INHOUD LONGEMBOLIE CASUS LONGEMBOLIE LONGEMBOLIE. ACEP Recap Pulmonary Embolism: An Update in decision rules and therapy. 1) Clinical Policy ACEP

Transcriptie

1 INHOUD 1) Clinical Policy ACEP ACEP Recap Pulmonary Embolism: An Update in decision rules and therapy 21 november 2013 Merel Trijzelaar AIOS SEG 2) Evalua2on of Pulmonary Embolism in Pregnant Women 3) Pulmonary Embolism Treated With Thrombolysis CASUS Vrouw, 29 jaar VG: blanco Med: an2concep2e pil A/ sinds 3 uur klachten van droge hoest, af en toe steken op de borst en 2ntelingen in de vingers. Druk op werk en veel stress LO/ T. 36.8, pols: 95, RR: 120/80, AH- freq: 25x B/? LONGEMBOLIE Inciden2e verdenking longembolie: 2.6x per 1000 Hiervan 30% diagnose longembolie Asymptoma2sch tot obstruc2eve shock Risico onbehandelde longembolie Symptomen niet specifiek Risicofactoren? (20% geen risicofactoren bekend) LONGEMBOLIE Klinische presenta2e: Klassiek: tachycardie, benauwd, pijn vastzicend aan de ademhaling Lab (d- dimeer?) & ECG & X- Thorax Risico inschafng LONGEMBOLIE Symptomen Vitale parameters Dyspnoe AH- freq > 20 Pleurale pijn Rhonchi Hoesten Tachycardie Zwelling van been Luide 2 e harcoon Pijn in een been Temp > 38.5 Haemoptoe Wheezing 1

2 LONGEMBOLIE LONGEMBOLIE Symptomen Vitale parameters Symptomen Vitale parameters Dyspnoe = 73% AH- freq > 20 = 70% Pleurale pijn = 66% Rhonchi = 51% Hoesten = 37% Tachycardie = 30% Zwelling van been = 28% Luide 2 e harcoon = 23% Pijn in een been = 26% Temp > 38.5 = 7% Haemoptoe = 13% Wheezing = 5% Dyspnoe = 73% vs 59% AH- freq > 20 = 70% vs 68% Pleurale pijn = 66% vs 43% Rhonchi = 51% Hoesten = 37% vs 25% Tachycardie = 30% vs 23% Zwelling van been = 28% Luide 2 e harcoon = 23% Pijn in een been = 26% Temp > 38.5 = 7% vs 17% Haemoptoe = 13% vs 7% Wheezing = 5% SYMPTOMEN & VITALE PARAMETERS 97% vd ptn met LE hadden 1 of meer van de volgende symptomen: Dyspnoe Tachypnoe Pleurale pijn à starten van work up (als geen alterna2eve diagnose waarschijnlijker) à risico- inschafng CLINICAL POLICY ACEP Cri2cal Issues in the Evalua2on and Management of Adult Pa2ents Presen2ng to the Emergency Department With Suspected Pulmonary Embolism June 2011 Bron: Stein (1991) CLINICAL POLICY 1) Do objec2ve criteria provide improved risk stra2fica2on over general clinical assessment in the evalua2on of pa2ents with possible PE? 2) What is the u2lity of the Pulmonary Embolism Rule- out Criteria (PERC) in the evalua2on of pa2ents with suspected PE? KLINISCHE BESLISREGEL Formuleren van objec2eve criteria Een accurate en reproduceerbare maat voor het inschacen van de pre- test probability Klinische beslisregel: Vitale parameters Symptomen Risicofactoren Hoog of laag risico? 2

3 BESLISREGELS Klinische blik Wells score Revised Geneva score PERC rule Charloce rule Pisa model KLINISCHE BLIK/ GESTALT Opleidingsniveau Ervaring Meerdere studies à Klinische blik even accuraat als klinische beslisregel WELLS Wells et al in variabelen Low/ intermediate/ high Waarschijnlijk vs onwaarschijnlijk D- dimeer of CTPA Externe valida2e Maar: subjec2eve variabele Score 4 à onwaarschijnlijk Score > 4 à waarschijnlijk REVISED GENEVA SCORE Wicki et al in 2001 Original vs revised score 8 parameters Low/ intermediate/ high D- dimeer of CTPA Externe valida2e 3

4 PERC Kline et al in 2004 Rule out criteria à Kan gebruikt worden in laag risico groepen om longembolie uit te sluiten SAMENVATTEND Klinische blik vs klinische beslisregel PERC kan alleen gebruikt worden in laag risico- groepen EvaluaRon of Pulmonary Embolism in Women: a diagnosrc dilemma Gabrielle A. Jacquet, MD 4

5 DOEL Gebruik van diagnos2sche testen en klinische beslisregels bij zwangeren Gebruik van d- dimeer en PERC bij zwangeren Ontwikkelen van een accurate en veilige flowchart voor zwangeren met verdenking op longembolie LONGEMBOLIE BIJ ZWANGEREN Komt veel vaker voor (VTE: vd zwangeren) Fataal (20% van maternale doodsoorzaken) Behandelbaar Diagnos2sch dilemma PM: ook post- partum!! DIAGNOSTISCH DILEMMA DIAGNOSTIEK Klassieke symptomen Weinig onderzoek gedaan Veel richtlijnen richten zich niet op de zwangere pa2ënt Beslisregels: Wells PERC Aanvullend onderzoek: D- dimeer Echo MRI/MRA V/P- scan CTA- pulmonalis PERC BIJ ZWANGEREN Alleen bruikbaar in laag risico groepen WELLS BIJ ZWANGEREN Zwangeren zijn geëxcludeerd in de oorspronkelijke studie 5

6 ECHO BIJ ZWANGEREN 99% sensi2ef in aantonen van DVT 20-30% heeq longembolie zonder tekenen van DVT D- DIMEER BIJ ZWANGEREN Te weinig literatuur MRA BIJ ZWANGEREN Weinig/ kleine studies gedaan V/P- SCAN VS CTPA V/P CTPA P- waarde Normale X- thorax Abnormale X- thorax 94% 70% < % 84% <0.01 Bron: Cahill (2009) V/P- SCAN VS CTPA SAMENVATTEND X-thorax PERC Wells Nee Nee Normaal Afwijkend Echo D- dimeer Ja, bij tekenen van DVT Nee V/P-scan CTPA MRA CTPA Nee Ja, als X- thorax afwijkend V/P- scan Ja, als X- thorax normaal 6

7 STRALING MOEDER: V/P- SCAN VS CTPA Effec2eve dosis (msv) CTPA 15 Achtergrondstraling 3-6 V/P- scan 1.2 X- thorax 0.02 Bron: Schembri (2010), Sarma (2013) STRALING FOETUS: V/P- SCAN VS CTPA Foetale dosis (msv) 9- maanden zwangerschap Ca. 0.5 V/P- scan 0.2 CTPA 0.02 V/P- scan Betrouwbaar als X- thorax niet afwijkend Minder straling voor de moeder CTPA Betrouwbaar als X- thorax afwijkend is Minder straling voor de foetus Detecteert ook evt alterna2eve diagnose Sneller Bron: Leung (2011), Matthews (2006) Bron: Shahir (2010) CTPA & IV- CONTRAST FOETUS Geen nierfunctiestoornissen Geen schildklierproblemen ALGORITME à Risico op foetale problemen groter als moeder niet wordt behandeld voor evt longembolie Bron: Leung (2011) 7

8 LONGEMBOLIE POSTPARTUM 4 weken 3 maanden Verstoorde stolling tot na 8 weken na bevalling Bron: Benson (2012), Jackson (2011), Jacobsen (2008) POSTPARTUM EN VERDENKING LONGEMBOLIE < 8 weken Gebruik algoritme voor zwangeren > 8 weken Benaderen als elke andere pa2ënt SAMENVATTEND PERC & Wells niet gebruiken bij zwangeren en 8 weken post- partum Bij tekenen van DVT à echo Geen tekenen van DVT à X- thorax à V/P- scan of CTPA THE TOP ARTICLES OF 2013 James Ducharme MD AM J CARDIOL 2013; 111:273-7 Moderate Pulmonary Embolism Treated With Thrombolysis (from the "MOPETT" Trial). 8

9 HUIDIGE BELEID IN NEDERLAND TROMBOLYSE IN NEDERLAND Trombolyse bij massale longembolie Hemodynamische instabiliteit 5% van de longembolieën komt hiervoor in aanmerking Complica2e: intra craniële bloeding (1-6%) Standaard dosering is: 100 mg t- PA in 2 uur DOEL MOPETT TRIAL Evalua2e van de rol van veilige dosis trombolyse voor de reduc2e van pulmonale arteriële druk bij een moderate longembolie OPZET Prospec2ef, randomized single center open studie Pa2ënten met een symptoma2sche moderate longembolie: CTA- pulmonalis: > 70% obstruc2e van een trombus in 2 kwabben of in linker of rechter main arteria pulmonalis V/P- scan met hoge verdenking op ven2la2e/ perfusie mismatch in 2 kwabben Dosis tpa 50% van standaard dosering RESULTATEN 121 pa2ënten met moderate longembolie die of tpa + an2coagulan2a à n = 61 (à 58) Alléén an2coagulan2a à n = 60 (à 56) Primaire eindpunten: Pulmonale hypertensie Pulmonale hypertensie en recidief longembolie binnen 28 maanden Secundaire eindpunten: Mortaliteit Bloeding 2jdens de opname Opname duur RESULTATEN Pulmonale hypertensie 9 vd 58 ptn (16%) in TG; 32 vd 56 ptn (57%) in CG (p<0.001) Pulmonale hypertensie + recidief LE 9 vd 58 ptn (16%) in TG; 35 vd 56 ptn (63%) in CG (p<0.001) Kortere opname duur, lager risico op overlijden én lager risico recidief LE Geen significante bloedingen in beide groepen 9

10 CONCLUSIE Lage dosis trombolyse is veilig en effec2ef in de behandeling van een moderate longembolie Vermindering in pulmonale hypertensie en recidief longembolie Kortere opname- duur Géén significante bloedingen TAKE HOME Gebruik klinische beslisregels kri2sch en op juiste moment Beslisregels niet toepasbaar bij zwangeren (tot 8 weken post- partum) CTPA of V/P- scan bij zwangeren veilig Overweeg laagdrempeliger trombolyse REFERENTIES Stein et al. Clinical characteris2cs of pa2ents with acute pulmonary embolism. Am J Cardiol. 1991; 15: 68 (17): Penaloza et al. Comparison of the Unstructured Clinician Gestalt, the Wells Score, and the Revised Geneva Score to Es2mate Pretest Probability for Suspected Pulmonary Embolism. Annals of Emergency Medicine 2013; 62: Richtlijn diagnos2ek, preven2e en behandeling van diep veneuze trombo- embolie en secundaire preven2e arteriële trombose. Nederlands Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose Sharifi et al. Moderate Pulmonary Embolism Treated With Thrombolysis (from the MOPETT Trial). Am J Cardiol 2013; 111: ACEP Clinical Policy. Clinical Issues in the Evalua2on and Management of Adult Pa2ents Presen2ng to the Emergency Department With Suspected Pulmonary Embolism. Ann Emerg Med. 2011; 57: