Met vriendelijke groet,

Transcriptie

1 Inleiding Door het invullen van dit boekje kunt u uw voorkeuren kenbaar maken voor de uitvoering van uw eigen uitvaart. Het is vooral bestemd voor uzelf en uw nabestaanden. Het is uw manier om duidelijkheid te scheppen in een periode die vaak beheerst wordt door verdriet en de vraag wat zou hij/zij graag gewild hebben. Dit boekje geeft u de gelegenheid aan uw uitvaart uw eigen wensen mee te geven. Een passende uitvaart is een uitvaart die past bij úw persoonlijkheid en die voor wat betreft uitvoering nog ruimte laat voor wat nabestaanden mooi vinden. Het is een eerste, belangrijke stap in de verwerking van het verdriet om uw overlijden. Voor nabestaanden is het een geruststellende gedachte uw uitvaart te laten verlopen zoals u dat gewenst zou hebben. Dit is uw manier om er voor te zorgen dat uw uitvaart persoonlijk wordt. Zodat uw nabestaanden later met een warm gevoel aan dit afscheid kunnen terugdenken. U kunt er voor kiezen dit wensenboekje met iemand te bespreken of het bij uw trouwboekje en verzekeringspapieren te bewaren zodat het na uw overlijden geraadpleegd kan worden. Indien wenselijk kunt u een digitale kopie van uw uitvaartwensen in ons archief laten bewaren. Zodat bij overlijden één telefoontje volstaat om uw afscheid volgens uw wensen te verzorgen. Daarna kunt u het met een gerust hart dit vergeten en verder gaan met uw leven! En ik ben u natuurlijk graag van dienst om in een persoonlijk gesprek verdere uitleg te geven of ideeën aan de hand te doen. Met vriendelijke groet, Website: info@johanuitvaartzorg.nl Telefoonnummer: , dag en nacht persoonlijk bereikbaar. 1

2 Dit wensenformulier heb ik besproken met: Naam Naam Relatie Relatie Adres Adres Woonplaats Woonplaats Telefoon Telefoon Afscheidstestament Navolgend document is door mij vastgelegd om als uitgangspunt te dienen bij het regelen en uitvoeren van mijn uitvaart. Artikel 18 van de Wet op de lijkbezorging: de lijkverzorging geschiedt overeenkomstig de wens of de vermoedelijke wens van de overledene, tenzij dat redelijkerwijs niet gevergd kan worden. [ ] Origineel document ten behoeve van de familie [ ] Kopie van het originele document ten behoeve van Johan Uitvaartzorg bij begrafenis of crematie. [ ] Andere nl.: (bijvoorbeeld executeur-testamentair) 2

3 Laatste wens met betrekking tot de uitvaart van : M / V Geslacht Naam Geboortedatum Voornam(en) Gehuwd / ongehuwd Telefoonnummer thuis Telefoon mobiel Gehuwd met / samenwonend met / partner van M / V / geregistreerd partner / weduwe of weduwnaar van Geslacht Adres Postcode Woonplaats BSN nummer Ouder van Ouder van Voor- en achternaam vader Voor- en achternaam moeder 3

4 1. Is er een testament opgemaakt [ ] Ja [ ] Nee bij welk notariskantoor 2. Ik heb een natura / uitvaartverzekering [ ] Ja [ ] Nee bij Polisnummer Verzekerd bedrag 3. Ik heb een deposito (kapitaal) gestort [ ] Ja [ ] Nee bij Depositonr. 4. De volgende bankgegevens zijn van belang Bank Rekeningnr. Mederekeninghouder / gemachtigde Bank Rekeningnr. Mederekeninghouder / gemachtigde 5. Donorafscheidstestament opgemaakt [ ] Ja [ ] Nee 4

5 6. Ik heb mijn lichaam ter beschikking gesteld aan de medische wetenschap [ ] Ja [ ] Nee (De betreffende papieren liggen bij dit uitvaartwensenboekje) 7. Ik wil graag thanatopraxie [ ] Ja [ ] Nee (lichte vorm van balseming) toepassen. 8. Bij mij is een pacemaker ingebracht [ ] Ja [ ] Nee 9. Laatste verzorging Wassen en kleden door: [ ] Naasten [ ] Uitvaartbegeleider [ ] Uitvaartbegeleider samen met naasten De kleding die ik aan wil: Sieraden: Make-up en eventueel bril: 10. Ik heb een geloofsovertuiging [ ] Ja [ ] Nee mijn geloofsoverstuiging is: Ik wens een kerkelijke uitvaart: [ ] Ja [ ] Nee in welke kerk of aula? Ik wens een avondwake [ ] Ja [ ] Nee Tegenwoordigheid van [ ] Familie [ ] Vrienden [ ] Belangstellenden 11. Het is mijn uitdrukkelijke wens te worden [ ] Begraven [ ] Gecremeerd [ ] Geen voorkeur Indien begrafenis, welke begraafplaats [ ] Nieuw graf [ ] Bijzetting in bestaand graf Grafnr. 5

6 Leverancier van bestaande grafsteen Huur [ ] 20 jaar [ ] 40 jaar Anders, nl: Kist laten dalen in aanwezigheid [ ] Nabestaanden [ ] En belangstellenden Indien crematie, voorkeur crematorium Asbestemming [ ] Nis Memorarium [ ] Crypte Memorarium [ ] Thuis [ ] Verstrooïing Indien verstrooïing [ ] Op zee [ ] Per schip [ ] Per vliegtuig [ ] Per ballon Anders, nl.: 12. Ik wens dat de uitvaart verzorgd wordt door: [ ] Ja [ ] Nee Anders, nl.: 13. Ik wens een uitvaart in Stilte [ ] Ja [ ] Nee Tegenwoordigheid van [ ] Familie [ ] Vrienden [ ] Belangstellenden 14. Ik wens een kist [ ] Ja [ ] Nee nl. houtsoort nl. model/kleur/afwerking: Indien nee [ ] Baarplank [ ] Wade Houtsoort Baarplank: Model/kleur/afwerking: 6

7 De wade die ik draag: Anders, nl.: 15. Ik wens opgebaard te worden [ ] Memorarium [ ] Thuis Elders, nl.: 16. Opbaring [ ] Open opbaring [ ] Gesloten opbaring Anders, nl.: 17. Rouwbezoek tussen overlijden en uitvaart [ ] Ja [ ] Nee met aanwezigheid van [ ] Familie [ ] Belangstellenden 18. Condoleance vóór de uitvaart [ ] Ja [ ] Nee met consumptie [ ] Ja [ ] Nee 19. Rouwbrief [ ] Ja [ ] Nee tekst 20. Gedachtenisprentje [ ] Ja [ ] Nee tekst 7

8 21. Advertentie [ ] Ja [ ] Nee tekst 22. Volgauto s [ ] Ja [ ] Nee voor wie 23. Dragers [ ] Ja [ ] Nee [ ] Uit eigen kring [ ] Geregeld door uitvaartondernemer Anders, nl.: (personen uitgenodigd) 24. Condoleanceregister [ ] Ja [ ] Nee wat voor type 25. Bloemen [ ] Ja [ ] Nee verzorgd/geregeld door [ ] Uitvaartondernemer Anders, nl.: Soort bloemen 8

9 Kleur(en) 26. Sprekers [ ] Ja [ ] Nee door 27. Muziek [ ] Ja [ ] Nee nl.: (live muziek) nl.: (CD s / MP3 etc.) 28. Foto of filmpresentatie [ ] Ja [ ] Nee nl.: 29. Symbolen en rituelen [ ] Ja [ ] Nee nl.: 9

10 30. Consumptie na de uitvaartplechtigheid [ ] Ja [ ] Nee soort consumptie 31. Wat gebeurt er met mijn Social Media account FaceBookaccount [ ] Ja [ ] Nee nl.: Na mijn overlijden [ ] Verwijderen [ ] In memoriam Linkedin [ ] Ja [ ] Nee nl.: Na mijn overlijden [ ] Verwijderen [ ] In memoriam Twitter [ ] Ja [ ] Nee nl.: Na mijn overlijden [ ] Verwijderen [ ] In memoriam Ander Socia Media account [ ] Ja [ ] Nee nl.: Na mijn overlijden [ ] Verwijderen [ ] In memoriam 10

11 32. Ik wil dat na mijn overlijden mijn uitvaart, zoals ik hierboven beschreven heb, wordt geregeld door: M / V Geslacht Naam Geboortedatum Voornam(en) Postcode Telefoonnummer thuis Woonplaats Telefoon mobiel Relatie tot mij 33. Ik heb als mijn executeur testamentair benoemd: Bij testament op Bij notaris Te M / V Naam executeur testamentair Geboortedatum Geslacht Postcode Telefoonnummer thuis Woonplaats Telefoon mobiel Relatie tot mij Een kopie van dit uitvaartwensenboekje is gedeponeerd bij [ ] Anders, nl.: 11

12 34. Overige persoonlijke wensen: Alle gegevens heb ik vastgelegd op datum Woonplaats Naam Handtekening 12