Uitvaart wensenformulier

Transcriptie

1 Dit wensenformulier wordt u aangeboden door Martin Hendericks Uitvaartverzorging Wilt u uw wensen liever persoonlijk doorspreken dan kunt u geheel vrijblijvend een afspraak maken. Op verzoek kan er een kostenindicatie worden gemaakt. Zorg dat nabestaanden die betrokken worden bij de uitvaart van het bestaan van dit wensenformulier afweten en het kunnen vinden. Dit wensenformulier is bestemd voor en ingevuld door: Naam Voornamen Geboorteplaats Geboortedatum Adres Postcode Woonplaats Land Telefoonnummer adres Burgerlijke staat Burgerservice nr. : gehuwd/ongehuwd/weduwnaar/weduwe/gescheiden/samenwonend Indien partner Naam Voornamen Geboorteplaats Geboortedatum Adres(indien anders) Postcode Woonplaats Land

2 Indien anders dan partner, wensenformulier besproken met: Naam Voornamen Adres Postcode Woonplaats Land Telefoonnummer adres Relatie tot u Ik wens dat de uitvaart wordt uitgevoerd door Martin Hendericks Uitvaartverzorging te Vianen. Ik wens dat de uitvaart wordt uitgevoerd door: met Martin Hendericks als uitvaartbegeleider/spreker Ik wens dat de uitvaart wordt uitgevoerd door: Plaats: Datum: Naam: Handtekening: Mede-initiatiefnemer 2

3 Ik heb het wensenformulier ingevuld omdat Ik wil dat onderstaande wensen strikt worden uitgevoerd. Onderstaande wensen bedoeld zijn als leidraad voor mijn nabestaanden. Ik nabestaanden de ruimte geef voor eigen invulling, met uitzondering van: Na mijn overlijden kies ik voor een Begrafenis Crematie Ter beschikking stelling van de wetenschap*) bij academische ziekenhuis: *) Iedere meerderjarige kan zijn lichaam, na overlijden, ter beschikking stellen van de medische wetenschap. Het ter beschikking stellen gebeurt via een academisch ziekenhuis, verbonden aan een universiteit. Het academisch ziekenhuis zal niet altijd het lichaam accepteren. Wanneer het aanbod te groot is, bij overlijden in het buitenland, een besmettelijke ziekte of verminking, kunnen redenen zijn om het lichaam niet te accepteren. Als u deze wens heeft, vraag dan een formulier bij een academisch ziekenhuis. Dit ingevulde formulier moet worden ondertekend. Maak hier een kopie van en bewaar dit bij uw uitvaartpapieren. Na het overlijden wordt het lichaam direct naar het ziekenhuis gebracht, er is dus geen afscheidsplechtigheid of uitvaart. Als u uw lichaam ter beschikking wilt stellen van de wetenschap dan is het verstandig dit kenbaar te maken aan uw familie. Opbaren Thuis, op bed/opbaarplateau/in kist Rouwcentrum algemeen, bezoek op afspraak Rouwcentrum met familiekamer, 24 uur per dag bezoek mogelijk De laatste verzorging door Mijn familie Iemand anders, te weten: Uitvaartverzorger met hulp van mijn familie Kleding waarin ik opgebaard wil worden Ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen Kennisgeving van overlijden (Het versturen van rouwkaarten) Vóór de uitvaart met rouwkaart en/of digitaal In memoriam service *) Voor de uitvaart (uitvaart in besloten kring) Na de uitvaart (uitvaart in besloten kring) *) Via de digitale In memoriam service kunnen belangstellenden behalve de rouwkaart ook aanvullende informatie over de uitvaart lezen en digitaal condoleren. In het kade van privacy, kan ieder onderdeel worden afgeschermd met een unieke toegangscode. Een voorbeeld vindt u op onder button: In Memoriam. 3

4 Soort rouwkaart Standaard Eigenontwerp (bijv. eigen foto, schilderij, lievelingsplek): Tekst op de rouwkaart Ik wil in ieder geval de volgende tekst/gedicht op de rouwkaart: Genodigden voor de afscheidsplechtigheid Familie Vrienden, collega s, kennissen Iedereen die dit wenst In besloten kring *) Gehele afscheidplechtigheid Bij het graf *) Wie mag hierbij zijn Familiebericht in krant Wilt u de advertentie plaatsen voor of na de uitvaart (omcirkelen wat van toepassing is) Lokaal Regionaal Landelijk *) Geen overlijdensadvertenties *) Attentie: de kosten van een standaard rouwadvertentie in een landelijke krant variëren van 800 tot wel 2.500,00 Uitvoering van mijn kist/omhulling Massief hout: grenen vuren populieren eiken kersen steigerplanken Spaanplaat met fineer (advies: alleen voor crematie): eiken kersen mahonie noten wit Rotan mand Bamboe naturel Wollen jas om een kartonnen frame (Klein)kinderen/familie/vrienden mogen mijn kist beschilderen (op onbewerkte gladde kist) Bij voorkeur Eco kist Kleur kist: Bekleding kist: ongebleekt katoen satijn linnen kleur: Wade 4

5 Kist open of gesloten Kist open Kist gesloten Condoleance Thuis Avond vóór de uitvaartplechtigheid, locatie Voor aanvang van de plechtigheid, locatie Na afloop van de plechtigheid, locatie Tijdens een avondwake, locatie Geen condoleance bezoek Catering tijdens condoleance Koffie/thee/frisdrank Cake Koekassortiment Petit fours Anders: Plaats van de uitvaartplechtigheid Kerkelijke dienst in: Kerk_ Crematorium: Aula_ Elders (Voorkeur) Geestelijke verzorger/voorganger: Uitvaartdienst in: Crematorium: Aula_ Elders Sprekers Geestelijke verzorger: Graag de volgende persoon/personen*): Uitvaartleider Geen sprekers *) Als zij hiertoe in staat zijn en willen. 5

6 Muziek tijdens de uitvaartplechtigheid Eigen muziek Live muziek: Indien kerk: Dameskoor Mannenkoor Gemengd Latijn Eigen muziek: Bloemen bij mijn uitvaart Geen bloemen In plaats van bloemen, donatie aan goed doel: Wel bloemen zonder voorkeur Wel bloemen met voorkeur Kleur(en): Lievelingsbloem(en):) Beslist geen: Geen lint(en) Indien bloemen, bestemming na afloop: Bij begraven: op eigen graf Op het graf van: Op centrale plaats bij crematorium Anders, bijv. monument: Vervoer naar de begraafplaats of het crematorium In een rouwauto, Kleur: zwart/grijs/wit/bordeaux/roze/antraciet/anders: Volgauto s (meestal voor 7 personen) Uitvaartbus Fiets Rouwkoets wit of zwart met 2 of 4 span Anders: 6

7 Bij crematie Uitvaart wensenformulier Na mijn overlijden wil ik worden gecremeerd In crematorium: Aan het einde van de crematieplechtigheid wil ik dat de kist Blijft staan Wordt begeleidt met familie en/of vrienden naar de oven Asbestemming In een urn Uitstrooien door familie/vrienden *) Uitstrooien op strooiveld van het crematorium, met of zonder familie/vrienden Uitstrooien op strooiveld op de Algemene Begraafplaats te Vianen Op zee, per schip Op zee, per vliegtuig Ballonverstrooiing Urn begraven, begraafplaats: In een sieraad verwerken Urn mee naar huis Anders: *) As mag in principe overal worden uitgestrooid mits de grondeigenaar toestemming heeft gegeven. Bij begrafenis Ik wil begraven worden op Begraafplaats: In een algemeen graf *) In een eigengraf **) Bijzetting, grafnummer: Rechthebbende van het bestaande graf is: Rechthebbende van het bestaande graf wordt: Indien maximale aantal personen in graf is bereikt, stoffelijke resten: schudden en herbegraven in hetzelfde graf Anders: *) Een algemeen graf is een gedeeld graf voor een, in het algemeen, termijn van 10 jaar. Deze periode is niet te verlengen. **) Het is goed van te voren de prijzen te vragen van een eigengraf bij u in de gemeente. 7

8 Aan het eind van de begrafenis wil ik dat de kist Op het graf blijft staan Tot het maaiveld daalt Helemaal daalt Begeleiden van de kist in kerk en/of begraafplaats Door familie/vrienden: Door officiële dragers: 4 dragers 6 dragers Kist met de hand gedragen Kist op de schouders (alleen door 6 dragers) Gedenkteken op (urnen) graf Ik wil een gedenkteken op mijn graf Omschrijving materiaal: Omschrijving van de vorm: Tekst op het gedenkteken: Geen gedenkteken Beeld- en geluidsopnames van de uitvaart Opname CD afscheidsplechtigheid (indien mogelijk) Opnamen DVD afscheidsplechtigheid Uitzending afscheidsplechtigheid via internet (indien mogelijk) Fotografie Geen opnames Gelegenheid tot condoleren op de dag van de uitvaart Voor de afscheidsplechtigheid Na de afscheidsplechtigheid In de aula van het uitvaartcentrum of begraafplaats Elders: Anders: Geen bijeenkomst 8

9 Catering na afloop na de uitvaart Koffie/thee/frisdrank Cake Koek assortiment Petit fours Anders: Broodjes bruin/wit vlees/kaas Luxe broodjes Bittergarnituur Anders: Glas wijn/bier Bubbels Anders: Dankbetuigingen Verstuur rouwbedankjes/bidprentjes Overhandig rouwbedankjes/bidprentjes direct na uitvaartplechtigheid/kerkdienst Plaats dankbetuigingadvertentie in: Geen rouwbedankjes/bidprentjes Zakelijke gegevens Pacemaker ja nee Ik beschik over de volgende documenten Donorcodicil, meer info: Testament (via een notaris) Euthanasieverklaring, meer info: Verzekering voor de kosten van de uitvaart Ik heb een uitvaartverzekering bij: Polisnummer(s): Google op: Oude polissen. Daar vindt u een lijst van verzekeringsmaatschappijen die vroeger bestonden met daarachter de naam van de nieuwe verzekeringsmaatschappij. Ik ben niet voor uitvaartkosten verzekerd Zorg dat er voor uw nabestaanden een actuele adressenlijst beschikbaar is en dat eventuele polissen van de uitvaartverzekering en andere financiële gegevens overzichtelijk in een map bij elkaar zitten. Notities/Bijzonderheden 9