Klinische farmacie in UZGent: Wie zijn we en wat doen we?

Transcriptie

1 Klinische farmacie in UZGent: Wie zijn we en wat doen we? Prof. dr. apr. Annemie Somers Adjunct-hoofdapotheker farmaceutische zorg Lentesymposium klinische farmacie 21 mei Universitair Ziekenhuis Gent 1

2 Structuur ziekenhuisapotheek UZGent Staffunctie Staffunctie Staffunctie BELEIDSCEL PRODUCTIE KLINISCHE STUDIES IMPLANTATEN LOGISTIEK FARMACEUTISCHE ZORG Na: Strategisch seminarie apotheek 21/04/15 2 2

3 Wat is farmaceutische zorg? Logistiek Afleveren van medicatie Productie Bereiden van medicatie Farmaceutische zorg Goed gebruik van medicatie 3 3

4 Wat is klinische afdelingsfarmacie? De apotheker komt uit de apotheek Samenwerken met artsen en verpleegkundigen (vragen beantwoorden over medicatie, adviezen over medicatie) Praten met de patiënt (anamnese, counseling) Patiëntgebonden adviezen, dienstgebonden projecten 4 4

5 Output farmaceutische zorg Adviezen over geneesmiddel therapieën (patiëntgebonden) Meetoeren met artsen Follow-up specifieke medicatie (vb. antibiotica, orale cytostatica) Medicatie anamnese (bevraging & registratie thuismedicatie) Opstellen richtlijnen (farmacotherapeutisch, farmacotechnisch) Geneesmiddeleninformatie (Intranet, Idoc, EPD, ) Medicatie order sets (MOSsen in EPD, chemokuren in Chemopro) Verbeteren geneesmiddelenproces (informatisering, medicatiebewaking, beveiliging, ) Onderwijs & onderzoek Publicaties 5 5

6 Tot hiertoe: 4 onderdelen 1. Elektronisch voorschrijven Implementatie, Medicatie Order Sets, testen en verbeteren 2. Centraal medicatiebeleid (Wettelijk verplichte) comités (MFC, ABG, NT, ): opmaken van formularium en richtlijnen, geneesmiddeleninformatie 3. Klinische farmacie Afdelingsfarmacie, antibioticateam, medicatie anamnese 4. Medicatieveiligheid Analyse van gemelde incidenten, verbeteracties NB deze taken staan vermeld in KB 4 maart 1991, echter in schril contrast met de organisatorische normen qua personeelsbezetting (± 1 FTE apr per 150 bedden) 6 6

7 Farmaceutische zorg Onderdelen en huidige inzet (tot jan 2015) 1. Elektronisch voorschrijven (2 FTE) Implementatie, Medicatie Order Sets, testen en verbeteren 2. Centraal medicatiebeleid (1,5 FTE) Comités (MFC, ABG, NT, ), geneesmiddeleninformatie 3. Klinische farmacie (3 FTE) Afdelingsfarmacie, antibioticateam, medicatie anamnese 4. Medicatieveiligheid (0,2 FTE) Analyse van gemelde incidenten, verbeteracties 16 apothekers betrokken 7 apotheekassistenten betrokken 7 7

8 Decentrale klinische farmacie (jan 2015) Op afdelingen Pediatrie: 0,5 PHO / 0,1 PICU / 0,1 SPA Intensieve Zorgen: 0,1 MICU Chirurgie: 0,1 TVHK / 0,2 traumato / 0,2 uro-gyneco Interne: 0,1 nefro / 0,1 gastro / 0,1 onco / 0,2 ger / 0,2 pneumo Spoed: 0,5 medicatie anamnese (apoass) Team Multidisciplinair Infectie Team (MIT): 0,5 FTE Totaal: 3 FTE 0,5 FTE dienst-gefinancierd (PHO) 0,6 FTE ZAIO (ziekenhuisapothekers in opleiding NB continu) 0,4 FTE ABG (antibioticabeleidsgroep) 0,5 FTE FOD (verderzetting gefinancierd pilootproject) 1 FTE eigen middelen NB vaak discontinuïteit Universitair UniversitairZiekenhuis ZiekenhuisGent 8 8

9 Klinische farmacie activiteiten in het ziekenhuis ADMISSION HOSPITAL STAY DISCHARGE Medication reconciliation Medication review Information Counseling Drug Related Hospital Admission? Chart review Pharmacotherapeutic monitoring Medication reconciliation 9 9

10 Boordtabel 2014 Indicator Aantal Aantal adviezen (EPD apotheekadvies) 1350 Aantal voorschrijverswerkgroepen (+ richtlijnen) 11 Aantal medicatie anamneses (apoass) 1530 Aantal geanalyseerde incidentmeldingen : diepere analyse van adviezen inventarisatie dienstgebonden projecten projectmatige meting van impact 10 10

11 Farmaceutische zorg Onderdelen en evolutie inzet (vanaf jan 2015) 1. Elektronisch voorschrijven Implementatie, Medicatie Order Sets, testen en verbeteren 2. Centraal medicatiebeleid Comités (MFC, ABG, NT, ), geneesmiddeleninformatie 3. Klinische farmacie Front-office: Afdelingsfarmacie, antibioticateam, anamnese Back-office: ordervalidatie 4. Medicatieveiligheid Analyse van gemelde incidenten, verbeteracties 11 11

12 Hoe zijn we begonnen? Pilootproject op afdeling interne (2001) was een FLOP Gebrek aan kennis, geen interesse bij artsen, geen toegang tot dossier Twee vragen van medische diensthoofden om op te starten: 2003: MICU 2004: Geriatrie Succes gezien: Duidelijke definitie van projectdoelen Duidelijke communicatie Toegang tot het medisch dossier Apothekers hadden trainingen gevolgd Registratie periode + feedback 12 12

13 Welke opportuniteiten konden we aangrijpen? Effectief en proactief Medisch Farmaceutisch Comité Implementatie van het elektronisch voorschrift door apotheek Financiering van pilootprojecten (FOD) voor klinische farmacie Training in buitenlandse centra PhD thesissen in het domein van de klinische farmacie Evolutie van de MaNaMa: van 1 jaar 3 jaar (ZAIO) Kwaliteit en accreditering: melding en preventie van medicatiefouten 13 13

14 Praktische organisatie Geen vast model Sjabloon afsprakennota (per dienst invullen) Registratie adviezen in EPD Indicatoren (continu / periodiek) Klinische stafs Algemene onderwerpen (toelichting door arts, feedback symposium, nieuwe MFC-richtlijn, journal club, ) Casusstafs Klinische ZAIO-staf Stuurgroep (4 << 8 pp.) Tools 14 14

15 15 15

16 Probleemlijst (DRPs: geneesmiddelgerelateerde problemen) Wat gaan we zoeken? Geen indicatie (overbodig geneesmiddel) Contra-indicatie (drug disease interaction) Ongepaste keuze qua geneesmiddel Ongepaste dosis (te hoog, te laag) Ongepaste frequentie (dagfrequentie, weekfrequentie) Ongepaste toedieningstijdstip(pen) Ongepaste toedieningsweg Ongepaste toedieningswijze (pletten, IV toediening, ) Ongewenst effect (ADR) Interactie (drug-drug / drug-food) Ongepaste opvolging (monitoring) Therapie ontrouw Ongepaste duurtijd van therapie Onbehandelde indicatie 16 16

17 Advieslijst: Wat gaan we aanbevelen? Geneesmiddel stoppen (+ hoe) Geneesmiddel wijzigen (andere klasse, zelfde klasse, andere generiek) Dosis wijzigen (+ hoe) Frequentie wijzigen (dagfrequentie, weekfrequentie) Toedieningstijdstip(pen) wijzigen Toedieningsweg wijzigen Toedieningswijze wijzigen (pletten, IV toediening, ) Therapie monitoren (ADRs, TDM) Geneesmiddel correct innemen (waarom, indicatie, ) Evaluatiemoment bepalen Geneesmiddel starten (+ hoe) 17 17

18 Tool voor gestructureerde medicatie review Patiëntgegevens Reden van opname Medische voorgeschiedenis Medische problemen Relevante labogegevens Indicatie Juiste keuze Dosis Juiste posologie Interacties Duurtijd Contraindicatie Bijwerkingen Medicatielijst Indicatie Tot Onderliggende DRP Advies 1Geneesmiddel 1 2Geneesmiddel 2 3Geneesmiddel 3 4Geneesmiddel 4 5Geneesmiddel 5 6Geneesmiddel 6 7Geneesmiddel 7 8Geneesmiddel 8 Totale score Onderbehandeling?

19 Tool voor gestructureerde chart review Patient Reden van opname Medische voorgeschiedenis Chronische therapie Acute therapie Relevante parameters / labowaarden Probleemlijst Therapie Indicatie Contraindicatie Juiste keuze Dosis Juiste posologie Interacties Duurtijd Bijwerkingen Aanbeveling

20 Groter 20 20

21 Detail registratie adviezen (periodiek) DRP Advies Geneesmiddel Detail Aanvaard Te hoge dosis Verlagen dosis Augmentin retard 1g 2x2g naar 4x500 mg zakje Ja Duurtijd therapie Stoppen Tegretol 2x200 mg Ja Te hoge dosis Verlagen dosis Simvastatine 40 mg naar 20 mg (lever) Neen Onbehandelde indicatie Starten Pantomed Medrol en Aspirine Neen: ontslag Te hoge dosis Verlagen dosis Trazolan 100 mg naar 50 mg Neen: ontslag Interactie Monitoring Cordarone Cordarone - Reminyl: QT Ja Contra-indicatie Wachten Fosamax GI problematiek Ja Te hoge dosis Verlagen dosis Trazolan 100 mg naar 50 mg Neen: ontslag Interactie Stoppen Haldol Haldol - Spiriva Ja Juiste keuze Wijzigen Lanoxin Eerder metoprolol voor VKF? Neen Onbehandelde indicatie Starten Calcium/vit D Valproblematiek, 85 j Ja Overbodige therapie Stoppen Primperan Reeds Motilium ook Ja 21 Anamnese Dosissen Amiodarone, Trinipatch Frequentie, dosis Wordt bekeken 21

22 Evolutie taken farmaceutische zorg Centraal medicatiebeleid: richtlijnen farmacotherapie Klinische farmacie back-office: voorschrift bewaking vóór aflevering elektronische ordervalidatie (hospitalisatie) counseling bij aflevering (ambulanten) Klinische farmacie front-office: verdieping op geselecteerde afdelingen op basis van: risico medicatie risico patiënten risico proces Analyse gemelde medicatie incidenten, proactieve acties 22 22