Burn-out in de zorg: afbakening en overzicht van oorzaken en gevolgen

Transcriptie

1 Burn-out in de zorg: afbakening en overzicht van oorzaken en gevolgen Auteurs: Els Vanbelle, Hans De Witte, Evelien Moerenhout, Sofie Vandenbroeck, Kris Vanhaecht, Lode Godderis Dit artikel verscheen in het losbladige handboek HR in de zorg*, Politeia (2013) Het handboek wordt tweemaal per jaar aangevuld. U kunt het bestellen aan 49 euro** op of via info@politeia.be Een ruime redactieraad vormt het draagvlak voor deze publicatie, zorgt voor de ideeën en bewaakt het evenwicht tussen de beleidsinformatie en de praktijkvoorbeelden. Hoofdredacteur: Michel Van der Borght (voormalig HR-directeur van GZA) Redactieraadsleden: Karel Bosmans (Virga Jesse), Peter Catry (Rode Kruis), Lode Godderis (IDEWE), Lon Holtzer (zorgambassadeur Vlaanderen), Ilse Janssens (groep Emmaüs), Martine Maloens (zelfst. HR-consultant), Didier Martens (Farmaka) en Piet Vandenbussche (SD Worx). * Bijwerkingen worden u automatisch toegestuurd tegen 0,55 euro per bladzijde, dit tot schriftelijke opzegging van het abonnement. ** Prijzen inclusief btw en exclusief verzendingskosten. Prijzen geldig tot 31/07/2014. Consulteer voor actuele prijzen.

2 1 Burn-out in de zorg: afbakening en overzicht van oorzaken en gevolgen Auteurs: Els Vanbelle 1, Hans De Witte 1,2, Evelien Moerenhout 3, Sofie Vandenbroeck 3,4, Kris Vanhaecht 5, Lode Godderis 3,4 1. Inleiding Onderzoek toont aan dat de werkomgeving en de arbeidsbeleving van medewerkers in ziekenhuizen bepalende factoren zijn voor het aantrekken en behouden van personeel 6, voor een kwaliteitsvolle dienstverlening 7 en voor het welzijn van de medewerkers 8. Onderzoek naar burnout bij artsen en verpleegkundigen is dan ook uiterst relevant. Burn-out is immers een extreem negatieve arbeidsbeleving, die niet alleen belangrijke gevolgen heeft voor de gezondheid en het welzijn van de betrokkene, maar ook de omgeving negatief beïnvloedt. In dit hoofdstuk definiëren we het concept burn-out (en het verschil met andere concepten), belichten we de prevalentie van burn-out bij artsen en verpleegkundigen en de werkgerelateerde antecedenten ervan, en geven we een kort overzicht van gevolgen en interventiemaatregelen. 2. Wat is burn-out? Burn-out is een extreme vorm van langdurige psychische vermoeidheid ten gevolge van het uitgevoerde werk. 9 Maslach & Jackson definiëren burn-out als a syndrome of emotional exhaustion, depersonalization and reduced personal accomplishments that can occur among individuals who do people work of some kind 10. Burn-out is dus een werkgerelateerd syn- 1 Onderzoeksgroep Arbeids-, Organisatie en Personeelspsychologie, KU Leuven, België. 2 North-West University (Vanderbijlpark Campus), Zuid-Afrika. 3 Idewe, externe dienst voor preventie en bescherming op het werk, België. 4 Afdeling arbeids-, milieu- en verzekeringsgeneeskunde, KU Leuven, België. 5 Centrum voor Ziekenhuis- en Verplegingswetenschap, KU Leuven, België. 6 Van den Heede et al., Halbesleben, & Rathert, Nahrgang, Morgeson, & Hofmann, Schaufeli, Taris & Houtman, 2000, p Maslach & Jackson, 1986, p. 1. Afl. 1 mei 2013 Kernactiviteiten X. Gezondheid 1 / 1

3 droom dat gekenmerkt wordt door drie symptomen: emotionele/mentale uitputting, depersonalisatie en verminderde persoonlijke bekwaamheid 1. Werknemers met burn-out zijn emotioneel en mentaal uitgeput; ze zijn aan het einde van hun krachten, hun energie is op. Depersonalisatie verwijst naar een afstandelijke, cynische houding tegenover de mensen voor wie men werkt. Verminderde persoonlijke bekwaamheid impliceert dat men het gevoel heeft minder competent te zijn om het werk nog naar behoren te kunnen uitvoeren in vergelijking tot het verleden. Aanvankelijk werd burn-out vooral verbonden met contactuele beroepen : hulpverlenende beroepen, waarbij men zorg verleent aan patiënten of cliënten. Later werd het toepassingsveld uitgebreid tot alle werkenden, ongeacht het soort werk dat wordt gedaan. 3. Verschil met andere fenomenen Er moet een onderscheid gemaakt worden tussen burn-out en een aantal andere fenomenen zoals spanningsklachten, overspanning, chronische vermoeidheid en depressie. In Tabel 1 2 wordt een differentiaaldiagnose geschetst aan de hand van drie criteria: de mate van belemmering van het dagelijks functioneren, de aard van het fenomeen (werkgerelateerd versus algemeen) en de tijdsdimensie (tijdelijk versus chronisch). Tabel 1 Differentiaaldiagnose van Burn-out Mate van belemmering Spanningsklachten Overspanning Stressklachten verstoren dagelijks functioneren niet in ernstige mate Ernstige stressklachten verstoren sociaal functioneren onhoudbare spanningsklachten Aard Tijdelijk / chronisch Allerlei Niet systematisch door het werk Allerlei Niet systematisch door het werk Tijdelijk Tijdelijk 1 Schaufeli & van Dierendonck, De tabel werd gebaseerd op het werk van Terluin, Van der Klink en Schaufeli (2005) en Schaufeli en Enzmann (1998). Kernactiviteiten X. Gezondheid 1 / 2 Afl. 1 mei 2013

4 Chronische vermoeidheid Depressie Burn-out Algemene vermoeidheid, geen werk-gerelateerd disfunctioneren, vooral lichamelijke symptomen Verlies interesse en eetlust disfunctioneren stemmingsstoornis Langdurige en werk- gerelateerde overspanning disfunctioneren vooral psychische symptomen energiestoornis Allerlei Niet systematisch door het werk Alle aspecten van het leven Werkgerelateerd Langdurig Langdurig Langdurig Spanningsklachten, overspanning en burn-out zijn een direct gevolg van stress : het onevenwicht tussen de draagkracht van een persoon en diens draaglast. Daar waar stress in regel tijdelijk is, wijst een burn-out op een breuk in het aanpassingsvermogen, waardoor men slecht gaat functioneren op het werk. Terluin et al. (2005) spreken van spanningsklachten wanneer de stressklachten het dagelijks functioneren niet in ernstige mate belemmeren. Deze klachten worden door uiteenlopende situaties veroorzaakt en werk is er daar maar één van. Spanningsklachten zijn van tijdelijke aard en zijn een normale menselijke ervaring. Wanneer de persoon de spanning niet meer aankan, wordt gesproken van overspanning of neurasthenie: ernstige, onhoudbare stressklachten die gepaard gaan met (sociaal) disfunctioneren. Men is niet meer in staat de normale opdrachten uit te voeren. Ook hier kan de oorzaak divers zijn en is de reactie tijdelijk (minder dan 3 maanden). Bij langdurige werkgerelateerde overspanning spreekt men over burn-out. Burn-out kent een lange voorgeschiedenis van stressklachten en falende coping (een half jaar of langer). Dit maakt dat het herstel moeizamer verloopt en langer duurt. Het chronischevermoeidheidssyndroom (CVS) heeft betrekking op extreme en invaliderende fysieke vermoeidheid die gepaard gaat met diverse lichamelijke symptomen, zoals spier- en gewrichtspijnen. 1 Burn-out verwijst naar emotionele en mentale vermoeidheid, waarbij vooral de psychologische symptomen doorslaggevend zijn. Daar waar burn-out in hoofdzaak betrekking heeft op het functioneren op het werk en door het 1 Jason, Wagner, Taylor, Ropacki, Shales, Ferrari, Slavich, Stenzel, Afl. 1 mei 2013 Kernactiviteiten X. Gezondheid 1 / 3

5 werk wordt veroorzaakt, uit CVS zich op een veelheid aan domeinen en is de oorzaak wellicht ruimer. Daar waar burn-out een energiestoornis vormt, is depressie eerder een stemmingstoornis. Depressie heeft betrekking op verschillende levensdomeinen en niet enkel op het werk zoals bij burn-out. Depressie wordt tevens door een veelheid aan factoren veroorzaakt, terwijl de oorzaak van burn-out werkgerelateerd is. 4. Prevalentie van burn-out Beschikbare prevalentiecijfers over burn-out zijn vaak moeilijk met elkaar te vergelijken, omdat ze afhankelijk zijn van het gebruikte meetinstrument, de gehanteerde criteria en de normgroep waar mee vergeleken wordt. De Maslach Burn-out Inventory (MBI) 1 en diens Nederlandstalige equivalent de Utrechtse Burn-out Schaal (UBOS) 2 vormen de standaard om (de mate van) burn-out te bepalen. De vraag is vanaf welke score er van burn-out gesproken kan worden. Burn-out treedt niet op van de ene op de andere dag. Het is het eindstadium van een continuüm dat loopt van energie, toewijding en prestatiegerichtheid tot de invaliderende kenmerken van ernstige burn-out. 3 Waar ligt dan de grens om al dan niet van burn-out te spreken? Hier zijn twee benaderingen gangbaar. In de eerste benadering vergelijkt men met de diagnose van klinische burn-out: in welke mate voldoet men aan de criteria van werkgerelateerde overspanning, volgens het internationaal classificatiesysteem de ICD Zo kan men ook de UBOS-scores van werknemers bepalen die gediagnosticeerd werden met werkgerelateerde overspanning. 5 De tweede benadering betreft het classificeren van burn-outcases op basis van statistische afkappunten. 6 In de handleiding van de UBOS wordt de grens gelegd bij percentiel 75 (het hoogste kwartiel). Dat impliceert dat men a priori ervan uitgaat dat ongeveer 25 % van de respondenten als hoog scorend wordt beschouwd, zonder dat we dit echter zeker weten. Het statistisch afkappunt geeft immers niet weer of men echt te hoog scoort (zoals het geval is wanneer men vergelijkt met hen die gediagnosticeerd werden als klinische burn-out ), maar enkel of men tot de 25 % hoogst scorenden behoort. De scores op de drie dimensies worden vervolgens gecombineerd. Volgens de handleiding van de UBOS heeft men burn-out wanneer een score in het hoogste kwartiel voor uitputting gecombineerd wordt met een score in het hoog- 1 Maslach & Jackson, Schaufeli en van Dierendonck, Kant, Jansen, Van Amelsvoort, Mohren & Swaen, Kant et al., Schaufeli, Bakker, Hoogduin, Schaap, & Kladler, 2001, in Kant et al., Kant et al., 2004, p. 7. Kernactiviteiten X. Gezondheid 1 / 4 Afl. 1 mei 2013

6 ste kwartiel voor depersonalisatie of met een score in het laagste kwartiel voor persoonlijke bekwaamheid. 1 Kant et al. (2004) merken op dat enkel in Nederland klinisch gevalideerde afkappunten bestaan en dat het toepassen van de Amerikaanse statistische normen een vertekend beeld geeft. Het is met andere woorden aangewezen om specifieke, nationale afkappunten te ontwikkelen. Voor België of Vlaanderen werden deze nog niet ontwikkeld. Tot slot zijn ook de normgroepen waarmee vergeleken wordt mede bepalend voor de prevalentiecijfers. Prevalentiecijfers over burn-out bij Belgische artsen en verpleegkundigen kunnen ontleend worden aan het recente Europese RN4CAST onderzoek 2, het onderzoek van Ferdinande et al. (2008, 2011) bij Belgische intensivisten en aan het onderzoek van Moors, Symons, Van Der Meeren, De Witte, en Evers (2001) bij verpleegkundigen in Vlaanderen. In het kader van de RN4CAST studie werd beroep gedaan op een eigen vertaling van de originele MBI, die verschilt van de UBOS. Uit dit onderzoek bleek dat 25 % van de bijna 3000 respondenten in het hoogste kwartiel op de emotionele uitputtingsschaal scoorde. Ferdinande en collega s deden onderzoek naar depressie en burn-out bij Belgische artsen (2008) en verpleegkundigen (2011) die werken op de intensieve zorgenafdeling. Ze gebruikten de MBI in plaats van de gevalideerde Nederlandstalige vertaling. Ze stellen vast dat ongeveer 15 % van de artsen en verpleegkundigen hoog scoort voor emotionele uitputting; 28 % (verpleegkundigen) en 38 % (artsen) scoort hoog voor depersonalisatie, en 43 % van de verpleegkundigen tegenover 32 % van de artsen scoort hoog voor verminderde persoonlijke bekwaamheid. Wellicht werd vergeleken met de Amerikaanse normen. De somscores werden tevens op een andere manier ingedeeld dan in de UBOS (33 % hoogst scorenden in plaats van 25 %), waardoor de cijfers uit dit onderzoek niet vergelijkbaar zijn met andere prevalentiecijfers. Moors et al. (2001) deden onderzoek naar burn-out bij 2075 Vlaamse op de afdeling oncologie, intensieve zorgen of op een algemene afdeling. De bevraging gebeurde aan de hand van de Nederlandstalige MBI. In vergelijking tot de Nederlandse normen scoorde ongeveer 28 % van de verpleegkundigen hoog inzake emotionele uitputting, 27 % hoog voor depersonalisatie, en 24 % hoog voor verminderde persoonlijke bekwaamheid. Niet minder dan 8.4 % behaalde een hoge score op de drie schalen samen. 1 Schaufeli & van Dierendonck, Aiken et al., Afl. 1 mei 2013 Kernactiviteiten X. Gezondheid 1 / 5

7 Tabel 1 Burn-out bij verschillende groepen artsen en verpleegkundigen in Nederland. Onderscheid tussen klinische burn-out en een verhoogd risico op burn-out. Klinische burn-out (%)* Risico op burn-out (%)** Hoger werd burn-out omschreven als een werkgerelateerd fenomeen. De oorzaken van burn-out liggen dan ook hoofdzakelijk bij het werk dat men uitvoert. 2 Daarom spitsen we ons in dit overzicht toe op de werkkenmer- Verpleegkundigen 5% 18% Hoofdverpleegkundigen 3% 13% Tandartsen 5% 14% Psychiaters 9% 22% Verloskundigen 7% 23% Arbo-artsen (bedrijfsartsen) 11% 23% Huisartsen 8% 41% * Klinische burn-out = werkgerelateerde neurasthenie (klinische diagnose) ICD-10 ** Verhoogd risico op klinische burn-out wanneer in hoogste kwartiel op EU én hoogste kwartiel op DP of laagste kwartiel op PB (MBI) Bron: Bakker, Schaufeli, & van Dierendonck, 2000, p.74 In Nederland werd uitvoerig onderzoek gedaan naar de prevalentie van burn-out bij verschillende groepen artsen en verpleegkundigen. Tabel 1 bevat een deel van deze gegevens. 1 Daarbij wordt een onderscheid gemaakt tussen het percentage klinische burn-out (werkgerelateerde overspanning volgens de ICD-10) en het risico op burn-out. De percentages klinische burn-out schommelen tussen 3 en 11 % (hoogste percentage bij de bedrijfsartsen); de percentages risico op (klinische) burn-out variëren tussen 13 tot 41 % (hoogste percentage bij de huisartsen). 5. Werkgerelateerde determinanten van burn-out 1 Bakker, Schaufeli, & van Dierendonck, 2000, p Voor een overzicht, zie Schaufeli, 1990; Schaufeli & Enzmann, 1998; Schaufeli & Salanova, Kernactiviteiten X. Gezondheid 1 / 6 Afl. 1 mei 2013

8 ken die de kans op burn-out verhogen. Deze werkkenmerken kunnen in twee categorieën worden ingedeeld: job demands of werkeisen en job resources of hulpbronnen op het werk, zoals uitgewerkt in het Job- Demands-Resources Model 1. Job demands of werkeisen ( stressoren ) zijn de fysieke, psychologische, sociale of organisationele aspecten van het werk die aanhoudende fysieke of psychische inspanningen vergen en geassocieerd zijn met bepaalde fysieke en psychologische kosten. Deze werkkenmerken vergen energie en putten ons dus uit en verhogen daarom de kans op burn-out. Job resources of de hulpbronnen van een job zijn de fysieke, psychologische, sociale of organisationele aspecten van het werk die (a) helpen om de werkdoelen te bereiken, (b) de job demands en hun negatieve gevolgen reduceren en (c) de persoonlijke groei en ontwikkeling stimuleren. Hulpbronnen zijn dus aspecten van het werk die de werknemer energie geven en die positief bijdragen tot het functioneren van het individu en de organisatie. De afwezigheid van hulpbronnen verhoogt de kans op burn-out, de aanwezigheid ervan verlaagt de kans op burn-out. In Tabel 6 wordt een overzicht gegeven van de belangrijkste werkgerelateerde determinanten van burn-out. Tabel 2 Overzicht van werkgerelateerde determinanten van burn-out Job Demands (werkeisen) Werkdruk Onvoldoende personeel en middelen Rolconflict Rolambiguïteit Emotionele belasting Job Resources (hulpbronnen) Autonomie Zeggenschap/participatie Leer- en ontwikkelingsmogelijkheden Erkenning en positieve feedback Steun door collega s en leidinggevende Relatie arts verpleegkundige 5.1 Job demands: welke werkeisen vergroten de kans op burn-out? Relevant in het kader van burn-out in de zorgsector is het onderscheid tussen jobgerelateerde en cliëntgerelateerde werkeisen of stressoren. Jobgerelateerde stressoren (bv. werkdruk) zijn werkkenmerken die in elke job aanwezig zijn. Cliëntgerelateerde stressoren (bv. emotionele belasting) zijn werkkenmerken die typerend zijn voor hulpverlenende beroepen. Schaufeli en Enzmann (1998) vergeleken de resultaten van 16 studies 1 Bakker & Demerouti, 2007; Schaufeli & Bakker, Afl. 1 mei 2013 Kernactiviteiten X. Gezondheid 1 / 7

9 naar de invloed van beide soorten werkkenmerken op burn-out en concluderen dat niet de cliëntgerelateerde stressoren, maar wel de algemene werkstressoren een sleutelrol spelen in het ontwikkelen van burn-out. We overlopen kort de voornaamste ervan. De werkdruk of werkbelasting wordt bepaald door de hoeveelheid werk die moet gebeuren binnen een bepaalde tijd. Wanneer werknemers het gevoel hebben zich te moeten haasten en extra hard te moeten werken om het werk af te krijgen, is er sprake van een (te) hoge werkdruk. Dit hangt vanzelfsprekend ook samen met de bestaffing of het beschikbare personeel om het werk te verrichten. 1 Lee en Ashforth (1996) stellen in hun meta-analyse vast dat werkdruk en tijdsdruk respectievelijk 42 % en 25 % van de variantie inzake emotionele uitputting verklaren. De relatie met depersonalisatie en persoonlijke bekwaamheid is minder sterk. 2 Wallace, Lemaire en Ghali (2009) stellen dat wanneer artsen op frequente basis shifts van 24 uur of meer werken, de resulterende vermoeidheid de kans op burn-out verhoogt en negatieve gevolgen heeft voor het professioneel functioneren (afzwakken van de aandacht en voorkomen van klinische incidenten). Ook bij verpleegkundigen vormt werkdruk een essentiële antecedent van burn-out. Moors et al. (2001) zijn van mening dat bij verpleegkundigen in Vlaanderen dat hoge tijdsdruk samenhangt met hogere emotionele uitputting en verminderde persoonlijke bekwaamheid. Ook Edwards, Burnard, Coyle, Fothergill en Hannigan (2000) vinden evidentie voor de belangrijke invloed van toenemende werkdruk, tijdsdruk en administratieve verplichtingen in het verhogen van de kans op stress en burn-out. Laschinger en Leiter (2006) zien dan weer een direct verband tussen adequate bestaffing en burn-out. De literatuur onderscheidt twee rolstressoren : rolconflict en rolambiguïteit. Beide rolstressoren zijn algemene werkkenmerken, die tevens typerend zijn voor het werk van artsen en verpleegkundigen. 3 Een rolconflict ontstaat wanneer men tegenstrijdige taken dient uit te voeren, omdat men tegenstrijdige opdrachten krijgt van eenzelfde persoon (intrazender conflict) of van meerdere personen (interzender conflict). Zo kan een verpleegkundige tegenstrijdige instructies krijgen van de hoofdverpleegkundige en de arts. Rolambiguïteit of rolonduidelijkheid komt voor wanneer men geen duidelijk omschreven taak kreeg: men weet niet goed wat precies verwacht wordt. Daar waar rolconflicten resulteren in tegenstrijdige doelen, verwachtingen en gedragingen, verhindert rolambiguïteit het ontwikkelen van werkdoelen (bv. kwaliteitsvolle patiëntenzorg) en het stellen van gedragingen om deze doelen te bereiken. Beide rolstressoren 1 Laschinger, & Leiter, Schaufeli & Enzmann, Jourdain & Chênevert, Kernactiviteiten X. Gezondheid 1 / 8 Afl. 1 mei 2013

10 zijn gecorreleerd met burn-out. 1 Uit de meta-analyse van Pfennig en Hüsch blijkt dat rolconflict 24 % van de variantie in emotionele uitputting verklaart, 13 % in depersonalisatie en slechts 2 % in persoonlijke bekwaamheid. Rolambiguïteit verklaart 14 % van de variantie in emotionele uitputting, 8 % in depersonalisatie en 10 % in persoonlijke bekwaamheid. 2 Emotioneel belastend werk verwijst naar werk waarbij men frequent geconfronteerd wordt met aangrijpende situaties die de werknemer persoonlijk raken. Dit werkkenmerk is typerend voor de zorgsector. In de context van verpleegkundigen en artsen wordt dan ook vaak vastgesteld dat emotionele belasting een belangrijke risicofactor is voor burn-out. 3 Werken in de zorgsector wordt immers gekenmerkt door de confrontatie met lijden, angst, falen en overlijden en gaat vaak gepaard met moeilijke interacties of contacten met patiënten, families en ander medisch personeel. Zo stellen Duquette, Kérouac, Sand, Saulnier en Lachance (1997) vast dat het overlijden van patiënten die men verzorgd heeft en de onzekerheid ten aanzien van de behandeling, uitputting bij verpleegkundigen in de hand kan werken. 5.2 Job Resources: welke hulpbronnen op het werk verlagen de kans op burn-out? De lijst werkgerelateerde hulpbronnen die burn-out kunnen tegengaan vertoont een opvallende overlap met de acht werkkenmerken die beschreven worden in het concept magneetziekenhuizen. 4 In ziekenhuizen waar deze kenmerken aanwezig zijn, wordt er onder de verpleegkundigen meer arbeidstevredenheid, minder burn-out, minder verloopintentie en een betere kwaliteit van de patiëntenzorg vastgesteld. In wat volgt maken we duidelijk dat deze werkkenmerken ook bij artsen tot een vermindering van burn-out kunnen leiden. Autonomie of het kunnen beschikken over de nodige vrijheid en zelfstandigheid om het werk uit te voeren, is een belangrijke hulpbron op het werk. 5 Vanuit de magneetopvatting is autonomie de vrijheid om te handelen op basis van eigen kennis, competenties en professionele expertise, in het belang van de patiënt. 6 Uit het literatuuroverzicht van Wallace et al. (2009) komt een gebrek aan autonomie naar voren als een determinant van stress en burn-out bij artsen. Ook bij verpleegkundigen hangt een gebrek aan autonomie samen met een verhoogde kans op burn-out. 7 1 Schaufeli & Enzmann, , in Schaufeli & Enzmann, Wallace et al., 2009; Edwards et al., Kramer & Schmalenberg, 2004; De Brouwer, Hendriks, van de Peet, Hollands, & de Jong, Karasek, De Brouwer et al., Proost, De Witte, De Witte en Evers, 2004; Jourdain & Chênevert, Afl. 1 mei 2013 Kernactiviteiten X. Gezondheid 1 / 9

11 Participatie heeft betrekking op inspraak in de besluitvorming over de eigen functie, de afdeling waarin men werkt of de ruimere organisatie. Participatie in de besluitvorming is consistent negatief gerelateerd aan burn-out. 1 Zo geeft het burn-outonderzoek van Deckard, Meterko en Field (1994) aan dat betrokken worden bij de besluitvorming, de emotionele uitputting en depersonalisatie bij artsen vermindert. Eenzelfde vaststelling wordt eveneens gedaan bij verpleegkundigen. 2 Leer- en ontwikkelingsmogelijkheden kunnen eveneens ondergebracht worden bij de belangrijke hulpbronnen die burn-out kunnen tegengaan. Men onderscheidt twee soorten: vaardigheidsbenutting (leermogelijkheden binnen de job) en opleidingsmogelijkheden (naast de huidige job). De mate waarin het werk op zich mogelijkheden biedt voor persoonlijke groei en de ontwikkeling van vaardigheden, is een belangrijke hulpbron bij het reduceren van burn-out. 3 Daarnaast vormt de ondersteuning door de organisatie voor het volgen van opleiding een van de acht essentials of magnetism. 4 Dat geldt ook voor artsen. Uit het onderzoek van Deckard et al. (1994) blijkt immers dat het verschaffen van meer mogelijkheden tot professionele ontwikkeling samenhangt met minder emotionele uitputting en met minder depersonalisatie bij artsen. Feedback op het werk kan op verschillende manieren worden verkregen. Artsen en verpleegkundigen krijgen feedback van patiëntenen hun familie en door hun werk zelf te observeren en te evalueren. Een gebrek aan feedback is gerelateerd aan een hogere score op de drie dimensies van burn-out. Uit de meta-analyse van Pfennig en Hüsch 5 blijkt dat feedback 18 % van de variantie in emotionele uitputting verklaart, 12 % in depersonalisatie en 9 % in verminderde persoonlijke bekwaamheid. Ook uit onderzoek bij verpleegkundigen komt feedback als een belangrijke hulpbron naar voren. 6 Edwards et al. (2000) concluderen in hun literatuuroverzicht over burn-out bij verpleegkundigen dat een gebrek aan supervisie en aan werken met competente, multidisciplinaire teams een nadelige impact heeft op burn-out. Deze stressoren kunnen zowel een gebrek aan feedback impliceren, als een gebrek aan sociale steun. Dat brengt ons bij de volgende hulpbron op het werk. Het krijgen van sociale steun van zowel collega s als leidinggevende is erg belangrijk om burn-out tegen te gaan. Schaufeli en Enzmann (1998) geven aan dat er sterke evidentie bestaat voor een positieve relatie tussen een gebrek aan sociale steun en burn-out. Vooral een gebrek aan sociale 1 Schaufeli & Enzmann, Laschinger & Leiter, Schaufeli & Enzmann, Kramer & Schmalenberg, , in Schaufeli en Enzmann, De Brouwer et al., 2009; Edwards et al., Kernactiviteiten X. Gezondheid 1 / 10 Afl. 1 mei 2013

12 steun van de leidinggevende speelt een belangrijke rol. Uit het onderzoek van Moors et al. (2001) bij Vlaamse verpleegkundigen komen sociale steun door collega s en leidinggevenden naar voren als belangrijke factoren om burn-out te voorkomen. In dit onderzoek had sociale steun een belangrijke invloed op het gevoel van persoonlijke bekwaamheid. Ook bij artsen fungeert sociale steun als een essentiële hulpbron. Zo tonen de onderzoeksresultaten van Deckard et al. (1994) bij artsen een significante relatie aan tussen sociale steun van collega s en emotionele uitputting en depersonalisatie. Uit onderzoek bij verpleegkundigen komt ook de relatie tussen arts en verpleegkundige als een belangrijke hulpbron naar voren. 1 De relatie tussen arts en verpleegkundige is dan ook een van de dimensies van het concept magneetziekenhuis. Verpleegkundigen die een positieve relatie hebben met de arts, lopen minder risico op burn-out, zijn meer tevreden met hun job, hebben minder de intentie om het ziekenhuis en het beroep te verlaten en hebben een gunstigere perceptie van de kwaliteit van de zorg. Het is denkbaar dat dit niet enkel voor verpleegkundigen, maar ook voor artsen geldt. Zo blijkt uit het literatuuroverzicht van Embriaco, Papazian, Kentish-Barnes, Pochard en Azoulay (2007) dat een goede relatie tussen arts en verpleegkundige een beschermingsfactor vormt tegen burn-out. 6. Gevolgen van burn-out Na het bovenstaande is het wellicht niet verrassend dat burn-out negatieve gevolgen heeft. Burn-out heeft niet alleen nefaste gevolgen voor het psychologische en lichamelijke welzijn van het individu, ook de omgeving van de betrokkene wordt erdoor getroffen. Zo kunnen in contactuele beroepen (zoals verpleegkundigen en artsen) ook de personen met wie men beroepsmatig mee in contact komt (cliënten en patiënten) negatieve gevolgen ondervinden. Verder heeft burn-out in de gezondheidssector een belangrijke impact op de kwaliteit van de patiëntenzorg, op het voorkomen van klinische incidenten en op het maken van medische fouten. 2 We overlopen kort een aantal gevolgen op vlak van welzijn en gezondheid, op attitudes ten opzichte van het werk, op gedragingen en op de familiale situatie. Ook dit stuk werd gebaseerd op bestaande algemene literatuuroverzichten 3, aangevuld met onderzoek bij verpleegkundigen en artsen 4. 1 De Brouwer et al., 2009; Laschinger & Leiter, Laschinger, & Leiter, 2006; Teng, Shyt, Chiou, Fan en Lam, 2010; Aiken et al., Schaufeli, 1990; Schaufeli & Enzmann, 1998; Schaufeli & Salanova, Laschinger, & Leiter, 2006; Teng et al., 2010; Gundersen, Afl. 1 mei 2013 Kernactiviteiten X. Gezondheid 1 / 11

13 Er kan een onderscheid worden gemaakt tussen psychologisch welzijn en lichamelijke klachten. Schaufeli & Enzmann (1998) stellen dat burn-out depressie en psychosomatische klachten veroorzaakt. Vooral depressie wordt vaak gecorreleerd aan burn-out. Schaufeli en Enzmann (1998) verwijzen tevens naar een aantal studies die een positief verband vaststelden tussen burn-out en psychosomatische gezondheidsproblemen. Schaufeli en Bakker (2007) stellen dat ook het immuunsysteem wordt aangetast door burn-out, waardoor bv. het risico op griep en verkoudheid groter wordt. In de literatuur over artsen en verpleegkundigen wordt voornamelijk verband gelegd met psychisch welzijn. Uit Shanafelt et al. (2011) blijkt dat artsen een verhoogde kans hebben op zelfmoordgedachten en dat dit samenhangt met de mate van burn-out. Wallace et al. (2009) stellen dat depressie en overlijden bij artsen gevolgen kunnen zijn van aanhoudende stress en burn-out. Moors et al. (2001) merken op dat emotionele uitputting zowel kan gepaard gaan met fysieke uitputting als met een afname in de psychische gezondheid. Jourdain en Chênevert (2010) vonden bij verpleegkundigen een sterk positief verband tussen psychosomatische klachten en zowel depersonalisatie als emotionele uitputting. In hun literatuuroverzicht tonen Schaufeli en Enzmann (1998) aan dat burn-out in sterke mate samenhangt met een lagere arbeidstevredenheid en verminderde betrokkenheid bij de organisatie. Artsen en verpleegkundigen die hoger scoren inzake burn-out zijn tevens minder tevreden over hun job en voelen zich minder sterk betrokken bij de organisatie waarin ze werken. Uit meta-analytisch onderzoek blijkt tevens dat burn-out sterk samenhangt met de intentie om de organisatie of job te verlaten. 1 Zo vonden Jourdain en Chênevert (2010) bij verpleegkundigen evidentie voor de invloed van burn-out op de intentie om het beroep te verlaten. Ook Ashill en Rod (2011) stelden vast dat zowel emotionele uitputting als depersonalisatie een direct verband hebben met de verloopintentie. Dergelijke vaststellingen werden eveneens bij artsen gedaan. 2 De associatie tussen burn-out en middelengebruik werd voornamelijk onderzocht bij artsen. Diverse onderzoekers stellen dat middelengebruik een gevolg kan zijn van burn-out. 3 Schaufeli (1990) stelt vast dat burnout positief samenhangt met alcohol- en medicijngebruik. Gundersen (2001) komt zelfs tot de conclusie dat de neiging tot middelengebruik (waaronder zelfmedicatie) een van de meest ernstige gevolgen is van burn-out bij artsen. 1 Lee & Ashforth, Embriaco et al., Schaufeli & Enzmann, 1998; Shanafelt et al., 2011; Wallace et al., Kernactiviteiten X. Gezondheid 1 / 12 Afl. 1 mei 2013

14 Absenteïsme (ziekteverzuim) of afwezigheid op het werk omwille van ziekte wordt in onderzoek bij artsen en verpleegkundigen vaak vastgesteld als gevolg van burn-out. 1 Zo stellen Peterson, Demerouti, Bergström, Asberg en Nygrin (2008) meer absenteïsme vast bij personen met burn-out. Verder vonden deze onderzoekers eveneens dubbel zoveel presenteïsme terug in de burn-outgroep. Bij presenteïsme komt men naar het werk, ook al is men ziek. Zo tonen Demerouti, Le Blanc, Bakker, Schaufeli en Hox (2009) aan dat emotionele uitputting en presenteïsme elkaar wederzijds beïnvloeden. Door emotionele uitputting gaat men ziek werken, wat op termijn tot nog meer emotionele uitputting leidt. Het probleem vergroot er dus door in plaats van te verkleinen. Burn-out heeft ook gevolgen voor de thuissituatie. Zich thuis niet kunnen ontspannen en prikkelbaar zijn omdat het werk te hoge eisen stelt, is een indicatie van werk-thuis interferentie. Werk-thuis interferentie is een interrolconflict, waarbij de rolverwachtingen van de werksituatie in conflict komen met die in de thuissituatie. 2 Burn-out brengt ook voor artsen en verpleegkundigen negatieve gevolgen voor de thuissituatie met zich mee. Zo blijkt uit onderzoek van Proost et al. (2004) dat de drie componenten van burn-out samengaan met negatieve gevolgen in de thuissituatie: de respondenten voelden zich thuis geïrriteerd omwille van hun werk en vonden dat hun werk teveel tijd vergde, die ze liever thuis hadden besteed. Deze samenhang bleef bestaan nadat gecontroleerd werd op belastende werkomstandigheden, zoals werkdruk, tijdsdruk, rolconflict, beperkte beslissingsmogelijkheden en beperkte sociale steun. Ook Moors et al. (2001) vinden een positieve samenhang tussen werk-thuis interferentie, emotionele uitputting en depersonalisatie bij verpleegkundigen in Vlaanderen. Ringrose, Houterman, Koops en Oei (2009) onderzochten burn-out bij artsen in opleiding en stelden gelijkaardige associaties vast. Ook uit onderzoek naar burn-out bij huisartsen komt naar voren dat artsen met emotionele uitputting vaker het gevoel hebben dat er te veel geïnvesteerd moet worden in het beroepsleven, ten koste van het privéleven. 3 1 Wallace et al., 2009; Embriaco et al., 2007; Moors et al., Geurts et al., Jonckheer et al., Afl. 1 mei 2013 Kernactiviteiten X. Gezondheid 1 / 13

15 7. Wat doen aan burn-out? Een overzicht van mogelijke interventies Omdat burn-out negatieve gevolgen inhoudt, is het belangrijk om preventiemaatregelen uit te werken. 1 In wat volgt wordt een opdeling van interventiemaatregelen gemaakt aan de hand van twee dimensies: de focus van de interventie en het doel ervan. Beide soorten kunnen gecombineerd worden tot een tabel, die alle mogelijke combinaties omvat. De eerste dimensie ( focus ) maakt een onderscheid tussen interventies op het niveau van de persoon, op het niveau van de organisatie (job) of interventies waarbij men zich zowel richt op de persoon als op de job of organisatie. 2 Persoonsgerichte interventies focussen zich onder meer op het ontwikkelen van copingsvaardigheden bij werkenden, op het geven en verkrijgen van sociale steun of op het belang van relaxatie. Door te leren omgaan met stress kunnen negatieve gevolgen van stress (zoals burn-out) worden vermeden of gereduceerd. 3 Organisatiegerichte interventies zijn structureel van aard: ze spitsen zich toe op het veranderen van het werk, zoals het wijzigen van taken of het optimaliseren van supervisie, met als doel werkeisen te reduceren en/of hulpbronnen te verhogen. De combinatie van beide soorten interventies is effectiever en de effecten houden ook langer aan. Zo stellen Awa et al. (2009) vast dat de effecten van de meeste louter persoonsgerichte interventies maximaal zes maanden aanhouden, terwijl de gecombineerde interventies tot één jaar of langer positieve resultaten opleverden. De tweede dimensie ( doel ) maakt een onderscheid tussen vijf interventiemaatregelen die onder de noemer preventie vallen: primaire preventie, signalering of vroege opsporing, secundaire preventie, tertiaire preventie en rehabilitatie en terugvalpreventie. Deze interventies hebben als doel het voorkomen, reduceren en/of behandelen van burn-out. Primaire preventie beoogt het voorkómen van burn-out. In dit stadium van preventie is er nog geen sprake van een probleem, men richt zich op alle werknemers met als doel problemen te voorkómen door deze bij de bron aan te pakken. Op individueel niveau kan men denken aan het organiseren van sensibiliseringscampagnes, waarbij men bewust wordt gemaakt van wat een burn-out inhoudt. Daarnaast kan men functies proberen te herontwerpen door de werkeisen te verminderen en hulpbronnen te verhogen. 1 Een overzicht van preventiemaatregelen is terug te vinden in Schaufeli (1990), Schaufeli & Enzmann (1998), Awa, Plaumann & Walter (2009) en Jonckheer et al. (2011). 2 Awa et al., 2009, p Schaufeli & Enzmann, Kernactiviteiten X. Gezondheid 1 / 14 Afl. 1 mei 2013

16 Signalering of vroege opsporing betreft het detecteren van de eerste symptomen van burn-out. Deze fase is cruciaal, wil men snel en effectief optreden om erger te voorkomen. Op individueel niveau kan self-monitoring of zelfobservatie helpen om te leren hoe men de eerste stresssymptomen zelf kan vaststellen. Een bewustzijn creëren van mogelijke problemen en hun oorzaak is eveneens belangrijk om er iets aan te kunnen doen. Op het niveau van de organisatie is het aangewezen regelmatig screenings te organiseren naar burn-outklachten en de werkgerelateerde oorzaken ervan ( psychosociale risicoanalyse ). Bij secundaire preventie zijn de eerste symptomen van burn-out reeds zichtbaar, maar er is nog geen schade. Men moet hier zowel optreden tegen de aanwezige symptomen (curatie) als verdere schade trachten te voorkómen (preventie). Secundaire preventie richt zich enkel tot werknemers met een verhoogd risico op burn-out. Op individueel vlak kan men denken aan cognitieve gedragstechnieken: door de percepties en betekenisgeving van de werksituatie te wijzigen kan men het ontstaan en ontwikkelen van negatieve gevoelens en gedragingen pogen te voorkomen. Het streven naar afstandelijke betrokkenheid, waarbij de zorgverlener een goede balans vindt tussen betrokkenheid en het bewaren van afstand, is eveneens een belangrijk streefdoel. Ook relaxatieoefeningen kunnen zinvol zijn. Interventies gericht op de organisatie betreffen het herstellen van de aansluiting tussen de persoon en de job, door werkeisen en hulpbronnen indien nodig bij te sturen. De aanwezigheid van een mentor of vertrouwenspersoon en het aanbieden van coaching of consultatie zijn eveneens aangewezen. Verder is het organiseren van supportgroepen en carrièreplanning relevant. Bij tertiaire preventie is er sprake van schade door burn-out. Hier is behandeling noodzakelijk en tracht men verdere schade te beperken. Curatie staat hier dus centraal. Daar waar de betrokkene in het stadium van secundaire preventie nog aan het werk is, is dit in het stadium van tertiaire preventie niet meer het geval. De persoon is uitgevallen, heeft ziekteverlof en lijdt onder ernstige burn-out. De laatste vorm van preventie betreft rehabilitatie en terugvalpreventie. Men streeft naar maatregelen die de betrokkene na herstel kunnen helpen om terug te keren naar het werk en naar maatregelen die voorkomen dat men daarna opnieuw geconfronteerd wordt met burn-out. Afl. 1 mei 2013 Kernactiviteiten X. Gezondheid 1 / 15

17 Referentielijst Aiken, L.H., Sermeus, W., Van den Heede, K., Sloane, D.M., Busse, R., McKee, M., Bruyneel L., Rafferty A.M., Griffiths P., Moreno-Casbas M.T., Tishelman C., Scott A., Brzostek T., Kinnunen J., Schwendimann R., Heinen M., Zikos D., Sjetne I.S., Smith H.L., Kutney-Lee, A. (2012). Patient safety, satisfaction and quality of hospital care: cross-sectional surveys of nurses and patients in 12 countries in Europe and the United Stated. BMJ, doi: /bmj.e1717 Ashill, N.J., & Rod, M. (2011). Burnout processes in non-clinical health service encounters. Journal of Business Research, 64, Awa, W.L., Plaumann, M., & Walter, U. (2010). Burnout prevention: A review of intervention programs. Patient Education and Counseling, 78, Bakker, A.B., & Demerouti, E. (2007). The Job Demands-Resources Model. State of the art. Journal of Managerial Psychology, 22, Bakker, A., Schaufeli, W., & van Dierendonck, D. (2000). Burnout: prevalentie, risicogroepen en risicofactoren. In: I.L.D. Houtman, W.B. Schaufeli, & T. Taris (Red.). Psychische vermoeidheid en werk, Alphen aan den Rijn: NWO/Samsom. De Brouwer, B., Hendriks, J., van der Peet, R., Hollands, L., & de Jong, N. (2009). Onderzoek in Nederlandse verpleeghuizen. Concept Magneetinstelling meetbaar. Tijdschrift voor Verpleegkundigen, 6, Deckard, G., Meterko, M., & Field, D. (1994). Physician Burnout: An Examination of Personal, Professional, and Organizational Relationships. Medical Care, 32(7), Demerouti, E., Le Blanc, P.M., Bakker, A.B., Schaufeli, W.B., & Hox, J. (2009). Present but sick: a three-wave study on job demands, presenteeism and burnout. Career Development International, 14(1), Duquette, A., Kérouac, S., Sand, B.K., Saulnier, P., & Lachance, L. (1997). Validation d un modèle de déterminants psychosociaux de la santé au travail de l infirmière en gériatrie. Santé mentale au Québec, 22(2), Edwards, D., Burnard, P., Coyle, D., Fothergill, A., & Hannigan, B. (2000). Stress and burnout in community mental health nursing: a review of the literature. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 7, Kernactiviteiten X. Gezondheid 1 / 16 Afl. 1 mei 2013

18 Embriaco, N., Papazian, L., Kentish-Barnes, N., Pochard, F., & Azoulay, E. (2007). Burnout syndrome among critical care healthcare workers. Current Opinion in Critical Care, 13, Ferdinande, P., Bruffaerts, R., Waets, P., Thanh, P.V., Demyttenaere, K., Huyghens, L. (2008). Depression and Burnout in Practicing Intensive Care Specialists in Belgium. Unpublished manuscript, KU Leuven, Leuven, Belgium. Ferdinande, P., Oosterlynck, B., Waets, P., Reper, P., Sottiaux, T., Dama, P., Biarent, D., & Huyghens, L. (2011). Quality of Life of Intensive Care Nurses in Belgium. Unpublished manuscript, KU Leuven, Leuven, Belgium. Geurts, S., Taris, T.W., Kompier, M.A.J., Dikkers, J.S.E., Van Hooff, M.L.M., & Kinnunen, U.M. (2005). Work-home interaction from a work psychological perspective: Development and validation of a new questionnaire, the SWING. Work & Stress, 19(4), Gundersen, L. (2001). Physician Burnout. Annals of Internal Medicine, 135(2), Halbesleben, J.R.B., & Rathert, C. (2008). Linking physician burnout and patient outcomes: Exploring the dyadic relationship between physicians and patients. Health Care Manage Review, 33(1), Jason, L., Wagner, L., Taylor, R., Ropacki, M., Shales, J., Ferrari, J., Slavich, S., & Stenzel, M. (1995). Chronic Fatigue Syndrome: A new challenge for health professionals. Journal of Community Psychology, 23, Jonckheer, P., Stordeur, S., Lebeer, G., Roland, M., De Schampheleire, J., De Troyer, M., Kacenelenbogen, N., Offermans, A., Pierart, J., & Kohn, L. (2011). Burnout bij huisartsen: preventie en aanpak. KCE reports 165 A. Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg. Jourdain, G., & Chênevert, D. (2010). Job-demands-resources, burnout and intention to leave the nursing profession: A questionnarie survey. Internation Journal of Nursing studies, 47, Kant, I.J., Jansen, N.W.H., Van Amelsvoort, L.G.P.M., Mohren, D.C.L., & Swaen, G.M.H. (2004). Burnout in de werkende bevolking. Resultaten van de Maastrichtse Cohort Studie. Gedrag en Organisatie, 17(1), 5-17 Karasek, R.A. (1979). Job Demands, Job Decision Latitude, and Mental Strain: Implications for Job Redesign. Administrative Science Quarterly, 24(2), Afl. 1 mei 2013 Kernactiviteiten X. Gezondheid 1 / 17

19 Kramer, M., & Schmalenberg, C. (2004). Development and Evaluation of Essentials of Magnetism Tool. Journal of Nursing Administration, 34(7/8), Laschinger, H.K.S., & Leiter, M.P. (2006). The impact of nursing work environments on patient safety outcomes. The Journal of Nursing Administration, 36(5), Lee, R.T., & Ashforth, B.E. (1996). A Meta-Analytic Examination of the Correlates of the Three Dimensions of Job Burnout. Journal of Applied Psychology, 81(2), Maslach, C. & Jackson, S.E. (1986). Maslach Burnout Inventory: Manual (2nd ed.). Palo Alto, CA: Consulting Psychologists Press. Moors, K., Symons, C., Van Der Meeren, E., De Witte, K., & Evers, G. (2001). Burnout bij Vlaamse verpleegkundigen. Onderzoeksrapport, Katholieke Universiteit Leuven, Leuven. Nahrgang, J.D., Morgeson, F.P., & Hofmann, D.A. (2011). Safety at work: a meta-analytic investigation of the link between job demands, job resources, burnout, engagement, and safety outcomes. Journal of Applied Psychology, 96(1), Peterson, U., Demerouti, E., Bergström, G., Asberg, M., & Nygren, A. (2008). Work Characteristics and Sickness Absence in Burnout and Nonburnout Groups: A Study of Swedish Health Care Workers. International Journal of Stress Management, 15(2), Proost, K., De Witte, H., De Witte, K., & Evers, G. (2004). Burnout among nurses: extending the job demand-control-support model with work-home interference. Psychologica Belgica, 44(4), Ringrose, R., Houterman, S., Koops, W., & Oei, G. (2009). Burnout in medical residents: A questionnaire and interview study. Psychology, Health& Medicine, 14(4), Schaufeli, W. (1990). Opgebrand. Achtergronden van werkstress bij contactuele beroepen: het burnoutsyndroom. Rotterdam: Donker. Schaufeli, W., & Bakker, A.B. (2004). Job demands, job resources, and their relationships with burnout and engagement: a multi-sample study. Journal of Organizational Behavior, 25, Schaufeli, W., & Bakker, A. (2007). Burnout en bevlogenheid. In: W. B. Schaufeli, & A. Bakker (Eds). De psychologie van arbeid en gezondheid. Deel V, p Kernactiviteiten X. Gezondheid 1 / 18 Afl. 1 mei 2013

20 Schaufeli, W.B., Bakker, A.B., Hoogduin, K., Schaap, C., & Kladler, A. (2001). On the clinical validity of the Maslach Burnout Inventory and the burnout measure. Psychology and Health, 16, Schaufeli, W. & Enzmann, D. (1998). The burnout companion to study and practice: a critical analysis. London: Taylor and Francis. Schaufeli, W.B., & Salanova, M. (2007). Work engagement: an emerging psychological concept and its implications for organizations. In S.W. Gilliland, D.D. Steiner, & D.P. Skarlicki (Eds.), Research in Social Issues in Management (Volume 5). Managing Social and Ethical Issues in Organizations. (p ). Greenwich: Information Age Publishers. Schaufeli, W.B., Taris, T., & Houtman, I. (2000). Algemene samenvatting en conclusies. In: I.L.D. Houtman, W.B. Schaufeli, & T. Taris (Red.). Psychische vermoeidheid en werk. (p.9-17). Alphen aan den Rijn: NWO/ Samsom. Schaufeli, W., & van Dierendonck, D. (2000). Utrechtse Burnout Schaal: Handleiding, Lisse: Swets en Zeitlinger, Shanafelt, T.D., Balch, C.M., Dybrye, L., Bechamps, G., Russell, T., Satele, D., Rummans, T., Swartz, K., Novotny, P.J., Sloan, J., & Oreskovich, M.R. (2011). Special Report. Suicidal Ideation Among American Surgeons. Arch Surg., 146(1), Teng, C.I., Shyt, Y.I.L., Chiou, W.K., Fan, H.C., & Lam S.M. (2010). Interactive effects of nurse-experienced time pressure and burnout on patient safety: A cross-sectional survey. International Journal of Nursing Studies, 47, Terluin, B., Van der Klink, J.J.L., & Schaufeli, W.B. (2005). Stressgerelateerde klachten: spanningsklachten, overspanning en burnout. In J.J.L. Van der Klink & B. Terluin (red.). Psychische problemen en de werk. Handboek voor een actieve begeleiding door huisarts en bedrijfsarts. (p ). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Van den Heede, K., Florquin, M., Bruyneel, L., Aiken, L., Diya, L., Lesaffre, E., & Sermeus, W. (in press). Effective strategies for nurse retention in acute hospitals: A mixed method study. International Journal of Nursing Studies, (2011), doi: /j.ijnurstu Wallace, J.E., Lemaire, J.B., & Ghali, W.A. (2009). Physician wellness: a missing quality indicator. The Lancet, 374, Afl. 1 mei 2013 Kernactiviteiten X. Gezondheid 1 / 19