Klinische farmacie op septische orthopedie

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Klinische farmacie op septische orthopedie"

René Bos
5 jaren geleden
Aantal bezoeken:

VRAAG 1 Kan je als apotheker op (septische) orthopedie een farmacotherapeutische meerwaarde bieden?

Neen Klinisch symposium universitaire ziekenhuizen Gent Meeting Center, Gent 27 januari 2018 Pharmacy Dpt.

of Pharmaceutical and Pharmacological Sciences, Centre for Clinical Pharmacology and Pharmacotherapy, University of Leuven

2*/week (maandag (Peter) en donderdag (Eline)): uitgebreide 36-bed ward round (7u30 10u30) Supervisor (chirurg) + zaalarts

1 VRAAG 1 Kan je als apotheker op (septische) orthopedie een farmacotherapeutische meerwaarde bieden? Klinische farmacie op septische orthopedie A. Ja B. Neen Klinisch symposium universitaire ziekenhuizen Gent Meeting Center, Gent 27 januari 2018 Pharmacy Dpt. University Hospitals Leuven Dpt. of Pharmaceutical and Pharmacological Sciences, Centre for Clinical Pharmacology and Pharmacotherapy, University of Leuven Septische orthopedie UZ Pellenberg Wat? 2*/week (maandag (Peter) en donderdag (Eline)): uitgebreide 36-bed ward round (7u30 10u30) Supervisor (chirurg) + zaalarts (assistent) + klinisch apotheker + microbioloog + verpleegkundige Per patient: Prosthetic Joint Infections(PJI): Hip, Knee, Shoulder Bone and joint infections: Arthritis/Bursitis/Osteomyelitis Diabetic foot infections Overlopen medische voorgeschiedenis, reden van opname en ingrepen Beoordeling wonde klinische opvolging - labo resultaten microbiologisch rapport ANTIBIOTICA plan medicatiegeralteerde vragen OPAT?

Bedside advies (laptopkar mee op toer) Alle adviezen worden gelogd in het Klinisch Werk Station (KWS) onder de vorm van een gestructureerd en gestandaardiseerd APOCONTACT Voorschrijver kan dit

, kan aangevuld worden Formasa formulier: QUERYBAAR Sinds november 2017: 95 adviezen bij 34 patiënten gedurende 20 wardrounds (+-10 patiënten/wardround): Voorbeeld APOCONTACT KF Septische orthopedie

2 Bedside advies (laptopkar mee op toer) Alle adviezen worden gelogd in het Klinisch Werk Station (KWS) onder de vorm van een gestructureerd en gestandaardiseerd APOCONTACT Voorschrijver kan dit achteraf nog raadplegen Briefingsinstrument naar collega apr., kan aangevuld worden Formasa formulier: QUERYBAAR Sinds november 2017: 95 adviezen bij 34 patiënten gedurende 20 wardrounds (+-10 patiënten/wardround): Voorbeeld APOCONTACT KF Septische orthopedie UZ Pellenberg 4-5 adviezen bij 2-3 patiënten per ward round Voorbeeld APOCONTACT KF Septische orthopedie UZ Pellenberg Return: Waardering Interesse opwekken voor geneesmiddelen management Aanspreekpunt voor alles en nog wat Vinger aan de pols houden (vnl. AB beleid) Wetenschap: gemeenschappelijk onderzoek Abstracts en oral communications op international congressen JOBTEVREDENHEID

Man, 35 jaar, 83,6 kg Medische voorgeschiedenis: 2006: arteriële hypertensie 2014: nieuwe diagnose Diabetes mellitus type 2, atrofe pancreas met microalbuminurie, geen retinopathie 2017: echo nieren

Na biopsiename wordt empirisch amoxiclav IV opgestart in kader van septische artritis/chronische osteomyelitis.

3 Man, 35 jaar, 83,6 kg Medische voorgeschiedenis: 2006: arteriële hypertensie 2014: nieuwe diagnose Diabetes mellitus type 2, atrofe pancreas met microalbuminurie, geen retinopathie 2017: echo nieren normaal; geen evid voor nierarteriestenose Er wordt onder algemene anesthesie een arthroscopische kniespoeling links uitgevoerd. Na biopsiename wordt empirisch amoxiclav IV opgestart in kader van septische artritis/chronische osteomyelitis. Reden van opname (september 2017): Septische arthritis linkerknie door chronische osteomyelitis distale femur. Klachten begonnen na auto ongeval in augustus 2017 met stoten van linker knie Welk amoxiclav IV schema raad je hier aan voor septische artritis/chronische osteomyelitis? A. Amoxiclav IV 1g/200mg 4*/d: 08u 14u 18u 20u B. Amoxiclav IV 1g/200mg 4*/d: 02u 08u 14u 20u C. Amoxiclav IV 1g/200mg 6*/d: 08u 10u 12u 16u 18u-20u D. Amoxiclav IV 1g/200mg 6*/d: 00u-04u 08u 12u 16u-20u VRAAG 2 4. Amoxiclav IV 1g-200mg 6*/d: 00u - 04u 08u 12u 16u - 20u Artritis/osteomyelitis hoge dosis: 6*/d Beta-lactam AB = tijdsafhankelijk vanuit PK/PD perspectief: gelijkmatig spreiden over de dag én de nacht 12

Na 2-3 dagen zijn de culturen van de biopsies gekend: 3 x MSSA Welk antibioticabeleid adviseer je hier op basis van onderstaand ABgram? 13 1.

Flucloxacilline IV 2g q4u, op geleide van kliniek switch naar levofloxacine PO 500 mg q12u; in totaal 6 weken 4.

4 Na 2-3 dagen zijn de culturen van de biopsies gekend: 3 x MSSA Welk antibioticabeleid adviseer je hier op basis van onderstaand ABgram? Onmiddellijk levofloxacine 500 mg PO q24u tot 2 weken in totaal 2. Flucloxacilline IV 2g q4u, op geleide van kliniek switch naar clindamycine PO 600 mg 3*/d; in totaal 6 weken 3. Flucloxacilline IV 2g q4u, op geleide van kliniek switch naar levofloxacine PO 500 mg q12u; in totaal 6 weken 4. Amoxiclav IV behouden, switch naar Augmentin Retard 2 x 2g zo mogelijk 14 Welk antibioticabeleid adviseer je hier op basis van onderstaand ABgram? A. Levofloxacine 500 mg PO q24u tot 2 weken in totaal B. Flucloxacilline IV 2g q4u, switch naar clindamycine PO 600 mg 3*/d; 6 weken C. Flucloxacilline IV 2g q4u, switch naar levofloxacine PO 500 mg q12u; 6 weken D. Amoxiclav IV behouden, switch naar Augmentin Retard 2 x 2g zo mogelijk VRAAG 3 DM type 2, nierfunctie (CrCl > 60 ml/min), atrofe pancreas Opvolging door diabetes educatieteam: Aangezien onvoldoende glycemie handhaving (cfr. verhoogde HbA1c), werd empagliflozine 10 mg (Jardiance ) PO 1*/d toegevoegd aan de 16 onderhoudstherapie metformine en gliclazide.

Waarom is de toevoeging van een gliflozine (SGLT2-inhibitor) hier niet ideaal? A. Het gewicht van de patiënt zal toenemen B.

Gliflozinen hebben een betacel nodig om te werken. Deze patiënt heeft atrofie van de pancreas.

gecombineerd cardiovasculair eindpunt (mortaliteit, niet-fataal myocardinfarct of niet-fataal CVA), maar niet op de aparte eindpunten (zou te wijten zijn aan de

5 Waarom is de toevoeging van een gliflozine (SGLT2-inhibitor) hier niet ideaal? A. Het gewicht van de patiënt zal toenemen B. Gliflozinen zouden een verhoogd amputatierisico inhouden C. Gliflozinen hebben pas nut bij een nierfunctie < 60 ml/min D. Gliflozinen hebben een betacel nodig om te werken. Deze patiënt heeft atrofie van de pancreas. VRAAG 4 CANVAS studie Bij DM2 patiënten met cardiovasculaire antecedenten (secundaire preventie) OF met cardiovasculaire risicofactoren (primaire preventie) Vermijden gecombineerd cardiovasculair eindpunt (mortaliteit, niet-fataal myocardinfarct of niet-fataal CVA), maar niet op de aparte eindpunten (zou te wijten zijn aan de patiëntenselectie?) MAAR verhoogd amputatierisico klasse-effect? 18 Vraag. SGLT2 blokkers Gliflozinen enkel bij DM2 patiënten met hoog cardiovasculair risico Voethygiene Stoppen igv ulcus, infectie, osteomyelitis thv extremiteiten Kan je als apotheker op (septische) orthopedie een farmacotherapeutische meerwaarde bieden? Neen Ja!!! 19

Vergelijkbare documenten

DIABETISCHE NEFROPATHIE

DIABETISCHE NEFROPATHIE Onderdeel van de micro-angiopathie bij diabetes mellitus. Insuline-afhankelijke DM 30% vd ptn krijgt nefropathie Niet-insuline-dependente DM 5% vd ptn Pathogenese: Meerdere factoren