Ketenzorg bij suı cidaliteit in Limburg

Transcriptie

1 Ketenzorg bij suı cidaliteit in Limburg

2 Inhoud Voorwoord... 1 Inleiding: Wat is belangrijk in de ketenzorg voor suïcidale patiënten?... 3 Kritische momenten in de zorg voor suïcidale patiënten:... 5 Schakels in de keten... 7 Taken en verantwoordelijkheden van schakels in de keten (zorgpartner)... 7 Toeleiders en nooddiensten... 8 De huisarts... 9 De spoeddienst van het AZ en medisch specialisten De acute en consultatieve psychiatrie De reguliere GGZ Implementatie: Een aanzet tot samenwerken Stroomschema Terugkoppeling en informatieoverdracht Welke informatie is nodig om iemand die suïcidaal is te kunnen laten instromen in zorg? Welke informatie is nodig bij de uitstroom voor vervolgzorg? Weigeren van (na)zorg Wat kunnen we doen indien suïcidale personen zorg weigeren? Wat kunnen we doen bij het vroegtijdig afbreken van de behandeling? Evaluatie Bronnen en referenties Bijlagen Bijlage 1: Deskundigheidsbevordering Bijlage 2: De oorzaken van zelfmoord en suïcidaal proces Bijlage 3: Signalen herkennen en risico-inschatting... 31

3 Voorwoord Dit document kwam tot stand op initiatief van de CGG s in Limburg. Zij zochten eerst intern eind 2012 afstemming en daarna in het voorjaar 2013 ook met andere partners uit de GGZ in de samenwerking rond mensen met suïcidaal gedrag. Vanuit CGG-Suïcidepreventie werd het nodige afstemmingsoverleg opgestart dat gaandeweg gekanteld is in de structuur van de opgestarte netwerken GGZ voor volwassenen (art.107). Ook het ontstaan van de mobiele teams heeft zijn effect gehad op en in het ontwikkelingsproces. Om tot dit document te komen werd maximaal afgestemd met de actoren in de praktijk, op verschillende manieren en herhaaldelijk tijdens de uitwerking werden zij ingelicht en om feedback gevraagd. Dit gebeurde in: De netwerkcomités: Via deze netwerken werden ook huisartsen en psychiaters mee geconsulteerd. Het provinciaal preventieartsenoverleg Focusgroepen met vertegenwoordiging van: PZ, PAAZ-en, mobiele teams, teams langdurige zorg, Intiatieven Beschut Wonen, CGG, CAD, HA, studentenbegeleiders van universiteit en hogeschool, familieplatform. 1 Het ondersteunend afstemmingsoverleg binnen de netwerken (met vertegenwoordiging van CGG s, mobiele teams en netwerkcoördinatoren). Vanzelfsprekend nam dit proces de nodige tijd in beslag. We zijn dan ook erg tevreden dat we dit werk na 3 jaar op deze manier vorm hebben kunnen geven. Het document is gebaseerd op literatuuronderzoek (niet systematisch), maar het meest op inventarisatie van knel- en verbeterpunten in de praktijk. Vooral de continuïteit van zorg bleek nog een belangrijk knelpunt in de organisatie van zorg. 1 CAW, thuiszorg, telefonische hulpdiensten, mantelzorgers, studentenbegeleiders, vertrouwenspersonen zijn in dit document opgenomen onder de toeleiders. 1

4 Partners in de zorg leverden vaak al veel inspanningen om goede zorg te bieden aan suïcidale personen, alleen zorgden niet-sluitende afspraken in de keten soms toch voor het ontbreken van de juiste (na)zorg en leidde dit soms tot erg risicovolle overgangsmomenten. We hopen dit te verbeteren door: Het formuleren van een helder stroomdiagram met duidelijke taken en verantwoordelijkheden voor iedere partner in de zorg Aandacht voor overdracht en terugkoppeling, zeker ook bij overgangsmomenten Het document gaat beperkt in op inhoudelijk professioneel handelen en kan in de toekomst aangevuld worden met de Multidisciplinaire richtlijn: Detectie en behandeling van suïcidaal gedrag, in ontwikkeling door het VLESP (Vlaams Expertisecentrum Suïcidepreventie) en naar verwachting klaar in het voorjaar We hopen vooral dat dit document zal inspireren tot het implementeren op lokaal niveau en op lokaal niveau zal leiden tot betere afstemming met alle relevante partners in de zorg voor suïcidale personen. 2

5 Inleiding: Wat is belangrijk in de ketenzorg voor suı cidale patie nten? o Psychiatrische patiënten en patiënten in een ernstige psychosociale crisis hebben een sterk verhoogd risico op suïcide ( Lönnqvist 2009, Neeleman2001). o Ook na ontslag uit intramurale zorg (owv suïcidaliteit) is het risico op heroptreden van suïcidaliteit hoog en blijft langere tijd aanwezig. o Suïcidaal gedrag kent een wisselend verloop en het suïcidaal proces kan sterk evolueren (met zelfs wekelijkse en dagelijkse schommelingen). Risico inschatting moet geregeld herhaald worden( van Hemert 2012 ea). o De belangrijkste klinische risicofactor voor suïcide is een suïcidepoging in de voorgeschiedenis. Onderzoek heeft veelvuldig aangetoond dat er een sterk verhoogd risico bestaat op recidieven en suïcide na een suïcidepoging ( Beghi et al,2010; Hawton & van Heeringen, 2000; Hawton & Zahl, 2003). Bij benadering 25% van het aantal patiënten dat suïcide pleegt, is in het voorafgaande jaar opgenomen in een algemeen ziekenhuis omwille van een poging (Barr, et al, 2005). Het risico op recidieven is het hoogst in de weken volgend op de poging, en bij elke volgende poging wordt het risico op een fatale afloop groter (Hawton & Zahl, 2003; Zahl & Hawton, 2004). o De continuïteit van zorg is net voor patiënten met suïcidaal gedrag één van de belangrijkste aandachtspunten in suïcidepreventie. Zorgprocessen moeten naadloos bij elkaar aansluiten. De behandelverantwoordelijkheid van de ene zorgvertrekker houdt pas op als de volgende zorgverstrekker een face to face gesprek gehad heeft met de patiënt. o Vroegdetectie en screening zijn gericht op het identificeren van personen met risico en hebben als doel hen te begeleiden naar de nodige hulp en behandeling. Er zijn studies die aantonen dat screening voor depressie, suïcidale gedachten of suïcidaal gedrag effectief kan zijn in het identificeren van personen at-risk binnen bepaalde groepen zoals adolescenten, universiteitsstudenten of jonge delinquenten (Shaffer et al., 2004; Joiner et al., 2002; Cauffman, 2004). o Een goed contact tussen patiënt en hulpverlener is onontbeerlijk. Goed contact houdt een positieve werkrelatie in waarbinnen de patiënt zich vrij kan voelen om over zijn suïcidegedachten, suïcideplannen te praten, waarin betrokkenheid en begrip wordt getoond en contact wordt gelegd met eventuele naasten van de patiënt. De hulpverlener heeft aandacht voor de organisatie van veiligheid voor de patiënt. De ernst van het suïcidaal gedrag, de somatische toestand en de mate van coöperatie bepalen welke interventies nodig zijn om de patiënt tegen zichzelf te beschermen (bv toegang tot middelen waarmee iemand zich zou kunnen beschadigen verhinderen, signaleringsplan, veiligheidsplan ). o Het moet duidelijk zijn voor hulpverleners en patiënten en naasten waar suïcidale personen en hun omgeving terecht kunnen. Hulplijnen en andere bronnen die ondersteunend zijn in een suïcidale crisis moeten bekend gemaakt worden. 3

6 Een kwalitatief model van ketenzorg zorgt voor meer en betere afstemming tussen de verschillende actoren in de zorg. De continuïteit van zorg blijkt één van de belangrijkste knelpunten te zijn in de huidige organisatie van de hulpverlening. Door een gebrek aan sluitende afspraken in de keten krijgen suïcidale patiënten niet altijd de juiste (na)zorg. De transfermomenten tussen en binnen zorgorganisaties kunnen gezien worden als risicovolle momenten. Deze kritische momenten dienen door de zorgorganisaties in kaart te worden gebracht en een betere doorstroming moet worden gegarandeerd. (zie Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag, De Tijdstroom, Utrecht). 4

7 Kritische momenten in de zorg voor suı cidale patie nten: Voor volgende kritische momenten in de zorg is het belangrijk dat partners van Reling en Noolim afspraken maken over samenwerking en verantwoordelijkheden met zorgverstrekkers in beide regio s. o Toegang tot zorg: Verschillende verwachtingen over de manier waarop en de snelheid waarmee anderen te bereiken zijn, leiden in de praktijk vaak tot belemmeringen in zorgverlening. Daarom is het van belang dat lokaal de verschillende partijen expliciet procedure-afspraken met elkaar maken over minimaal volgende onderwerpen: Bereikbaarheid: buiten en binnen werkuren, toegangstijden, telefoonnummers, contactpersonen, overige relevante contactgegevens Aanmeldingsprocedure: Hoe verloopt deze? Telefonisch (op doorverwijzing van arts?), schriftelijk, persoonlijk, wie mag zich aanmelden, welke informatie is nodig? Wachttijden: Wat zijn de wachttijden tot het eerste contact en tot behandeling? Communicatie met de toeleiders en potentiële patiënten over bij wie ze welke zorg kunnen krijgen. o Samenwerking: Verschillende partijen/instellingen/hulpverleners kunnen binnen 1 regio instaan voor het behandelen van patiënten met suïciderisico. Daarom is het belangrijk dat lokaal bekend is welke instellingen/partijen/hulpverleners deze zorg verstrekken. Eveneens moeten zorgverleners die in deze keten participeren zelf ook alert zijn op de grenzen van hun eigen mogelijkheden en deskundigheid en zo nodig tijdig verwijzen naar andere zorgverleners. Men moet dus op de hoogte zijn van elkaars kerncompetenties. Terugkoppeling en informatieoverdracht moeten standaard geregeld zijn. o Dossiervorming: goede dossiervorming, rekening houdend met beroepsgeheim en de wet op patiëntenrechten, is een voorwaarde voor zorgvuldige overdracht in de keten. Bij voorkeur is dit een geïntegreerd dossier, dat door alle bij samenwerking betrokken hulpverleners kan worden geraadpleegd en aangevuld. Wanneer dit niet mogelijk is worden afspraken gemaakt over de wijze waarop samenwerkingspartners relevante informatie uit een dossier kunnen verkrijgen. Elke partij draagt bij tot een zorgvuldige dossiervoering, als communicatie-instrument tussen zorgverleners met zorgdoelen die voor iedereen duidelijk zijn. o Behandelverantwoordelijkheid bij overdrachtsmomenten: Voor een goede continuïteit van zorg, ook tijdens de overdrachtsfase, is het van groot belang dat partijen duidelijke afspraken maken over de behandelverantwoordelijkheid tijdens de overdrachtsfase waarbij expliciet wordt gemaakt hoe logistiek wordt omgegaan met een sluitende overdracht (bv. overdracht aan de huisarts die met vakantie is ) en wanneer de 5

8 behandelverantwoordelijkheid begint en eindigt (na face to face contact bij vervolgzorg). o Weigeren van (na)zorg: Een belangrijk kritisch moment in de zorg is het moment waarop de patiënt tegen advies in aangeeft de aangeboden (na)zorg niet (langer) te willen ontvangen. Op dat moment is het belangrijk dat elke partij weet hoe handelen én weet wat er van de andere partijen verwacht mag worden. Hier is het aan te bevelen afspraken te maken over wie zich verantwoordelijk kan stellen voor het leveren van aanklampende zorg. 6

9 Schakels in de keten Onderscheid moet gemaakt worden tussen crisissituatie, urgentiesituaties en niet acute situaties. Binnen het netwerk kan het belangrijk zijn om hierover van gedachten te wisselen en afspraken te maken. We hebben in onderstaande tekst de termen als volgt gebruikt. Urgent: In het geval de zorg binnen de 20 minuten moet geleverd worden, kan iedere burger via 112 nooddiensten inroepen (ambulance, politie, brandweer). Deze diensten zullen doorverwijzen naar de spoedafdeling van een AZ of de spoedopnames in een PZ. Voorbeelden: suïcidepoging met letsel en/of hoge suïcidale intentie en/of ernstig dreigend en acuut suïciderisico. (gedwongen opname?). Crisis: situatie waarin langer gewacht kan worden dan 20 minuten tot 24 uur, elke toeleider kan een beroep doen op de reguliere zorg van een arts van de patiënt. De arts kan vervolgens doorverwijzen naar de GGZ (reguliere of acute zorg). Niet acuut: In situaties die langer dan een dag kunnen wachten verwijst de huisarts eventueel met advies van CGG naar aangepaste GGZ (CGG, PZ, ). Taken en verantwoordelijkheden van schakels in de keten (zorgpartner) In dit onderdeel worden de schakels beschreven die inhoudelijk bijdragen aan regionale afspraken over ketenzorg, met hun verantwoordelijkheden en taken in de zorg voor suïcidale patiënten gebaseerd op het Kwaliteitsdocument Ketenzorg bij suïcidaliteit dat in Nederland door Trimbos Instituut werd uitgewerkt in samenwerking met diverse beroepsverenigingen (spoedartsen, huisartsen, psychiaters, verpleegkundigen en verzorgenden, psychologen, (ziekenhuis)psychiatrie, ). We doen een aanzet om dit te vertalen naar de Vlaamse situatie. De schakels in het stroomschema die hieronder niet vermeld worden, zouden er goed aan doen om in gezamenlijk overleg hun taken en verantwoordelijkheden in de zorg voor suïcidale patiënten duidelijk te krijgen en dit ook aan het netwerk bekend te maken. 7

10 Toeleiders en nooddiensten CAW, thuiszorg, telefonische hulpdiensten, vertrouwenspersonen (partners, ouders, kinderen, familie, buren, vrienden), mantelzorgers, studentenbegeleiders, hulpverleners gehandicaptensector, verpleegzorg, verslavingszorg, ouderenzorg. Nooddiensten worden apart besproken. Taken Signaleren suïcidaliteit, suïcidaliteit bespreekbaar maken en suïcidale patiënten toeleiden naar passende zorg. In noodgevallen wordt 112 gebeld. Nooddiensten (politie, ambulanciers, brandweer) kunnen door elke burger worden ingeschakeld 7x24u. Politie kan tevens bijstand verlenen aan hulpverleners door het waarborgen van de veiligheid. Voor de ambulancemedewerkers geldt aanvullend dat zij somatische basiszorg bieden. Indien het NIET gaat om urgenties vindt de toeleiding naar hulp plaats op reguliere wijze; door de patiënt te motiveren, te informeren over hulpbronnen, te motiveren om professionele hulp te zoeken bij of via de huisarts of een andere arts, bijvoorbeeld bedrijfsarts. Als de patiënt deze stap niet wil of durft zetten, kan de toeleider voorstellen zélf de huisarts in te schakelen voor overleg. Toeleiders kunnen waar mogelijk ook mede een taak hebben in het organiseren van veiligheid (vb wegnemen of controleren van suïcidemiddelen); in het safetyplan van de suïcidale persoon, in het ondersteunen van de patiënt, in het helpen draaglijk maken van factoren die het suïcidaal gedrag kunnen beïnvloeden. 8

11 De huisarts Huisartsen werken als solist (eenmanspraktijk) of in groepsverband. Ze zijn tijdens de week altijd bereikbaar als solist of als groep. Tijdens de weekenddiensten (in sommige gevallen ook op weekdagen tijdens de avond en nacht) zijn huisartsen bereikbaar via een centraal telefoonnummer of sommigen via hun gebruikelijk nummer. Zo zijn huisartsen 7 x 24 uur bereikbaar. De belangrijkste taken van de huisarts zijn het detecteren van suïcidaliteit, het inschatten van de ernst van suïcidaliteit (basisonderzoek) en het signaleren aan andere hulpverleners. De huisarts levert in eerste instantie basiszorg. Basisonderzoek van suïcidaliteit houdt in dat de huisarts 2 : Contact maakt met de patiënt, zodat in een positieve behandelrelatie suïcidale gevoelens en gedachten zo open mogelijk kunnen besproken worden. Onderzoek doet naar de actuele suïcidale toestand Stress- en kwetsbaarheidsfactoren mbt suïcidaliteit in kaart brengt Naasten bij de zorg betrekt Oog heeft voor veiligheid en continuïteit van zorg Een inschatting maakt over de noodzaak om door te verwijzen. Op basis daarvan schakelt de huisarts de meest geëigende vervolghulp in, zoals de nooddienst, verwijst naar het AZ (spoed/paaz), de mobiele crisisequipe, de reguliere GGZ. Pas na somatisch vrijgeven van patiënt kan het mobiel crisisteam of de reguliere GGZ ingeschakeld worden. o In geval van een urgentie, zoals bij lichamelijk letsel na een suïcidepoging, schakelt de huisarts een nooddienst in (ambulance, politie of brandweer), geeft basiszorg en laat de patiënt tot de komst van de nooddienst niet alleen achter. In geval van een overlijden door suïcide vangen de huisarts en zijn equipe de familie en mantelzorgers op. o Als er geen sprake is van een urgentie, maar wel van een crisissituatie, dan kan de huisarts na inschatting van een al dan niet aanwezige gevaarsituatie en de bereidheid tot zorg, ofwel doorverwijzen naar PZ of verwijzen naar GGZ-actoren indien deze bekend zijn, bereikbaar zijn en zij op dat moment de gepaste behandelaar zijn, of verwijzen naar de mobiele teams. De huisarts organiseert de noodzakelijke basiszorg en de veiligheid van de patiënt (laat de patiënt niet alleen tot de komst van de ambulance of het vervoer naar de GGZ). Indien de huisarts het suïciderisico hoog inschat (eventueel met gevaar voor anderen in omgeving van de patiënt), met zorgweigering van de patiënt, kan de huisarts overgaan tot het aanvragen van een gedwongen opname (dringend of niet-dringend). 2 Zie ook ter ondersteuning: 9

12 o Als de problematiek niet acuut is, dan verwijst de huisarts, op basis van eigen inschatting, eventueel aangevuld met advies van CGG, naar de reguliere GGZ. In geval van een aanmelding bij de ambulante GGZ verzorgt de huisarts de noodzakelijke overbruggingscontacten. De huisarts doet een inschatting van de veiligheid tot de mobiele equipe het overneemt of opname in de zorg of hulpverlening volgt. De huisarts biedt zelf ook basiszorg. Bij het wachten op de komst van de nooddienst of de acute psychiatrie geeft de huisarts basiszorg aan de patiënt. Dit houdt in dat de huisarts ter plaatse zorgt voor het welzijn en de veiligheid van de patiënt en zorgt dat de patiënt niet alleen blijft als dat niet verantwoord is. Wanneer de huisarts de patiënt verwijst naar de ambulante GGZ, biedt de huisarts overbruggingscontacten aan totdat de verantwoordelijkheid voor de patiënt door de ambulante GGZ is overgenomen (eerste face to face gesprek). Bovendien doet hij/zij inspanningen om relevante naaste(n) van de patiënt mee te engageren in de zorg. Tijdens de overbruggingscontacten geeft de huisarts basiszorg en schat telkens de ernst van de suïcidaliteit in, zodat een meer acute vorm van hulp ingeschakeld kan worden als dat nodig is. De huisarts maakt afspraken over de veiligheid van de patiënt (controle suïcidemiddelen), informeert de patiënt over de hulplijnen en organiseert, informeert de omgeving. De huisarts geeft ook nazorg na ontslag uit de GGZ. Een voorwaarde om deze nazorg te kunnen voorzien is goede en snelle communicatie vanuit de GGZ naar de huisarts (bij voorkeur mondeling). Nazorg houdt in dat de huisarts de patiënt minimaal een consult aanbiedt en vervolgens inschat of en hoe vaak vervolgcontacten met de patiënt nodig en gewenst zijn. In de nazorg blijft de huisarts de ernst van de suïcidaliteit inschatten, zodat acute of reguliere GGZ (opnieuw) ingeschakeld kan worden indien nodig. De huisarts biedt in ieder geval nazorg: Na het ontslag uit het AZ vanwege een suïcidepoging. Het AZ informeert de huisarts bij ontslag en stelt aan de patiënt voor de huisarts te contacteren binnen de week. Indien de patiënt niet komt opdagen, neemt de huisarts zelf initiatief binnen de twee weken om de patiënt en/of zijn omgeving te contacteren. De huisarts ondersteunt het vervolgzorgadvies. Als de suïcidepoger het AZ zeer snel verlaat alvorens een gedegen evaluatie heeft kunnen plaatsvinden, neemt de huisarts het initiatief om alsnog een evaluatie mogelijk te maken (met indien nodig nadien aanmelding bij GGZ-actoren of de mobiele crisisteams). Nadat de patiënt door de acute of consultatieve psychiatrie, de spoedafdeling van het AZ de PAAZ of de reguliere GGZ wordt terugverwezen naar de huisarts omdat weliswaar hulp geïndiceerd is, maar de patiënt, ondanks inspanningen van genoemde partijen, deze hulp niet wil ontvangen en gedwongen hulp niet 10

13 aan de orde is. Huisarts en GGZ zullen in deze situatie nauw moeten samenwerken om alsnog het suïciderisico in te dijken. Wanneer de ernst van de suïcidaliteit en de kans op herhaling door de acute of consultatieve psychiatrie zodanig laag wordt ingeschat dat behandeling in de reguliere GGZ niet geïndiceerd is. In het geval een patiënt met suïciderisico afhaakt in de GGZ. De GGZ waarschuwt de huisarts en in onderling overleg wordt afgesproken wie outreachend zal tussen komen. In het geval een patiënt op ontslag gaat vanuit de GGZ. Patiënten die psychiatrisch behandeld zijn en waarbij een suïciderisico aanwezig was, worden op langere termijn ook opgevolgd door de huisarts. De huisarts ondersteunt in elk geval de therapietrouw en houdt een vinger aan de pols. In geval van psychosociale, of andere crisissituaties bevraagt de huisarts of suïcidegedachten aanwezig zijn. Vanzelfsprekend kan de huisarts alleen nazorg bieden wanneer duidelijk gecommuniceerd is en overleg over de inhoud van de nazorg heeft plaatsgevonden. Binnen welk tijdsbestek de huisarts nazorg aanbiedt, hangt af van de reden voor nazorg. Als de patiënt zich onttrekt aan zorg zal de huisarts zo nodig ook een huisbezoek doen om de patiënt te kunnen beoordelen. Als de patiënt zich ondanks de inspanningen van partijen aan zorg blijft onttrekken, kan worden afgewogen of de verantwoordelijkheid bij de patiënt moet worden gelaten. Taken Samengevat, de huisarts heeft de volgende taken: Detecteren van suïcidale patiënten (signalen herkennen, vroegdetectie) Inschatten van de ernst van de suïcidaliteit Verrichten van oriënterend basisonderzoek Organiseren van veiligheid Leveren van basiszorg. Signaleren van suïcidale patiënten aan andere hulpverleners Inschakelen van hulp (indien nodig) op basis van urgentie: o In geval van urgentie een nooddienst inschakelen o Afhankelijk van de crisis verwijzen naar de acute of reguliere GGZ Informeren over hulpbronnen ( Leveren van nazorg. 11

14 De spoeddienst van het AZ en medisch specialisten De spoeddienst van een algemeen ziekenhuis biedt 7 x 24 uur hulp. Hier komen patiënten terecht die een suïcidepoging hebben gedaan met lichamelijke gevolgen of een vermoeden daarvan. De spoedarts is bij patiënten met suïcidaal gedrag verantwoordelijk voor het bieden van eerste hulp bij lichamelijk letsel en het inschakelen van psychiatrische deskundigheid. Indien GGZ deskundigheid, dus geen psychiatrische of psychologische expertise aanwezig is in het AZ, doet de spoedarts, spoedverpleegkundige de eerste psychosociale opvang (aan de hand van IPEO1/KIPEO 1). De hieronder beschreven taken van de spoedarts gelden ook voor medische specialisten die op de spoeddienst komen en te maken krijgen met ernstige suïcidepogingen. De spoedarts geeft in de eerste plaats somatische eerste hulp. De arts doet de eerste psychosociale opvang van patiënt en naasten en zorgt ervoor dat de ernst van de suïcidaliteit bij de patiënt en de kans op herhaling beoordeeld worden (IPEO 1 en 2). Naast mondelinge informatie kan ook schriftelijke informatie, zoals de folder Als het leven ondraaglijk lijkt, On track again en Opnieuw Verder aangeboden worden aan de patiënt met suïcidaal gedrag. Een goede eerste inschatting van suïcidaliteit is ook van belang voor een goede informatieoverdracht aan psychiatrie en aan de huisarts in het kader van nazorg. Wanneer de inschatting van de ernst van suïcidaliteit en de kans op herhaling groot is, maar de patiënt een psychiatrisch consult weigert, schakelt de spoedarts ook tegen de wens van de patiënt, de psychiatrie in. Dit omdat de patiënt een gevaar is voor zichzelf en onvrijwillige zorg aan de orde kan zijn. Wanneer de patiënt in het ziekenhuis opgenomen wordt vanwege noodzakelijke somatische zorg, kan het inschakelen van de liaison psychiatrie zodra de patiënt aanspreekbaar is. In het ziekenhuis worden psychiatrische en somatische zorg bij patiënten met suïcidaal gedrag vaak gecombineerd. Dit vraagt dat de spoedarts zorgt voor een goede overdracht, naar de medische specialist van de afdeling waar de patiënt wordt opgenomen. Deze specialist kan psychiatrie/liaison inschakelen, draagt informatie over aan de psychiatrie/liaison en aan de huisarts. Hij kan beroep doen op de psychiatrie/liaison voor het afspraken maken over een gewaarborgd veilig verblijf van de suïcidale patiënt in het AZ. Zeker wanneer de suïcidale persoon of suïcidepoger de spoedafdeling verlaat alvorens er een gedegen evaluatie heeft kunnen plaatsvinden, wordt gezorgd voor een goede informatieoverdracht naar de huisarts, zodat deze het initiatief kan nemen om alsnog een evaluatie mogelijk te maken (met indien nodig nadien aanmelding bij GGZ-actoren of de mobiele crisisteams). 12

15 Taken Samengevat hebben de spoedarts en de medisch specialist volgende taken: Bieden van somatische zorg Eerste inschatting van de ernst van de suïcidaliteit (IPEO 1 in geval van poging en geen psychiatrisch geschoold personeel onmiddellijk beschikbaar) Verrichten van oriënterend psychiatrisch onderzoek Inschakelen van psychiatrie/liaison, zo nodig tegen de wil van de patiënt Inschatting van de ernst van de suïcidaliteit (IPEO 1 en 2 of KIPEO1 en 2) Organiseren van veiligheid Aanbieden van schriftelijke informatie zoals de patiëntenfolders Informeren over hulpbronnen ( Indiceren en verwijzen voor ziekenhuisopname Informatieoverdracht aan medische specialist, psychiatrie/liaison, de huisarts. 13

16 De acute psychiatrie De acute en consultatieve psychiatrie zijn verantwoordelijk voor zorg aan mensen met ernstige (acute) psychiatrische problemen. Acuut wil zeggen dat een cliënt zo snel als nodig en mogelijk is, hulp krijgt. De hulp bestaat uit een diagnostische inschatting, crisisinterventie, behandeling en zorgverlening gericht op herstel en stabilisatie van het psychisch evenwicht. Acute en consultatieve psychiatrie kan door verschillende zorgonderdelen geleverd worden: Crisisbedden PZ, PAAZ, (T)Epsi Mobiele crisisteams. De consultatieve psychiatrie van een algemeen ziekenhuis. Taken De acute psychiatrie is 7dagen op 7, 24u/24u bereikbaar. Zij is rechtstreeks bereikbaar voor erkende verwijzers. Zowel de acute en consultatieve psychiatrie als de mobiele crisisteams bieden erkende verwijzers (al dan niet telefonisch) consultatie en overleg. Acute psychiatrie (crisisbedden) Afhankelijk van de crisis, binnen afgesproken termijn een beoordeling uitvoeren. Beoordelen van de ernst van suïcidaliteit en inschatten van de kans op herhaling. Verrichten van psychiatrisch onderzoek (IPEO 1 en 2 in geval van suïcidepoging) Crisisinterventie uitvoeren Veiligheid organiseren Indicatiestelling en verwijzing voor behandeling reguliere GGZ Organiseren en toeleiden naar betrokken partijen Informeren over hulpbronnen ( Informatieoverdracht aan betrokken partijen Consultatie aan verwijzers Mobiele crisisteams Binnen de afgesproken termijn ter plaatse een beoordeling uitvoeren Beoordelen van de ernst van de suïcidaliteit en inschatten van de kans op herhaling Verrichten van psychiatrisch onderzoek (IPEO 1 en 2/KIPEO 1 en 2 in geval van suïcidepoging) Crisisinterventie uitvoeren Veiligheid organiseren Bieden van outreachende zorg op indicatie Indicatiestelling en verwijzing voor behandeling reguliere GGZ 14

17 Organiseren en toeleiden naar betrokken partijen Informatieoverdracht aan betrokken partijen Consultatie aan verwijzers Informeren over hulpbronnen ( De poliklinische psychiatrie: Beoordelen van de ernst van suïcidaliteit en inschatten van de kans op herhaling. Verrichten van psychiatrisch onderzoek (IPEO 1 en 2 ingeval van suïcidepoging) Crisisinterventie uitvoeren Veiligheid organiseren Indicatiestelling en verwijzing voor behandeling reguliere GGZ Organiseren en toeleiden naar betrokken partijen Informatieoverdracht aan betrokken partijen Consultatie en medebehandeling binnen het ziekenhuis Informeren over hulpbronnen ( De reguliere GGZ Onder de reguliere GGZ verstaan we: Centra Geestelijke Gezondheidszorg, instellingen verslavingszorg, kinder- en jeugdpsychiatrie, forensische zorg, PAAZ, PZ, zelfstandig gevestigde psychologen en psychiaters, instellingen beschermd en begeleid zelfstandig wonen, psychiatrische thuiszorg, revalidatiecentra. De reguliere GGZ is verantwoordelijk voor het systematisch beoordelen van de ernst van suïcidaliteit en de kans op herhaling, het behandelen van patiënten met suïcidaal gedrag en het betrekken van de omgeving. Het behandelaanbod voor suïcidale mensen is divers (klinisch, deeltijds, ambulant) en kan door verschillende zorgaanbieders worden ingevuld. Het is de verantwoordelijkheid van de partijen om gezamenlijk tot het meest optimale zorgaanbod te komen. 15

18 Taken Samengevat heeft de reguliere GGZ de volgende taken: Indien nog niet betrokken, betrekken van een arts in het netwerk rond de suïcidale persoon. Opstellen van een behandelplan Uitvoeren van behandeling Systematisch beoordelen van de ernst van de suïcidaliteit en de kans op herhaling Veiligheid organiseren Informatieoverdracht tijdens de behandeling binnen de reguliere GGZ Overdracht van de patiënt naar de huisarts voor nazorg. Informeren over hulpbronnen ( 16

19 Implementatie: Een aanzet tot samenwerken Elke partij is verantwoordelijk voor het implementeren en borgen van lokaal/provinciaal gemaakte afspraken in de eigen instelling/organisatie/praktijk. Een belangrijke voorwaarde is commitment van het management en/of bestuur van organisaties. Een belangrijke voorwaarde voor borging is het structureel onderhouden van de professionele deskundigheid en gezamenlijke, onderliggende opvattingen over goede hulpverlening (zie bijlage 1: deskundigheidsbevordering). Samenwerkingsafspraken zijn onmisbaar maar ontslaan iemand niet van zijn individuele verantwoordelijkheid voor goede hulpverlening. Suïcidaliteit is een ernstige problematiek die zorgvuldig en professioneel handelen vereist. De onderlinge afspraken die centraal staan in dit document, zijn afspraken die een goed contact beogen, zowel met de patiënt als met de zorgpartners in de keten. Hierbinnen is er aandacht voor goed hulpverlenerschap en begrip voor de patiënt en zijn problematiek maar ook oog voor het respectvol omgaan met collega professionals. In een goede samenwerking is dit onmisbaar. De ketenzorg voor een patiënt met suïcidaal gedrag kan in bijgevoegd stroomschema worden weergegeven. Het stroomschema laat zien dat de urgentie de toegang tot zorg bepaalt. De verschillende partijen sluiten zodanig op elkaar aan dat elk niveau van urgentie geboden kan worden. Afspraken hierover kunnen per regio variëren. Uitgangspunt is dat de GGZ ingeschakeld kan worden als de patiënt somatisch is vrijgegeven. De rode pijlen wijzen op mogelijke stappen in het traject dat bij urgentie kan gevolgd worden, de oranje pijlen wijzen op mogelijkheden in het traject bij crisis en de groene pijlen op een niet-acuut verloop. 17

20 Stroomschema 18

21 Terugkoppeling en informatieoverdracht Terugkoppeling en informatieoverdracht zijn gebonden aan wettelijke kaders. Binnen deze kaders zijn enkele fundamentele communicatieprincipes: De patiënt/cliënt wordt centraal gesteld binnen de communicatie, beslissingen worden in overleg met hem/haar, waar mogelijk afgestemd met de omgeving, gemaakt. Communicatie gebeurt respectvol en herstelgericht met permanente aandacht voor de continuïteit van zorg. Welke informatie is nodig om iemand die suïcidaal is te kunnen laten instromen in zorg? Voor de PAAZ: Noodzakelijke informatie bij aanmelding voor opname zijn naam en geboortedatum van de patiënt, waar mogelijk aangevuld met een inschatting van de ernst van de suïcidaliteit. Wenselijk maar niet strikt noodzakelijk is aanvullende informatie over psychiatrische voorgeschiedenis van de patiënt en behandeling, eerdere suïcidepogingen, familiale antecedenten, relevante info uit de context, mogelijks uitlokkende factoren en aanwezige problemen Voor de PZ: Noodzakelijke informatie bij aanmelding voor opname in een PZ zijn naar en geboortedatum, een inschatting van de ernst van het suïciderisico en hieraan gekoppeld al dan niet de nood aan een beveiligende/gesloten afdeling of open afdeling. Wenselijk maar niet strikt noodzakelijk is aanvullende informatie over psychiatrische voorgeschiedenis van de patiënt en behandeling, eerdere suïcidepogingen, familiale antecedenten, relevante info uit de context, mogelijks uitlokkende factoren en aanwezige problemen Voor de CGG: Noodzakelijke informatie bij aanmelding voor behandeling door het CGG zijn naam en geboortedatum, is hulp ambulant haalbaar, wil de betrokkene vrijwillig hulp toelaten en kan voldoende veiligheid worden gegarandeerd? Wenselijk maar niet strikt noodzakelijk is aanvullende informatie over psychiatrische voorgeschiedenis van de patiënt en behandeling, eerdere suïcidepogingen, familiale 19

22 antecedenten, relevante info uit de context, mogelijks uitlokkende factoren en aanwezige problemen Voor de mobiele teams: Noodzakelijke informatie bij aanmelding voor behandeling door het mobiele crisisteam zijn naam en geboortedatum, informatie over de subacute psychiatrische crisis: is hulp haalbaar aan huis, wil de betrokkene vrijwillig hulp toelaten en kan voldoende veiligheid worden gegarandeerd? Welke informatie is nodig bij de uitstroom voor vervolgzorg? Voor de huisarts: De behandelaar koppelt altijd informatie terug aan de huisarts. Deze terugkoppeling is beknopt en minimaal schriftelijk. Het tempo van de overdracht en de terugkoppeling hangt samen met de dringendheid van de situatie. Als de situatie acuut is moet er een snelle terugkoppeling naar de huisarts zijn, zo nodig binnen één dag. Inhoud van de terugkoppeling aan huisartsen: somatische en psychiatrische problematiek (resultaten uit psychiatrisch onderzoek of diagnostiek), het ingezette behandelbeleid, de inschatting van de ernst van de suïcidaliteit en/of kans op herhaling, verwachtingen van de vervolghulp. Huisartsen vragen uitdrukkelijk dat de schriftelijke communicatie zou aangevuld worden met een mondeling/telefonisch overleg wanneer zij een actieve rol op zich moeten nemen in de vervolgzorg. Huisartsen vragen ook om een (snel) mondeling/telefonisch contact wanneer hun patiënt zou overlijden door suïcide. Voor CGG: Cliënten kunnen telefonisch aangemeld worden voor vervolgzorg. Bij suïcidaliteit wordt de aanmelder verwittigd indien de cliënt niet op zijn afspraak is. Bij afsluiting van de behandeling wordt, mits toestemming van de cliënt, de huisarts op de hoogte gebracht. Daarnaast is het ook wenselijk dat wanneer het CGG doorverwijst, de vervolgzorg het CGG op de hoogte brengt wanneer het andere behandeltraject stopt, om welke reden dan ook. Voor CAD: Cliënten kunnen telefonisch aangemeld worden voor vervolgzorg. Het is zeker bij suïcidaliteit belangrijk dat de aanmelder laat noteren wie verwittigd moet worden indien de cliënt niet op zijn afspraak is. 20

23 Voor LIBW: De Limburgse initiatieven Beschut Wonen vragen om mondeling/telefonisch op de hoogte gebracht te worden minimaal wanneer de residentiële behandeling van hun bewoner wordt beëindigd en deze dus uit opname zal terugkeren. Weigeren van (na)zorg Wat kunnen we doen indien suïcidale personen zorg weigeren? Een belangrijk en kritisch moment in de zorg voor suïcidale personen is het moment waarop de persoon aangeeft de aangeboden zorg niet te willen ontvangen, dit tegen het advies van de hulpverlener in (zorg weigeren). Het is op dit moment belangrijk dat de zorgverstrekker weet hoe te handelen en op de hoogte is van wat eventuele andere zorgverstrekkers voor de suïcidale persoon kunnen betekenen. Volgende aanbevelingen gelden voor outreachende zorg en informeren en betrekken van hulpverlening: Wanneer een suïcidale persoon niet opdaagt op het geplande intakegesprek voor residentiële opname wordt eerst terug contact genomen met de patiënt. Als de patiënt verdere zorg weigert is het essentieel de huisarts of verwijzer hiervan op de hoogte te brengen. Opnamecoördinatoren of verantwoordelijken binnen de organisatie nemen telefonisch contact op met de patiënt, later eventueel met huisarts en/of mogelijke verwijzer. Als patiënten die aangemeld waren voor het mobiele team zorg weigeren (patiënt laat het team niet binnen), wordt zowel telefonisch opnieuw contact met hen gezocht, als schriftelijk (briefje in de brievenbus). De huisarts en verwijzer worden schriftelijk en mondeling geïnformeerd. Indien in ambulante zorg een suïcidale persoon niet op zijn eerste afspraak aanwezig is, wordt telefonisch contact genomen met de cliënt, de huisarts en/of verwijzer wordt telefonisch of schriftelijke op de hoogte gebracht. Zowel huisartsen als mobiele teams kunnen aanklampende zorg op zich nemen bij zorgweigeraars. Goed overleg tussen (alle) betrokken zorgverstrekkers is essentieel. Zo blijkt het in de praktijk soms een hulp voor de mobiele teams, bij suïcidale personen die hulp weigeren, als de huisarts mee aanwezig kan zijn op het eerste gesprek. Dit gebeurt steeds na overleg. Wat kunnen we doen bij het vroegtijdig afbreken van de behandeling? Eveneens een belangrijk en kritisch moment in de zorg voor suïcidale personen is het moment waarop de suïcidale persoon aangeeft niet langer de aangeboden zorg te willen 21

24 ontvangen, dit tegen het advies van de hulpverlener in (behandeling vroegtijdig afbreken). Het is op dit moment belangrijk dat de zorgverstrekker weet hoe te handelen en op de hoogte is van aanbevelingen geldend voor het terugkoppelen van informatie, betrekken van andere hulpverlening en overdragen van de behandeling. In Limburg formuleren we volgende aanbevelingen: Binnen de residentiële context proberen hulpverleners in de mate van het mogelijke de wens van de patiënt te respecteren, tenzij het risico op suïcidaliteit te hoog wordt ingeschat (gedwongen opname?). De hulpverlening gaat in een explorerend gesprek met de patiënt na wat de motivatie of het verlangen van de patiënt om de behandeling vroegtijdig te beëindigen inhoudt. Samen met de patiënt wordt nagegaan of er een andere oplossing is voor deze moeilijkheden en/of er een behandelaanbod kan zijn waarop de patiënt wel wenst in te gaan. De hulpverlener tracht er zo voor te zorgen dat de patiënt goed geïnformeerd een beslissing kan nemen. Wanneer de patiënt bij zijn wens blijft om de behandeling te beëindigen en op dat moment geen andere hulp wenst, worden telefoonnummers van alternatieve hulpverlening mee gegeven en blijft terugkeer in behandeling mogelijk. In overleg met de patiënt bespreekt de hulpverlening ook het afbreken van de behandeling met de betrokken omgeving/familie. De huisarts en verwijzer worden op de hoogte gebracht. Als patiënten die in behandeling waren bij het mobiele team de behandeling vroegtijdig stoppen, probeert men telefonisch contact met hen op te nemen. Het team gaat aan huis en laat een schriftelijk bericht achter wanneer zij geen toegang krijgen tot de woning van de patiënt. Men blijft dit zo nodig opvolgen. De huisarts en verwijzer worden gecontacteerd. Wanneer cliënten binnen ambulante zorg in overleg de behandeling vroegtijdig wensen te beëindigen, gaat ook hier de hulpverlening in explorerend gesprek met de cliënt (zie hierboven). Wanneer de cliënt hierover het gesprek niet aangaat en vroegtijdig de behandeling stopt, niet op zijn afspraak komt, wordt telefonisch contact opgenomen met de cliënt en wordt zijn/haar huisarts ingelicht. Evaluatie Een evaluatie van samenwerkingsafspraken vindt bij voorkeur jaarlijks plaats met alle samenwerkingspartijen. De evaluatie wordt schriftelijk vastgelegd en resulteert in conclusies en aanbevelingen voor verbetering van kwaliteit voor elke partij afzonderlijk. Moeilijkheden in samenwerkingsafspraken en aanbevelingen voor verbeteringen kunnen gemeld worden bij Marie Van Broeckhoven, provinciaal coördinator suïcidepreventiewerking CGG DAGG Lommel vzw, Koning Leopoldlaan 159, 3920 Lommel, tel 011/ , 22

25 Bronnen en referenties Lönnqvist, J. (2009). Major psychiatric disorders in suicide and suicide attempters. In D. Wasserman & C. Wasserman (Eds.), The Oxford textbook of suicidology and suicide prevention (p ). Oxford: Oxford University Press. 2. Neeleman, J. (2001). A continuum of premature death. Meta-analysis of competing mortality in the psychosocially vulnerable. International Journal of Epidemiology, 30(1), Van Hemert e.a. (2012), Multidisciplinaire richtlijn voor diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag. Utrecht: NVvP/NIP 4. Beghi M & Rosenbaum JF (2010). Risk factor for fatal and nonfatal repetition of 5. suicide attempt: a critical appraisal Current Opinion in Psychiatry Hawton, K. & Van Heeringen, C.(Eds.), International Handbook on Suicide ans Attempted Suicide. Chichester: John Wiley & Sons. (2000). 7. Hawton, K., Zahl D., & Weatherall R (2003). Suicide following deliberate self-harm: longterm follow-up of patients who presented to a general hospital. British Journal of Psychiatry, 182, Barr W., Leitner M., & Thomas J. (2005). Psychosocial assessment of patients who attend an accident and emergency department with self-harm. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 12, Zahl D.L. & Hawton, K. (2004). Repetition of deliberate self-harm and subsequent suicide risk: long term follow-up study of patients. British Journal of Psychiatry, 185, Shaffer D., Scott M., Wilcox H., Maslow C., Hicks R., B.A., Lucas C., Garfinkel R., Greenwald S.,e. a. (2004). The Columbia SuicideScreen: Validity and Reliability of a Screen for Youth Suicide and Depression. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 43 (1), Joiner T., Pfaff J. & Acres J.(2002). A brief screening tool for suicidal symptoms in adolescents and young adults in general health settings: reliability and validity data from the Australian National General Practice Youth Suicide Prevention Project. Behaviour Research and Therapy, 40 (4), Cauffman E. (2004). A statewide assessment of mental health symptoms among juvenile offenders in detention. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 43,

26 Inhoudelijke bijlagen 24

27 Bijlage 1: Deskundigheidsbevordering De Suïcidepreventiewerking van de Centra voor Geestelijke Gezondheidszorg (CGG-SP) bieden deskundigheidsbevordering aan in elke provincie. Op regelmatige basis wordt in elke provincie een open vormingsaanbod georganiseerd voor verschillende doelgroepen ( Daarnaast organiseren zij op aanvraag vormingen op maat, aangepast aan de noden en behoeften van de organisatie. Verschillende formules zijn mogelijk: standaardvormingen, intensieve vormingen, navormingen en train-de-trainers. Hierbij maken de preventiewerkers gebruik van een brede waaier aan werkvormen. De Suïcidepreventiewerking van de CGG ondersteunt de actie van Organisatie Zorg voor Suïcidepogers, een organisatie met terreinwerking suïcidepreventie van DAGG-CGG vzw. Suïcidepogers worden opgevangen in zorgnetwerken en hulpverleners worden ondersteund via vorming en consult. Hulpverleners worden bovendien gratis getraind om de tool voor psychosociale evaluatie en opvang (IPEO volwassenen en KIPEO kinderen en jongeren) te gebruiken. Aan deze actie is een registratiestudie verbonden die wordt uitgevoerd door de Eenheid voor Zelfmoordonderzoek van de Universiteit Gent. De CGG ondersteunen de activiteiten in het kader van opvang voor nabestaanden na zelfdoding. Werkgroep Verder, het Vlaams kenniscentrum en samenwerkingsplatform inzake postventie van CGG Passant vzw, organiseert en coördineert deze opvang. Tevens ondersteunen zij voorzieningen/organisaties in het opmaken van een suïcidepreventiebeleid. In een draaiboek (protocol) zijn een aantal richtlijnen opgenomen die een houvast bieden in situaties waarbij sprake is van suïcidaliteit. Het draaiboek richt zich op het ondersteunen van enerzijds de suïcidale persoon en zijn omgeving en anderzijds de betrokken hulpverlener en organisatie. De Suïcidepreventiewerking van de CGG biedt op vraag van organisaties een gratis coachingstraject aan waarin er een suïcidepreventiedraaiboek wordt ontwikkeld. Organisaties worden ondersteund bij het opstellen, optimaliseren, implementeren en evalueren van een suïcidepreventie- en postventiebeleid ( U kan de suïcidepreventiewerking van de CGG in Limburg bereiken via: Marie Van Broeckhoven, provinciaal coördinator suïcidepreventiewerking CGG DAGG Lommel vzw, Koning Leopoldlaan 159, 3920 Lommel tel 011/ marie.vanbroeckhoven@dagg-cgg.be 25

28 Bijlage 2: De oorzaken van zelfmoord en suïcidaal proces Bron: Zelfmoord is een uiterst complex probleem, waarbij meer dan één oorzaak een rol speelt. Zelfmoord en zelfmoordgedachten ontstaan altijd vanuit een wisselwerking tussen de aanwezigheid van diverse risicofactoren in combinatie met een gebrek aan beschermende factoren. Al deze factoren samen vormen een verklarend model voor suïcidaal gedrag. Belangrijk hierbij is dat iemand zelden meteen overgaat tot zelfmoord, vaak gaat daar een heel proces aan vooraf. Belangrijke risicofactoren Risicofactoren zijn factoren die de kans doen toenemen dat een individu zelfmoord zal overwegen, proberen of plegen. Bij zelfmoord gaat het altijd om een combinatie van biologische, psychologische, sociale en psychiatrische risicofactoren. Enkele voorbeelden: Genetische en biologische factoren (vb. een verminderde serotonerge werking) Het hebben van een psychiatrische aandoening (vb. een depressie, eetstoornis, drugsmisbruik) Het hebben van een somatische aandoening (vb. een medische aandoening die chronische pijn veroorzaakt) Persoonlijkheidskenmerken (vb. een negatief zelfbeeld hebben, sterke hopeloosheid, impulsiviteit) Het meemaken van negatieve levenservaringen (vb. een ouder verliezen op jonge leeftijd, werkloosheid, geconfronteerd worden met pesten, discriminatie, geweld of misbruik) Sociale factoren (vb. ontbreken van steun van vrienden of familie) Eerder suïcidaal gedrag Factoren die bescherming bieden Sommige factoren kunnen de kans verkleinen dat een persoon zelfmoord zal overwegen, proberen of plegen en op die manier beschermend werken. Voorbeelden van dergelijke beschermende factoren zijn: Het hebben van een positief zelfbeeld Beschikken over voldoende veerkracht Goede probleemoplossende vaardigheden hebben Kunnen beroep doen op een toegankelijke laagdrempelige gezondheidszorg Een positieve attitude hebben ten aanzien van hulp zoeken Beschikken over sociale ondersteuning van vrienden en/of familie 26

29 Verklarend model Onderzoek heeft duidelijk aangetoond dat suïcidaliteit een erg complex en multifactorieel bepaald probleem is. Suïcidaal gedrag ontstaat vanuit een combinatie en cumulatie van verschillende oorzaken en risicofactoren. Bij elk individu wordt het suïcidale gedrag veroorzaakt door een uniek complex van biologische, psychologische, sociale en psychiatrische risicofactoren. De relatie tussen de verschillende risicofactoren kan worden beschreven in een verklarend model. Er zijn verschillende benaderingen mogelijk (van Heeringen, 2007). Het hieronder beschreven verklarend model (zie figuur 1) kan beschouwd worden als een integratief biopsycho-sociaal model. Het is gebaseerd op de verschillende empirische onderzoeksresultaten met betrekking tot biologische, psychologische, psychiatrische en sociale risicofactoren. De invalshoek van het model is de combinatie van enerzijds voorbeschikkende kwetsbaarheid en anderzijds uitlokkende factoren (van Heeringen, 2007). Suïcidaal gedrag kan dan ook worden gezien als het resultaat van onderliggende, permanent aanwezige factoren (voorbeschikkende factoren) die gelijktijdig voorkomen met toestandsgebonden, tijdelijke risicofactoren (uitlokkende factoren), in afwezigheid van beschermende factoren (Mann et al., 1999). Een onevenwichtigheid tussen beschermende en risico verhogende factoren is hierbij essentieel. De voorbeschikkende factoren houden in dat er een kwetsbaarheid voor suïcidaal gedrag is die kan worden beschreven in termen van biologische en psychologische karakteristieken. De biologische karakteristieken: Onderzoek heeft aangetoond dat het functioneren van het serotonerge systeem in belangrijke mate genetisch wordt bepaald. Het bestaan van een familiale voorbeschikking voor suïcidaal gedrag wordt dan ook in verband gebracht met kandidaat-genen die betrokken zijn bij het serotoninemetabolisme (Hawton & van Heeringen, 2009). Van verschillende psychologische factoren is wetenschappelijk aangetoond dat ze geassocieerd zijn met suïcidaliteit, waaronder beperkingen in het probleemoplossend vermogen en impulsiviteit (Portzky et al., 2009). Dysfuncties in het probleemoplossend vermogen (of coping-gedrag) worden gezien als een kwetsbaarheidsfactor voor suïcidaal gedrag (Speckens & Hawton, 2005). Uit onderzoek blijkt dat suïcidale personen bij confrontatie met negatieve gebeurtenissen en problemen passiever en afhankelijker van anderen reageren, minder veelzijdige en minder geschikte oplossingen aangeven en minder rekening houden met gevolgen op langere termijn (Orbach et al., 1990). Uitlokkende factoren zijn stressoren zoals sociale variabelen en psychiatrische factoren die bij kwetsbare personen suïcidaliteit kunnen losmaken en onderhouden. 27

30 Sociale en familiale factoren als armoede, familiale psychopathologie, familiegeschiedenis van suïcidaal gedrag, fysiek en/of seksueel misbruik, gebrekkige sociale steun, sociale isolatie of emotionele verwaarlozing kunnen het risico op suïcidaal gedrag doen toenemen (King & Merchant, 2008; Cavanagh et al, 2003). Ook stressvolle en traumatische levensgebeurtenissen spelen een belangrijke rol in de ontwikkeling van suïcidaliteit. Echtscheidingen, religieuze affiliatie en werkloosheid kunnen beschreven worden als meer klassieke sociologische determinanten van suïcidaal gedrag. De resultaten hierover zijn niet altijd eenduidig, vooral met betrekking tot religie, maar wijzen wel op een interactie met suïcidaal gedrag die complex blijkt te zijn en beïnvloed door andere gerelateerde factoren. In meer recent wetenschappelijk onderzoek werden ook associaties gevonden met andere sociale determinanten zoals sociaal perfectionisme en gebrek aan sociale steun. Psychiatrische kenmerken vormen een erg belangrijk aspect van de suïcideproblematiek. Psychologisch autopsieonderzoek kon aantonen dat een psychiatrische stoornis aanwezig is bij ongeveer 90% van de suïcides en dat 47-74% van de suïcides in de bevolking kan worden toegeschreven aan een psychiatrische stoornis (Cavanagh et al., 2003). In verschillende onderzoeken is aangetoond dat stemmingsstoornissen het meest voorkomen bij suïcidaal gedrag en dit zowel bij jongeren, als bij volwassenen en bij ouderen (Flisher, 1999; Cavanagh et al., 2003; Van Orden & Conwell, 2011). Andere veel voorkomende psychiatrische risicofactoren zijn schizofrenie (Schneider et al., 2006; Meltzer, 2001), alcohol- en drugsmisbruik (Schneider et al., 2006; Callahan, 1993), persoonlijkheidsstoornissen (Scheider et al., 2006) en eetstoornissen (Berkman et al., 2007). Het verklarend model beschrijft ook de drempelfactoren die de drempel tussen suïcidale gedachten en het overgaan tot suïcidaal gedrag kunnen bepalen (van Heeringen, 2001a). Drempelverhogende of beschermende factoren kunnen voorkomen dat een suïcidale persoon overgaat tot suïcidaal gedrag. Onder meer sociale ondersteuning en verschillende factoren m.b.t. (geestelijke) gezondheid zijn beschermende factoren. Zo zal een correcte kennis en positieve attitude van de suïcidale patiënt ten aanzien van de geestelijke gezondheidszorg beschermend zijn doordat er sneller professionele hulp wordt gezocht. Drempelverlagende factoren of triggers zijn uitlokkende factoren zoals blootstelling aan suïcidaal gedrag van andere personen of via de media, beschikbaarheid van middelen tot suïcidaal gedrag en een gebrek aan sociale ondersteuning. 28