkheden van de ondervoede patiënt Bijlage 6: Patiëntinformatie bij ondervoeding 9. Distributie 9.1 Afdeling diëtetiek Alle verpleegafdelingen van het Diakonessenhuis (m.u.v. afdeling Dagbehandeling). TAAK NAAM AFDELING DATUM HANDTEKENING OPSTELLER Cindy Lingeman CONTROLEUR AUTORISATOR KWALITEIT Hoofd diëtetiek: Heleen Koster Diëtist: Lotte Motmans Hoofd afd diëtetiek: Heleen Koster 32

33 6. Discussie Door middel van literatuuronderzoek is onderzocht hoe in Nederland en Europa wordt gescreend op ondervoeding. De dieetbehandeling van ondervoeding in Nederland is bovendien uiteengezet. Dit literatuuronderzoek biedt achtergrondinformatie voor de opgestelde richtlijn voor de screening en (dieet)behandeling van ondervoeding. Uit intern onderzoek is informatie naar voren gekomen over de screening en (dieet)behandeling in het Diakonessenhuis Utrecht/Zeist. In het interne onderzoek zijn de knelpunten bij de screening en (dieet)behandeling naar voren gekomen. Er worden aanbevelingen gedaan en er is een richtlijn opgesteld om de effectiviteit van de screening en (dieet)behandeling te optimaliseren. In de onderzoeksvraag wordt gesproken over het begrip ondervoeding. Dit begrip kan verwarring veroorzaken. In veel recente (vak)literatuur, landelijke projecten en ook in het Diakonessenhuis Utrecht/Zeist wordt gebruikt gemaakt van het begrip ondervoeding. Vaak wordt er echter depletie bedoeld. Er bestaat echter een groot verschil tussen de begrippen ondervoeding en depletie. Het begrip ondervoeding omvat alleen de beschrijving van een verminderde inname van voedingsstoffen, waardoor tekorten kunnen ontstaan. Het begrip depletie omvat zowel een verminderde intake als het effect van ziekte op de voedingstoestand. De laatste omschrijving is meestal van toepassing als over ondervoeding in het ziekenhuis gesproken wordt. Het begrip depletie had beter gebruikt kunnen worden in deze opdracht. In het literatuuronderzoek zijn de verschillende methoden om te screenen op ondervoeding bestudeerd. Bij een aantal is veel onderzoek uitgevoerd naar de werking en effectiviteit van deze instrumenten. Voorbeelden hiervan zijn de MUST of MST. De SNAQ is recenter ontwikkeld, en er is hier nog weinig onderzoek naar uitgevoerd, met uitzondering van het onderzoek van Kruizenga. Het projectteam van de NVD en de stuurgroep Sneller Beter adviseert ziekenhuizen om MUST of SNAQ te gebruiken. Met behulp van het intern onderzoek is de huidige screening en (dieet)behandeling van ondervoeding in het Diakonessenhuis uiteengezet. Deze informatie is naar voren gekomen uit interviews met de diëtisten, het hoofd voedingsassistenten en een voedingsverpleegkundige. Er is gekozen voor deze disciplines, omdat ze het meest met voeding en ondervoede patiënten werken. Door deze personen te interviewen is een duidelijk beeld verkregen van de huidige screening en (dieet)behandeling in het Diakonessenhuis. De vragen zijn mondeling afgenomen om onduidelijkheden in de vraagstelling te voorkomen. Bovendien bieden open vragen ruimte voor aanvullingen. In het Diakonessenhuis wordt gebruik gemaakt van een screeningsinstrument, wat gebaseerd is op de SNAQ. Dit screeningsinstrument is uitgebreider, waardoor de diëtist meer informatie over de patiënt tot haar beschikking heeft. Het screeningsinstrument in het Diakonessenhuis is de laatste jaren aan verandering onderhevig, vanwege de nieuwe inzichten. De keuze voor een bestaand instrument, zoals SNAQ of MUST, zou een betere optie kunnen zijn. Om een efficiënte (dieet)behandeling te kunnen realiseren, is het noodzakelijk om eerst de knelpunten bij zowel de screening als de (dieet)behandeling te analyseren en op te lossen. In het intern onderzoek is aan de genoemde disciplines nagevraagd de knelpunten te benoemen. Aangezien er slechts één voedingsverpleegkundige van één afdeling is ondervraagd, geeft dit geen representatief beeld van de visie van de verpleegkundigen in het ziekenhuis. Dit geldt ook voor het hoofd voedingsassistenten. Het hoofd voedingsassistenten heeft een beeld van de meningen van de voedingsassistenten. De voedingsassistenten zullen echter (waarschijnlijk) niet overal hetzelfde over denken. In het onderzoek van de Council of Europe zijn knelpunten in de voedingszorg geconstateerd. Veel van deze knelpunten zijn vergelijkbaar met de knelpunten die voortgekomen zijn uit het intern onderzoek in het Diakonessenhuis. De volgende knelpunten kwamen uit beide onderzoeken naar voren: geen duidelijke afspraken over de taakverdeling bij de screening en (dieet)behandeling van ondervoeding, tekort aan kennis bij de disciplines, sprake van slechte samenwerking tussen verschillende disciplines, voeding nog geen essentieel onderdeel van de behandeling en is er gebrek aan informatie voor de patiënt. Indien de (genoemde) knelpunten niet worden opgelost, kunnen de screening en (dieet)behandeling niet optimaal verlopen. In deze afstudeeropdracht zijn aanbevelingen gedaan om belangrijke knelpunten in het Diakonessenhuis op te lossen. Indien de knelpunten niet worden opgelost, zal de screening en (dieet)behandeling ook niet efficiënter kunnen verlopen. Tijdens het analyseren van de antwoorden van de interviews bleek dat er onvoldoende informatie was om een richtlijn te ontwikkelen. De vragen waren dus onvoldoende specifiek. Als gevolg hiervan zijn stellingen opgesteld om meer informatie van de diëtisten te verkrijgen. De diëtisten hebben aangegeven welke informatie ze in de richtlijn willen terugvinden. De uiteindelijke richtlijn is zowel gebaseerd op de behoeften en wensen van de diëtisten, als op de bestaande richtlijn voor de (dieet)behandeling van ondervoeding. De richtlijn is niet bruikbaar in andere ziekenhuizen. De richtlijn biedt duidelijkheid over onder andere de taakverdeling en verantwoordelijkheden van de verschillende disciplines, maar lost de andere genoemde knelpunten niet op. Voordat de richtlijn geïmplementeerd kan worden, kunnen met behulp van de aanbevelingen de overige knelpunten worden opgelost. De implementatie van de richtlijn dient planmatig te gebeuren en alle betrokken disciplines moeten tijdje worden geïnformeerd. 33

34 Literatuurlijst 1. Beck AM, et al. Food and nutritional care in hospitals: how to prevent undernutrition report and guidelines from the Council of Europe. Clin Nutr Oct;20(5): Jonkers - Schuitema CF, Oosterheert - van Wijnen EE, Schuys L. Voedingzorg in het ziekenhuis. Ned Tijdschr Diëtisten Feb;58(1): Kruizenga H, Seidell J, de Vet H, Wierdsma N, van Bokhorst de van der Schueren M. Development and validation of a hospital screening tool for malnutrition: the short nutritional assessment questionnaire (SNAQ). Clin Nutr Feb;24(1): Meijers JMM, Janssen MAP, Schols JMGA, van Bokhorst - de van der Schueren MAE, Halfens, RJG. Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen. Resultaten jaarlijkse meting Maastricht: Universiteit Maastricht, Zorgwetenschappen, sectie Verplegingswetenschap Sept; Interne bron: Koster-Raven, H. Kwalitatief goed gevoed? Diakonessenhuis Utrecht/Zeist/Doorn Aug; Interne bron: Koster-Raven, H. Voedingsbeleid: integraal, efficiënt & van hoge kwaliteit. Diëtetiek Diakonessenhuis Utrecht/Zeist/Doorn Jul; McWhirter J P, Pennington C R. Incidence and recognition of malnutrition in hospital. BMJ Apr; (308): Dupertuis Y, et al. Food intake in 1707 hospitalised patients: a prospective comprehensive hospital survey. Clin Nutr Apr; 22(2): Lassche, K. Stuurgroep steunt ziekenhuizen bij aanpak ondervoeding. Voeding en Visie (2); Jochems AAF, Joosten FWMG. Zakwoordenboek der Geneeskunde. Coëlho, Arnhem Stratton RJ, Green CJ, Elia M. Disease related malnutrition: an evidence-based approach to treatment. Cambridge: CABI Publishing Barendregt K., van den Hogen E., Soeters P.B. Depletie. In: Klinische voeding. van Leeuwen, PAM. Bohn Stafleu Van Loghum, Houten/ Diegem. 2000; Verheul-Koot M, Soeters PB. Klinische depletie en Bepalen van de voedingstoestand. In: Enterale voeding, Bleichrodt RP, Mourik JB. Uitgeverij Universiteit Twente. 1995; Kruizenga HM, et al. Screening of nutritional status in the Netherlands. Clin Nutr 2003 (22)2: Visvanathan R, Rieview article; Under-Nutrition in Older People: A Serious and Growing Global Problem! J Postgrad Med. 2003;49(4): van den Hogen E. Voedingstoestand, klinische depletie en nutritional assessment. Informatorium voor Voeding en Diëtetiek Edwards SL. Malnutrition in hospital patients: where does it come from? British Journal of Nursing. 1998; 7(16): Laviano A, Renvyle T, Yang Z. From laboratory to bedside: new strategies in the treatment of malnutrition in cancer patients.nutrition. 1996; 12 (2): Suominen M, S Muurinen, P Routasalo, H Sioni, I Suur-Uski, A Peiponen et al. Malnutrition and associated factors among aged residents in all nursing homes in Helsinki. European Journal of Clinical Nutrition, 2005 (59): Vetta F, Ronzoni S, Taglier G, Bollea MR. The impact of malnutrition on the quality of life in the elderly. Clinical Nutrition, (5): Aalst van L. De keuze voor één screeningsinstrument. Ned Tijdschr Diëtisten (1): Todorovic, V et al. The MUST Explanatory Booklet A Guide to the Malnutrition Universal Screening Tool ( MUST ) for Adults. BAPEN 2003 Nov. 23. Elia M., Zellipour L, Stratton R. To screen or not to screen for adult malnutrition? Clin Nutr Dec; 24(6): Ferguson M, Capra S, Bauer J, Banks M. Development of a valid and reliable malnutrition screening tool for adult acute hospital patients. Nutrition. 1999; 15(6): Kondrup J, Allison SP, Vellas B, Plauth M. ESPEN guidelines for nutritional screening. Clin Nutr 2003; 22(4): Guigoz Y, Vellas B. Malnutrition in the elderly: the Mini Nutritional Assessment (MNA) Ther Umsch Jun;54(6): Morley J. Proceedings of the Nutrition Survey 1998; 57: Venrooij LMW van, Vos R de, Borgmeijer-Hoelen MMMJ, Kruizenga HM, Jonkers-Schuitema CF, Mol BAMJ de. Which Quick-and-Easy Screening Tool to detect Disease-Related Undernutrition is most valid in the hospital in- and outpatient setting? A systematic review Abstract ASPEN. JPEN 2006 Feb. 29. Stratton, RJ,; Hackston A, Longmore D et al. Malnutrition in hospital outpatients and inpatients: prevalence, concurrent validity and ease of use of the 'malnutrition universal screening tool' ('MUST') for adults. British Journal of Nutrition 2004 Nov; 92(5):

35 30. Stratton R.J., Green C.J., Elia M. Disease-related malnutrition: an evidence-based approach to treatment Apr; 91(4): Barendregt K. Dieetbehandelingsprotocol Depletie. In: Handboek Dieetbehandelingsprotocollen. Elsevier, Maarsen. 2002; van Bokhorst-de van der Schueren MAE, Langendijk JA, Quak JJ. Ondervoeding bij hoofdhalskanker. Informatorium voor Voeding en Diëtetiek 2002; Jonkers CF, Prins F, Van Kempen A, Tepaske R, Sauerwein HP. Towards implementation of optimum nutrition and better clinical nutrition support. Clin Nutr Aug;20(4): Eten in het AMC. Programma van eisen Optimale Voeding. Uitgave afdeling diëtetiek AMC Nov. 35. Sauerwein HP, Romijn JA, Soeters PB. Kunstmatige voeding bij door ziekte veranderde stofwisseling. Maarsen: Elsevier/Bunge. 1998; Sauerwein HP, Strack van Schijndel RJM. Perspective: How to evaluate studies on peri-operative nutrition?considerations about the definition of optimal nutrition for patients and its key role in the comparison of the results of studies on nutritional intervention. Ter publicatie aangeboden aan Clin Nutr in Beck AM, et al. Food and nutritional care in hospitals: how to prevent undernutrition report and guidelines from the Council of Europe. Clin Nutr Oct; 5(20): Beck AM et al. The European View of Hospital Undernutrition. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. Nutr Clin Pract Jun;18(3): Council of Europe. Food and nutritional care in hospitals: how to prevent undernutrition. Report and recommendations of the committee of experts on nutrition, food safety and consumer protection. Strasbourg: Council of Europe Publishing Feb. 35

36 Begrippenlijst INV: individuele verstrekkingen MDO: multidisciplinair overleg MUST: Malnutrition Universal Screening Tool: screeningsinstrument wat o.a. gebruikt kan worden om te bepalen volwassenen of ondervoed zijn of een (verhoogd) risico op ondervoeding hebben. Ondervoeding: voeding welke zowel kwantitatief (onvoldoende calorieën) als kwalitatief (vgl. deficiëntie) tekortschiet. Er wordt gesproken over aan ziekte gerelateerde ondervoeding, wanneer er bij ziekte sprake is van onbedoeld gewichtsverlies van meer dan 5% in de laatste maand of meer dan 10% in de laatste 6 maanden. Verder is er ook sprake van ondervoeding bij een Body Mass Index (BMI (gewicht / lengte2)) van kleiner dan 18,5. Prestatie-indicator: een middel om inzichtelijk te maken wat de kwaliteit is van een ziekenhuis, is het openbaar maken van de prestaties. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) heeft samen met een aantal andere belangenorganisaties in de zorg (de Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuizen, de Nederlandse Federatie Universitair Medische Centra en de Orde van Medisch Specialisten) prestatieindicatoren opgesteld. Deze indicatoren geven een indruk van de kwaliteit die elk ziekenhuis moet leveren. Prevalentie: het totale aantal personen dat aan een bepaalde ziekte lijdt dat op dat moment op een gegeven tijdstip in een bevolkingsgroep aanwezig is. Screening: onderzoeken van een in principe gezonde populatie om asymptomatische gevallen van een ziekte of aandoening op het spoor te komen, in de veronderstelling dat deze aandoening in een vroeg stadium misschien beter te behandelen is. SNAQ: Short Nutritional Assessment Questionnaire: een eenvoudig screeningsinstrument dat toepasbaar is in de ziekenhuisomgeving om ondervoede patiënten te herkennen SNAQ-kar: kar die gebruikt wordt bij de SNAQ-screening en behandeling. Met behulp van deze kar kunnen tussendoortjes worden verstrekt aan ondervoede patiënten. Sneller Beter project: landelijk programma, gestart in 2003, om een verbetering van transparantie, doelmatigheid en kwaliteit in de curatieve zorg te stimuleren. Het moet sneller om de zorg op tijd beschikbaar te krijgen, zodat wachten op de zorg binnen aanvaardbare proporties blijft. Meer zorg en meer geld maken de zorg niet automatisch sneller beschikbaar. Sneller Beter gaat in de eerste plaats om betere zorg voor de patiënt. SROZ: Screeningsinstrument Risico Ondervoeding Ziekenhuizen: een gevalideerd screeningsinstrument voor gebruik door verpleegkundigen bij opname van de patiënt. Met dit instrument kan het risico op ondervoeding bij een patiënt vastgesteld worden. Stuurgroep Wie beter eet wordt Sneller Beter : een groep deskundigen op het gebied van (klinische) voeding en ondervoeding als gevolg van een ziekte. Tussenmaaltijdkar: kar die gebruikt kan worden om tussendoortjes mee rond te brengen. De SNAQ-kar is hier een voorbeeld van. De producten die op de kar liggen, verschillen per ziekenhuis. 36

37 Bijlagen

38 Bijlage 1: De ziekten, omstandigheden en therapieën met een verhoogd risico op ondervoeding Bepaalde ziekten, omstandigheden en therapieën brengen een verhoogd risico op ondervoeding met zich mee. In deze bijlage zijn de verschillende situaties met een verhoogd risico op ondervoeding opgesomd. Tabel 1: Situaties met verhoogd risico op (ontstaan van) ondervoeding Ziekte/omstandigheden Maag/darm inflammatoire darmziekten short bowel syndroom fistels in maag-darmkanaal ulcus pepticum cystic fibrosis hyperthyreoïdie leverziekten, chronische nierziekten pancreatitis Psychische problematiek alcoholisme anorexia nervosa dementie depressie eenzaamheid verstandelijke handicap Neurologische, spier- of bewegingsproblemen ziekte van Parkinson reumatische aandoeningen spierziekten Hart-longaandoeningen Overig chronische hartziekten longziekten aids brandwonden kanker infectieziekten gewichtsverlies en/of BMI < 18 ouderdom (> 75 jaar) trauma 31 Therapieën Chirurgisch Radiotherapie grote operatie (tractus digestivus of thorax) transplantatie hoofd-hals-slokdarmgebied buikgebied Medicamenteus cytostatica immunosuppressie immunotherapie antibiotica Nierfunctievervangende therapie hemodialyse peritoneaaldialyse 31 Beademing

39 Bijlage 2: De opties voor voedingsmogelijkheden voor de diëtist De diëtist heeft voor de dieetbehandeling van de ondervoede patiënt verschillende keuzemogelijkheden. Deze beslisboom kan de diëtist helpen een keuze te maken voor een bepaald soort voeding. Figuur 1: Opties voor de diëtist voor de voedingsmogelijkheden 29

40 Bijlage 3: De Richtlijn Optimale Voeding, opgesteld door het AMC Het AMC heeft de Richtlijn Optimale Voeding opgesteld. Deze richtlijn is ontwikkeld, om ervoor te zorgen ondervoede patiënten ook aan de eiwit- en energiebehoefte kunnen komen. In tabel 2 zijn de verschillen tussen de Richtlijn Goede Voeding (RGV) en de Richtlijn Optimale Voeding (ROV) te vinden. In tabel 3 is de invulling van het AMC van de ROV te vinden. Tabel 2: Verschillen in eiwit en calorieën tussen een dagvoeding volgens RGV en ROV voor een persoon van 70 kg. 34 Tabel 3: Richtlijn optimale voeding (eiwit- energierijke voeding). 34