De impact van wettelijke regels op IVF: een kwalitatieve benadering

Transcriptie

1 UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar De impact van wettelijke regels op IVF: een kwalitatieve benadering Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in de Verpleegkunde en Vroedkunde Door Laurence Buekens Prof. Christiaan Decoster Prof. Dr. Petra De Sutter

2 Ondergetekende, BUEKENS Laurence, bevestigt hierbij dat haar masterproef mag worden geraadpleegd en vrij mag worden gefotokopieerd. Bij het citeren moet steeds detitel en de auteur van de masterproef worden vermeld. Laurence Buekens Bever, mei 2009 II

3 Abstract De laatste jaren wordt door koppels steeds meer beroep gedaan op in vitro fertilisatie. Deze vrij stressvolle behandeling gaat gepaard met regels waaraan de koppels maar ook de fertiliteitcentra zich dienen te houden. De fertiliteitcentra in België zijn immers onderhevig aan wettelijke regelgevingen. Zo een vrij recente wetgeving dateert van zes juli Deze wet handelt over de medisch begeleide voortplanting en de bestemming van overtallige embryo s en gameten. Als gevolg van de implementatie van deze wet worden mensen voor de aanvang van hun fertiliteitbehandeling geconfronteerd met zaken die wettelijk dienen in orde gebracht te worden. Om een beeld te krijgen van de impact van de wetgeving op de IVF ervaring, werd gekozen voor descriptief kwalitatief onderzoek. Vijftien semi-gestructureerde interviews werden uitgevoerd bij vrouwen of koppels die in een IVF behandeling zaten of een eerste behandeling zouden ondergaan. Uit de interviews komt onder meer naar voor dat de meerderheid van de koppels bij hun keuze over de bestemming van hun overtallige embryo s blijken te kiezen voor integratie in een wetenschappelijk onderzoeksprotocol. Het is slechts een minderheid die de optie opname in een donatieprogramma overweegt. Net zoals in de literatuur aangegeven wordt, blijkt dit ook voor één derde van de koppels een moeilijke beslissing. Naast aspecten die reeds door literatuur kunnen ondersteund worden, werden in deze studie ook elementen opgenomen die nog niet eerder werden aangehaald in onderzoek. Hieruit blijkt dat de meerderheid van de vrouwen en koppels akkoord gaat met de bewaringstermijn van ingevroren embryo s, de maximumleeftijd van 45 jaar voor vrouwen, het aantal terugbetaalde IVF pogingen en het geven van toestemming bij iedere terugplaatsing van een embryo. Daarbij worden soms opmerkelijke suggesties aangekaart. III

4 Inhoudstafel Abstract... III Inhoudstafel... IV Woord vooraf... VII Inleiding... 1 Hoofdstuk 1: Literatuurstudie Infertiliteit en In Vitro fertilisatie Inleiding Infertiliteit De voorwaarden voor vruchtbaarheid De oorzaken van onvruchtbaarheid In Vitro Fertilisatie Techniek van IVF Ovariële hyperstimulatie Eicelmaturatie Eicelaspiratie (Pick-up) In vitro fertilisatie Embryo terugplaatsing Ondersteuning van de luteale fase Risico s geassocieerd met medisch begeleide voortplantingstechnieken Het zorgprogramma reproductieve geneeskunde Zorgprogramma A De activiteiten De vereiste infrastructuur De vereiste personeelsomkadering De kwaliteitsnormen Zorgprogramma B De activiteiten De vereiste infrastructuur De vereiste personeelsomkadering De kwaliteitsnormen IV

5 3. Het college van geneesheren Interne toetsing Externe toetsing Opdrachten van het College van geneesheren Overlegstructuur of werkgroep De financiering van IVF Geschiedenis en voorwaarden van de terugbetaling Het proces van financiering Het nut van de financiering Vormen van SET SET versus DET De kosteneffectiviteit van SET versus DET De invloed van de financiering op IVF in Vlaanderen De bestemming van overtallige embryo s De mogelijke bestemmingen Het gebruik van embryo s voor de invulling van een bestaande of latere kinderwens De integratie in een wetenschappelijk onderzoeksprotocol De opneming in een programma voor embryodonatie De vernietiging De ervaring van koppels met overtallige embryo s Beïnvloedende factoren voor het niet gebruiken van overtallige embryo s Bestemmingen van overtallige embryo s Moeilijkheidsgraad van beslissing Factoren die de beslissing beïnvloeden Zienswijze van koppels ten opzichte van hun overtallige embryo s Vertrouwen Informatie Alternatieven voor de bestemming van overtallige embryo s Besluit V

6 Hoofdstuk 2: Methodologie Methode van het onderzoek Deelnemers aan het onderzoek Datacollectie Data analyse Hoofdstuk 3: Resultaten Terugbetaling van zes IVF cycli Leeftijd van de vrouw voor terugplaatsing Psychologische begeleiding Opgebruiken van ingevroren embryo s De bewaringstermijn van ingevroren embryo s en gameten De bestemming van overtallige embryo s Toestemming bij terugplaatsing Aantal embryo s die kunnen teruggeplaatst worden afhankelijk van de leeftijd Hoofdstuk 4: Discussie, conclusie en aanbevelingen Discussie Conclusie Aanbevelingen Literatuurlijst Bijlagen Bijlage 1: Model van aanvraagformulier Bijlage 2: Informed consent en toestemmingsformulier Bijlage 3: Gegevens van de deelnemers aan het interview Bijlage 4: Interviewleidraad: eerste en laatste versie VI

7 Het woord vooraf In dit woord vooraf wil ik graag gebruik maken om al de mensen die een belangrijke bijdrage geleverd hebben te bedanken. In de eerste plaats wil ik mijn promotor Prof. C. Decoster bedanken voor de begeleiding en ondersteuning van mijn masterproef, voor het lezen en herlezen van mijn masterproef alsook voor de tips rond het zoeken van een stageplaats. Daarnaast ook een bijzonder woord van dank voor mijn copromotor Prof. Dr. P. De Sutter. Bedankt voor de talloze mails die ik mocht sturen, voor de steun en het vertrouwen, voor het lezen en herlezen van mijn masterproef alsook voor de rekrutering van patiënten voor de interviews. Ik wil jullie beiden bedanken voor de tijd die vrijgemaakt werd om de masterproef te bespreken, zelfs als ik eens onaangekondigd langskwam. Uiteraard dank ik ook alle personeelsleden van de afdeling Reproductieve Geneeskunde van het Universitair Ziekenhuis Gent die het onderzoek en daardoor ook de masterproef mogelijk maakten. In het bijzonder gaat mijn dank uit naar diegenen die hebben deelgenomen aan de interviews. Hun bereidwillige medewerking vormt de basis van deze masterproef. Daarnaast wil ik ook nog Elke en Evelyne bedanken voor de aangename samenwerking en de gezellige momenten tijdens de voorbije twee academiejaren. Mede dankzij hen kan ik terugblikken op twee aangename en bijzondere jaren. Tot slot nog een bijzonder woord van dank voor mijn ouders, zus en vriend. Bedankt voor het nalezen van de masterproef alsook voor het begrip, voor de bemoedigende woorden wanneer ik het even niet zag zitten en de onvoorwaardelijke steun. Jullie waren een echte steun voor mij, niet enkel bij de verwezenlijking van deze masterproef maar ook tijdens mijn opleiding. VII

8 Inleiding Het aantal mensen dat beroep doet op medisch begeleide voortplanting zoals in vitro fertilisatie neemt gestaag toe. De masterproef met als titel De impact van wettelijke regels op IVF: een kwalitatieve benadering heeft als doel om een antwoord te geven op de vraag hoe patiënten in België de IVF procedure ervaren. Meerbepaald wil deze studie nagaan wat de invloed is van de Belgische wetgeving op hun ervaring. De masterproef tracht om enerzijds informatie te verschaffen over de wettelijke regeling rond de IVF procedure in België. Anderzijds tracht ze aan te tonen hoe de IVF procedure in andere landen maar ook in België tot nu toe door de patiënten ervaren wordt. De literatuur werd bekomen door gebruik te maken van wetteksten die gevonden werden via de online site van het Belgisch Staatsblad of die via de promotor verkregen werden. Naast de wetteksten werd er ook informatie bekomen vanuit artikels die verkregen werden uit een zoektocht door verschillende databanken waaronder: PUBMED, Web of Science, Google Scholar. In de literatuurstudie wordt eerst kort besproken wat infertiliteit en IVF inhoudt. Verder wordt beschreven wat een zorgprogramma reproductieve geneeskunde A en een zorgprogramma reproductieve geneeskunde B inhoudt, hoeveel IVF cycli er in België worden terugbetaald, hoe de financiering voor IVF in België gebeurd en hoe men tot deze regelgeving is gekomen. Voorts wordt aangehaald hoe de kwaliteit van de medische activiteit in de zorgprogramma s getoetst wordt en wat het College van geneesheren inhoudt. Tot slot worden uitvoerig de mogelijke bestemmingen van overtallige embryo s besproken. Hiervoor werd geopteerd aangezien dit een vrij recente wetgeving betreft. De wet betreffende de medisch begeleide voortplanting en de bestemming van overtallige embryo s en gameten dateert immers van zes juli (wet van 6 juli 2007) Het heeft heel wat belangrijke aanpassingen teweeg gebracht op het gebied van medisch begeleide voortplanting en vormt dan ook de focus van de masterproef. Op de impact van deze wetgeving wordt dieper ingegaan door middel van literatuur die de ervaring van patiënten over de IVF procedure beschrijft. Aangezien deze literatuur vooral buitenlandse studies behandelt, met uitzondering van één Belgische studie, werd geopteerd om Belgische patiënten te interviewen die momenteel een IVF procedure ondergaan. Er werd gekozen voor kwalitatief onderzoek. Dit laat toe om betrouwbare informatie te verkrijgen over wat er leeft binnen een bepaalde doelgroep. (Grypdonck, 2008) 1

9 Uit de vele vormen van kwalitatief onderzoek werd geopteerd voor de descriptieve kwalitatieve studie. Aan de hand van de interviews wordt getracht een beeld te schetsen van de invloed van de wetgeving op de IVF procedure bij Belgische koppels en wordt nagaan hoe de IVF procedure ervaren wordt. In hoofdstuk twee van deze masterproef wordt de opzet van deze studie nader belicht. De deelnemers aan het onderzoek, de datacollectie en data analyse worden in dit hoofdstuk besproken. Het derde hoofdstuk geeft de resultaten van de interviews weer. Tot slot worden de gevonden resultaten van de analyses van de interviews in het vierde hoofdstuk vergeleken met de bevindingen in de literatuur. Zoals eerder meegedeeld zijn bestaande studies over hoe Belgische patiënten de IVF procedure ervaren eerder zeldzaam en hoopt deze masterproef dan ook haar steentje hiertoe bij te dragen. 2

10 Hoofdstuk 1: Literatuurstudie Dit hoofdstuk tracht te situeren wat reeds in de literatuur over het onderwerp bekend is. Om relevante literatuur te bekomen werden enerzijds wetteksten opgenomen die verkregen werden door de promotor of opgezocht werden op de online site van het Belgisch Staatsblad. Anderzijds werd in deze studie literatuur opgenomen die afkomstig is van een kritische zoektocht doorheen volgende databanken: PUBMED, Web of Sience, Google Scholar, Access Medicine. In deze databanken werd gezocht met de zoektermen: infertility, IVF and law, SET, experience and IVF, women s perspective IVF law, surplus embryos, suplus embryos and law en embryo donation. Om in de literatuurstudie opgenomen te worden moesten de artikels voldoen aan volgende criteria: Engelstalige, Franstalige of Nederlandstalige artikels, gepubliceerd tussen en handelen over hoe mensen de wetgeving rond IVF ervaren. Binnen de literatuur die verkregen werd zijn aanvullend studies bekomen via related articles, via de snow ball methode en door aanbevolen literatuur van de copromotor. Initieel werden eerst alle abstracts van de artikels gelezen. Artikels die niet handelden over de IVF procedure in Europa, die handelden over het begin van de zwangerschap en bevalling na IVF of over hoe mensen de infertiliteit ervaren en die andere procedures dan IVF bespraken, zoals ICSI en TESE, werden weggelaten. Zo werden 12 interessante artikels, vier wetteksten, vier boeken en één internetartikel bekomen. Dit alles vormt het geheel waarrond de literatuurstudie is opgebouwd. 1. Infertiliteit en In Vitro Fertilisatie 1.1. Inleiding Het is ongeveer 30 jaar geleden dat de eerste IVF baby, Louise Brown, geboren werd. Haar geboorte betekende een keerpunt in de geschiedenis. Het ontketende een nieuw tijdperk van wetenschappelijke uitdagingen en ontdekkingen. In de periode waarin IVF ontstond waren er nog geen regelgevingen. In tegenstelling, er waren overweldigende publieke afwijzingen tegenover embryologie onderzoek. Nu worden wetenschappers niet langer gestigmatiseerd en zijn ze zelf directeuren van instellingen, leiders van professionele organisaties en adviseurs van nationale en 3

11 internationale politiek. Ook de kinderen die ter wereld komen via IVF worden nu als even normaal beschouwd als enig ander kind. Uit schattingen blijkt dat er minstens acht miljoen IVF baby s zijn wereldwijd. (Hartshorne, 2008) In Vlaanderen wordt ongeveer één vrouw op twintig zwanger na medisch begeleide voortplanting. Dit is het hoogste percentage dat het Studiecentrum voor Perinatale Epidemiologie [SPE] (2007) ooit heeft opgemeten. De stijgende aantallen van patiënten die behandeling zoeken voor hun infertiliteit zijn het resultaat van de verminderde fertiliteit, de keuze van levensstijl, tweede relaties, carrière, verbeterde overleving na agressieve behandeling tegen kanker of omdat het uitstellen van de kinderwens nu meer geaccepteerd wordt. (Hartshorne, 2008) Bij medisch begeleide bevruchting ontstaat de zwangerschap na hormoonstimulatie van de ovaria met of zonder intra uteriene stimulatie, na In Vitro Fertilisatie (IVF) of na Intra Cytoplasmatische Sperma injectie (ICSI). Deze kwamen in Vlaanderen in 2007 in respectievelijk 40%, 36% en 24% voor. (SPE, 2007) Hierna zal dieper ingegaan worden op infertiliteit en wordt vooral de behandeling via IVF belicht Infertiliteit Infertiliteit wordt gedefinieerd als het onvermogen om zwanger te worden na één jaar van frequente en onbeschermde geslachtsgemeenschap. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen primaire en secundaire infertiliteit. De term primaire infertiliteit wordt gehandhaafd bij mensen die nog geen vroegere zwangerschap doormaakten. Secundaire infertiliteit verwijst naar infertiliteit die volgt op ten minste één eerder doorgemaakte zwangerschap. (Schorge, Schaffer, Halvorson, Hoffman, Bradshaw, & Cunningham, 2008; De Sutter, 2005) Toch moeten we voorzichtig zijn met de hantering van de term infertiliteit. De Sutter (2005) merkt op dat vruchtbaarheid een relatief begrip is dat kan uitgedrukt worden in de kans per cyclus op conceptie. Een jong en vruchtbaar koppel heeft per cyclus maximaal 20% kans om een zwangerschap te bekomen (De Sutter, 2005; Schorge, et al., 2008). De term onvruchtbaarheid of infertiliteit wordt daarom ten onrechte gehanteerd. Men kan volgens De Sutter (2005) maar spreken van onvruchtbaarheid post hoc of wanneer er een absolute onvruchtbaarheidsfactor kan worden vastgesteld bij de man of bij de vrouw. In de 4

12 meerderheid van de gevallen gaat het volgens de auteur om verminderde vruchtbaarheid of subfertiliteit doordat mensen hun kinderwens uitstellen en dus ouder zijn. (De Sutter, 2005) Van diegenen die trachten zwanger te worden zal ongeveer 50% zwanger zijn na 3 maanden, 75% na 6 maanden en meer dan 85% zal zwanger zijn na 1 jaar. (Schorge, et al., 2008) Figuur 1: De tijd nodig voor conceptie met betrekking tot het aantal zwangere vrouwen (Schorge, et al., 2008) Infertiliteit is dus een toestand die ongeveer 10% tot 15% van de reproductieve koppels treft. Toch zal ongeveer de helft van deze koppels in de loop van het tweede jaar een zwangerschap bereiken. In het algemeen raadt men elk koppel een evaluatie van infertiliteit aan indien ze niet zwanger zijn na de termijn van één jaar. Natuurlijk zijn er ook een aantal klinische scenario s waarbij er een eerdere evaluatie moet plaatsvinden. Denk maar aan vrouwen met anovulatie of vrouwen met een geschiedenis van pelvic inflammatory disease (PID). (Schorge, et al., 2008) Voorts weten we ook dat de leeftijd een belangrijke rol speelt in de vruchtbaarheid (De Sutter, 2005; Schorge, et al., 2008). Evaluatie wordt dus nodig geacht na zes maanden bij vrouwen die ouder zijn dan 40 jaar en, volgens sommige deskundigen, ook bij vrouwen die ouder zijn dan 35 jaar (Schorge, et al., 2008) De voorwaarden voor vruchtbaarheid Succesvolle zwangerschap vereist de volgende opeenvolging van gebeurtenissen bij de vrouw namelijk het produceren van geslachtscellen (spermatogenese en oögenese), de extrusie van 5

13 gameten (ejaculatie en ovulatie), eicel pick-up door de eileider, samenkomst van de gameten, transport van de bevruchte eicel naar de baarmoeder en implantatie in de baarmoeder. (De Sutter, 2005; Schorge, et al., 2008) Bij de man zijn voldoende aantallen en kwaliteit van zaadcellen vereist rond de tijd van ovulatie bij de vrouw (Schorge, et al., 2008) De oorzaken van onvruchtbaarheid De oorzaken van onvruchtbaarheid liggen in het niet aanwezig zijn van minstens één van de genoemde voorwaarden (De Sutter, 2005). In het algemeen wordt infertiliteit voor één derde toegeschreven aan de vrouw, voor één derde aan de man en voor één derde aan beiden. Dit toont het belang aan om beide leden van het koppel te evalueren vooraleer therapie te starten. (Schorge, et al., 2008) Bij ongeveer 10% van de koppels wordt geen oorzaak gevonden. Dit wordt aangeduid met de term onverklaarde infertiliteit. (De Sutter, 2005) In Vitro Fertilisatie In Vitro Fertilisatie impliceert dat eicellen van een partner of donor worden bekomen uit de ovaria om vervolgens behandeld te worden in een gespecialiseerd laboratorium. Hierna worden aan deze eicellen zaadcellen toegevoegd. Bij de terugplaatsing wordt het embryo rechtstreeks in de baarmoeder van de vrouw ingeplant (= Uteriene Embryo Transfer). (Nys & Wuyts, 2007) De eerste baby die via deze techniek geboren werd dateert van juni Sindsdien zijn duizenden kinderen via deze weg geboren. Mogelijke indicaties om over te gaan op IVF zijn 1) mannelijke infertiliteit, 2) aandoeningen van de eileider, 3) verminderde eicelreserve, 4) endometriose, 5) genetische aandoeningen waarbij het embryo dient getest te worden, 6) donatie van eicel en 7) onverklaarde infertiliteit. (DeCherney & Nathan, 2007a). Hierna wordt de techniek van IVF, met zijn verschillende stappen, nader belicht Techniek van IVF Alle geassisteerde reproductieve technieken gebruiken superovulatie zodat meerdere eicellen tot stand kunnen gebracht worden en het tijdstip van eicelaspiratie kan voorspeld worden. Het 6

14 type van ovulatie inductie therapie varieert van groep tot groep. Volgende methodes worden alleen gebruikt of in groep: 1. Clomifeen citraat 2. Humane menopauzale gonadotrophines (urinair of recombinant) 3. Follikel stimulerend hormoon (FSH) (urinair of recombinant) (DeCherney & Nathan, 2007b) Ovariële hyperstimulatie De ovariële hyperstimulatie wordt zorgvuldig gemonitored om het aantal en de grootte van de follikels waar te nemen. Serum oestradiol wordt bepaald om de functie van de follikels te beoordelen. Per mature follikel verwacht men spiegels van 200pg/mL. Daarbij zouden zich, vooraleer over te gaan tot eicelaspiratie, liefst een tiental follikels moeten ontwikkeld hebben. (DeCherney & Nathan, 2007b) Eicelmaturatie Wanneer de mature follikels de diameter van 17 mm of meer hebben bereikt wordt meestal hcg toegediend om zo de ovulatie uit te lokken. De ovulatie treedt meestal op 36u na hcg injectie. Zo is het voorspelbaar wanneer de eicelaspiratie dient plaatst te vinden. (DeCherney & Nathan, 2007b) Eicelaspiratie (pick-up) De aspiratie van de pre ovulatoire follikels kan plaats vinden 34u na hcg toediening, dus voor de verwachte ovulatie. De pick-up kan op twee manieren gebeuren. De eerste manier die gebruikt werd gebeurde via laparoscopie. Deze methode wordt vandaag nog zelden toegepast. De tweede manier maakt gebruik van echografie zodat de punctie transvaginaal kan plaatsvinden. Hierbij gaat een punctienaald doorheen de posterieure vaginale fornix en zo naar de eierstok. Het voordeel van deze methode is dat het ambulant kan gebeuren, dat het minder invasief is en minder duur. (DeCherney & Nathan, 2007b) In vitro fertilisatie Aangezien recent geëjaculeerd sperma geen eicel kan bevruchten, dient dit behandeld te worden. Dit is een simpel proces dat enkel een korte incubatie inhoudt in een kultuur. 7

15 Omwille van het superovulatie proces kunnen de eicellen in verschillende stadia zijn van maturatie. Eénmaal de eicellen geïdentificeerd zijn kan de embryoloog ze klasseren als matuur of imatuur. Mature eicellen worden meestal bevrucht ongeveer vijf uur na de aspiratie. De eicel wordt samen geplaatst met tot voorbereide zaadcellen. Immature eicellen kunnen nog bewaard worden in het laboratorium tot 36 uur voor bevruchting. Wanneer het semen en de eicellen te vroeg samen komen zal bevruchting en deling niet plaatsvinden. De embryo s die ontstaan na succesvolle bevruchting worden bewaard in een atmosfeer van vijf % carbondioxide. Op geregelde tijdstippen worden de embryo s geëxamineerd om de pronucleï te identificeren evenals de graad van celdeling. (DeCherney & Nathan, 2007b) De eerste zwangerschap van een embryo dat werd ingevroren en daarna ontdooid dateert van Embryo cryopreservatie of invriezing is routine geworden in de meeste IVF centra. De mogelijkheid om IVF embryo s in te vriezen heeft een daling teweeg gebracht in het aantal meerlingzwangerschappen en heeft gelijktijdig geleid tot het beschermen van embryo s voor vernietiging. Bovendien heeft het cryopreserveren geleid tot een daling in het aantal cyclussen met ovariële stimulatie en tot een daling in het aantal eicelaspiraties. Daarbij verhoogt het de kosten effectiviteit van de IVF behandeling. Ondanks deze voordelen blijft embryo cryopreservatie een soort van publieke bezorgdheid. (de Lacey, 2007) In de literatuur blijkt bovendien dat cryopreservatie geen schadelijk effect heeft op de embryo s, noch op een negatieve perinatale uitkomst of morbiditeit van de foetus. Niettegenstaande dit vond men in een onderzoek van Svanberg, et al., dat uitgevoerd werd in Zweden bij koppels die overtallige ingevroren embryo s hadden, dat 20% van de koppels angst hadden dat het invriezen letsels zou teweeg brengen bij de embryo. Bovendien werd gerapporteerd dat 0,4% tot 2,0% van de koppels de invriezing zou weigeren. Svanberg, et al. toonde in zijn studie aan dat de meerderheid van de mannen (58,1%) en vrouwen (68,9%) hun ingevroren embryo s zou gebruiken bij verdere behandeling. Een klein aantal onder hen (27% en 17,6%) waren onzeker of ze de ingevroren embryo s zouden gebruiken in hun verdere behandeling. (de Lacey, 2007) Embryo terugplaatsing Na drie tot vijf dagen worden de embryo s terug geplaatst in de uterus van de patiënt. Deze procedure heet embryo transfer. Vóór de embryo transfer worden de embryo s eerst gescoord, afhankelijk van hun aspect en hun delingsgraad. 8

16 Het besluit om de embryo transfer te laten doorgaan op dag twee, drie of dag vijf is afhankelijk van de successen van het laboratorium en de arts. De meeste embryotransfers worden vandaag uitgevoerd onder echografie. Aan de patiënt wordt dikwijls gevraagd om water te drinken om zo de blaas te vullen. Een gevulde blaas helpt om de uterus te visualiseren gedurende terugplaatsing. De embryoloog bereidt de beste embryo s voor door ze te aspireren in een smalle katheter die een vloeistof bevat. Nadat de arts de cervix voorbereid heeft wordt de katheter transcervicaal ingebracht tot in de uterus. Hier worden de embryo s geïnjecteerd onder echografie. (DeCherney & Nathan, 2007b) De kans op zwangerschap na embryo transfer wordt beïnvloed door de leeftijd van de patiënt, de oorzaak van infertiliteit, de dikte van het endometrium en het aantal en de kwaliteit van het embryo zelf. (DeCherney & Nathan, 2007b) Belangrijk om weten is dat sinds 1 juli 2003 IVF in België wordt terugbetaald. Om terugbetaling mogelijk te maken, dient aan een aantal criteria te worden voldaan zoals de leeftijd van de vrouw en het aantal pogingen. Zo staat het aantal embryo s dat mag teruggeplaatst worden vast (zie verder financiering). (Ombelet, De Sutter, Van der Elst, & Martens, 2005) Ondersteuning van de luteale fase Nadat het embryo terug geplaatst werd in de baarmoeder, wordt er een progesteron supplement aanbevolen en dit tot ongeveer zeven weken zwangerschap. (DeCherney, & Nathan, 2007b; De Sutter, 2005) 1.7. Risico s geassocieerd met medisch begeleide voortplantingstechnieken Ondanks de voordelen worden er een paar risico s geassocieerd met medisch begeleide voortplantingstechnieken: 1. meerlingzwangerschap: het terugplaatsen van meerdere embryo s leidt bij jonge vrouwen niet noodzakelijk tot een groter succes op zwangerschap (DeCherney & Nathan, 2007b). Sinds de IVF procedure in 2003 in België terugbetaald wordt heeft dit bijgedragen tot een daling van het aantal meerlingzwangerschappen. (SPE, 2007) Uit 9

17 de cijfers van 2006 van het Belgian Register for Assisted Reproduction [BELRAP] (2006) waren 13,22% van de bevallingen tweelingen en 0,17% van de bevallingen drielingen. 2. ectopische zwangerschap: patiënten die medisch begeleide voortplantingsprocedures ondergaan hebben een risico dat tweemaal zo hoog is als de gemiddelde populatie om een buitenbaarmoederlijke zwangerschap door te maken 3. kost: in België wordt zes IVF pogingen per vrouw terugbetaald (zie verder. financiering) 4. premature bevalling en laag geboortegewicht: deze komen meer voor bij patiënten die IVF ondergingen 5. ovariëel hyperstimulatie syndroom: dit syndroom wordt gekarakteriseerd door vergroting van de eierstokken, ascites en hemoconcentratie (= afname in het plasmavolume met een toename in de concentratie van het aantal rode bloedcellen als gevolg). Risicofactoren voor dit syndroom zijn polycystisch ovarium (PCO) syndroom, multipele follikels en hoge oestradiol spiegels. Patiënten met dit syndroom lopen risico op trombose 6. congenitale abnormaliteiten: hierover bestaat nog onenigheid. (DeCherney & Nathan, 2007b) 2. Het zorgprogramma reproductieve geneeskunde De techniek van IVF werd reeds hierboven besproken. In dit gedeelte wordt dieper ingegaan op het fertiliteitcentrum en aan welke regels deze dienen te voldoen. In de volksmond is er meestal sprake van het fertiliteitcentrum. Onder fertiliteitcentrum wordt bedoeld het zorgprogramma voor reproductieve geneeskunde in de zin van het Koninklijk Besluit van 15 februari (Koninklijk Besluit 15 februari 1999a) Dit is het Koninklijk besluit houdende vaststelling van de normen waaraan de zorgprogramma s reproductieve geneeskunde moeten voldoen om erkend te worden. (Nys & Wuyts, 2007) Het zorgprogramma reproductieve geneeskunde bestaat uit een pakket van patiëntenzorgen gericht op: 1. de diagnose en de behandeling van onvruchtbaarheid, zonder gebruik te maken van een laboratorium voor medisch begeleide voorplanting; dit wordt het zorgprogramma A genoemd; 10

18 2. de diagnose en de behandeling van onvruchtbaarheid met inbegrip van de mogelijkheid om gebruik te maken van een laboratorium voor medisch begeleide voortplanting; dit wordt het zorgprogramma B genoemd. Men onderscheidt dus twee zorgprogramma s namelijk het zorgprogramma A en het zorgprogramma B. (Koninklijk Besluit 15 februari 1999c ) Achtereenvolgens zal voor elk zorgprogramma besproken worden wat de activiteiten zijn, hetgeen de vereiste infrastructuur is, welke de vereiste personeelsomkadering is en welke de kwaliteitsnormen zijn Zorgprogramma A De activiteiten Wettelijk zijn voor het zorgprogramma A de volgende activiteiten vastgelegd: 1) de diagnosestelling en de behandeling bij infertiliteitproblemen, alsook de indicatiestelling om over te gaan tot de technieken van medisch begeleide voortplanting (Koninklijk Besluit 15 februari 1999a), 2) de patiënt op de hoogte brengen van de werkwijzen gevolgd bij al de gebruikte technieken en de hieraan verbonden kosten (Koninklijk Besluit 15 februari 1999a), 3) de gecontroleerde superovulatie-behandeling met inbegrip van de endocriene en echografische monitoring (Koninklijk Besluit 15 februari 1999a, art. 5, 3 ), 4) de uitvoering van de technische, bacteriologische, hormonale en biologische onderzoeken, die noodzakelijk zijn om de technieken van medisch begeleide voortplanting te kunnen uitoefenen (Koninklijk Besluit 15 februari 1999a), 5) het wegnemen van gameten en instaan voor hun adequate behandeling en transport naar een zorgprogramma B (Koninklijk Besluit 15 februari 1999a, art. 5, 5 ), 6) instaan voor de nodige psychologische, sociale, juridische en morele begeleiding van de patiënten, met de medewerking van daartoe gekwalificeerde hulpverleners, zodat men hen in staat stelt de verkregen informatie te verwerken en de daaruit resulterende problemen op te vangen (Koninklijk Besluit 15 februari 1999a), 7) in samenwerking met de zorgprogramma s B, het verzorgen van een informatiebrochure en van behandelingsprotocols, het omschrijven van de indicatiestellingen en het verzekeren van continuïteit van dienstverlening (Koninklijk Besluit 15 februari 1999a), 11

19 8) de registratie en de kwaliteitsopvolging met betrekking tot dit zorgprogramma, in samenwerking met de medewerkende zorgprogramma s B. (Koninklijk Besluit 15 februari 1999a, art.5, 8 ) De vereiste infrastructuur Het zorgprogramma A moet beschikken over de nodige infrastructuur aan lokalen, uitrusting en personeel, om binnen het kader van de opdrachten en activiteiten, een geïntegreerde benadering van de fertiliteitproblematiek mogelijk te maken. Het zorgprogramma A moet binnen het ziekenhuis beschikken over: 1) de mogelijkheid tot reproductieve en reconstructieve chirurgie en edoscopische chirurgie, 2) een geneesheer met bijzondere deskundigheid in de andrologie en over 3) specifieke uitrusting om gynaecologische echografie mogelijk te maken. (Koninklijk Besluit 15 februari 1999a) De vereiste personeelsomkadering Het zorgprogramma A moet onder leiding staan van een geneesheer-specialist in de gynaecologie-verloskunde. Hij/zij moet exclusief aan het ziekenhuis verbonden zijn en over bewezen en onderhouden bekwaming beschikken aangaande de fertiliteitproblematiek en de aanwending van de klinische technieken inzake medisch begeleide voortplanting. De leiding van dit zorgprogramma is zijn/haar hoofdopdracht. (Koninklijk Besluit 15 februari 1999a) Hij/zij is verantwoordelijk voor de opvolging van de protocols, de continuïteit van de dienstverlening, de uitrusting en de registratie en de kwaliteitsopvolging van het zorgprogramma. (Koninklijk Besluit 15 februari 1999a, art8.) Tevens is hij/zij verantwoordelijk voor de permanente vorming van geneesheren en andere personeelsleden van het zorgprogramma A. Hij/zij moet ten minste bijgestaan worden door één geneesheer-specialist in de gynaecologieverloskunde met dezelfde bewezen en onderhouden bekwaming. Deze laatstgenoemde moet eveneens exclusief aan het ziekenhuis verbonden zijn. Bovendien legt de wet op dat ten minste één van hen voltijds aan het zorgprogramma moet verbonden zijn. Daarbij moet het zorgprogramma A beschikken over het nodige personeel om de activiteit naar behoren te vervullen. (Koninklijk Besluit15 februari 1999a) De kwaliteitsnormen Het zorgprogramma reproductieve geneeskunde A dient geïntegreerd te zijn in een ziekenhuis. Het moet een samenwerkingsakkoord afsluiten met minstens één ziekenhuis dat 12

20 beschikt over een erkend zorgprogramma reproductieve geneeskunde B. Deze samenwerking moet schriftelijk worden vastgelegd en slaat onder meer op: 1) de organisatie van een gemeenschappelijke geïndividualiseerde patiëntenbespreking, 2) de indicatiestellingen bij diverse diagnostische en therapeutische mogelijkheden van het programma, 3) procedure van advies van het zorgprogramma B aan het zorgprogramma A voor wat betreft de gecontroleerde superovulatie-behandelingen en 4) de procedure voor het veilig transport tot en met de aflevering van gameten, onder de verantwoordelijkheid van het zorgprogramma A, volgens de huidige stand van de wetenschap. (Koninklijk Besluit 15 februari 1999a, art. 13, 2) Om als zorgprogramma reproductieve geneeskunde A erkend te kunnen worden, moet de leidende geneesheer-specialist in de gynaecologie-verloskunde van het ziekenhuis kunnen aantonen gedurende minstens drie jaar ervaring te hebben op het vlak van medisch begeleide voortplanting (zoals omschreven in de activiteiten, opsomming 1 tem 5). (Koninklijk Besluit 15 februari 1999a) Opdat het zorgprogramma reproductieve geneeskunde A erkend zou blijven, moet het de kwaliteit van de medische activiteit zowel intern als extern laten toetsen. De interne registratie van gegevens moet ten minste aan de volgende voorwaarden voldoen: 1) ze dient voldoende parameters te omvatten zodat evaluatie van de kwaliteit van de dienstverlening mogelijk wordt, 2) ze dient elke consulterende patiënt te omvatten, 3) ze dient elk contact tussen patiënt en programma te omvatten, 4) ze dient elke cyclus waarbij technieken van medisch begeleide voortplanting worden toegepast te omvatten en 5) ze dient een online karakter te bezitten, dit betekent dat de gegevens onmiddellijk worden ingevoerd, waardoor correctie achteraf uitgesloten is. (Koninklijk Besluit van 15 februari 1999a) 2.2. Zorgprogramma B De activiteiten Het zorgprogramma reproductieve geneekunde B omvat naast de activiteiten van het zorgprogramma reproductieve geneeskunde A de volgende activiteiten: 1) de gameten adequaat behandelen, conform de actuele medisch-wetenschappelijke inzichten en technieken met het oog op bevruchting in vitro, 2) de embryo s herplaatsen, 13

21 3) de gameten en embryo s invriezen en bewaren. (Koninklijk Besluit 15 februari 1999a, art. 15) De vereiste infrastructuur Het zorgprogramma B moet naast de logistieke infrastructuur van het zorgprogramma A, tevens beschikken over een MBV-laboratorium. Dit laboratorium moet in staat zijn om in vitro bevruchting te verwezenlijken en om in vitro gameten en embryo s te behandelen en te bewaren. Bovendien moet het de vereiste graad van kwaliteit en continuïteit, technieken en procedures aanbieden die conform de actuele medisch-wetenschappelijke inzichten aan de patiënten aangeboden kunnen worden. (Koninklijk Besluit 15 februari 1999a) Naast de omgevingselementen van zorgprogramma A moet het ziekenhuis met een zorgprogramma B beschikken over: 1) de mogelijkheid tot microchirurgie en 2) een geneesheer met bijzondere expertise in de reproductieve endocrinologie. (Koninklijk Besluit 15 februari 1999a, art.17) De vereiste personeelsomkadering Het zorgprogramma reproductieve geneeskunde B moet onder leiding staan van een geneesheer-specialist in de gynaecologie-verloskunde. Hij/zij moet exclusief aan het ziekenhuis verbonden en dient te beschikken over bewezen en onderhouden bekwaming inzake de fertiliteitproblematiek en de aanwending van de klinische en biologische technieken inzake medisch begeleide voortplanting. De leiding van dit zorgprogramma is zijn hoofdopdracht. Hij/zij is bovendien verantwoordelijk voor het geheel van de klinische dienstverlening evenals voor de opvolging van de protocols, de continuïteit van de dienstverlening, de uitrusting, de registratie en de kwaliteitsopvolging van het hele zorgprogramma. Hij/zij is tevens verantwoordelijk voor de permanente scholing van geneesheren en personeelsleden van het zorgprogramma B. Hij/zij dient worden bijgestaan door ten minste één geneesheer-specialist in de gynaecologie-verloskunde met dezelfde bewezen en onderhouden bekwaming. Deze laatstgenoemde moet eveneens exclusief aan het ziekenhuis zijn verbonden. Bovendien legt de wet op dat ten minste één van hen voltijds aan het zorgprogramma dient verbonden te zijn. (Koninklijk Besluit 15 februari 1999a) Het MBV-laboratorium dient onder de specifieke leiding en de verantwoordelijkheid te staan van een geneesheer of een universitair geschoolde. Hij/zij is exclusief aan het ziekenhuis 14

22 verbonden en heeft bewezen en onderhouden bekwaming op het vlak van de biologische aspecten van MBV. Hij/zij werkt dient nauw samen te werken met de geneesheer-specialist die de leiding heeft van het zorgprogramma B. De geneesheer of universitair geschoolde is verantwoordelijk voor de permanente scholing van geneesheren en andere personeelsleden van het MBV-laboratorium. Hij/zij dient bijgestaan te worden door minstens één geneesheer of universitair geschoolde, die dezelfde bewezen en onderhouden bekwaming heeft en eveneens exclusief aan het ziekenhuis verbonden is. Samen dienen zij voltijds aan het MBVlaboratorium verbonden te zijn. Daarenboven moet het zorgprogramma B zowel voor zijn klinisch luik als voor het MBVlaboratorium beschikken over voldoende technisch en/of universitair geschoold personeel om de kwaliteit en de continuïteit te waarborgen. (Koninklijk Besluit 15 februari 1999a) De kwaliteitsnormen Het zorgprogramma B heeft binnen het ziekenhuis een eigen specifieke organisatie. Het dient een samenwerkingsakkoord af te sluiten met minimum één erkend centrum voor menselijke erfelijkheid. Om als zorgprogramma reproductieve geneeskunde B erkend te kunnen worden moet het ziekenhuis aantonen gedurende minstens zes jaar ervaring te hebben op het vlak van MBV (zoals omschreven in de activiteiten). (Koninklijk Besluit 15 februari 1999a) Opdat het zorgprogramma reproductieve geneeskunde B erkend zou blijven, moet het de kwaliteit van de medische activiteit eveneens zowel intern als extern laten toetsen. De interne registratie van gegevens moet ten minste aan de volgende voorwaarden voldoen: 1) ze dient voldoende parameters te omvatten zodat evaluatie van de kwaliteit van de dienstverlening mogelijk is, 2) ze dient elke consulterende patiënt te omvatten, 3) ze dient elk contact tussen patiënt en programma te omvatten, 4) ze dient elke cyclus waarbij technieken van medisch begeleide voortplanting worden toegepast te omvatten en 5) ze bezit een online karakter, dit betekent dat de gegevens onmiddellijk worden ingevoerd, waardoor elke correctie achteraf uitgesloten is. (Koninklijk Besluit 15 februari 1999a) 3. Het College van Geneesheren Op 15 februari 1999 trad het Koninklijk besluit in werking betreffende de kwalitatieve toetsing van de medische activiteit in de ziekenhuizen. Dit besluit bepaalde dat om de 15

23 kwaliteit van de medische dienstverlening te verbeteren men diende over te gaan tot een interne en externe toetsing van de medische activiteit in de zorgprogramma s, functies, diensten en medisch-technische diensten. Dit zijn 1. de dienst voor radiotherapie, 2. het centrum voor de behandeling van chronische nierinsufficiëntie; 3. de dienst voor medische beeldvorming waarin een magnetische resonantie tornograaf met ingebouwd elektronisch telsysteem wordt opgesteld, 4. de functie gespecialiseerde spoedgevallenzorg en 5. de functie voor intensieve zorg. (Koninklijk Besluit van 15 februari 1999b) Vervolgens werd ook het zorgprogramma reproductieve geneeskunde toegevoegd. (Koninklijk Besluit 15 februari 1999c) 3.1. Interne toetsing Voor al deze aangestipte zorgprogramma s, functies, diensten en medisch-technische diensten dient door de hoofdgeneesheer van het ziekenhuis, een rapport opgesteld te worden over de kwaliteit van de medische activiteit. Dit rapport hoort opgesteld te worden op basis van een interne registratie volgens het bedoelde registratiemodel. Tot nu toe is door het College van geneesheren nog geen registratiemodel vastgelegd. Tot zolang dit het geval blijft dienen dan ook volgende gegevens geregistreerd te worden die hieronder worden opgesomd. (Koninklijk Besluit 15 februari 1999b) * Minimaal te registreren gegevens per patiënt in zorgprogramma A. 1 leeftijd van de vrouw; 2 de indicatie voor IVF; 3 aantal eicel-simulaties; 4 aantal ovocytpuncties; 5 aantal behaalde klinische zwangerschappen; 6 aantal meerlingzwangerschappen opgesplitst per aantal kinderen; 7 aantal behaalde levend geboren kinderen; 8 aantal kinderen met misvormingen; 9 aanduiding van de week van zwangerschap gedurende dewelke de geboorte plaatsvindt; 10 duur van de onvruchtbaarheid vooraleer een beroep werd gedaan op MBV technieken: hieronder verstaat men de duur van de periode waarin regelmatig niet 16

24 beschermde betrekkingen plaatsvinden die niet tot een zwangerschap leiden na 12 maanden. (Koninklijk Besluit 15 februari 1999b) De gegevens bedoeld in de punten 5 tot en met 8 worden geregistreerd per cyclus. * Voor het zorgprogramma B worden tevens nog volgende gegevens vermeld. Deze worden eveneens geregistreerd per cyclus: 1 het aantal IVF-procedures (dit dient opgesplitst te worden per techniek) waarbij het aantal procedures dat verricht werd met getransporteerde gameten vermeld wordt. 2 het aantal teruggeplaatste embryo s; 3 het aantal ingevroren embryo s. (Koninklijk Besluit 15 februari 1999b) Het registratiemodel dient opgesteld te worden binnen de zes maanden na verstrijking van het jaar waarin de registratie heeft plaatsgevonden en dient vervolgens overgemaakt te worden aan het College van Geneesheren (= externe toetsing). (Koninklijk Besluit 15 februari 1999b) 3.2. Externe toetsing Een College van geneesheren wordt bij het Ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu opgericht voor de bedoelde zorgprogramma s, functies, diensten en medischtechnische diensten. Het aantal leden in het College wordt vastgesteld door de Minister die de Volksgezondheid en de Minister die de Sociale Zaken onder zijn bevoegdheid heeft. Ieder College is samengesteld uit geneesheren die hun medische activiteit uitoefenen in een universitair ziekenhuis en geneesheren die hun medische activiteit uitoefenen in een nietuniversitair ziekenhuis. Dit is naar gelang het aandeel van de universitaire en niet universitaire ziekenhuizen. In beide groepen dient er wel een vertegenwoordiging te zijn van 25%. De geneesheren worden benoemd voor een duur van zes jaar met in het achterhoofd houdende dat de helft van de mandaten om de drie jaar hernieuwd worden. Bij het overlijden of ontslag van een lid dient in vervanging voorzien te worden. (Koninklijk Besluit15 februari 1999b) 3.3. Opdrachten van het College van geneesheren De opdrachten van het College van geneesheren zijn de volgende: 1. het in consensus opstellen van kwaliteitsindicatoren en toetsingscriteria voor wat betreft de goede medische praktijkvoering in het zorgprogramma, medisch-technische 17

25 dienst, dienst of functie. Deze criteria hebben onder andere betrekking op de infrastructuur, mankracht, de medische praktijkvoering voor het geheel van de medisch-technische dienst, de dienst, de functie of het zorgprogramma of medisch specialisme alsook op de resultaten hiervan. (Koninklijk Besluit15 februari 1999b, art 8., 1 ) 2. het concreet uitwerken van een geïnformatiseerd registratiemodel en type rapport, rekening houdend met de richtlijnen opgesteld door de werkgroep (zie verder). 3. het afleggen van visitaties en het uitvoeren van controles van de geregistreerde gegevens. 4. het opstellen van een nationaal rapport met relevante gegevens betreffende de medisch-technische dienst, dienst, functie of zorgprogramma. Dit rapport wordt dan overgemaakt naar de werkgroep (zie verder) 5. het beantwoorden van vragen van diensten of van beroepsbeoefenaars met betrekking tot het evaluatieproces. 6. het opstellen van een rapport over het gebruik van middelen. Dit vormt een apart hoofdstuk in het nationaal rapport. 7. het terugkoppelen van de gegevens naar de ziekenhuizen en de geneesheren van de desbetreffende medisch-technische dienst, dienst, functie of zorgprogramma. Dit voor zowel de kwaliteitsindicatoren als de toetsingscriteria én het gebruik van middelen. Bij deze terugkoppeling worden de Colleges ondersteund door het Ministerie van Sociale Zaken, het Ministerie van Volksgezondheid en het Ministerie van Leefmilieu. (Koninklijk Besluit 15 februari 1999b) 3.4. Overlegstructuur of werkgroep Er wordt een speciale werkgroep opgericht die het overkoepelend orgaan vormt van de Colleges van geneesheren. Deze werkgroep is samengesteld uit leden van de overlegstructuur, een aantal vertegenwoordigers van het College van geneesheren en een aantal experten uit andere domeinen zoals de epidemiologie en de gezondheidseconomie. De vertegenwoordigers van het College van geneesheren maken minstens de helft uit van het aantal leden van de werkgroep. De overlegstructuur of werkgroep heeft volgende opdrachten: 1. het opstellen van uniforme richtlijnen voor de Colleges van geneesheren. Deze richtlijnen handelen over de werking en de opdrachten van de Colleges. 18

26 2. het maken van conclusies uit de jaarrapporten van de Colleges van geneesheren, in het bijzonder inzake programmatie, erkenning en financiering. 3. het bezorgen van de jaarrapporten, die opgesteld zijn door de Colleges van geneesheren, aan de instanties van het Ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu, de ziekteverzekering en aan de federale ministers bevoegd voor het gezondheidszorgbeleid. Bovendien maken ze de rapporten over aan de hoofdgeneesheren en de diensthoofden van de medisch-technische diensten, diensten, functies of zorgprogramma s. (Koninklijk Besluit 15 februari 1999b) 4. De financiering van IVF De meest efficiënte manier om de hoge kost die geassocieerd is met geassisteerde voortplantingstechnieken te verminderen is door preventie van meerlingzwangerschappen. (Ombelet, et al., 2005) Zoals hierboven reeds aangehaald zijn meerlingzwangerschappen immers de grootste complicatie van medisch begeleide voortplanting. Ze zijn mede verantwoordelijk voor een groot deel van kosten en leed. De hogere gezondheidskosten bij meerlingen in vergelijking met eenlingen zijn vooral het gevolg van de hogere kost aan obstetrische zorg, neonatale intensieve zorgen en kosten die gerelateerd zijn aan handicaps/beperkingen. (Fiddelers, et al., 2006; Ombelet, et al., 2005) Het terugplaatsen van meerdere embryo s doet de kans op zwangerschap toenemen maar leidt bovendien ook tot een groot aantal meerlingzwangerschappen. Via de terugbetalingregel die in België ingevoerd is op één juli 2003 heeft men dit trachten te voorkomen. Daarbij streeft men niet enkel naar een daling in de hoge orde meerlingzwangerschappen maar ook naar een daling van het aantal tweelingzwangerschappen. (Ombelet, et al., 2005) 4.1. Geschiedenis en voorwaarden van de terugbetaling In België worden sinds 1991 bijna alle IVF/ICSI cyclussen geregistreerd in het Belgian Register for Assisted Procreation [BELRAP]. Tot 2002 werden 50% tot 75% van de medische kosten voor geassisteerde voortplantingstechnieken terugbetaald door het nationaal gezondheidszorgsysteem. De kosten die terugbetaald werden waren: de medicatie die gebruikt werd, de raadplegingen en de kosten voor monitoring (echografie, hormonale analyses). Er was echter geen terugbetaling 19

27 voor de laboratoriumkosten, noch voor IVF/ICSI noch voor IUI. Dit wil zeggen dat koppels zelf gemiddeld 200 euro, 1000 euro en 1250 euro dienden te betalen voor respectievelijke behandeling via IUI, IVF en IVF/ICSI. Maar in 2001 besloot de Belgische overheid om de terugbetaling voor IVF gerelateerde procedures te veranderen. Een beperking echter, waren de financiële bronnen die hiervoor beschikbaar zijn. Het Belgische College van artsen in de reproductieve geneeskunde stemde, samen met de Vlaamse en Waalse verenigingen voor gynaecologie en verloskunde en alle IVF centra, toe in een voorstel van de overheid. Hun doel was om de terugbetaling van IVF en ICSI behandelingscyclussen te koppelen aan een daling van het aantal tweelingzwangerschappen met 50% en het minimaliseren van het aantal hogere meerlingzwangerschappen tot bijna 0. Dit voorstel werd bekomen uit de registraties en analyses van het BELRAP en is gebaseerd op een vermindering van het aantal teruggeplaatste embryo s na geassisteerde reproductieve voortplanting. Aan een werkgroep van embryologen werd gevraagd om een schatting te maken van de werkelijke laboratoriumkosten voor IVF/ICSI. Er werd geraamd dat per IVF/ICSI cyclus er 1182 euro kon terugbetaald worden. De overheid besloot om een maximum van 7000 geassisteerde voortplantingscyclussen per jaar terug te betalen (1182 euro per cyclus). Een belangrijk gegeven hierbij is dat 87,6% van de terugbetalingkost wordt gewonnen door een daling van de neonatale kosten. (Ombelet, et al., 2004). Sinds 1 juli 2003 wordt in België aldus wettelijk voorzien in de terugbetaling van IVF en ICSI (Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie [VVOG], 2004). Dit gaat gepaard met voorwaarden waaraan de ziekenhuizen met een zorgprogramma reproductieve geneeskunde B moeten aan voldoen: 1. de leeftijd van de vrouw waarvoor de cyclus wordt verricht is maximaal 42 jaar 2. per patiënte wordt een maximum van 6 cycli gefinancierd (Ombelet, et al., 2004) Opdat men voor de financiering in aanmerking zou komen mag men per patiënt slechts een beperkt aantal embryo s terugplaatsen en dit naargelang de leeftijd van de vrouw en de rangorde van de cyclus. (Ombelet, et al., 2004) 1. leeftijd van de vrouw 35 jaar: - bij de eerste poging (of cyclus): één embryo terugplaatsen - bij de tweede poging: * één vers embryo terugplaatsen of * terugplaatsen van één vers embryo of twee verse 20

28 embryo s indien onvoldoende kwaliteit van het embryo - bij de derde en volgende pogingen: maximum twee verse embryo s terugplaatsen 2. leeftijd van de vrouw > 35 jaar en 39 jaar: - bij de eerste en tweede poging: maximum twee verse embryo s terugplaatsen - bij de derde en volgende pogingen: maximum drie verse embryo s terugplaatsen 3. leeftijd van de vrouw > 39 jaar en 42 jaar: - er wordt geen maximum opgelegd aangaande het aantal embryo s dat mag teruggeplaatst worden (Ombelet, et al., 2004). Bij het gebruik van ontdooide embryo s mogen bij vrouwen 35 jaar en bij vrouwen tussen 35 jaar en 39 jaar maximum twee embryo s worden ingeplant. Bij de combinatie van verse en ontdooide embryo s blijven de criteria zoals in punt één en punt twee aangegeven. (Vandenbroucke, 2003) 4.2. Het proces van financiering De financiering van elk centra gebeurt op basis van het aantal cycli dat werd geregistreerd volgens de modaliteiten bepaald door het college van reproductieve geneeskunde. Bij het begin van elk dienstjaar wordt een voorlopig bedrag toegekend op basis van de gegevens van het laatst gekende dienstjaar. Dit bedrag wordt herzien op basis van de gegevens van het betrokken dienstjaar. (Vandenbroucke, 2003) Het controleren van het correct gebruik van de financieringsvoorwaarden gebeurt door de verzekeringsinstellingen. Dit impliceert dat enkel patiënten die aangesloten zijn bij een Belgische verzekeringsinstelling in aanmerking komen voor deze financiering. Voorafgaand dient deze patiënt een akkoord te krijgen van de geneesheeradviseur van de verzekeringsinstelling. Hiervoor dient de gynaecoloog die verbonden is met een A of B centrum een aanvraagformulier in voor behandeling (zie bijlage 1). De patiënt dient deze in te leveren bij de geneesheeradviseur. Deze levert dan een toestemmingsformulier af aan de patiënte. Dit toestemmingsformulier dient zowel getekend en afgestempeld te worden door de gynaecoloog als de laboratoriumverantwoordelijke voor elke cyclus waarbij in het laboratorium daadwerkelijk IVF werd verricht. Zo kan aan de hand van dit formulier worden bijgehouden hoeveel cycli voor die patiënte reeds werden gefinancierd. 21