Ernstige onbedoelde schade op hospitalisatie diensten: het effect van vroege detectie en escalatie

Transcriptie

1 Ernstige onbedoelde schade op hospitalisatie diensten: het effect van vroege detectie en escalatie 40 ste week van verpleegkundigen en vroedvrouwen Inspirerend leiderschap voor en door patiëntveiligheid en zorginnovatie Koen De Meester 28 maart 2014 Kursaal van Oostende Overzicht Introductie : probleemstelling, doel, opbouw van het onderzoek Voorstudie Interventie 1 Interventie 2 Interventie 3 Algemene discussie, besluit en aanbevelingen 1

2 Probleemstelling WHO: ernstige onverwachte schade of serious adverse events (SAE) onverwacht gebeuren met de dood of ernstig fysisch of psychisch letsel tot gevolg of het risico daarvoor. Volgens deze definitie kan onverwacht overlijden, hartstilstand of ongeplande opname op Intensieve Zorg beschouwd worden als ernstig onverwachte schade. World Health Organisations. Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety version 1.1. Final technical report Probleemstelling De rol van verpleegkunde gerelateerd aan het zorgresultaat van de patiënt shock hartstilstand in-hospitaal mortaliteit uitkomstindicatoren die potentieel gevoelig zijn voor verpleegkundige zorg Vanden Heede K, Clarke SP, Sermeus W, Vleugels A, Aiken LH. International experts perspectives on the state of nurse staffing and patient outcomes literature. Journal of Nursing Scholarship 2007;39:

3 Probleemstelling Falen in: detectie inschatten documenteren communiceren Potentieel vermijdbaar Uitgestelde behandeling of Gebrek aan supervisie (Uit meerdere bronnen) Probleemstelling Het concept van Snelle Interventie Systemen (SIS of RRS) DeVita M, Bellomo R, Hillman K, et al. Findings of the First Consensus Conference on Medical Emergency Teams. Critical Care Medicine. 2006;34(9):

4 Probleemstelling Tot nu is er geen wetenschappelijke evidentie voor SIS Onduidelijk welke elementen van het SIS het meest bijdragen Het belang van meerdere componenten: detectie en interpretatie van deterioratie duidelijke communicatie Het opstarten van corrigerende acties zonder uitstel Soar J, Mancini ME, Bhanji F, et al. Part 12: Education, implementation, and teams: 2010 International Consensus on Cardiovascular Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation 2010;81(10) Suppl 1:e Hypothese Studie doel Shock, hartstilstand en onverwacht overlijden op hospitalisatie diensten voor interne geneeskunde en heelkunde kan potentieel vermeden worden wanneer verpleegkundigen: (1) hun patiënten frequent observeren (2) vitale parameters en tekenen van klinische achteruitgang correct interpreteren en (3) artsen informeren over de urgentiegraad van de klinische achteruitgang teneinde een snel medisch oordeel en interventie te kunnen verzekeren 4

5 Studie doel Onderzoeksvragen Vraag 1: Wat zijn de omstandigheden met betrekking tot verpleegkundige zorg aan patiënten op hospitalisatiediensten voor interne geneeskunde en heelkunde in de acht uur voor het optreden van ernstige onverwachte schade geassocieerd met ziekenhuismortaliteit en in hoeverre zijn volgens experten deze omstandigheden gerelateerd aan de mate van vermijdbaarheid van deze voorvallen? Onderzoeksvragen Vraag 2: Studie doel Wat is het effect op de incidentie van onverwachte ernstige schade van initiatieven bedoeld ter verbetering van de detectie van potentieel kritisch zieke patiënten en het opstarten van een geschikte klinische respons op hospitalisatiediensten voor interne geneeskunde en heelkunde? 5

6 Opbouw van het onderzoek Q1 preliminary study Q2 interventions 1 and 2 Q2 intervention 3 patient clinically unstable on hospital ward > 80% warning signs < 20% no warning signs early warning signs late warning signs standard observation protocol standard escalation protocol standard communication protocol afferent limb nurse in charge physician on call rapid response team cardiac arrest team efferent limb patient stabilised on the ward timely transfer to ICU delayed transfer to ICU cardiac arrest unexpected death Serious Adverse Events The goal is to move patient s outcome in this direction Voorstudie In-hospital mortality after serious adverse events on medical and surgical nursing units: a mixed method study De Meester K, Van Bogaert P, Clarke SP, Bossaert L. In-hospital mortality after serious adverse events on medical and surgical nursing units: a mixed method study. J Clin Nurs 2013 Aug;22(15-16):

7 Voorstudie Doel: Het onderzoeken van de omstandigheden van verpleegkundige zorg 8 uur voor een SAE Het bepalen van in hoeverre deze SAEs potentieel vermijdbaar waren Voorstudie Mixed method 1. Bestuderen van patiënten dossiers en de werksituatie op het moment van de SAEs 2. Uitspraak van experten over potentieel vermijdbaar 3. Een bevraging van verpleegkundigen over: Hun ervaringen mbt patiënten die klinisch deterioreren Kennis over afwijkende vitale parameters en oproepcriteria 7

8 Voorstudie Resultaten: Verpleegkundigen rapporteerden 1. dat zij er zich vaak niet op voorhand van bewust waren dat een patiënt klinisch achteruit ging. 2. zeer uiteenlopende drempelwaarden voor afwijkende vitale parameters die suggereren dat zij bij een klinische achteruitgang laat hulp inroepen. Voorstudie Resultaten: Multivariate predictoren voor het oordeel van experten Oordeel experten over MUG oproepen tov ongeplande opname op IZ Aantal observaties* 8 uur vóór een event OR (95% C.I.) ( ) ( ) analysis explained variance Nagelkerke R² = * Minstens één vitale parameter genoteerd in het dossier 8

9 Besluit voorstudie patient clinically unstable on hospital ward preliminary study Early and late warning signs not recorded or acted upon too late, no use of respiratory rate or call criteria afferent limb physician on call unplanned transfer to ICU cardiac arrest Serious Adverse Events cardiac arrest team unexpected death efferent limb Less preventable More preventable Interventie 1 Impact of a standardised nurse observation protocol including MEWS after Intensive Care Unit (ICU) discharge De Meester K, Das T, Hellemans K, Verbrugghe W, Jorens PG, Verpooten GA, Van Bogaert P. Impact of a standardised nurse observation protocol including MEWS after Intensive Care Unit discharge. Resuscitation 2013 Feb;84(2):

10 Interventie 1 Doel: Het effect onderzoeken op SAEs van een standaard observatie protocol met de Modified Early Warning Score (MEWS) en een observatieblad met grafiek en kleur Methode: pre (n=530) en post (n=509) interventie studie analyse van patienten dossiers tot 5 dagen na ontslag uit IZ naar 14 hospitalisatie diensten voor interne geneeskunde en heelkunde Situering interventie 1 patient clinically unstable on hospital ward preliminary study intervention 1 >80% warning signs Early warning signs <20% no warning signs Late warning signs standard observation protocol including MEWS and colour graphic observation chart afferent limb nurse in charge physician on call cardiac arrest Team efferent limb patient stabilised on the ward timely transfer to ICU delayed transfer to ICU cardiac arrest unexpected death The goal is to move patients outcomes in this direction 10

11 Interventie 1 de interventie: observatie periode van 5 dagen na ontslag IZ Per observatie een set van 6 parameters: ademhalingsfrequentie zuurstof saturatie polsfrequentie systolische bloeddruk bewustzijnsniveau (Wakker, Aanspreekbaar, Pijn Areactief = WAPA of AVPU) temperatuur MEWS: elke parameter scoort 0-3 punten 0 = normaal 3 = meest afwijkende score Observatie elke 12 uur of volgens MEWS Interventie 1 Resultaten: Er was een verhoogd riciso voor SAE bij patiënten met een MEWS 4 in de huidige VPK shift HR 8.25 (95% C.I ) voorgaande VPK shift HR (95% C.I ) 11

12 Interventie 1 Tijdens de 5 dagen na ontslag uit IZ pre interventie periode N=530 post interventie periode N=509 p- waarde POFPNS Mean (95% C.I.).9993 ( ) ( ) p=.005 SAE Absolute risk 5.7 % 3.5% n.s. POFPNS = Patient Observation Frequency Per Nursing Shift SAE = Serious Adverse Event Independent Sample t-test Interventie 1 besluit: Bij post IZ patiënten had de interventie een positieve impact op de observatie frequentie MEWS had een predictieve waarde voor SAEs Er was een daling in SAEs (statistisch niet significant) 12

13 Interventie 2 Impact of a Standardised Nurse Observation and Escalation Protocol including MEWS on Mortality and Resurgery De Meester K, Haegdorens F, Monsieurs KG, Verpooten GA, Holvoet A, Van Bogaert P. Reduction of postoperative resurgery and mortality rates by implementing an observation and escalation protocol: a pre and post intervention study. Journal of Critical Care 2013 Dec;28(6): Interventie 2 Doel: Het effect onderzoeken van een standaard observatie en escalatie protocol met de Modified Early Warning Score (MEWS) op de incidentie van 6-dagen postoperatieve (PO) inhospitaal mortaliteit en dringende heringrepen. Methode: pre (n=2359) en post (n=1888) interventie studie Analyse van patiënten dossiers tot 6-day PO in 4 C-diensten Implementie van een standaard observatie en escalatie protocol met MEWS 13

14 Interventie 2 de interventie: observatie periode tot 6 dagen na heelkunde Per observatie een set van 6 parameters: ademhalingsfrequentie zuurstof saturatie polsfrequentie systolische bloeddruk bewustzijnsniveau (Wakker, Aanspreekbaar, Pijn Areactief = WAPA of AVPU) temperatuur MEWS: elke parameter scoort 0-3 punten 0 = normaal 3 = meest afwijkende score Interventie 2 Escalatie protocol in stappen volgens de MEWS: observatie frequentie, oproep criteria, graduele respons MEWS = 0 is elke12 u MEWS = 1 is elke 8 u MEWS = 2 is elk uur MEWS > 2 = ABCDE, geef O 2, bloed glucose MEWS = 3 is behandeling binnen het uur MEWS = 4 is elke 30 minuten en behandeling binnen 30 min MEWS = 5 is elke 15 minuten en contact supervisie MEWS > 5 is bel intern MUG team 14

15 Situering interventie 2 patient clinically unstable on hospital ward >80% warning signs <20% no warning signs preliminary study Early warning signs Late warning signs afferent limb intervention 2 standard observation and escalation protocol including MEWS, call criteria and graded response nurse in charge physician on call cardiac arrest Team efferent limb patient stabilised on the ward timely transfer to ICU delayed transfer to ICU cardiac arrest unexpected death The goal is to move patients outcomes in this direction Interventie 2 Resultaten: Gemiddelde POFPNS was lager bij 6-dagen PO mortaliteit andere patiënten (95% C.I ) versus (95% C.I ); p=.003 dringende heringreep andere patiënten (95% C.I ) versus (95% C.I ); p=

16 Tijdens de 6 dagen PO POFPNS aantal parameters per observatie in-hospitaal mortaliteit mean (95% C.I.) mean (95% C.I.) pre interventie periode N= ( ) 1.81 ( ) post interventie periode N= ( ) 2.45 ( ) P- waarde p<.001 p<.001 n 19 4 p=.015 heringreep n p=.007 POFPNS = Patient Observation Frequency Per Nursing Shift Independent Sample t-test Besluit: Interventie 2 Op C-diensten was een gestandaardiseerd observatie en escalatieprotocol 6 dagen PO geassocieerd met een toename in observatie frequentie toename in aantal gemeten vitale parameters per observatie moment een daling in in-hospitaal mortaliteit en dringende heringreep 16

17 Interventie 3 SBAR improves Nurse-Physician Communication and reduces Unexpected Death: a Pre and Post Intervention Study De Meester K, Verspuy M, Monsieurs KG, Van Bogaert P. SBAR improves nursephysician communication and reduces unexpected death: a pre and post intervention study. Resuscitation 2013 Sep;84(9): Interventie 3 Achtergrond: De Joint Commission International stelt in de patiënt veiligheidsdoelstelling nummer 2 dat de communicatie tussen zorgverstrekkers verbeterd dient te worden. Doel: Het effect bepalen van gestandaardiseerde communicatie volgens SBAR (wat staat voor situatie, achtergrond, beoordeling en aanbeveling) op het voorkomen, van ernstig onverwachte schade op verpleegafdelingen. 17

18 Interventie 3 Interventie SBAR: in 16 hospitalisatieafdelingen van het UZA bij overdracht en als structuur bij het oproepen van een arts bij een kritisch zieke patiënt. Methode: voor en nameting Bij een voorval van ernstige onverwachte schade werd het patiëntendossier nagekeken of de SBAR elementen terug te vinden waren tot 48 uur voor het voorval. Met behulp van een gevalideerde vragenlijst werd de perceptie over de communicatie en samenwerking tussen verpleegkundigen en artsen gemeten. Interventie 3 Resultaten: Uit opgenomen patiënten 207 voorvallen van ernstig onverwachte schade onderzocht op SBAR elementen in de patiëntendossiers 425 verpleegkundigen werden bevraagd 18

19 Intervention 3 Pre interventie Post interventie P- value alle 4 SBAR elementen genoteerd bij een SAE % 4 35 <.001* totale score verpleegkundige onverwacht overleden MUG oproepen ongeplande opname IZ Mean (range) /1000 admissions /1000 admissions /1000 admissions 58 (31-97) 64 (25-97) < <.05 # n.s <.05 # *Pearson Chi-square; Independent Sample t-test; # Fishers exact test Situering interventie 3 patient clinically unstable on hospital ward preliminary study interventions 1 and 2 intervention 3 > 80% warning signs < 20% no warning signs early warning signs late warning signs standard observation protocol including MEWS call criteria for nurses on hospital wards preparation and communication with SBAR afferent limb nurse in charge physician on call rapid response team cardiac arrest team efferent limb patient stabilised on the ward timely transfer to ICU delayed transfer to ICU cardiac arrest unexpected death Serious Adverse Events The goal is to move the patient s outcome in this direction 19

20 Interventie 3 Conclusie: een verbetering in de perceptie van effectieve communicatie en samenwerking tussen verpleegkundigen en artsen een toename in het aantal ongeplande opnames op Intensieve Zorg een daling was in het aantal onverwacht overleden patiënten. Overwegingen Algemene discussie, besluit 1. Voor en na interventie studies zijn lager gerangschikt in de hiërarchie van onderzoek designs. 2. consistente resultaten doorheen de interventies welke ook overeenstemmen met wat in de literatuur wordt gevonden 3. De incidentie van onverwachte mortaliteit vermindert over de verschillende interventies heen wat suggereert dat de potentiële klinische impact hoog is. 20

21 Algemene discussie, besluit Overwegingen 4. Wij geloven dat onze interventies toepasbaar zijn voor verpleegkundigen in alle hospitalisatie diensten. 5. We merken op dat we twee maal een statistisch significante daling zagen voor onverwacht overlijden welke door de Agency for Healthcare Research and Quality gezien wordt als een uitkomst van het niveau 1 in het onderzoeksgebied naar patiënt veiligheid en kwaliteitsverbetering. Algemene discussie, besluit Onze resultaten suggereren dat onze interventies verpleegkundigen aanzetten tot betere praktijkvoering met betrekking tot kritisch zieke patiënten: hun patiënten frequenter observeren meer verschillende soorten vitale parameters in hun beoordeling van patiënten (meer ademhalingsfrequentie, bewustzijn, zuurstof saturatie en MEWS) verbeterde communicatie en samenwerking met artsen 21

22 Algemene discussie, besluit Onze resultaten suggereren dat ernstige onverwachte schade kan vermeden worden door: Het versterken van de aanvoerende tak of afferente limb van snelle interventie systemen en gebruik te maken van het bestaande team van behandelende arts, artsen van wacht en het interne MUG team zonder het introduceren van een formeel snel interventie team. Overzicht Patient clinically unstable on hospital ward Q1 = Preliminary study Q2= Interventions 1 and 2 Q2 Intervention 3 Early and late warning signs not recorded or acted upon too late, no use of respiratory rate or call criteria More frequent observation and the use of more vital signs, MEWS, and call criteria to escalate care Better preparation and communication with SBAR Afferent limb Nurse in charge Physician on call Rapid Response Team Cardiac Arrest Team Efferent limb Patient stabilised on the ward Timely transfer to ICU Delayed transfer to ICU Cardiac Arrest Unexpected death The interventions were associated with an outcome shift in this direction 22

23 Algemene discussie, besluit De onderzoekshypothese wordt ondersteund: Shock, hartstilstand en onverwacht overlijden op hospitalisatiediensten voor interne geneeskunde en heelkunde kan potentieel vermeden worden wanneer verpleegkundigen: 1. Hun patiënten frequent kunnen observeren 2. De vitale parameters en tekenen van klinische achteruitgang correct kunnen interpreteren en, 3. Artsen kunnen informeren over de urgentiegraad van de klinische achteruitgang teneinde een snel medisch oordeel en interventie te kunnen verzekeren. Aanbevelingen 1.Het zou nuttig zijn een nationale registratie op te zetten met indicatoren patiënt veiligheid en kwaliteit in dit onderzoeksveld namelijk: het aantal patiënten dat overlijdt zonder DNAR code het aantal hartstilstanden buiten kritische zones in de ziekenhuizen het aantal ongeplande opnames op intensieve zorg Op dit moment wordt dit niet routinematig gecollecteerd in Belgische ziekenhuizen. 23

24 Aanbevelingen Het is aangewezen dat 2. elk ziekenhuis een snel interventie systeem opzet 3. gebruik makend van een standaard observatie en escalatie protocol 4. met een early warning score, 5. oproep criteria en 6. gestandaardiseerde inter-professionele communicatie Aanbevelingen 7. Het is raadzaam dat het onderwerp snelle interventie systemen en detectie en respons op kritisch zieke patiënten in hospitalisatiediensten wordt opgenomen in het opleidingscurriculum van verpleegkundigen en artsen. 24

25 Dank voor uw aandacht 25