Mijn uitvaartwensen 1

Transcriptie

1 Mijn uitvaartwensen 1

2 WOORD VOORAF: In dit boekje kunt u uw uitvaartwensen op een eenvoudige en duidelijke manier vast leggen. Hiermee maakt u uw persoonlijke wensen en gedachten kenbaar aan uw nabestaanden. Het zal hen een gerust gevoel geven te weten dat zij geheel naar uw wensen kunnen handelen. Wanneer u dit wenst kunnen wij u, geheel vrijblijvend, in een vertrouwelijk gesprek adviseren en informeren over alle mogelijkheden om tot invulling te komen van dit boekje. Wij kunnen u daarbij ook informeren over de daarbij komende kosten. Wanneer u een verzekering hebt afgesloten, kunnen we samen kijken of deze (nog) geheel aansluit bij uw persoonlijke wensen. U kunt een afspraak met ons maken: Via onze website via het contactformulier Via: info@degroofuitvaartverzorging.nl Of telefonisch via: of Kijkt u eens naar onze website: Team uitvaartverzorgers De Groof uitvaartverzorging PERSOONLIJKE GEGEVENS: Naam: Voornamen: Geboortedatum: in: Geboorteplaats: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer(s): E mailadres: Man / vrouw: BSN nummer: Levensovertuiging: Burgerlijke staat: gehuwd / samenwonend / weduwe(naar) / gescheiden van / alleenstaand Ingevuld op: te:

3 Aantal kinderen: minderjarig: Minderjarige kinderen: Naam: geboortedatum: in: woonadres: Naam: geboortedatum: in: woonadres: Naam: geboortedatum: in: woonadres: CONTACTPERSOON NABESTAANDEN: Naam: Voornamen: Geboortedatum: in: Geboorteplaats: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer(s): Man / vrouw: BSN nummer: EXECUTEUR TESTAMENTAIR: Naam: Voornamen: Geboortedatum: in: Geboorteplaats: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer(s): E mailadres: Man / vrouw: BSN nummer: _ 3

4 BELANGRIJKE PAPIEREN EN BESCHEIDEN: Ik heb een testament laten opmaken bij het hieronder beschreven notariskantoor: te: REGELEN UITVAART: Mijn wens is dat mijn uitvaart wordt geregeld door: Door mijn executeur testamentair: Door de contactpersoon: Door een ander n.l.: UITVAARTVERZEKERING(EN): Naam verzekeraar: Polisnummer: verzekerd bedrag: Andere relevante verzekeringen: Naam verzekeraar: Polisnummer: verzekerd bedrag: BANKBESCHEIDEN: Naam Bank: Naam contactpersoon: UITKERENDE INSTANTIE: Naam: Uitkeringsnummer: CODICIL: Ik heb een codicil opgemaakt en wens na mijn overlijden mijn organen af te staan. Het codicil is opgeborgen: MEDISCHE WETENSCHAP: Ik heb mijn lichaam ter beschikking gesteld aan de medische wetenschap. Afspraken hierover zijn gemaakt via (naam ziekenhuis/instantie en tel.) BELANGRIJKE BESCHEIDEN: Mijn belangrijke bescheiden liggen opgeborgen: 4

5 OPBAREN: Ik draag een pacemaker / defibrillator: Ik wil wel / niet worden opgebaard Op een koeling / natuurlijke opbaring / met thanatopraxie Op een bed / in de kist / anders: Aantal dagen: Gewenste locatie: Adres: Ik wil graag dat na mijn overlijden helpt(en) met mijn verzorging. De kleding welke ik na mijn overlijden wil dragen: De sieraden die ik wil dragen: Gelegenheid bieden om afscheid te nemen: ja / nee: UITVAARTKIST: Ik wil een kist van de volgende soort: gefineerd hout; ja / nee eco kist: ja / nee massief houten kist: ja / nee rieten kist (mand): ja / nee donker hout / licht hout: Ik wil geen kist maar in waden (doeken) worden gewikkeld: ja / nee BLOEMENWENSEN: Ik wil wel / geen bloemen bij mijn uitvaart: soort bloemen: kleur bloemen: Bestemming bloemen: Ik wil een collecte voor een goed doel: VERVOER: Rouwauto: ja / nee kleur (mits mogelijk): Koets: ja / nee Anders: DRAGERS: Familie / vrienden / uitvaartverzorging / anders: 5

6 DE UITVAART: Locatie uitvaartdienst: Sprekers tijdens de dienst: Bijzonderheden: Andere sprekers toegestaan: Geestelijke gewenst: In besloten kring: ja / nee IK WIL WORDEN BEGRAVEN / GECREMEERD: BIJ BEGRAVEN: Gewenste locatie: Nieuw graf / bestaand graf: Bijzetting in bestaand graf bij: Geboren op: te: overige wensen bij begraven: Leverancier van het bestaande grafmonument: wensen ten aanzien van het grafmonument: BIJ CREMATIE: Gewenste locatie: Bestemming van de as: Persoonlijke wensen m.b.t. de crematie: MUZIEK: Ik wil wel / geen muziek bij mijn uitvaart: Een koor / Mechanische muziek / Live zang door: Anders: Mijn gekozen muziek: BEELDEN: Ik wil wel / geen beelden bij mijn uitvaart: Gekozen foto s liggen: Keuze foto s laat ik over aan mijn nabestaanden: 6

7 ROUWDRUKWERK: Ik wil wel / geen rouwbrieven: met foto: ja / nee: Ik wil wel / geen gedachtenisprentjes: met foto: ja / nee: ADRESSENLIJST: een actuele adressenlijst voor de brieven kun je vinden: De volgende tekst wil ik graag geplaatst zien op de rouwbrief/kaart: De volgende tekst graag op mijn gedachtenisprentje plaatsen: ROUWADVERTENTIE: Ik wil wel / geen rouwadvertentie laten plaatsen: In Dagblad en /of in weekblad: CONDOLEANCE / KOFFIETAFEL: Ik wil na de uitvaart wel / geen condoleance: koffie met cake en /of koek /koffietafel / broodjes / hapjes /lunch / borrel Anders: PERSOONLIJKE WENSEN: 7

8 Kostenbegroting voor mijn uitvaartwensen:....dag, Het regelen van de uitvaart, het verzorgen van de vereiste formaliteiten, de bezorgkosten van een kist, het condoleanceregister, begeleiding van de uitvaart, benodigd personeel, telefoniste/receptioniste 24 uur per dag, administratieve afhandelingen, uitvaartassistenten en een rouwauto: Kistmodel: Overbrengen van adres van overlijden naar adres van opbaren: Totaal opbaarkosten: Bloemstukken: stuks rouwbrieven met enveloppen, model: stuks postzegels: stuks gedachtenisprentjes, model: Advertentie(s): ± Bewijs van overlijden: TPG verzendset, aantal: Volgwagen(s): Uitvaartdienst kerk of aula: ± Grafmaken: ± Grafrechten voor 20 jaar: ± Bandenrecht (alleen in Beek en Donk bij nieuw graf): Koffietafel / condoleance ± Crematie Extra tijd crematorium aula of koffiekamer: Extra kosten uitvaartleider i.v.m. extra tijd crematorium: Kosten as bestemming: ± Opname van de dienst: ± Kosten voorganger van de dienst: Totaal ± In mindering uitkering verzekering: Totaal: De voornoemde prijzen gelden op de dag van afgifte van deze begroting en zijn bedoeld als indicatie voor de uiteindelijke kosten. Aan deze kostenbegroting kunnen geen rechten worden ontleend. De algemene voorwaarden van de uitvaartzorg zijn van toepassing. Een exemplaar van deze Algemene Voorwaarden wordt bij de ondertekening van de overeenkomst aan u overhandigd. 8