William-Duquet-lezing 23 april 2010

Transcriptie

1 William-Duquet-lezing 23 april 2010

2 Laatste ontmoeting met William tijdens mijn afscheid in De Vereeniging op 2 maart 2007

3 William bedankt!

4 Ter introductie: wie ben ik? 1942: geboren in Nijmegen 1965: fysiotherapie Sint Maartenskliniek 1972: manuele therapie Stichting Manuele Geneeskunde 1984: motorische revalidatie & kinesitherapie VUB 1988: academische promotie KUN (promotoren prof. dr. J.A. Bernards en prof. dr. J.P. Clarijs) 1989: hoogleraar MT VUB 1995: wetenschappelijk directeur NPi 1999: hoogleraar paramedische wetenschappen KUN / Radboud Universiteit Nijmegen 2007: emeritaat

5 Op weg naar het doctoraat Em. prof. dr. Rob A.B. Oostendorp

6 Wat te verwachten? In memoriam William Duquet Korte schets Radboud Universiteit Nijmegen Positionering paramedisch onderzoek Kenniscyclus met accent op kennisontwikkeling Uitgangspunten paramedisch onderzoek Voorbeeld uit onderzoekslijn Kwaliteit van zorg Overall plaatje Lessons learned voor doctorandi

7 Radboud Universiteit Nijmegen 1923: Katholieke Universiteit Nijmegen 2004: Radboud Universiteit Nijmegen Academische promoties Wetenschappelijke publicaties Faculteiten Faculteit der Medische Wetenschappen samen met Academisch Ziekenhuis: Universitair Medisch Centrum (UMC) St Radboud

8 Wie is Radboud? De heilige Radboud (eigenlijk: Radbod) (nabij Namen, ca. 850 Ootmarsum 29 november 917) was bisschop van Utrecht van 899 tot 917. In Nederland is Radboud de patroon van de katholieke wetenschapsbeoefening. In 1905 werd de Sint- Radboudstichting opgericht met als doel de bevordering van het katholiek hoger onderwijs in Nederland en in het bijzonder de oprichting van een katholieke universiteit. In 1923 werd de Katholieke Universiteit Nijmegen geopend, in 1956 het bijbehorende Sint-Radboudziekenhuis (nu UMC St Radboud). Op 2004 heeft de universiteit de naam Radboud Universiteit Nijmegen aangenomen.

9 UMC St Radboud Taakstelling: zorg, onderwijs en onderzoek 6 Onderzoeksinstituten waaronder Nijmegen Centre for Evidence Based Practice (NCEBP) Paramedische zorg (fysiotherapie, logopedie en ergotherapie), onderwijs (in samenwerking met Hogeschool van Arnhem en Nijmegen) en onderzoek Paramedisch onderzoek ondergebracht in NCEBP

10 Onderzoeksinstituten UMC St Radboud Institute for Oncology Nijmegen Centre for Molecular Life Sciences Nijmegen Institute for Infection, Inflammation and Immunity Institute for Genetic and Metabolic Disease Donders Centre for Neuroscience Nijmegen Centre for Evidence Based Practice

11 Algemene kenniscyclus Onderzoek: KENNIS- ONTWIKKELING Onderwijs: KENNIS- VERSPREIDING en -OVERDRACHT Zorg: KENNIS- TOEPASSING

12 Paramedische kenniscyclus Kennisontwikkeling:. Aansluiting bij multidisciplinaire onderzoeksthema s met eigen onderzoeksvraagstellingen (geen medische onderzoeksvragen!) Kennisverspreiding en overdracht:. Ba- en Ma-opleidingen Medische en Biomedische Wetenschappen. Medisch specialistische opleidingen. Ba- en Ma-opleidingen Paramedische Beroepen (HAN). Professionele na- en bijscholing (Nederlands Paramedisch Instituut [NPi]) Kennistoepassing. Patiëntenzorg klinisch (met overdracht naar revalidatiecentra, verpleeghuizen, perifere ziekenhuizen en eerste lijn). Patiëntenzorg eerste lijn

13 Les 1. Iedere paramedische onderzoeker is opgenomen in de kenniscyclus in wisselende verhoudingen.

14 Uitgangspunten Paramedische onderzoeksthema s Paramedisch onderzoek is complementair aan medisch onderzoek dat is gericht op etiologie, diagnostiek en behandeling van ziekten. Paramedisch onderzoek richt zich op de zorg voor gevolgen van de ziekte. Het gaat hierbij om de gevolgen van ziekte voor iemands functioneren, activiteiten en participatie inclusief contextuele factoren zoals omschreven in de International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF).

15 Integratiemodel [Rundell et al., 2009] 1. ICF 2. Klinisch redeneren 3. EBP

16 Basisvraagstellingen voor paramedisch onderzoek Welke paramedische interventies zijn effectief, klinisch relevant, veilig en efficiënt? Doeltreffendheid, doelmatigheid en veiligheid van zorg Hoe wordt evidence based practice (EBP) onder paramedici effectief bevorderd? Genereren van wetenschappelijke evidentie Ontwikkelen, implementeren en evalueren van richtlijnen Toetsen van EBP aan de hand van kwaliteitsindicatoren Welke (verondersteld) onderliggende mechanismen worden therapeutisch beïnvloed? Ontwikkelen van leertheoretische modellen in relatie tot bewegen Toetsen van fysiologische theorieën die veelvuldig worden toegepast (bijvoorbeeld circulatiestoornissen bij CRPS)

17 Les 2. Ieder doctoraatsonderzoek moet passen binnen één of twee basisvraagstellingen.

18 Les 3. Paramedisch onderzoek heeft eigen vraagstellingen en paramedische onderzoekers zijn geen waterdragers van gegevens voor medisch onderzoek. De paramedicus is de doctorandus.

19 Kennisontwikkeling: samenwerking Thema 1: Kenniscentrum Longziekten, HAN (Lectoraat Arbeid & Gezondheid), afd. Neurologie, afd. Kindergeneeskunde, afd. Medische Psychologie, afd. Neurochirurgie, afd. Heelkunde, afd. Orthopedie, afd. MTA, afd. Biostatistiek en Epidemiologie, afd. Gynecologie, afd. Urologie, afd. Klinische Geriatrie, afd. Revalidatiegeneeskunde, Eerstelijn FT, ET, Log Thema 2: afd. Gezondheidsvoorlichting, Klinische netwerken (bijv. ParkNet), Eerstelijn FT, ET, Log, afd. Huisartsgeneeskunde, Thema 3: afd. Fysiologie, Centrum voor Cognitie

20 Samenstelling doctoraatsteam PhD-Onderzoeker (promovendus) op basis van een officiële sollicitatieprocedure Onderzoeksassistent Ondersteuning: secretarieel, statistisch, methodologisch, ICT Copromotor(en): gepromoveerd senior onderzoeker(s) voor dagelijkse begeleiding Promotoren: paramedisch hoogleraar en medisch hoogleraar voor supervisie

21 Iedere PhD-student heeft: Promotiereglement (laatste versie) Opleidings- en begeleidingsplan in samenspraak met (co-)promotoren (extern beoordeeld) Tijdschema voor het onderzoek (veel onderzoek wordt gesubsidieerd voor een bepaalde periode) Afbakening van het onderzoek binnen de 3 basisvraagstellingen Opzet van het proefschrift Publicatieplan met auteursvolgorde (beter vooraf dan achteraf)

22 Iedere PhD-student is: Lid van het PhD Council NCEBP The PhD Council is formed by several members from various NCEBP research themes. The main objective of the Council is to represent the interests of PhD students within NCEBP and act as a liaison between the NCEBP management team and its PhD students. Participatie in Promovendi-overleg Nijmegen (PON) met afvaardiging in Promovendi Netwerk Nederland (PNN) Zoek steun bij elkaar (wel en wee!)

23 Proefschrift en het verkrijgen van de graad van doctor Algemene inleiding Minimaal 5 artikelen in peer-reviewed journals waarvan minimaal 3 artikelen zijn gepubliceerd en de rest ter publicatie aangeboden (denk aan impact factoren) Algemene discussie Beoordeling door manuscriptcommissie (meestal 5 leden) Na goedkeuring toelating tot de openbare verdediging met bevraging door de promotiecommissie (meestal 7 leden)

24 Les 4. Doctoreren is geen 9 tot 5 baan maar vraagt meer tijd dan 8 uur per dag (gemiddelde werkdag). Doctoreren kent hoogte- en dieptepunten. Maak structurele afspraken voor begeleiding en supervisie.

25 Voorbeeld uit onderzoekslijn Kwaliteit van zorg Hoe wordt evidence based practice (EBP) onder paramedici effectief bevorderd?

26 Korte inleiding op dit thema

27 Waarom? Uiteenlopende doelen van kwaliteitsverbetering: Intern: verantwoording afleggen aan jezelf en beroepsgroep vaststellen waar verbetering mogelijk of nodig is verbetering initiëren en vaststellen van verandering door zorgverleners zelf (zelfregulatie) Extern: verantwoording afleggen naar samenleving patiënten: meer keuzemogelijkheid, vergelijken zorgverleners (public reports) inspectie: veilige zorg, zorg voldoet aan minimumeisen verzekeraars: contract, prijs-kwaliteitsafspraken overheid: staat van zorg op hoofdlijnen akkoord

28 25 jaar kwaliteitsbeleid KNGF Beroepsprofiel / -competenties Fysiotherapeutisch methodisch handelen Classicificaties Verslaglegging / elektronische patiëntdossiers (EPD) Inhoudelijke en procedurele richtlijnen: ontwikkeling, implementatie en evaluatie Toch.de kwaliteit van de spreekkamerwerkelijkheid is weinig transparant; deur zit grotendeels op slot!!! Is het handelen van de FT in de spreekkamer meetbaar? [Oostendorp, 2007; 2009; 2010; Guthrie et al, 2007; Lester & Roland, 2007]

29 Kwaliteit fysiotherapeutisch handelen meetbaar? Kwaliteitsindicatoren A measurable element of practice performance for which there is evidence or consensus that it can be used to assess the quality, hence change the quality, of care provided [Lawrence & Olesen, 1997] Type indicatoren: Structuur, proces, uitkomst Uitgedrukt in percentages: patiënten bij wie

30 Relatie tussen structuur-, proces- en uitkomstindicatoren structuur proces uitkomst patiënt handelen: gezondheidstoestand diagnostiek behandeling

31 Indicatoren Fysiotherapie afgeleid van het methodisch handelen Percentage patiënten : 1. bij wie methodisch is gehandeld in screeningsproces 2. bij wie methodisch is gehandeld in diagnostisch proces 3. bij wie behandeldoelen zijn geformuleerd 4. bij wie methodisch is gehandeld in therapeutisch proces 5. bij wie behandelresultaat subjectief is vastgesteld 6. bij wie behandelresultaat objectief is vastgesteld op basis van vooren nametingen 7. bij wie het aantal behandelingen en de behandelperiode is vastgesteld 8. bij wie afstemming met patiënt is over het fysiotherapeutisch behandelplan

32 Ontwikkelen, implementeren en evalueren van richtlijnen sleutelrol in kwaliteitsbeleid fysiotherapie 5 promovendi 1e auteur van een richtlijn.

33 De afbeelding kan momenteel niet worden weergegeven. Systematic reviews and meta-analyses Randomised controlled trials Cohort, case control studies Uncontrolled studies Expert opinion De afbeelding kan momenteel niet worden weergegeven. quality assessment quality assessment quality assessment quality assessment Conclusion including level of evidence Considered judgement - clinical relevance - patient safety - patient preferences - availability of services - organization of care - impact on costs - legal consequences recommendation (evidence plus experience and preference) Development of Evidence-based Guidelines

34 KNGF-richtlijnen 18 evidence-based guidelines waarvan: 3 procedurele richtlijnen (o.a. KNGF-richtlijn Fysiotherapeutische Verslaglegging [Heerkens e.a., 2007]) 15 inhoudelijke richtlijnen (o.a. KNGF-richtlijn Lagerugpijn [Bekkering e.a. 2003; Heijmans e.a. 2005; Rutten e.a.,revisie in voorbereiding, 2010] en KNGF-richtlijn Nekpijn [Beekman e.a., in voorbereiding, 2010]

35 Clinical guidelines: systematische opbouw op basis van: Classificaties (International Classification of Functioning, Disability and Health [WHO, 2001]) en ICF Core Sets [Cieza et al., 2004; Stucki et al., 2005] Fasen van fysiotherapeutisch methodisch handelen [Hendriks et al., 2005; Oostendorp et al. 2003]: Diagnostische fase Therapeutische fase Meetinstrumenten (Klinimetrie) Methodologische kwaliteit Minimal clinically important change (MCIC) [Tood et al., 1996; Ehrich et al., 2000; Pool et al., 2007; Cleland et al., 2007] Kwaliteitsindicatoren geformuleerd op basis van de aanbevelingen in de richtlijnen; sterkte van aanbevelingen afhankelijk van niveau van wetenschappelijk bewijs (niveau 1 t/m 4)

36 Indeling van literatuur naar diagnostiek, behandeling en prognose [ Van Tulder et al., 2002; Koes et al., 2005; CBO, 2006]

37 Niveau van aanbevelingen op basis niveau van aangetoonde effectiviteit [CBO, 2006] 1. ten minste één systematische review (A1) of twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 (het is aangetoond dat..) 2. één onderzoek van niveau A2 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B (het is waarschijnlijk dat ) 3. ten minste één onderzoek van niveau B of C (er zijn aanwijzingen dat ) 4. mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden (de werkgroep is van mening dat.)

38 KNGF-richtlijn Nekpijn (Beekman, in voorbereiding) 30 aanbevelingen waarvan: 5 (17%) niveau 1 8 (27%) niveau 2 7 (23%) niveau 3 10 (33%) niveau 4 Vergelijkbaar met Guidelines in context of evidence [Ketola e.a., 2007; 64 richtlijnen in Finland]

39 Les 5. Iedere doctorandus is in staat een systematisch review uit te voeren volgens de internationaal geldende regels.

40

41 Doel onderzoek Ontwikkelen van proces- en uitkomstindicatoren voor de kwaliteit van het fysiotherapeutisch handelen bij patiënten met aspecifieke nekpijn Vaststellen van de mate van adherence met de aanbevelingen voor diagnostiek en behandeling van patiënten met aspecifieke nekpijn Vaststellen van het verband tussen proces- en uitkomstindicatoren

42 Ontwikkeling kwaliteitsindicatoren Aspecifieke NekPijn (ANP) (Beekman, in voorbereiding) Indicatoren op basis van aanbevelingen voor diagnostiek en behandeling aspecifieke nekpijn Diagnostisch en therapeutisch proces - Fysiotherapie: 30 Uitkomstindicatoren - Pijn (VAS) - Functioneren (PSK, NDI) - Global Perceived Effect (GPE) - Aantal zittingen / behandelingen Algoritmen opgesteld op basis van procedureel klinisch redeneren Feedback op handelen Waarderingsysteem in percentages* * 0 15%: verwaarloosbaar; 16 25%: gering; 26 35%: zwak; 36 45%: ruim onvoldoende; 46 55%: onvoldoende; 56 65% voldoende; 66 75%: ruim voldoende; 76 85%: goed; 86-95%: zeer goed; %: uitstekend

43 Registratie: fasen methodisch handelen Web-based registratieformulier (Verwijzing) Anamnese Onderzoeksdoelstellingen Onderzoek Analyse en conclusies Behandelplan Behandeling Evaluatie en afsluiting Feedback op handelen (praktijkniveau) ten opzichte van totaal aantal deelnemende praktijken Verslag uit registratiesysteem

44 Resultaten overall adherence [Rutten et al., submitted; Beekman et al., submitted] Overall adherence ANP 62,2% (SD 12,9); LRP: 65,7% (SD 9,0) Grote verschillen per fase van het methodisch handelen (klinisch redeneren) Uitkomstindicatoren: statistisch significant en > minimale klinisch relevante verschillen Verband tussen adherence aan de richtlijn en het aantal behandelingen en de behandelperiode (weken). Hoe hoger de adherence hoe minder aantal behandelingen en hoe korter de behandelperiode (doelmatigheid).

45 Conclusie Gemiddelde adherence aan richtlijn Aspecifieke nekpijn voldoende Groot verschil in adherence tussen diagnostische en therapeutische fasen van het handelen Uitkomstindicatoren statistisch en klinisch relevant Doelmatigheid van handelen in de spreekkamer (hoe hoger adherence hoe minder aantal behandelingen en hoe korter de behandelperiode) Set van kwaliteitsindicatoren voor adherence aan richtlijnen is een goed instrument voor het meten van de kwaliteit van de fysiotherapie in de spreekkamer

46 Les 6. Doctoreer op artikelen in peer reviewed journals met zo hoog mogelijke impact factor. Zorg ervoor dat de artikelen (ook na het behalen van het doctoraat) worden gepubliceerd. Extra inspanning!

47 Het overall plaatje! Financiering per thema en functie Aanstellingen (promovendi in dienstverband en buitenpromovendi) Externe financiering (ZonMw, NWO, collectebusfondsen) Consequentie: veel subsidieaanvragen met even zovele deadlines Aantal promovendi ( ) Wetenschappelijke output

48 Les 7. Het grootste gedeelte van het paramedisch onderzoek wordt extern gefinancierd. Zorg ervoor dat de financiën voor het gehele promotietraject zijn geregeld (of een garantie is afgegeven).

49 Leerstoel overgedragen aan prof. dr. Ria Nijhuis - van der Sanden met ingang van 1 februari 2009

50 Dank voor jullie aandacht en veel succes met jullie doctoraatonderzoeken.