Vasculair Verhoogd Risico. Gerard Daggelders

Transcriptie

1 Vasculair Verhoogd Risico (VVR) Naam document Auteur Vasculair Verhoogd Risico Gerard Daggelders Versiedatum Augustus 2018

2 Inhoudsopgave Hoofdstuk 1 - Voorbereiding spreekuur VVR (vasculair verhoogd risico) Voorwaarden VVR-spreekuur Screening VVR-patiënten Patiënten oproepen voor het VVR-spreekuur 4 Registratie Dubbele declaraties voorkomen Afspraken met overige zorgverleners Doelen VVR-zorg 5 Hoofdstuk 2 - Inhoud controles: algemeen Opstellen risicoprofiel 6 Anamnese 6 Lichamelijk onderzoek 6 Laboratoriumonderzoek Voorbespreking door POH en huisarts Controlefrequentie Aanvullend onderzoek Registratie 7 Hoofdstuk 3 - Inhoud controles 8 1. Hypertensie 8 Hypertensieve crisis 8 Bloeddrukverhogende medicatie en middelen 9 Medicamenteuze behandeling hypertensie 9 Controles bij hypertensie 9 Controlefrequentie bij hypertensie Hypercholesterolaemie 10 Medicamenteuze behandeling bij hypercholesteroleamie 10 Controles bij hypercholesteroleamie 10 Controlefrequentie bij hypercholesterolaemie Gestoorde glucosetolerantie 11 Medicamenteuze behandeling bij gestoorde glucosetolerantie 11 Controles bij gestoorde glucosetolerantie 11 Controlefrequentie bij gestoorde glucosetolerantie 11 Hoofdstuk 4 - Streefwaarden 12 Bloeddruk en cholesterol: streefwaarden naar aanleiding van RTA-afspraken 12 Hyperlipidemie 12 2

3 Hypertensie 12 Streefwaarden voor vitale ouderen 12 Streefwaarden voor fragiele ouderen 12 Overige streefwaarden 12 Hoofdstuk 5 - Taakverdeling, consultatie en verwijzing Taakverdeling 13 Huisarts 13 Praktijkondersteuner/praktijkverpleegkundige 13 Doktersassistente 13 Apotheek 13 Fysiotherapeut 13 Diëtist Consultatie kaderarts HVZ Verwijzingen 14 Diëtist 14 Fysiotherapeut 14 POH-GGZ 14 Apotheek 14 Specialist 14 3

4 Hoofdstuk 1 - Voorbereiding spreekuur VVR (vasculair verhoogd risico) Voor een uitgebreide beschrijving van de verschillende stappen en procedures rond de inclusiecriteria voor de ketenzorg VVR, verwijzen we naar de handleiding VRM over het starten met ketenzorg VRM. Deze is beschikbaar op de besloten website van UNICUM. 1.1 Voorwaarden VVR-spreekuur Voor het opzetten van een VVR-spreekuur is het van belang dat uw praktijk aan een aantal voorwaarden voldoet. De belangrijkste voorwaarden voor deelname zijn: Opsporen van VVR-patiënten: selecteren van patiënten via uitdraai Calculus mogelijk. Er is voldoende doktersassistente of POH capaciteit. Er is voldoende kennis op het gebied van VRM hart- en vaatziekten door HA, POH en PA. Er wordt geregistreerd en geëxtraheerd volgens de voorwaarden van UNICUM. Er zijn werkafspraken gemaakt over oproepen, inhoud controles, voorlichtingsmateriaal, verwijzen van patiënten. In- en exclusie afspraken zijn bekend. 1.2 Screening VVR-patiënten Met Vasculair Verhoogd risico bedoelen we het (cardio-)vasculaire risicomanagement voor patiënten die een hoog CVR-risico hebben: SBD > 140 mmhg TC > 6.5 mmol/l rokers 50 jaar belaste familieanamnese (gedefinieerd als een vader, moeder, broer of zus die voor het 65e levensjaar een HVZ incident hebben gehad) overgewicht gestoorde glucosetolerantie (GlucN mmol/l) lichamelijke inactiviteit (post)menopauzale vrouwen (met name als zij vroeg in de overgang zijn gekomen (<40 jaar) of als zij zwangerschapscomplicaties hebben doorgemaakt (zoals DM/ hypertensie en pre-eclampsie. 1.3 Patiënten oproepen voor het VVR-spreekuur De volgende stap is het oproepen van de patiënten die voldoen aan de bovengenoemde inclusiecriteria kunt oproepen voor het VVR-spreekuur. U kunt hiervoor als leidraad de kwartaalrapportages van Calculus gebruiken. Calculus maakt elk kwartaal rapportages met patiënten die vallen onder de in- exclusie criteria voor het VVRspreekuur. Registratie Na de screening van de praktijkpopulatie registreert u welke patiënten wel en welke patiënten niet in aanmerkingen komen voor de ketenzorg VVR. Daarnaast registreert u de geleverde zorg met verschillende meetwaarden (kwaliteitsindicatoren). Voor alle patiënten die u registreert Alle VVR-patiënten registreren met de juiste ICPC-code Hoofbehandelaar registreren Aanmaken in het HIS van een onderzoek (risicoprofiel) Voor patiënten binnen de ketenzorg registreert u tevens de ICPC-code K Voor patiënten die buiten de ketenzorg vallen mag u GEEN ICPC-code K49.01 gebruiken. 4

5 De juiste ICPC-coderingen zijn: K 86 Hypertensie zonder orgaanbeschadiging T 93 Vetstofwisselingsstoornis T 93.1 Hypercholesterolemie (TC 6.5 mmol/l) T 93.2 Hypertriglyceridemie T 93.2 Gemengde hyperlipideamie B 85.1 Gestoorde glucosetolerantie T 82 Adipositas (BMI 30) T 83 Overgewicht (27 BMI < 30) P 17 Tabaksmisbruik A 29.1 Belaste familieanamnese voor HVZ A 29.5 Belaste familieanamnese voor DM A 29.6 Belaste familieanamnese voor Hypercholesterolemie U 98.1 Proteinurie U 99.1 Nierfunctiestoornis / nierinsufficiëntie 1.4 Dubbele declaraties voorkomen De huisarts levert VVR-zorg, patiënten die geïncludeerd zijn voor ketenzorg VRM zijn patiënten met een verhoogd vasculair risico waarbij overwogen wordt om te starten met medicatie of patiënten die al gestart zijn met medicatie om het VVR-risico te verlagen. De overige VVR zorg wordt dus buiten de ketenzorg om gedeclareerd. 1.5 Afspraken met overige zorgverleners Voordat u start met de uitvoering van het VVR-spreekuur, is het handig om andere zorgverleners die betrokken kunnen zijn bij de zorg voor de VVR-patiënten in kaart te brengen. Maak vooraf afspraken over de taken en verantwoordelijkheden bij de zorg voor VVR-patiënten. Denk bijvoorbeeld aan afspraken met: (Gespecialiseerde) fysiotherapeuten Beweeg/Sport- coach UNICUM Huisartsenzorg heeft met de samenwerkende diëtisten afspraken gemaakt op basis van de verwijscriteria. 1.6 Doelen VVR-zorg Wat willen we bereiken met het ketenzorgprogramma VVR? Verlagen van het risico en het verhogen van de kwaliteit van leven voor patiënten met een verhoogd risico op Hart- en Vaatziekten. Verbetering van de kwaliteit van de zorg voor patiënten met een verhoogd risico op hart- en vaatziekte. Eenduidige samenwerking op basis van het behandelplan en IZP. Multidisciplinaire aanpak in de zorg voor patiënten met een verhoogd risico. Verhogen van het aantal gezondheid bevorderende interventies voor patiënten met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten, afgestemd op persoonlijke doelstellingen. Patiënt begeleiden in het leren omgaan met sociale en psychologische problematiek (adaptatie/coping). Eenduidige, individuele en/of groepsgewijze, voorlichting over hart- en vaatziekten. Aanleren van zelfmanagement bij het maken van keuzes in het dagelijks leven en het verhogen van de daarbij behorende eigen verantwoordelijkheid. Het VVR-spreekuur gaat uit van de wederzijdse bereidheid van behandelaar en patiënt om alles in het werk te stellen om de gezondheid van de patiënt te optimaliseren en achteruitgang te voorkomen. Deze wederzijdse bereidheid omvat ook de professionele verantwoordelijkheid van de behandelaar en de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt. Op het moment dat de patiënt niet meewerkt aan verbetering van zijn gezondheidstoestand door bijvoorbeeld het niet opvolgen van adviezen en het niet verschijnen op afspraken met de diverse behandelaars, dient schriftelijk vastgelegd te worden door de huisarts dat het VVR-spreekuur stopt voor deze patiënt. Hierbij moet nauwlettend in acht worden genomen of de psychische of verstandelijke vermogens van de patiënt hem in staat stellen de consequenties van zijn handelswijze te overzien. Brancheorganisatie InEen heeft rekening houdende met wet- en regelgeving een no-show beleid geformuleerd waarin de te nemen stappen zijn vermeld. U treft daarbij ook voorbeeldbrieven aan. 5

6 Hoofdstuk 2 - Inhoud controles: algemeen 2.1 Opstellen risicoprofiel Het cardiovasculair risicoprofiel wordt voor de eerste keer opgesteld in verband met de risicoschatting en het vervolgbeleid. Ook voor patiënten met een laag risico zonder medicamenteuze behandeling (<10%) of met een risico van 10-20% zonder risico verhogende factoren die één keer per twee of drie jaar worden gecontroleerd, wordt dit risicoprofiel gebruikt. Anamnese Leeftijd Geslacht Roken (in pakjaren) Belaste familieanamnese voor hart- en vaatziekten: een vader, moeder, broer of zus die voor het 65e levensjaar een hart- en vaatziekte heeft. Bij allochtone bevolkingsgroepen verdient dit extra aandacht. Voeding (gebruik van verzadigd vet, vis, groente en fruit, zout) Alcoholgebruik (in eenheden/dag) Lichamelijke activiteit Inventariseren van klachten: klachten in het algemeen en (toename van) klachten passend bij de onderliggende ziekte. Bij een toename van klachten is het van belang om de patiënt door te verwijzen naar de huisarts of te overleggen met de huisarts. Denk bij het inventariseren van klachten onder andere aan: o Pijn op de borst, pijn in arm(en), schouder, hals, kaken of soms in de rug; uitlokkende factoren zoals inspanning, emoties, kou, warmte o Aard en lokalisatie van de pijn: drukkende/beklemmende pijn, stekende pijn, pijn gelokaliseerd in een beperkt gebied, lokale drukpijn, pijn vastzittend aan de ademhaling en houdingsafhankelijke pijn o Frequentie en duur van optreden van de klachten; hoe lang bestaan de klachten; een eventuele recente verergering van de klachten o Kortademigheid, toename kortademigheid, niet plat kunnen liggen, oedeem, moeheid, verminderde inspanningstolerantie o Pijn en vervelende sensaties (moe, stijf, krampen, temperatuurverschillen) in het been of de bilregio bij inspanning die verminderen in rust; rustpijn en/of nachtelijke pijn (vooral in voorvoet of tenen), die afneemt als patiënt opstaat of aangedane been laat hangen; duur en langzame of juist snelle progressie van de klachten; links- rechtsverschil; afwijkingen huid of nagels aan voeten (wondjes of zweertjes) o Beperkingen bij lichamelijke activiteiten, werk of dagelijkse bezigheden; maximale loopafstand o Hartkloppingen: sinds wanneer, continu of in aanvallen o Begeleidende vegetatieve verschijnselen (zoals zweten, misselijkheid), angst, onrust Ervaring met leefstijlaanpassing Gezondheidsbeleving Inventariseren en evalueren medicatiegebruik: klachten, therapietrouw (let ook op gebruik NSAID s en andere zelfzorg-medicatie), eventueel behandeling bijstellen. Vraag of de patiënt de voorgeschreven medicatie inneemt, benadruk het belang van de behandeling en het juiste gebruik van de voorgeschreven medicatie. Lichamelijk onderzoek Het lichamelijk onderzoek tijdens de intake bestaat uit het meten van de bloeddruk en pols (frequentie en regelmaat), het vaststellen van lengte, gewicht en BMI. Laboratoriumonderzoek Bespreek tijdens de intake ook de uitslagen van het bloedonderzoek met de patiënt. 2.2 Voorbespreking door POH en huisarts Na het intakegesprek worden de uitkomsten van het risicoprofiel, het eventuele medicatiegebruik en het beleid met de huisarts besproken. Aan de hand hiervan wordt er een behandelplan en controlefrequentie voorgesteld. Er is aandacht voor: Controleren risicoprofiel: zijn er wijzigingen? Ondersteunen bij volhouden leefstijlverandering 6

7 Therapietrouw, bespreken eventuele bijwerkingen Zo nodig starten van een nieuwe (leefstijl)interventie Behandelfrequentie 2.3 Controlefrequentie Voor de controle frequentie verwijzen we naar het document Cardiovasculair Risicomanagement van de NHG: Aanvullend onderzoek Voor een ECG, ABPM of thuismetingen bloeddruk en EAI is overleg met de huisarts nodig. 2.5 Registratie Vul het onderzoek in en noteer daarbij ook de hoofdbehandelaar. Controleer de ICPC-codes en noteer de afgesproken streefdoelen in het individueel zorgplan. Overleg met de huisarts. 7

8 Hoofdstuk 3 - Inhoud controles 1. Hypertensie Het diagnosticeren van hypertensie moet gebaseerd zijn op: a. Meerdere (spreekkamer-)bloeddrukmetingen op meerdere dagen: Bij licht verhoogde RR ( mmhg): meerdere metingen over een periode van enkele maanden verspreiden Bij alarmsignalen (sterk verhoogde bloeddruk: SBD > 180 mmhg; tekenen van eindorgaanschade; ongunstig cardiovasculair risicoprofiel): meerdere metingen gedurende een korte periode (weken of dagen) Zeer verhoogde bloeddruk (SBD > 200 mmhg): diagnose kan gesteld worden op basis van drie metingen tijdens één consult. Let op: stress, lichamelijke klachten (b.v. pijn, overgangsklachten) en sommige medicatie kunnen leiden tot (voorbijgaande) hoge bloeddruk. b. Door middel van een thuismetingentraject van de bloeddruk: volgens de NHG-standaard kunnen thuismetingen gebruikt worden voor het diagnosticeren van hypertensie mits gebruik gemaakt wordt van een gevalideerde en gekalibreerde bloeddrukmeter; c. Een ABPM (24-uurs bloeddrukmeting). Ambulante metingen zijn een betere weerspiegeling van de bloeddruk onder normale omstandigheden dan spreekkamermetingen en geven een betere voorspelling van het risico op HVZ. De diagnose Hypertensie wordt gesteld bij een systolische bloeddruk (SBD) van tenminste 140 mmhg in de huisartsenpraktijk of bij een SBD van tenminste 135 mmhg in de thuissituatie (thuismetingentraject). De diagnose Hypertensie wordt gesteld aan de hand van de systolische bloeddruk (SBD). Medicamenteuze behandeling is afhankelijk van de verder risicofactoren en de risicoschatting voor HVZ. Over het algemeen is de oorzaak van een hoge bloeddruk niet bekend: men spreekt dan van Essentiële hypertensie. Wanneer er wel een duidelijk aanwijsbare oorzaak is, spreekt men van Secundaire hypertensie. Zie hiervoor de handreiking HVZ. Wittejasseneffect Hierdoor is de bloeddruk hoger dan normaal het geval zal zijn. We noemen dit het wittejasseneffect: een bloeddrukeffect waarbij de bloeddruk hoger is bij metingen gemeten door medisch personeel in een medische omgeving, dan de zelf of automatisch gemeten bloeddruk buiten deze omgeving (bijvoorbeeld thuis). Men beschouwt het wittejasseneffect relevant vanaf 20 mmhg systolisch of 10 mmhg diastolisch. Gemaskeerde hypertensie Een omgekeerde wittejassenhypertensie (de patiënt heeft zelf/ambulant gemeten wel hypertensie, maar in de spreekkamer niet). Over het gemaskeerde effect is nog weinig bekend en het is ook nog niet goed aan te geven of en wanneer men er actief naar moet zoeken Geïsoleerde diastolische hypertensie Ook de diastolische bloeddruk (DBD) kan verhoogd zijn: komt echter zelden voor en heeft een onduidelijke prognostische betekenis. Orthostatische hypotensie Is een van de mogelijke oorzaken. Hiervan is sprake bij een daling van de systolische bloeddruk met minstens 20 mmhg, of van de diastolische bloeddruk met minstens 10 mmhg binnen drie minuten na het opstaan. De relatie tussen orthostatische klachten en meetbare, orthostatische hypotensie is zwak. Meetprocedure: Patiënt eerst vijf minuten laten liggen, vervolgens liggend de bloeddruk twee keer meten; daarna één tot drie minuten laten staan. Dan opnieuw bloeddruk twee keer meten. Een daling van de systolische bloeddruk van 20 mmhg en/of een daling van de diastolische bloeddruk van 10 mmhg wijst op orthostatische hypotensie. Hypertensieve crisis Een zeer sterk verhoogde bloeddruk of symptomatologie kan wijzen op een hypertensieve crisis d.w.z. hypertensie met acute (verergering van) schade aan hersenen, hart, nieren, grote bloedvaten of ogen) of secundaire hypertensie. Spoedonderzoek naar het bestaan van orgaanschade is geïndiceerd bij: 8

9 Een SBD > 200 mmhg, tenzij de patiënt hier in het verleden reeds mee bekend was Een SBD 200 mmhg, maar recente objectieve sterke bloeddrukstijging Hypertensie met klachten als hoofdpijn, visusstoornissen, misselijkheid of braken Aanwijzingen voor cardiovasculaire complicaties zoals dyspnoe, pijn op de borst of pijn tussen de schouderbladen Aanwijzingen voor cerebrale complicaties, zoals veranderde gemoedstoestand, verlaagd bewustzijn, neurologische uitvalsverschijnselen, verwardheid of convulsies Aanwijzingen voor (acuut) hartfalen Streefwaarden bloeddruk indien medicamenteuze behandeling Goed Patiënten zonder HVZ, DM, RA en/of nierfunctiestoornissen (verminderde nierfunctie) Indien leeftijd 80 jaar (zie blz. 12) Patiënten met HVZ, RA, DM en/of nierfunctiestoornissen (verminderde nierfunctie): Patiënten met persisterende (micro-)albuminurie al dan niet in combinatie met HVZ, DM, RA en/of nierfunctiestoornissen (verminderde nierfunctie) RR 140/85 mm/hg SBD rond mmhg RR 140/80 mmhg SBD 130 mmhg (als de patiënt dit verdraagt) Streefwaarden afhankelijk van de meetmethoden van de bloeddruk Meetmethode Spreekkamer Thuis, protocollair Ambulant, 24 uur Streefwaarde Systolische bloeddruk (SBD) 140 mmhg (bij 80-plussers mmhg) 135 mmhg 130 mmhg Bij het meten van de bloeddruk wordt ook altijd de pols geteld: we letten daarbij op de polsfrequentie en het polsritme. Een polsfrequentie van slagen/minuut en regulair is normaal. Een polsfrequentie van < 50 slagen/minuut of > 100 slagen/minuut en/of een irregulaire pols is altijd reden om met de huisarts te overleggen. Bloeddrukverhogende medicatie en middelen In de meeste gevallen geringe of geen bloeddrukverhoging, soms ernstige of extreme bloedrukverhoging bij: NSAID s (incl. Acetylsalicylzuur en selectieve COX-2-remmers) Sympathicomimetica (Decongestiva, Sibutramine, Cocaine) Orale anticonceptiva Alcohol Glycyrretinezuur bevattende producten (o.a.drop, zoethout en sommige kauwgums) Erytropoëtine Cyclosporine Stimulantia ((dex)methylfenidaat, (dextroof met) amfetamine, modafinil) Sommige kruiden (efedra, ma huang) Medicamenteuze behandeling hypertensie Zie voor behandeling door de huisarts de NHG-standaard Cardiovasculair risicomanagement. Controles bij hypertensie Bloeddrukcontrole: streefwaarden zie tabel Streefwaarden Hartritme en hartfrequentie 9

10 Lichaamsgewicht Inventariseer klachten Bespreek leefstijladviezen Controlefrequentie bij hypertensie VVR-controle eens in de drie tot vijf jaar bij een verhoogd vasculair risico. Bij het gebruik van antihypertensiva jaarlijks indien er geen andere risicofactoren aanwezig zijn. 2. Hypercholesterolaemie Het lipidenspectrum (Totaal Cholesterol, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol, Triglyceriden en Chol/HDL-ratio) wordt nuchter bepaald bij: Patiënten met een verhoogd vasculair risico: eens in de 3-5 jaar. Patiënten waarbij een risicoprofiel bepaald moet worden: voorafgaande aan het consult in verband met het opstellen van een cardiovasculair risicoprofiel Patiënten met een (mogelijke) erfelijke familiaire dyslipidaemie of waar veel familieleden een dyslipidaemie hebben Na starten en/of ophogen van cholesterolmedicatie (statines): alleen LDL (nuchter) De normaalwaarden van lipiden zijn: Totaal cholesterol: < 6.5 mmol/l HDL-cholesterol: mmol/l bij mannen en mmol/l bij vrouwen LDL-cholesterol: < 4.5 mmol/l Triglyceriden: < 2.2 mmol/l De diagnose dyslipidaemie wordt gesteld bij één of meerdere afwijkingen van de (onbehandelde) normaalwaarden. Men spreekt van: Vetstofwisselingsstoornis (ICPC: T93): is onder te verdelen in hypercholesterolemie, hypertriglyceridemie en gemengde hyperlipidemie Hypercholesterolemie (ICPC: T93.1): indien Cholesterol totaal en/of LDL verhoogd zijn (Cholesterol totaal 6.5 mmol/l en LDL 4.5 mmol/l) Hypertriglyceridemie (ICPC: T93.2): indien Triglyceriden verhoogd zijn (Triglyceriden 2.2 mmol/l) Gemengde hyperlipidaemie (ICPC: T93.3): indien zowel het LDL als ook de Triglyceriden verhoogd zijn (LDL 4.5 mmol/l en Triglyceriden 2.2 mmol/l) Dyslipidaemie wordt behandeld indien: Ischemische HVZ in voorgeschiedenis: bij alle patiënten wordt overwogen te starten met een statine RA in de voorgeschiedenis en een LDL > 2.5 mmol/l TC/HDL-ratio > 8.0 mmol/l: altijd een indicatie om te behandelen met een statine ongeacht risico HVZ; indien LDL > 5.0 mmol/l, TC > 8.0 mmol/l en/of TC/HDL-ratio > 8.0 mmol/l: verricht eventueel nader onderzoek naar erfelijk verhoogd cholesterol Geen ischemische HVZ in de voorgeschiedenis: via risicoschatting op ziekte of sterfte door HVZ Medicamenteuze behandeling bij hypercholesteroleamie Zie voor behandeling (door de huisarts) de NHG-standaard Cardiovasculair risicomanagement Bij de (medicamenteuze) behandeling van de lipiden streeft men naar: LDL 2.5 mmol/l (of tot maximaal aanvaardbare behandeling met behulp van medicatie) Voor het monitoren van de behandeling vaar je dus op de LDL-waarde. Controles bij hypercholesteroleamie bloeddrukcontrole LDL lichaamsgewicht inventariseer klachten bespreek leefstijladviezen 10

11 Controlefrequentie bij hypercholesterolaemie VVR-controle eens in de drie tot vijf jaar bij een verhoogd vasculair risico. Bij het gebruik van statines jaarlijks indien er geen andere risicofactoren aanwezig zijn. 3. Gestoorde glucosetolerantie Bij een geringe verhoging van de nuchtere waarden spreekt men van een gestoord nuchtere glucose Glucose nuchter tussen de 6,1 en <7,0 en niet nuchter <7,8. Een gestoorde glucosetolerantie kan wijzen op een grotere kans op het ontwikkelen van diabetes mellitus en doorgaans op een verhoogd cardiovasculaire risico. Medicamenteuze behandeling bij gestoorde glucosetolerantie Zie voor behandeling de NHG-standaard Diabetes Mellitus Controles bij gestoorde glucosetolerantie bloeddrukcontrole LDL lichaamsgewicht inventariseer klachten Controlefrequentie bij gestoorde glucosetolerantie Om de drie jaar de bloedglucosewaarden bepalen bij patiënten ouder dan 45 jaar met: BMI > 27 Hypertensie Vetstofstofwisselingsstoornis (Verhoogd risico op) hart en vaatziekten Turkse, Marokkaanse of Surinaamse afkomst Hindoestaanse afkomst, maar dan wordt de leeftijdsgrens van 35 jaar aangehouden Vrouwen met zwangerschapsdiabetes: gedurende daaropvolgende vijf jaar jaarlijks opgeroepen en daarna om de drie jaar. 11

12 Hoofdstuk 4 - Streefwaarden Bloeddruk en cholesterol: streefwaarden naar aanleiding van RTA-afspraken Hyperlipidemie Bij hoog-risico (HVZ-risico 20% in 10 jaar volgens risicotabel) streven naar een LDL-c < 2.5 mmol/l Hypertensie Bij hoog-risico (HVZ-risico 20% in 10 jaar volgens risicotabel) streven naar een systolische spreekkamerbloeddruk < 140 mmhg Bij primaire of secundaire preventie is het vanzelfsprekend dat maatregelen alleen zin hebben wanneer de levensverwachting van de patiënt toelaat dat de preventieve maatregelen hun effect (kunnen) bereiken. Er zijn geen op evidence gebaseerde richtlijnen specifiek voor behandeling van oudere patiënten. Leefstijladviezen over roken, gewicht en lichaamsbeweging zijn ook bij ouderen het belangrijkste aspect bij de preventie van hart- en vaatziekten. De optimale streefwaarden voor bloeddruk en cholesterol kunnen per individuele oudere verschillen, en per leeftijdscategorie. Bij sommige ouderen, vooral kwetsbare ouderen, is een te lage bloeddrukstreefwaarde af te raden, omdat een lage bloeddruk bij hen meer kans geeft op vallen en ongunstig is voor het cardiovasculaire risico. In 2013 is een stroomdiagram gepubliceerd met individuele streefwaarden voor cardiovasculair risicomanagement specifiek voor ouderen, op basis van patiëntkarakteristieken. Onderstaande richtlijnen worden vanuit het stroomdiagram weergegeven voor de ouderen tussen de jaar: Streefwaarden voor vitale ouderen HVZ of CNS (chronische nierschade): Streefwaarde: SBD 150 mmhg, LDL 3.0 mmol/l HVZ mét CNS of recidiverende HVZ ondanks adequate medicamenteuze therapie: streefwaarde SBD 140 mmhg, LDL 2,5 mmol/l Streefwaarden voor fragiele ouderen HVZ of CNS: streefwaarde 160 mmhg, LDL 4,0 mmol/l HVZ mét CNS of recidiverende HVZ ondanks adequate medicamenteuze therapie: streefwaarde SBD 150 mmhg, LDL 3,0 mmol/l Voor meer informatie verwijzen we naar het addendum kwetsbare ouderen CVRM: _ouderen_cvrm.html Overige streefwaarden Risicofactor Roken Bewegen Voeding BMI Streefwaarden Niet Nederlandse norm bewegen: minimaal 5 keer per week 30 min. matig intensief Gezonde voeding volgens Richtlijn Gezonde Voeding en Schijf van Vijf 25 (tot 70 jaar); 30 (boven 70 jaar) Bron streefwaarden ouderen: Konings KTS. Achtergronden en handvatten voor gebruik van de risicotabel bij CVRM bij de individuele patiënt. Bijblijven 2013; 29:

13 Hoofdstuk 5 - Taakverdeling, consultatie en verwijzing 5.1 Taakverdeling Huisarts Stelt de diagnose HVZ/verhoogd VVR Bepaalt in overleg met patiënt wie de centrale zorgverlener wordt Ondertekent de recepten Is beschikbaar voor overleg Bepaalt of er overleg nodig is met kaderhuisarts Bepaalt in overleg met kaderhuisarts of een patiënt verwezen wordt naar de tweede lijn en schrijft verwijsbrief Is eindverantwoordelijk/nauw betrokken bij de HVZ-zorg in de praktijk Praktijkondersteuner/praktijkverpleegkundige Is het vaste aanspreekpunt voor patiënten en zorgverleners bij cardiovasculair risicomanagement preventie Verricht de verschillende controles Geeft voorlichting aan de patiënt Is verantwoordelijk voor de materialen die nodig zijn voor cardiovasculair risicomanagement Bespreekt knelpunten bij cardiovasculair risicomanagement met de huisarts Regelt verwijzing naar de diëtist Doktersassistente Voert in overleg met de huisarts/poh bloeddrukcontroles uit Speelt een rol in de primaire preventie Geeft indien nodig instructie voor thuismeting of het aan/afkoppelen van de 24-uursmeting Apotheek Uitgifte van de medicatie Instructie en voorlichting geven Meeleveren van voorlichtingsmateriaal Fysiotherapeut Beweegprogramma Revalidatie Diëtist Voedingsanamnese Voedingsadviezen Voorlichting VVR en voeding Begeleiding bij gewichtsreductie In de praktijk zullen werkafspraken gemaakt moeten worden over een structureel overleg tussen huisarts en POH over de patiënten die gecontroleerd worden in het VVR-spreekuur. Dit kan bijvoorbeeld een dagelijks overleg zijn waarbij alle patiënten besproken worden die op die dag gezien zijn op het spreekuur van de POH/PA. Maar één keer per week alle patiënten die gezien zijn op het spreekuur bespreken is ook mogelijk. Eventueel kun je afspraken maken over bespreken via . Bijvoorbeeld: korte vragen kunnen via naar de huisarts gestuurd worden, die vervolgens een antwoord per terugstuurt. Tijdens het overleg kunnen (moeten) de volgende onderwerpen besproken worden: Klachten (in het algemeen en m.b.t. VVR) van de patiënt Klachten/bijwerkingen/interacties van de medicatie 13

14 Wijzigingen van medicatie: starten en/of ophogen Niet-behaalde streefdoelen (SBD en LDL) Afwijkende laboratoriumuitslagen Nierfunctiestoornissen en/of (chronische) nierschade Individueel behandelplan Patiënten met een ischemische HVZ, RA, eindorgaanschade (LVH, nierfunctiestoornissen en/of (chronische) nierschade) en/of een medicamenteuze behandeling in verband met hypertensie en/of hypercholesterolemie worden altijd met de HA nabesproken; bij patiënten waarbij het 10-jaars sterfterisico voor HVZ wordt bepaald in verband met het bepalen van het beleid, is het overleg met de huisarts afhankelijk van het risico en de overige factoren. 5.2 Consultatie kaderarts HVZ De kaderarts adviseert de huisarts over behandelopties en duiding van diagnostiek. Bij consultatie blijft de huisarts hoofdbehandelaar van de patiënt. In eerste instantie heeft consultatie van de kaderhuisarts door een huisarts de voorkeur boven consultatie van de specialist. De kaderhuisarts HVZ van de zorggroep is bereikbaar via en zal, voordat er verwezen wordt naar de tweede lijn, door de huisarts geconsulteerd worden. 5.3 Verwijzingen Diëtist Verwijzing in overleg met de patiënt. Voorkeursmomenten voor verwijzing naar een diëtist bij gemotiveerde patiënten bij wie door dieetverandering gezondheidswinst te verwachten valt: chronische nierschade en/of micro-/macroalbuminurie hypertensie hyperlipidemie overgewicht De volgende indicaties vallen onder de verwijzing van de ketenzorg VRM: Hypertensie >140 MMHG en gebruik van antihypertensiva en onvoldoende resultaat met een gezonde voeding/beweegadvies door de praktijkondersteuner Hyperlipidemie TC> 6,5 en gebruik van statines en onvoldoende resultaat met een gezonde voeding/beweegadvies TG > 4,5 en gebruik van statines en onvoldoende resultaat met een gezonde voeding/beweegadvies Een verwijzing naar de diëtist vanwege overgewicht valt niet binnen de ketenzorg. Vergoeding verloopt via de basisverzekering en/of de aanvullende verzekering van de patiënt. Overgewicht BMI >25 met comorbiditeit of BMI >30 Fysiotherapeut Bespreek met de patiënt doorverwijzing naar de fysiotherapeut bij het volgen van een beweegprogramma. POH-GGZ Heeft een patiënt psychische klachten gerelateerd aan doorgemaakt HVZ of een aan emotie gerelateerde eetstoornis? Bespreek dan doorverwijzing naar de POH-GGZ met deze patiënt. Apotheek Bij het voorschrijven van medicatie. Specialist Verwijzing naar de tweede lijn gebeurt altijd op advies van/door de huisarts, na consultatie van de kaderarts. 14

15 Binnen de RTA (zie of download de app Trijn werkafspraken) zijn er afspraken gemaakt over: Aandachtspunten voor de huisartsenpraktijk/aanbevelingen en algemene afspraken Uitgangspunten bij behandeling binnen de eerste lijn Informatieoverdracht van huisarts naar specialist Uitgangspunten voor de behandeling in de tweede lijn Verwijsindicaties voor verwijzing/terugverwijzing naar of consultatie van de tweede lijn. Uitgangspunten voor terugverwijzing en follow-up in de eerste lijn Informatieoverdracht bij terugverwijzing van de tweede naar eerste lijn 15