Raakvlakken Cardiologie - Geriatrie

Transcriptie

1 Raakvlakken Cardiologie - Geriatrie Dr. C. J. Kalisvaart Klinisch Geriater Kennemer Gasthuis Haarlem

2 Geriatric Cardiology: A Global Growth Industry Joseph S. Alpert, MD Department of Medicine University of Arizona Health Sciences Center, Tucson, Arizona Editor-in-Chief, American Journal of Medicine

3

4 The American Journal of Geriatric Cardiology

5 Society of Geriatric Cardiology ACC/SGC release curriculum initiative focusing on geriatric cardiology 2013 Future increases in the number of older patients prompted combined action from the two organizations.

6 Introductie Vergrijzing, aantal ouderen neemt toe

7 Demografie KG Haarlem: okt 2013 Geriatrie Gem.lft: 82,5 (65-92) 85% CV ziekte Cardiologie CCU: 63,9 (41-90) 9pt >65 jaar (60%) Afdeling: 72.3 (49-99) 20 pt >65 (80%)

8 De geriatrische patiënt Kwetsbaar/frail 1. Somatische ziekten: oud en nieuw 2. Neuro-Psychiatrische ziekten 3. Functionele stoornissen 4. Sociale problemen 5. Voedingstoestand 6. Polyfarmacie CGA= Comprehensive Geriatric Assessment datum Keeskalisvaart

9

10 EFFECTEN VAN VEROUDERING OP HET CARDIOVASCULAIRE SYSTEEM

11 Belangrijkste Effecten van veroudering op Cardiovasculaire Structuur en Functie Toename vasculaire + myocardiale stijfheid Afname -adrenergic en baroreceptor responsiveness Impaired sinus node function Impaired endothelial function Netto effect Forse reductie van CV reserve

12 Clinical Implications Verhoogde systolische BP en pols druk Verhoogde prevalentie van atrial fibrillation, heart failure, met name heart failure met behouden LV functie. Verhoogde prevalentie van bradyarrhythmias and sick sinus syndrome Slechtere prognose geassocieerd met alle CV ziekten.

13 Spectrum van hartziekten bij ouderen Arrhythmias atrial fibrillation ventricular Atherosclerotic vascular disease cerebrovascular disease peripheral vascular disease CAD chronic stable angina acute ischaemic syndromes Conducting System Disease Congestive Heart Failure Systolic Diastolic Hyperlipidemia Hypertension Hypertrophic cardiomyopathy Valvular Heart Disease Aortic sclerosis Aortic stenosis Mitral annular calcification

14 Ziekte presentatie Atypische symptomatologie - Angina minder frequent - Dyspneu en vermoeidheid vaak eerste symptoom angina. - Gastrointestinale symptomen vaak aanwezig - verwardheid, duizeligheid, andere CNS sx s Non-diagnostic ECG tgv IVCD, LVH, paced rhythm, electrolyte abnormalities

15 Hospital Mortality for Cardiovascular Causes Total deaths (in thousands) Age > 65 Acute MI (87.2%) Arrhythmias (70.6%) Heart failure (88.1%) Cerebrovascular disease (75.4%) Source: National Hospital Discharge Survey, 1998.

16 Prognosis after AMI by Age Source: Circulation 1996;94:

17 Prevalentie AF Nederlandse Hartstichting: 2000 Prevalentie neemt toe met de leeftijd 8.3% bevolking: man>vrouw < 0.5% : jaar 0.7% : jaar 8-15% : >80 jaar 17.8%: >85 jaar 2006: >55: pt/inc /jaar

18 Prevalence of OH in Relationship to Age

19 Hartfalen=Breinfalen patiënten met hartfalen in NL >55 jaar: 125/ HF is independently associated with CI (OR= 1.62) CI in HF is independently associated: increased 1 yr mortality/ increased functional disability Dementie: in NL Mild Cognitive Impairment: 17% boven 65 jaar Geheugenstoornis, traagheid en aandachtstoornissen: van belang voor compliancy therapie HF!

20 Hartfalen Mild cognitive impairment, screening, and patient perceptions in heart failure patients. Gallagher R, et al.j Card Fail Sep;19(9): HF patients: elderly (mean, years; SD, 11.52). 22% were classified as impaired, 45% had noticed a change in cognition, 15% reported that they were affected in their daily lives. delayed recall, visuospatial/executive function, and abstraction.

21 De ene oudere is de andere niet

22 Frailty Frailty: kwetsbaarheid, bestaand wankel evenwicht van een persoon. Verstoring in meerdere onderling gerelateerde systemen, resulterend in afname reservecapaciteit. Kwetsbaarheid vergroot het risico op negatieve gezondheidsuitkomsten en geeft daarmee een verhoogd risico op functieverlies. Geen consensus rond definitie en daarbij behorende klinische instrumenten.

23 Frailty: leading cause of death in elderly. Frailty increased steadily with age: years 4%; years 7%; years 9% years 16%; older than 85 years 26%. Frailty was statistically more prevalent in women (9.6%) than in men (5.2%). CGA gold standard to detect frailty.

24 Meetinstrumenten frailty BADL (basic activities daily living): Katz survey iadl (instrumental activities) Grip strength Timed Up and Go (TUG) Test, gait speed MNA (mini nutritional assesment), serum albumine MMSE (mini mental state examination)

25 Incidentie slechte uitkomsten 3-jaar adjusted hazard ratio for mortality was 2.24 (95% CI ), p= Fried LP, Tangen CM, Walston J, et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001; 56: M

26 Impact frailty and cardiovasculair disease

27 Impact frailty and cardiovasculair disease

28 Mortality or Major Morbidity According to Gait Speed and the STS Risk Score Afilalo J et al. Gait speed as an incremental predictor of mortality and major morbidity in elderly patients undergoing cardiac surgery. J Am Coll Cardiol 2010;56:

29 Frailty and TAVI

30 Risicostratificatie Society of Thoracic Surgeons (STS) score en euroscore. Voorspellen mortaliteitspercentage. STS en (logistic) euroscore suboptimaal bij hoog risico patienten. Specifieke geriatrische condities die niet worden meegenomen in deze scores kunnen grote impact hebben op de prognose bij oudere patienten.

31 NYHA klasse II Ejectiefractie 35% Dhr. H. 77 jaar, ernstige symptomatisch AoS Milde pulmonale hypertensie GFR 51 ml/min/1.73m2 Reumatoide artritis Slecht ter been EuroSCORE II 2,51%

32 Mw. T. 89 jaar, ernstige symptomatisch AoS NYHA klasse II Ejectiefractie 30% GFR 45ml/min/1.73m2 Diabetes mellitus wv insuline mammacarcinoom wv chemo, RT en OK. EuroSCORE II 10,77%

33 EuroSCORE II 2,51% Dhr. H. 77 jaar, ernstige symptomatisch AoS TUG: >20 sec Knijpkracht 22kg MMSE: 24 punten MNA: >12 punten BADL: 3x/wk hulp bij douchen iadl: hulp in huishouden Vermoeid, verlaagde fysieke activiteit. Conclusie: frail

34 Mw. T. 89 jaar, ernstige symptomatisch AoS EuroSCORE II 10.77% TUG: <20 sec Knijpkracht 18kg MMSE: 29 punten MNA: <12 punten BADL: zelfstandig iadl: hulp in huishouden 3x wk gymnastiek les Conclusie: niet frail

35 Delier datum

36 Long term outcome after a delirium Mortality Chance of mortility after delirium within 2 years Hazard Ratio 1,95 (7 studies) Hospitalmortality up till 76% Mortality after 1 year up till 40% Witlox, Eurelings, de Jonghe, Kalisvaart, Eikelenboom, van Gool, JAMA, July 28, 2010 van Maarschalkerweerd, 1994 (TGG) Admission to elderly home or nursing home Chance within 15 months Odds Ratio 2,41 (7 studies) Dementia Chance of cognitive decline/dementia within 4 years Odds Ratio 12,53 (2 studies) M.Kat relation delirium and cognitive decline 70% 36

37 Delirium Risk Assessment Score (DRAS) Risk factor score 1 Acute admission Acute admission in hospital/er 3 2 Cognitive impairment/mci Each memory problem indicated by patient or family 2 3 Age> 75 Age of 75 or older 1 4 Vision/hearing problem Each visual and/or hearing problem which hinders the patient 1 5 ADL/mobility problem Patient needs help with ADL and/or mobility 1 6 Co-morbidity> 2 2 of more illnesses present ast admission 1 7 Medication> 5 More than 5 drugs at admission 1 8 Ealier delirium Delirium in medical history 1 9 Alcohol abuses > 4 4 or more units of alcohol per day 1 Score 5 of higher = risk for delirium Total (0-12) Vreeswijk, Kalisvaart 2013; article submitted

38 Delirium in the CCU Baden, Vreeswijk, Kalisvaart et al. 2013; submitted Delirium prevention study in a CCU Risk assessment using the Delirium Risk Assessment Score (DRAS) Prevention medical (haloperidol or clozapine) Prevention non-medical (Best Supportive Care protocol = nursing interventions)

39 Delier en de CCU/KG Incidentie > 65 jaar: 23 % Incidentie > 75 jaar: 36,4% DRAS > 6: 55,3 % DRAS > 9: 100% Ernst: DRS: mean 12,3 (max31)

40 Delirium in the CCU Subgroup phase 1 phase 2 p-value N delirium 23/80 9/ * Severity Delirium Rating Scale (DRS) mean [SD] (range) 16.6 [5.7] (10-31) 17.1 [4.2] (14-27) 0.45# Deliriu O Meter (DOM) mean [SD] )range) [4.9] (6-23) 11.1 [6.4] (6-26) 0.81# Delirium duration Days Mean [SD] (range) 2.9 [3.5] ( 1-15) 3.7 [1.9] (1-7) 0.18# Admission duration CCU mean [sd] (range) days Hospital mean [sd] (range) days 0.9 [0.6] ( ) 6.5 [9.4] ( ). 1.5 [1.6] ( ) 5.0 [5.7] ( ) 0.08# 0.85# Conclusion: Delirium incidence and severity is high among elderly CCU patients. The DRAS is effective in identifying patients at risk. Prevention strategies results in significant reduction of incidence (53%) for this patients.

41 Conclusie Er is een snelle groei van het aantal ouderen met hartziekten Mortaliteit bij ouderen met HZ is hoog. Kwetsbare ouderen zijn goed in kaart te brengen. Zorgvuldige selectie van kwetsbare patienten is noodzakelijk voor de juiste begeleiding en behandeling. Geriatrie en cardiologie zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden en is een enorme groeimarkt.