Auditrapport Regionale Audit Overdracht van Zorg

Transcriptie

1 Auditrapport Regionale Audit Overdracht van Zorg Juni 2016 april

2

3 1. Inleiding 1.1 Vraagstelling In 2014 heeft de IGZ (Inspectie voor de Gezondheidszorg) in het kader van het thematisch toezicht op de kwaliteit van de overdracht van patiëntengegevens van kwetsbare ouderen, diverse bezoeken gebracht aan zorginstellingen en huisartsenpraktijken onder andere in de regio van het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis (CWZ). Dit heeft geresulteerd in een regiorapport (Rapportage over toezicht op de continuïteit van zorg in de regio van het Canisius- Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen, 28 november 2014, bijlage 1). De IGZ heeft in dit rapport gesteld dat: Een incomplete, incorrecte, niet tijdige of volledig afwezige medische, medicatie- en verpleegkundige overdracht naar een zorginstelling of huisarts waarheen een patiënt vanuit het ziekenhuis wordt ontslagen, een risico vormt voor de veiligheid van kwetsbare oudere patiënten. De IGZ heeft hierop een aantal verbetermaatregelen vastgesteld. De IGZ heeft de verantwoordelijkheid van de organisatie en de rapportage betreffende de gevraagde verbetermaatregelen in handen gelegd van één coördinator, het CWZ. De IGZ verzocht 12 maanden na vaststelling van het regiorapport om de verbetermaatregelen te toetsen door een regionale audit uit te voeren op het thema overdracht van zorg. Uiteindelijk is in overleg tussen de IGZ en het CWZ besloten deze audit eind 2016 uit te voeren. Het CWZ heeft ter verantwoording naar de IGZ in november 2016 met behulp van een enquête vastgesteld dat de beoogde regionale samenwerking ter optimalisatie van het overdrachtsproces naar wens is verlopen. De IGZ heeft daartoe het Evaluatierapport- Project Overdracht van zorg in de Keten, regio Nijmegen (d.d ; bijlage 2) ontvangen. Dit evaluatierapport geeft geen inzicht in het door de regio daadwerkelijk behaalde resultaat op het overdrachtsproces. Voor deze meer inhoudelijke vraag is door het CWZ en het Instituut Waarborging Kwaliteit en Veiligheid (IWKV) van het Radboudumc een projectvoorstel geschreven voor een regionale audit Overdracht van Zorg (zie bijlage 3). Door alle betrokken partijen is hierover inhoudelijk instemming verkregen. Het CWZ heeft het IWKV gevraagd deze regionale audit Overdracht van Zorg te coördineren. 1.2 Doel De regionale audit Overdracht van Zorg dient inzage te geven in de continuïteit van verantwoorde zorg voor patiënten door overdracht van patiëntgegevens. Overdracht tussen overdragende en ontvangende partij dient bij alle patiëntencategorieën op de juiste manier en volgens de geldende afspraken uitgevoerd te worden. De verbetermaatregelen benoemd door de IGZ en de als gevolg daarvan gemaakte regionale afspraken betreffen dan ook geen specifieke patiëntpopulatie. Een audit is een onderzoek naar het functioneren van een organisatie als geheel of op onderdelen. Hier betreft het een onderzoek naar het functioneren van meerdere ziekenhuizen en zorginstellingen op het onderdeel Overdacht van Zorg. De resultaten van deze audit geven daarmee voor zowel de individuele instellingen als ook voor de regio handvatten om tot verdere verbetering van het overdrachtproces te komen. De daadwerkelijke toetsing is in hoofdstuk 4 toegespitst op de IGZ normen. In de verslaglegging komen ook specifieke items aan de orde die regionale afspraken betreffen. 1.3 Uitgangspunten De audit dient inzage te geven in de overdracht van patiëntgegevens tussen de overdragende partij (ziekenhuizen) en de ontvangende partij (huisarts, (thuis)zorginstellingen). Het overdragen van patiëntengegevens wordt onderverdeeld in de medische, verpleegkundige en medicatieoverdracht. Op elk deelgebied zijn met de regiopartners (bijlage 4a-d) regionale afspraken voor overdracht gemaakt. 3

4 De afspraken met de regiopartners zijn breder dan de normering van de IGZ en betreffen een bredere populatie dan de door de IGZ gedefinieerde kwetsbare oudere patiënt. Op basis van deze regionale afspraken ligt hiermee het focus van de audit op: Het overdrachtsproces van: Alle patiënten van 18 jaar en ouder Het IGZ rapport betreft alleen kwetsbare ouderen (gedefinieerd als 70 jaar of ouder). De regiopartners hebben gekozen de afspraken voor alle volwassen patiënten te laten gelden. Alle overdragende en ontvangende partijen binnen de regio die de regionale afspraken hebben ondertekend zie lijst met regiopartners (bijlage 5) Zowel electieve als niet-electieve opname (in regionale afspraken genaamd geplande en spoedpatiënten). In de audit is hierin onderscheid gemaakt om eventuele verschillen in het overdrachtsproces van deze opnames te kunnen signaleren. 3 specialismen (Interne Geneeskunde, Neurologie en Heelkunde). Door selectie van deze specialismen kunnen eventuele uitkomsten vergeleken worden met het IGZ onderzoek van Voor de St. Maartenskliniek (SMK) is in plaats van Neurologie voor de Revalidatiegeneeskunde en in plaats van Heelkunde voor Orthopedie gekozen. Het normenkader dat in deze regionale audit overdracht gehanteerd wordt, is het toetsingskader van de IGZ: IGZtoetsingskader Overdracht ZH-VVT van december 2013 (zie bijlage 6).Ten tijde van het onderzoek van de IGZ in 2014 zijn 9 normen getoetst. In deze audit zijn 2 normen door het auditteam niet meegenomen: De opvolgende zorgverlener heeft actief informatie opgevraagd bij de voorgaande zorgverlener die onontbeerlijk is voor zijn of haar handelen. Hierbij is niet gedefinieerd wat het begrip actief inhoud. De verpleegkundige of verzorgende schriftelijke overdracht vindt plaats op basis van de e-overdracht van NICTIZ conform regionaal gemaakte afspraken. De normen bevatten onderdelen die toetsing van verschillende EPD systemen vragen. Uitgaande van de IGZ-normen is er geen verplichting tot: Een zogenoemde dubbele overdracht dat wil zeggen een overdracht wordt zowel handmatig mee gegeven, als schriftelijk verstuurd. Een warme overdracht dat wil zeggen een overdracht waarbij overdragende en ontvangende partij elkaar fysiek ontmoeten. Beide items worden echter in de regio wel als toevoegend gewaardeerd, met name bij patiënten ouder dan 70 jaar. De dubbele- en/of warme overdracht worden daarom wel tijdens de tracers getoetst op hun voorkomen en kwaliteit. De mate waarin de afspraken zoals die zijn gemaakt in de regio (zie bijlage 4 a-d) zijn geïmplementeerd, is indien mogelijk meegenomen in de regio audit Overdracht van Zorg. 1.4 Instrumenten voor de regionale audit Overdracht van Zorg. De normen genoemd in het IGZ-normenkader kunnen door middel van verschillende instrumenten getoetst worden. Uitgaande van de focus staan in bijgevoegde matrix (bijlage 7) de instrumenten die per norm worden ingezet voor het zo objectief mogelijk scoren van de desbetreffende norm. Vragenlijsten Een aselecte groep van 5 (medisch) specialisten/huisartsen en 5 (hoofd)verpleegkundigen per ontvangende regiopartner is aangeschreven voor het invullen van een digitale vragenlijst (bijlage 8). Dit zijn expliciet niet de deelnemers aan de regionale bijeenkomsten Overdracht van Zorg. Uiteraard zijn niet bij alle regiopartners zowel medisch specialisten als verpleegkundigen aanwezig (denk aan thuiszorgorganisaties). Aan de zorgverleners van de ontvangende regiopartner is gevraagd naar hun bekendheid met de regionale afspraken met betrekking tot overdracht van zorg en de mate waarin hun organisatie hieraan voldoet. Daarnaast wordt gevraagd naar hun ervaringen per overdragend ziekenhuis (CWZ, Radboudumc en St. Maartenskliniek). 4

5 Dossieranalyse van ziekenhuis naar ontvangende regiopartner Overeenkomstig het eerdere onderzoek van de IGZ worden 18 dossiers (9 electieve en 9 niet- electieve opnames) per specialisme (Interne Geneeskunde, Neurologie/Revalidatie, Heelkunde/Orthopedie) getrokken. Het betreffen aselect getrokken dossiers van ontslagen volwassen patiënten vanuit het CWZ, het Radboudumc en het SMK naar de ontvangende partijen (regiopartners). De lijsten worden gesorteerd op patiëntnummer om tijdsinvloeden te vermijden. Elk 4e, 8e, 12e et cetera dossier wordt in elke lijst geselecteerd tot in totaal 27 (9 dossiers x 3 specialisme) x 2 dossiers (electief en niet-electief) voor het CWZ, 27 x 2 dossiers voor het Radboudumc en 18 x 2 dossiers voor het SMK beschikbaar zijn voor dossieranalyse. De dossiers dienen zowel toetsbaar te zijn op de medische als verpleegkundige overdracht. CWZ en Radboudumc trekken 27 dossiers en SMK 18 dossiers uit 1 lijst met dossiers betreft de electieve patiënten in de periode 1 september tot en met 30 september en: CWZ en Radboudumc trekken 27 dossiers en SMK 18 dossiers uit 1 lijst met dossiers betreft de nietelectieve patiënten in de periode 1 september tot en met 30 september. Wegens de uitvoerbaarheid van de audit worden er verder geen eisen gesteld aan ontvangende partij anders dan participerend in de regioafspraken. Gezien de volumes (144 dossiers) zal in de rapportage waar mogelijk een analyse gedaan worden met onderverdeling naar de ontvangende groepen, VVT, thuiszorg en huisartsen. Dossieranalyse - controle met ontvangende regiopartner De regiopartners naar wie de betreffende 144 patiënten zijn verwezen, dienen dezelfde analyse te doen op dezelfde dossiers/patiënten. Bescherming privacy gegevens Met betrekking tot het uitwisselen van patiëntgegevens zonder toestemming van de patiënt wordt ten behoeve van dit onderzoek verwezen naar de uitzondering van Wet van Bescherming Persoonsgegevens. Op grond van onderzoek naar kwaliteit van zorg mogen patiëntgegevens worden gebruikt zonder toestemming van de patiënt, uitgaande van veronderstelde toestemming. In dit voorstel wordt uitgegaan van het feit dat alle regionale partners deze toestemming in de eigen organisatie volgens de geldende wet- en regelgeving hebben geborgd. Overigens zullen in de database geen tot de persoon herleidbare gegevens worden vastgelegd. Het IWKV levert alle regiopartners een gecodeerd en versleuteld Excel-bestand aan voor de dossieranalyse. Alle regiopartners dienen dit bestand verplicht te gebruiken om data-analyse van de gehele regio mogelijk te maken. Tracers Na dossieranalyse en het uitzetten van de vragenlijsten zijn vanuit het CWZ en Radboudumc een 6-tal tracers gelopen evenals een 4-tal tracers vanuit het SMK, een totaal van 16 tracers (2 per specialisme per ziekenhuis). De tracers (zie hieronder) zijn gelopen door auditoren/kwaliteitsmedewerkers van het CWZ, Radboudumc en SMK. De tracers zijn zogenaamde patiëntentracers uitgaande van ontslagen patiënten uit het CWZ, het Radboudumc en het SMK. Deze tracers vinden in de ziekenhuizen plaats waarbij de betrokken ontvangende regiopartner ook is meegenomen. Zo mogelijk worden de tracers gelijkmatig verdeeld over de thuiszorgorganisaties, de VVT s en de huisartsen. Alle door middel van dossieranalyse en vragenlijsten getoetste normen worden in de tracers nogmaals getoetst en uitgevraagd. Extra items in de tracers zijn dubbele overdracht en warme overdracht. Deze tracers worden gelopen met behulp van semigestructureerde beoordelingslijsten (verzorgd door het IWKV). De beoordelingslijsten zijn gebruikt als onderbouwing van de resultaten. Met name is in de tracer samen met de zorgverlener en patiënt/naasten de daadwerkelijke overdracht getoetst op inhoud en tijdigheid. Selectieve interviews naar aanleiding van tracers en dossieranalyse Het IWKV heeft na analyse van de geleverde data volgens bovenstaande methodieken de mogelijkheid behouden om zo nodig aanvullende verhelderende interviews te voeren. 5

6 1.5 Scoringsmethodiek Aangezien diverse regiopartners verschillende accreditatie- c.q. kwaliteitssystemen hanteren (bijvoorbeeld het CWZ- Q-mentum en het Radboudumc- JCI) met bijbehorende eigen scoringsmethodieken, worden de resultaten van deze regionale audit vermeld in percentages (relatief) met vermelding van absolute aantallen. Uitgaande van het IGZ toetsingskader geeft de rapportage inzage in de mate waarin voldaan wordt aan een norm zonder deze op enige wijze te wegen. Bijvoorbeeld: A2. Het ontslag is pas in gang gezet nadat de overdracht van zorg en behandeling met de opvolgende zorgverlener is afgestemd. Resultaat: in 90% van de gevallen (18 van de 20 dossiers) blijkt dat aan deze norm is voldaan (dossieronderzoek), bij 80% (4 van de 5) tracers blijkt dat aan deze norm is voldaan, et cetera. 1.6 Samenstelling Auditteam Het auditteam is voor deze regionale Audit primair belegd bij medewerkers van het IWKV. De regiopartners hebben echter, gezien het focus van de audit, ook specifieke taken uitgevoerd. De betrokken IWKV medewerkers: Mw. drs. Anne van der Hidde Mw. dr. Monique Reijers Mw. Hilde Polman Dr. Stefan Steens Dhr. Peter Derksen Mw. drs. Mirelle Hanskamp-Sebregts Mw. Anja Platen hoofd Unit Interne Audit IWKV longarts, auditor, ambtelijk secretaris kinderverpleegkundige, auditor radioloog, auditor verpleegkundige, auditor fysiotherapeut, auditor coördinator unit Interne Audit Zij werden ondersteund door medewerkers kwaliteit van de St. Maartenskliniek en het CWZ CWZ: Mw. drs. Ilona Janssen-Schonenberg St. Maartenskliniek: Mw. Lilian Briggeman 1.7 Geraadpleegde bronnen Het auditteam heeft de bevindingen uit dit rapport gebaseerd op de volgende bronnen: Vooronderzoek Aangeleverde informatie zie bijlage 9 Vragenlijsten medewerkers participerende 119 vragenlijsten bij 22 teams Zie bijlage 10 instellingen Dossieranalyse van 121 patiënten is het EPD geanalyseerd en is de ontvangende partij gevraagd eveneens een formulier in te vullen, zie bijlage 11 Auditactiviteiten Tracers Interviews In de periode van jan. tot mrt zijn 17 tracers uitgevoerd In de mrt zijn enkele interviews uitgevoerd 6

7 1.8 Methodologische opmerking De informatie verkregen uit tracers, documenten en vragenlijsten geven verbeterpotentieel weer en daarmee handvatten voor verbeteracties. Met nadruk is niet beoogd statistisch significantie na te streven. 1.9 Vervolgtraject Het IWKV bestuur zal het auditrapport bespreken en voorzien van een aanbiedingsbrief. Hierop wordt het auditrapport met aanbevelingsbrief aangeboden aan de regio. Het auditrapport wordt in een regiovergadering eind mei 2017 gepresenteerd en toegelicht. De faciliterende en uitvoerende rol van het IWKV in deze audit eindigt hiermee. De regiopartners kunnen de verbeterpunten prioriteren en tot verbetermaatregelen komen. 7

8 2 Samenvatting en conclusies De regionale audit Overdracht van Zorg laat zien dat de regionale samenwerking ten aanzien van het overdrachtsproces, geleid heeft tot een pakket van regionale afspraken die bekend zijn bij het merendeel van de medewerkers in de bij de regio betrokken instellingen. De ontvangende partijen ervaren ondanks de regionale afspraken nog steeds variatie in het overdrachtsproces. Bij de selectie van patiëntendossiers voor de dossieranalyse bleek een groot aantal van de patiënten overgedragen te worden naar een zorgverlener buiten de regio (bijv. 80% van de geselecteerde electieve opnames in het Radboudumc). De gedachte van de IGZ om het proces van overdracht in de regio te organiseren, laat daarmee een aanzienlijk deel van de overdrachten ongemoeid. De geautoriseerde medische overdracht is 81% van de overdrachten binnen 24 uur beschikbaar. De implementatie van een ontslagbrief met vaste onderdelen is nog niet volledig (75%). Het CWZ loopt in deze implementatie voorop (>90%). De afspraak dat ook de verpleegkundige overdracht in alle gevallen moet worden verstuurd, is nog niet geïmplementeerd of wordt niet uitgevoerd. Met betrekking tot de inhoud is vooral het benoemen van de afspraken met de patiënt nog geen vast onderdeel. Medicatieoverdracht blijft het meest kwetsbare in het overdrachtsproces. Ondanks dat het proces is gefaciliteerd, is vooral het consistent en uniform krijgen van alle informatiebronnen (medische brief, medicatieoverdracht en ontslagrecept) moeizaam. De medicatieoverdracht door het CWZ wordt door huisartsen als completer ervaren dan de medicatieoverdracht door het Radboudumc en de SMK. De noodzaak informatie veilig over te dragen en het gebruik van verschillende ICT-systemen voor medicatiebeheer en EPD zijn ervaren barrières voor een eenduidig overdrachtsproces. Tijdens de tracers blijken de patiënten overigens tevreden over het overdrachtsproces. 2.1 Conclusie 1. De regionale samenwerking ten aanzien van het overdrachtsproces heeft geleid tot regionale afspraken als basis voor optimalisatie van het overdrachtsproces. Een groot deel van de overdrachten in de ziekenhuizen betreft echter buitenregionale overdrachten. 2. Implementatie van de regioafspraken is nog in volle gang. Vooral het onderdeel medicatie is een kwetsbaar onderdeel. 3. Het werken in verschillende EPD s en medicatiesystemen vormt een barrière voor foutloze en tijdige overdracht van informatie.

9 3. Uitvoering In dit hoofdstuk wordt beschreven hoe uitvoering is gegeven aan het voorgenomen instrumentaria zoals aangegeven in hoofdstuk Vragenlijsten De vragenlijsten zijn uitgezet bij de verschillende regiopartners (bijlage 9) nadat aan de contactpersonen van alle regiopartners de adressen van voor zover mogelijk 5 medici en 5 niet medici (verpleegkundigen) waren gevraagd. De huisartsorganisaties beschikten niet over verpleegkundigen terwijl thuiszorgorganisaties geen medici aan konden leveren. Uiteindelijk zijn 119 vragenlijsten uitgezet waarop 56 vragenlijsten zijn geretourneerd (respons 47%). Het grootste deel van de respondenten betreft verpleegkundigen (70%). Uit de vragenlijsten blijkt dat sommige instellingen meer overdrachten uit bepaalde ziekenhuizen krijgen en daardoor geen zicht hebben op de overdrachten uit andere ziekenhuizen. 3.2 Dossieranalyse De periode waarin dossiers geselecteerd zouden worden was initieel op de maand september gesteld, echter in verband met uitstel van de implementatiedatum naar 1 september 2016 is uiteindelijk voor de selectieperiode van ontslagen patiënten de maand oktober 2016 gekozen. Na selectie van dossiers op de criteria afdeling, spoed/electief en periode, bleek dat dossieruitval van patiënten optrad, omdat die niet naar een van de regiopartners werden overgedragen. Ondanks hernieuwde selectie is hierdoor niet in alle ziekenhuizen het vereiste aantal dossiers behaald. Voorafgaand aan de audit is er tussen de verschillende ziekenhuizen en zorginstellingen afstemming geweest over de taken en het tijdspad. Het tijdspad is vanwege bovenstaande aanpassing van de selectieperiode uitgesteld. Daarnaast veroorzaakte het niet elektronisch kunnen versturen van de vragenlijsten naar beoordelingslijsten via naar huisartsen voor vertraging. Door wet op bescherming van persoonsgegevens zijn uiteindelijk de dossierbeoordelingen schriftelijk verstuurd waardoor het ingezette tijdspad moeilijk te realiseren was en niet alle regiopartners benaderd konden worden. Hierdoor is het uitzetten van de dossieranalyses van met name de SMK bij de regiopartners niet volledig gerealiseerd. Uiteindelijk zijn voor de dossieranalyse de volgende aantallen gerealiseerd: Ziekenhuis Totaal Electief Niet electief 70 jaar <70 jaar CWZ Heelkunde Neurologie Interne geneeskunde Radboudumc Heelkunde Neurologie Interne geneeskunde SMK Orthopedie 9 9 Revalidatie 9 9

10 Van bovenstaande overdrachten zijn de huisarts en, indien van toepassing - de betreffende thuiszorginstelling of Verpleeg- en verzorgingshuis (VTT) aangeschreven. Van de 121 overdrachten zijn 64 (53%) door de huisartsen niet geretourneerd of hebben deze regiopartners aangegeven geen overdracht te hebben ontvangen. Ziekenhuis Huisarts VTT Thuiszorg CWZ * Analyse retour Radboudumc Analyse retour SMK Analyse retour 4 *Dossiers kunnen ter beoordeling naar zowel huisarts als VTT/thuiszorg zijn gestuurd. De doorlooptijd van de medische overdrachten is bepaald door het verschil tussen de ontslagdatum en de datum van brief te berekenen. 3.3 Tracers De tracers zijn in alle ziekenhuizen volgens afspraak gelopen. In 3 van de 7 tracers van het Radboudumc betrof de overdracht ook een warme overdracht. In het Radboudumc (n=7), CWZ (n=6) en de SMK (n=4) werden bij alle tracers ook dubbele overdrachten geobserveerd. 3.4 Interviews In de aanloop naar dit rapport werd met de analisten van het CWZ, Radboudumc en SMK een bijeenkomst gehouden om de resultaten te bespreken en interpretatieverschillen te achterhalen die een onjuiste duiding van de analyse zouden kunnen geven. Daarnaast werd met de dedicated ziekenhuisapotheker van het Radboudumc, een interview gehouden ten behoeve van de duiding van de bevindingen met betrekking tot de medicatieoverdracht. Twee medewerkers van het transferpunt van het Radboudumc, de tactisch manager Productgroep Logistiek en Services en manager Productgroep Logistiek en Services werd gevraagd naar de herkenbaarheid van de hoge frequentie buitenregionale overdrachtenoverdracht.

11 4. Bevindingen In dit hoofdstuk worden de bevindingen uit de regionale audit benoemd. Deze bevindingen zijn gebaseerd op de gebruikte instrumentaria in hoofdstuk 1 en de uiteindelijke uitvoering als beschreven in hoofdstuk IGZ toetsingskader IGZ-Norm A1 Er is een duidelijk omschreven ontslagprocedure en nazorg traject voor kwetsbare patiënten, inclusief het nazorgtraject op de polikliniek. Binnen de regionale afspraken zijn de vereisten voor kwetsbare ouderen gegeneraliseerd naar alle patiëntcategorieën (bijlage 4a-d) De drie ziekenhuizen hebben hier ziekenhuisbrede documenten voor vastgesteld. Bevinding Uit de vragenlijsten onder de verschillende regiopartners blijkt dat 7 van de 56 respondenten niet bekend zijn met de regioafspraken met betrekking tot overdracht van zorg IGZ Norm A3 Op de dag van ontslag is een kort schriftelijk bericht aan de opvolgende zorgverlener gestuurd met daarin duidelijk de naam en het intercollegiale telefoonnummer van de medisch specialist die in het ziekenhuis het aanspreekpunt is. De regio heeft afgesproken deze norm te intensiveren door voor alle patiënten bij ontslag een geautoriseerde medische overdracht met daarin het telefoonnummer van de behandelend specialist vast te leggen. Ziekenhuis Totaal Medische overdracht < 24hr * Brief bevat naam en telefoonnummer Mediane doorlooptijd (dgn) CWZ Heelkunde 18 0 Neurologie 18 0 Interne geneeskunde 18 0 Radboudumc Heelkunde 14 0 Neurologie 12 3 Interne geneeskunde 23 0 SMK Orthopedie 9 0 Revalidatie 9 1 *Brief beschikbaar in EPD ecther nog niet geautoriseerd en/of verstuurd. Bevinding Niet alle medische overdrachten zijn binnen 24 uur bij de opvolgende zorgverlener. 98 van de 121 medische overdrachten (81%) zijn geautoriseerd binnen 24 uur verstuurd. Van twee patiëntenoverdrachten ontbrak de medische overdracht. Bij de beoordeelde patiëntenoverdrachten die door middel van tracer, vond in deze overdrachten een dubbele overdracht plaats. Bij 10 van de 57 door de huisarts beoordeelde medische overdrachten was geen ontslagbrief aanwezig of niet aangegeven door de huisartsen.

12 Bevinding Niet alle medische overdrachten bevatten naam en telefoonnummer van de behandelend arts/medisch specialist. Uit de tracers blijkt dat in plaats van het telefoonnummer van behandelend arts/aanspreekpunt het telefoonnummer van de afdeling wordt genoteerd. Huisartsen geven aan dat indien zij een brief hebben ontvangen zij de naam en het telefoonnummer van de medisch specialist kunnen herleiden (>80%). ( Bron: dossieranalyse) IGZ Norm A4 Het ziekenhuis heeft met de opvolgende zorgverlener afgesproken dat het ziekenhuis deze informeert over: a. gestelde diagnose b. het vastgestelde behandel-, zorgplan c. actueel medicatieoverzicht d. de vastgestelde respons van behandeling/begeleiding e. ontslag f. bij welk problemen contact op te nemen met het ziekenhuis. Ziekenhuis Totaal Beoordeeld Brief bevat alle items Door huisarts beoordeeld Brief bevat alle items Door VTT beoordeeld Brief bevat alle items CWZ Radboudumc SMK Bevinding Bovenstaande combinatie van informatie (a t/m f) in de medische overdracht is niet in alle ziekenhuizen volledig geborgd. Met name het vermelden bij welk problemen contact op te nemen met het ziekenhuis (item f) ontbraken in de medische ontslagbrief (bij 15 van de 57 brieven beoordeeld door de huisarts). Een medicatieoverzicht is in alle ziekenhuizen in principe een onderdeel van de ontslagbrief maar ontbrak in 7 van de 121 beoordeelde ontslagbrieven. De huisartsen geven aan dat bij 8 van de 121 beoordeelde ontslagberichten (6,6%) een apart medicatieoverzicht is ontvangen naast de medicatie genoemd in de ontslagbrief. De ziekenhuizen verzorgen echter wel een separaat medicatieoverzicht IGZ Norm B1 Er is een schriftelijke overdracht van gegevens over de klinische behandelingen en de opvang na ziekenhuiszorg voor de opvolgende zorgverleners. Bevinding De schriftelijke overdracht bij ontslag ontbreekt in 4 van de 121 geanalyseerde patiëntenoverdrachten (3,3%), echter dit is geen garantie dat de huisarts deze in zijn/haar systeem beschikbaar heeft. 83% van deze beschikbare overdrachten wordt vervolgens met autorisatie van medisch specialist binnen 24 uur verstuurd. De huisartsen konden bij vervolgens bij 10 van de 57 door hen beoordeelde patiëntenoverdrachten geen schriftelijke overdacht beoordelen.

13 4.1.5 IGZ Norm B6 Het (retour)bericht van de specialist (aan de opvolgende zorgverlener) bevat de volgende informatie: a. anamnese b. lichamelijk onderzoek c. bespreking d. conclusie, diagnose e. beleid Ziekenhuis Totaal Brief bevat Item a. t/m e. Door huisarts beoordeeld Brief bevat Item a. t/m e. Door VTT beoordeeld Brief bevat Items a. t/m e. CWZ Radboudumc SMK Bevinding Bovenstaande items zijn in 98 van de 121 (81%) beoordeelde medische overdrachten aanwezig. Met name het lichamelijk onderzoek ontbreekt in de medische overdrachten van twee ziekenhuizen, van 46,7% - 75,0%. Implementatie van ontslagcorrespondentie voor alle patiëntpopulaties via een vast format is nog niet in alle ziekenhuizen voltooid (CWZ beter dan Radboudumc en SMK) IGZ Norm B7 Bij overdracht (naar opvolgende zorgverlener) is er een actueel medicatieoverzicht conform de richtlijn overdracht van medicatiegegevens zo snel als nodig is voor een verantwoorde zorg, maar zeker binnen 24 uur beschikbaar. Ziekenhuis Totaal Medicatie overdracht < 24hr Conform richtlijn Door huisarts beoordeeld Niet aanwezig Conform richtlijn CWZ Radboudumc 49 2* SMK *Deze overdracht was in 100 % van de gevallen aanwezig in het EPD echter niet aantoonbaar verstuurd. Bevinding Medicatieoverdracht is zowel op aanwezigheid als op inhoud niet eenduidig geborgd. Uit interviews en dossieranalyse blijkt dat medicatieoverzichten via een ander systeem dan de medische correspondentie bij huisartsen terecht kunnen komen. Dit leidt tot een verschil in perceptie: de ziekenhuizen gaan uit van versturen van een voor de huisarts inzichtelijke medicatieoverzicht echter de huisarts krijgt dit overzicht niet zichtbaar in zijn/haar EPD. (bron: interviews, dossieranalyse) Huisartsen en verpleeghuisartsen signaleren regelmatig discrepanties tussen medicatieoverzichten, receptuur en medicatie vermeld in de medische correspondentie. (bron: tracers, dossieranalyse) Het exacte medicatieoverzicht is aanwezig en wordt verstuurd op moment van ontslag in het Radboudumc (tracers). Echter in retrospectie is dit document niet meer te achterhalen, aangezien het wijzigt bij een opvolgende opname of medicatiewijziging. Daarnaast is niet aan te tonen dat de overdracht is verstuurd. Dit leidt tot onderrapportage bij de dossieranalyse.

14 Bovenstaande inrichting van het EPD maakt dat de zorgverlener die na een opname wordt benaderd met vragen over de opname, aangewezen is op de medicatie in de ontslagbrief en het ontslagrecept om te weten welke medicatie bij ontslag actueel was en verstrekt is. Dit is kwetsbaar gezien de discrepanties die hierin kunnen ontstaan (bron: dossieranalyse). De digitale verzending voor ontslag naar de apotheek maakt dat laatste wijzigingen in medicatie niet zijn aangepast op het medicatieoverzicht bij apotheek en huisarts, maar wel op het recept en bij patiënt (bron: tracers, dossieranalyse). Voor de opvolgende zorgverlener is het dan onduidelijk welk medicatievoorschrift leidend is IGZ Norm C1 Er is een schriftelijke overdracht van de verpleegkundige of verzorgende bij overplaatsing naar een andere zorgsetting, thuiszorg of andere disciplines bij ontslag naar huis. Ziekenhuis Totaal Verpleegkundige Door VTT en Thuiszorg Verpleegkundige overdracht beoordeeld overdracht CWZ 54 50* Radboudumc SMK *Bij de selectie van dossiers is geselecteerd op aanwezigheid van verpleegkundige overdracht. Bevinding Een schriftelijke verpleegkundige overdracht wordt in 70 van de 121 dossiers (60%) aangetroffen.. In tegenstelling tot de regionale afspraken wordt een verpleegkundige overdracht bij ontslag naar huis zonder opvolgende verpleegkundige zorg niet noodzakelijk geacht door verpleegkundigen (bron: tracers, dossieranalyse) IGZ Norm C5 De verpleegkundige of verzorgende schriftelijke overdracht bevat de volgende elementen: a. de verleende zorg b. aan wie de zorg wordt overgedragen c. door wie de zorg wordt overgedragen d. per wanneer de zorg wordt overgedragen e. de actuele ondersteuningsvragen, zorgproblemen en verpleegkundige diagnoses f. De beoogde resultaten/doelen g. De redenen van overplaatsing of ontslag naar huis h. De redenen voor de voortzetting van de zorg i. Met de cliënt gemaakte afspraken j. Bij wie de cliënt na ontslag terecht kan met vragen. Ziekenhuis Totaal Bevat Items a. t/m j. Door VTT en thuiszorg beoordeeld Bevat Items a. t/m j. CWZ 54 50* 32 6 Radboudumc SMK *Bij de selectie van dossiers is geselecteerd op aanwezigheid van verpleegkundige overdracht.

15 Bevinding Indien een verpleegkundige overdracht aanwezig is, voldoet hij in 5 van de 70 (oorspronkelijk 121) overdachten aan bovengenoemde inhoudelijke items. In de dossieranalyse blijkt m.n. puntenpunt f. en i. nog te ontbreken. Indien deze uit de analyse worden gelaten voldoen 33 van de 50 (CWZ), 12 van de 19 (RadboudumcRB) en 2 van de 5 (SMK) overdrachten. Gezien het feit dat telkens dezelfde items ontbreken lijkt het hierbij te gaan om het ontbreken van items in het standaard format van de verpleegkundige overdacht in de ziekenhuizen (ook bron: tracers, dossieranalyse) De verpleegkundige overdracht is niet in alle gevallen effectief. Uit het interview met het transferpunt, de tracers en dossieranalyse door VTT/thuiszorg, blijkt dat het overdragen van informatie via zorgmail door het transferpunt al eerder gebeurt in het ontslagtraject. Later verstuurde informatie wordt niet meer meegenomen omdat de ontvangende partij zelf een zorgplan uitzet, voortbordurend op de eerder verkregen informatie (bron: tracers, interviews). Uit de tracers en de dossieranalyse door VTT/thuiszorg wordt op het onderdeel wondzorg met enige regelmaat gedetailleerde informatie gemist. 4.2 Overige bevindingen Informatiecommunicatietechnologie (ICT) In het evaluatierapport - Project Overdracht van zorg in de Keten, regio Nijmegen (d.d ) (bijlage 2) wordt aangegeven dat in de afstemming van de regiopartners ruimte nodig is om de ICT voorzieningen aan te passen ten behoeve van de regioafspraken. Ook uit de interviews en de tracers worden ICT- voorzieningen als belangrijke voorwaardelijkheid voor een gestroomlijnd overdrachtsproces genoemd. Dit betreft behalve inrichting van EPD, ook veilige communicatiesystemen. Alle zorginstellingen beschikken per 1 september 2016 over veilige communicatie variërend van zorgdomein tot beveiligde . Bevinding De inrichting van veilige communicatie vormt een barrière voor laagdrempelige uitwisselen van informatie. De verpleegkundige overdracht naar een contactpersoon vindt plaats via het transferpunt (via een digitale postbus) (Radboudumc). Het transferpunt verstuurt vervolgens informatie naar de contactpersoon. Direct contact tussen verpleegkundige en ontvangende partij wordt niet gelegd. Bij wijzigingen vlak voor ontslag wordt dit niet alsnog doorgegeven (bron: tracer, interview). Gegevens worden sporadisch via verschillende systemen uitgewisseld (bijv. Medische- en medicatieoverdracht op een andere wijze dan verpleegkundige overdracht) met risico dat informatie niet volledig is. Een veilige verbinding is beschikbaar echter thuiszorg instellingen geven aan dat niet bij iedereen bekend is hoe de -postbussen worden beheerd waardoor informatie niet tijdig wordt verkregen.(bron: dossieranalyse door VTT/Thuiszorg) Bevinding Ontslaggegevens in het elektronisch patiëntendossier van het Radboudumc en het SMK zijn niet (gemakkelijk) terug te vinden. Alleen via specifieke terugkijk routes is informatie in te zien. De medicus kan informatie die in het verpleegkundig traject wordt verzameld niet eenvoudig zien. Sommige informatie vervalt visueel bij hernieuwde opname (medicatieoverzicht) omdat elke medicatiewijziging leidt tot een nieuw medicatieoverzicht. Retrospectie is niet altijd mogelijk.

16 Bevinding Het medicatieoverzicht van het Radboudumc is niet eenduidig in het proces van overdracht opgenomen. De EPD inrichting is volledig ingericht op het overdrachtsproces, echter niet alle medewerkers weten exact welk proces in het EPD te volgen. Medicatie kan op verschillende manieren worden ingelezen in de ontslagbrief. Ook kunnen verschillende documenten gebruikt worden als medicatieoverzicht. Dit is echter niet altijd het medicatieoverzicht na medicatieverificatie bij ontslag. Hierdoor kan foute en/of inconsistente informatie worden overgedragen naar de opvolgend zorgverlener. Bevinding Een digitaal medicatiesysteem is bij de St. Maartenskliniek nog niet 100% ingeregeld. De medicatieoverdracht bevat nog niet alle gevraagde onderdelen. Medicatieverstrekking is geen integraal systeem met dossiervoering waardoor fouten bij het overschrijven kunnen worden gemaakt. Patiëntenperspectief Tijdens de tracers wordt de zorgoverdracht in geen enkele casus als onvoldoende ervaren. Soms is een patiënt/familielid het niet eens met de gekozen zorgvorm (herstelhotel versus revalidatie/verpleeghuis) echter niet over het proces zelf. Patiënten geven aan het moeilijk te vinden te beoordelen of de vooraf ingeschatte zorg voldoende is. Patiënten geven aan dat na enkele dagen de zorg kan worden aangepast doordat zorgverleners vertrouwder zijn met de patiëntensituatie. Materialen en geneesmiddelen worden soms besteld maar kunnen niet altijd worden geretourneerd wat kostenverhogend is.

17 5. Resultaten 5.1. Resultaten vragenlijsten Zie Bijlage 12 De resultaten van de vragenlijsten betreffen 1. Bekendheid van de respondenten met de regio afspraken met betrekking tot overdracht van zorg 2. Mate van implementatie van de regio afspraken met betrekking tot overdracht van zorg vanuit het a. Perspectief van overdragende partij en b. Perspectief van de ontvangende partij. 5.2 Dossieranalyse Zie Bijlage 11 De dossieranalyse is ingedeeld naar: Beoordeling door auditteam: Overzicht voor medische overdracht, verpleegkundige overdracht en medicatie overdracht: a. per ziekenhuis, b. per ziekenhuis per afdeling, c. per ziekenhuis per categorie (wel of niet > 70 jaar en electief versus niet electief) Doorlooptijden a. Per ziekenhuis, b. Per ziekenhuis per afdeling Beoordeling door huisartsen: Overzicht voor medische overdracht, verpleegkundige overdracht en medicatie overdracht; a. Per ziekenhuis Beoordeling door VTT/thuiszorg: Overzicht voor medische overdracht, verpleegkundige overdracht en medicatie overdracht; a. Per ziekenhuis Methodologisch zijn de aantallen te laag om conclusies te verbinden aan invloed van een leeftijd boven 70 jaar en/of het electief of niet electief opgenomen worden.

18 5.1.3 Resultaten tracers CWZ n=6 : neurologie n=2, heelkunde n=2 en Interne geneeskunde n=2 Radboudumc n=7 : Neurologie n=1, Heelkunde n=3 en Interne geneeskunde n=3 St. Maartenskliniek n=3: Orthopedie

19

20 Bijlagen

21 Bijlage 1 Rapportage over toezicht op de continuïteit van zorg in de regio van het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen in 2014

22 Post in <SCANSEQUENCE> - Scanpagina 1 van 29

23 Post in <SCANSEQUENCE> - Scanpagina 2 van 29

24 Post in <SCANSEQUENCE> - Scanpagina 3 van 29

25 Post in <SCANSEQUENCE> - Scanpagina 4 van 29

26 Post in <SCANSEQUENCE> - Scanpagina 5 van 29

27 Post in <SCANSEQUENCE> - Scanpagina 6 van 29

28 Post in <SCANSEQUENCE> - Scanpagina 7 van 29

29 Post in <SCANSEQUENCE> - Scanpagina 8 van 29

30 Post in <SCANSEQUENCE> - Scanpagina 9 van 29

31 Post in <SCANSEQUENCE> - Scanpagina 10 van 29

32 Post in <SCANSEQUENCE> - Scanpagina 11 van 29

33 Post in <SCANSEQUENCE> - Scanpagina 12 van 29

34 Post in <SCANSEQUENCE> - Scanpagina 13 van 29

35 Post in <SCANSEQUENCE> - Scanpagina 14 van 29

36 Post in <SCANSEQUENCE> - Scanpagina 15 van 29

37 Post in <SCANSEQUENCE> - Scanpagina 16 van 29

38 Post in <SCANSEQUENCE> - Scanpagina 17 van 29

39 Post in <SCANSEQUENCE> - Scanpagina 18 van 29

40 Post in <SCANSEQUENCE> - Scanpagina 19 van 29

41 Post in <SCANSEQUENCE> - Scanpagina 20 van 29

42 Post in <SCANSEQUENCE> - Scanpagina 21 van 29

43 Post in <SCANSEQUENCE> - Scanpagina 22 van 29

44 Post in <SCANSEQUENCE> - Scanpagina 23 van 29

45 Post in <SCANSEQUENCE> - Scanpagina 24 van 29

46 Post in <SCANSEQUENCE> - Scanpagina 25 van 29

47 Post in <SCANSEQUENCE> - Scanpagina 26 van 29

48 Post in <SCANSEQUENCE> - Scanpagina 27 van 29

49 Post in <SCANSEQUENCE> - Scanpagina 28 van 29

50 Post in <SCANSEQUENCE> - Scanpagina 29 van 29

51 Bijlage 2 Evaluatierapport Project Overdracht van zorg in de Keten, regio Nijmegen

52 EVALUATIERAPPORT Project Overdracht van zorg in de Keten, regio Nijmegen Datum Status Definitief, versie 1.0

53 Evaluatierapport Project Overdracht van zorg in de Keten, Regio Nijmegen 0 Colofon Opdrachtgever Leden van het regio-overleg project Overdracht van zorg in de Keten Opdrachtnemer Auteur Data analist Carla Veldkamp Canisius Wilhelmina Ziekenhuis Manager kwaliteit, veiligheid en verantwoording Hettie Laarakker Canisius Wilhelmina Ziekenhuis Klinisch Informaticus, Adviseur José Arts Canisius Wilhelmina Ziekenhuis Stafmedewerker, Adviseur Rapport zelfevaluatie inzake overdracht van zorg v1.0 Blz. 2 van 15

54 Evaluatierapport Project Overdracht van zorg in de Keten, Regio Nijmegen 1 Inhoudsopgave 0 Colofon Inhoudsopgave Inleiding Aanpak en fasering PROJECTMATIGE AANPAK EN FASERING FASE1: OPLEVERING GEZAMENLIJKE RISICOANALYSE FASE 2: OPLEVERING GEZAMENLIJKE REGIOAFSPRAKEN FASE 3: IMPLEMENTATIE VAN REGIOAFSPRAKEN Bevindingen gedurende implementatie UITGANGSSITUATIE KNELPUNTEN GEDURENDE IMPLEMENTATIE Resultaten SAMENVATTING BEREIKTE RESULTATEN OVERIGE RESULTATEN Openstaande punten Conclusie en aanbevelingen CONCLUSIE AANBEVELINGEN Bijlages INDIVIDUELE RESULTATEN ZELFEVALUATIE RESULTAAT ZELFEVALUATIE LIJST VAN AFKORTINGEN OVERZICHT REACTIES Rapport zelfevaluatie inzake overdracht van zorg v1.0 Blz. 3 van 15

55 Evaluatierapport Project Overdracht van zorg in de Keten, Regio Nijmegen 2 Inleiding Dit document is het eindrapport voor het project Overdracht van zorg in de Keten in de regio Nijmegen. Aanleiding voor dit project waren de bevindingen uit het thematisch onderzoek van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) naar overdracht van zorg in de regio Nijmegen, van november De daarin beschreven verbetermaatregelen zijn vanaf begin 2015 door alle betrokken organisaties gezamenlijk in drie fases projectmatig opgepakt. Sinds de start van het project, begin 2015, zijn twee tussenrapportages over de voortgang van het project verstuurd naar de Inspectie. In het voortgangsverslag van juni 2015, is gemeld dat de regionale prospectieve risicoanalyses (PRI s) binnen de gestelde termijn waren uitgevoerd (fase 1 van het project). In januari 2016 is het tweede voortgangsverslag verstuurd met een update over de afronding van de inhoudelijke afspraken (fase 2 van het project) en een update over de bevindingen in de eerste maanden na ondertekening van de regioafspraken door alle betrokken bestuurders op 28 september Voorliggend rapport richt zich vooral op de implementatie van de regioafspraken vanaf september 2015 (fase 3 van het project). Het dient twee doelstellingen: 1. Informeren van de Inspectie van de Gezondheidszorg over de voortgang van overdracht van zorg in de regio Nijmegen. 2. Zelfevaluatie voor de regio, opname van de stand van zaken rond overdracht van zorg met het doel verdere implementatie en vormgeven van het project. Het zwaartepunt ligt in het rapport op de IT-implementatie. De bereidheid tot samenwerking ten aanzien van overdracht van zorg was (en is) groot en het maken van afspraken soepel is verlopen. Daarentegen heeft het gebrek aan een gezamenlijk ICT-systeem waarop kon worden teruggevallen, grote invloed gehad op het verloop van het project. Naast de aanpak en werkwijze zijn ook de openstaande punten expliciet beschreven, evenals aanbevelingen voor vervolg. Het samenvattend resultaat van dit regioproject is gebaseerd op de antwoorden die door iedere organisatie afzonderlijk zijn gegeven aan de hand van een vragenlijst voor zelfevaluatie, uitgestuurd per 1 september Zie ook bijlage 8.1. Parallel aan de zelfevaluatie voor het onderhavige rapport, lopen de voorbereidingen voor de regionale audit die momenteel gepland staat voor eind 2016 en die is vormgegeven door het Instituut voor Waarborging van Kwaliteit en Veiligheid van het Radboudumc. Dit wordt een gezamenlijke audit bij en met alle betrokken organisaties. Daarbij worden traceraudits en dossieronderzoek uitgevoerd. Het toetsingskader wordt gevormd door het toetsingskader van de IGZ. Vanwege de doorlooptijd van de audit en het feit dat de steekproeven niet eerder kunnen worden gehouden dan 1 september 2016, is het niet mogelijk de resultaten voor 1 december 2016 op te leveren. De resultaten worden verwacht in april 2017 en de regio heeft toegezegd de uitkomsten van deze audit te gebruiken voor verbeteringen in de overdracht van zorg Rapport zelfevaluatie inzake overdracht van zorg v1.0 Blz. 4 van 15

56 Evaluatierapport Project Overdracht van zorg in de Keten, Regio Nijmegen 3 Aanpak en fasering 3.1 Projectmatige aanpak en fasering Het regiorapport naar aanleiding van het thematisch bezoek door de Inspectie van de Gezondheidszorg uit november 2014 bevatte een aantal verbetermaatregelen. Drie daarvan moesten regionaal worden opgepakt zodat onderstaande verbeteringen tijdig zouden worden opgeleverd: Verbetermaatregel Opleverdatum Een gezamenlijke risicoanalyse van het overdrachtsproces Een gezamenlijk vastgestelde set van regioafspraken voor overdracht Een sluitend en veilig systeem van overdracht geïmplementeerd Deze strakke planning vroeg om een projectmatige aanpak. Binnen de regio Nijmegen bestaat nog geen formeel regionaal samenwerkingsorgaan dat dit had kunnen oppakken, maar de onderlinge verhoudingen zijn goed en de bereidheid om gezamenlijk de kwaliteit van overdracht in het belang van de patiëntenzorg verder te verbeteren is groot. De leiding van dit regio-project is dan ook niet formeel bekrachtigd, maar de initiatie en verdere coördinatie heeft plaatsgevonden vanuit het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis (CWZ) in Nijmegen. Deze rol was het CWZ min of meer toebedeeld door de naamgeving van het Inspectierapport, waarin wordt gesproken over de CWZ-regio. Het CWZ heeft deze rol op een goede manier en met plezier vervuld, maar heeft altijd aangegeven dat er sprake is van een gedeelde verantwoordelijkheid in de regio. De betrokken organisaties hebben allen naar vermogen bijgedragen door een belangrijke inbreng op onderdelen. Activiteiten ten behoeve van bovengenoemde verbetermaatregelen werden in drie fases ondergebracht: Fase 1: Oplevering van gezamenlijke risicoanalyse Fase 2: Oplevering van gezamenlijke regioafspraken Fase 3: Implementatie van regioafspraken De oplevering van de gezamenlijke risicoanalyse en regioafspraken verliep relatief vlot. Al in deze fase werd helder dat het beter was te spreken over de regio Nijmegen dan over de CWZ-regio. De twee andere ziekenhuizen in Nijmegen zijn aangesloten. Fase 1 en 2 verliepen vlot, zeker vergeleken met de activiteiten gedurende fase 3, waar, voor de implementatie van de regioafspraken, een aanzienlijke inspanning vanuit IT en de werkvloer nodig bleek. Om die reden ligt het zwaartepunt van dit eindrapport voornamelijk op de beschrijving van de werkwijze en bevindingen gedurende fase 3, de implementatie van de regioafspraken. De werkwijze gedurende fase 1 en 2 wordt hierna slechts zeer beknopt beschreven in paragraaf 3.2 respectievelijk 3.3. De beschrijving van de werkwijze gedurende fase 3 komt in paragraaf 3.4 aan de orde. 3.2 Fase1: oplevering gezamenlijke risicoanalyse Om aan de eerste deadline te voldoen is vrijwel direct na uitkomen van het rapport gestart met uitvoering van de regionale prospectieve risicoanalyses. Hiertoe zijn voor medische, verpleegkundige en medicatieoverdracht procesbeschrijvingen gemaakt. Voor iedere vorm van overdracht is de regio bijeen geweest en is nagegaan waar risico s bestonden. Hieruit bleken geen grote onbeheerste risico s. Wel een aantal kleinere issues die in fase 2 van het project, bij het vaststellen van de regioafspraken, de basis hebben gevormd voor de afspraken. De IGZ is tijdig geïnformeerd over de resultaten van de risicoanalyse Rapport zelfevaluatie inzake overdracht van zorg v1.0 Blz. 5 van 15

57 Evaluatierapport Project Overdracht van zorg in de Keten, Regio Nijmegen 3.3 Fase 2: oplevering gezamenlijke regioafspraken Vervolgens zijn ten behoeve van de ontwikkeling van de regioafspraken drie werkgroepen opgericht, waarin, voor ieder domein van overdracht, afstemming moest gaan plaatsvinden om tot gezamenlijke inhoudelijke afspraken te komen over medische, verpleegkundige en medicatieoverdracht. Vanuit alle betrokken organisaties zijn vertegenwoordigers benoemd voor de werkgroepen. Voor de overdracht van medicatie is dit gedaan door de regiotafel voor medicatieoverdracht in de keten. In totaal hebben voor dit inhoudelijk traject zeven bijeenkomsten plaatsgevonden voor de verschillende domeinen. Voor iedere bijeenkomst werd een agenda opgesteld, verslag gemaakt en vervolgacties uitgezet. Dankzij een grote opkomst van expert-vertegenwoordigers uit alle betrokken organisaties (gemiddeld ruim 30 deelnemers), die met enthousiasme deelnamen aan constructieve discussies, konden de inhoudelijke regioafspraken voor de drie domeinen relatief snel worden uitgewerkt. De afgesproken deadline voor oplevering van de regioafspraken is dan ook ruimschoots gehaald en de IGZ is in juni 2015 geïnformeerd over de resultaten. Op 28 september 2015 zijn de afspraken officieel ondertekend door de directies/raden van bestuur van de betrokken organisaties. Aanscherping van deze afspraken blijft continu nodig. Uit de resultaten van de zelfevaluatie blijkt dat enkele afspraken anders worden geïnterpreteerd dan bij het vaststellen van deze afspraak werd bedoeld. Om die reden is voor sommige afspraken herformulering noodzakelijk. 3.4 Fase 3: implementatie van regioafspraken De implementatie is aanvankelijk ingezet vanuit de driedeling naar medische, medicatie en verpleegkundige overdracht, waarbij de verwachting was dat gaande weg het jaar meer geïntegreerd zou kunnen worden gewerkt. Al snel bleek dat de werkgroep medicatieoverdracht lastig te positioneren was ten opzichte van de regiotafel. Ook inhoudelijk bleek het logischer te zijn om medicatieoverdracht en medische overdracht bijeen te nemen. Daarop is besloten dat de werkgroep medische overdracht zou worden aangevuld met vertegenwoordigers van de regiotafel en dat deze werkgroep verder zou gaan als werkgroep voor zowel medische als medicatieoverdracht. Ook werd duidelijk dat de vertaling van de inhoudelijke regioafspraken naar het niveau van de ITimplementatie en vice versa, complexer was dan oorspronkelijk gedacht. Bij een eerste overleg met de (ITprojectleiders) uit de diverse instellingen bleek dat er grote behoefte was aan overleg over de diverse implementaties. Daarop is het initiatief genomen een werkgroep op te richten voor afstemming op het gebied van IT, naast de reeds bestaande werkgroepen. Het benoemen van IT-vertegenwoordigers uit de betrokken organisaties bleek niet zo eenvoudig. Vooral VV&T-organisaties hebben niet altijd een eigen IT-afdeling of (IT-)projectleider. Deels werd dat opgelost door een medewerker van de ECD-leverancier te laten deelnemen, soms nam de verantwoordelijk manager deel. Gaandeweg fase 3 was er ook veel wisseling van (IT-)projectleiders op de implementatie projecten in de verschillende organisaties. Dit betekende dus een grote diversiteit aan deelnemers, maar ondanks de verschillen qua achtergrond en IT-expertise was de belangstelling voor samenwerking groot en werd telkens goede inbreng geleverd vanuit zowel IT, de lijn als ook van de ECD-leverancierskant Rapport zelfevaluatie inzake overdracht van zorg v1.0 Blz. 6 van 15

58 Evaluatierapport Project Overdracht van zorg in de Keten, Regio Nijmegen In totaal zijn er acht bijeenkomsten geweest van dit IT-regio overleg voor Overdracht in de keten. Afhankelijk van de thema s en onderwerpen die op de agenda stonden werden vertegenwoordigers van de inhoudelijke werkgroepen daarbij uitgenodigd. Omgekeerd werden IT-vertegenwoordigers uitgenodigd voor gezamenlijke inhoudelijke regio-bijeenkomsten die gedurende fase 3 vooral gericht waren op verdere evaluatie van de regioafspraken. Daarmee werd geborgd dat er niet twee afzonderlijk trajecten zouden gaan lopen en de implementaties niet zouden aansluiten bij hetgeen bestuurders en zorgprofessionals met de regioafspraken hadden bedoeld. De opkomst tijdens de IT-regio-bijeenkomsten was goed. Afhankelijk van de geagendeerde onderwerpen lag dit gemiddeld tussen 20 en 50 deelnemers per bijeenkomst. De inzet van deelnemers uit de verschillende organisaties was sterk afhankelijk van de beschikbare tijd en IT-expertise. Vanwege het gezamenlijk belang en de afhankelijkheid bij overdracht was er een grote bereidheid om elkaar te helpen. Er zijn veel nieuwe contacten gelegd. Ook zijn er onderling bezoeken afgelegd om te leren van elkaars ervaringen gedurende implementatie. Dit werd als zeer positief ervaren. Voor iedere bijeenkomst van de werkgroep IT werd een agenda opgesteld, verslag gemaakt en acties uitgezet. Bij iedere bijeenkomst werd door de deelnemers aangegeven hoe ver ze waren met de implementatie en in hoeverre ze verwachten de deadline van 1 september 2016 te gaan halen. Daarnaast zijn volgende IT-thema s aan de orde geweest: - Inventarisatie beschikbare IT-componenten in de regio - Definitie en afspraken over instapniveau voor IT - Implementatie van beveiligde mail en ontvangstadressen - Implementatie van opties voor bronregistratie in EPD of ECD - Afstemming met belangrijkste ECD-leveranciers in de regio - Afstemming over organisatorische inrichting voor ontvangst - Testen van uitwisseling van overdrachten - Afstemming over de GoLive en feedback op eerste (technische) bevindingen Parallel hieraan zijn gedurende fase 3 enkele inhoudelijke thema s in meer detail opgevolgd: - Veelheid van over te dragen items naar aanleiding van de keuze voor de standaard eoverdracht volgens het NICTIZ. Bij een van de gecombineerde bijeenkomsten heeft het NICTIZ hierover een presentatie gegeven. Helaas bleek er nog weinig te verwachten op het gebied van meer gedetailleerde richtlijnontwikkeling voor verpleegkundige overdracht. Ondersteuning ten aanzien van een e-learning module bleef uit. - Medische overdracht in avond/weekend naar huisarts en vervolgens overdracht naar en beschikbaarheid van informatie op Huisartsenpost (CIHN) - Inhoudelijke verdieping voor de behandelbeperking en allergieën, en hoe die op de juiste wijze over te dragen. - Nadere toelichting op de richtlijn medicatieoverdracht in de keten en de reactie hierop van de IGZ (in 2015) en verwachte bijstelling van de richtlijn in het voorjaar 2016 is gesproken over welke versie er gebruikt gaat worden. - Besluitvorming om de medicatieoverdracht te integreren met de medische overdracht Voor bovenstaande inhoudelijke thema s zijn in totaal drie evaluatiebijeenkomsten georganiseerd voor de medische overdracht. Op 10 mei 2016 vond een gezamenlijke bijeenkomst plaats op basis van het thema óp naar 1 september waarvoor uit alle domeinen vertegenwoordigers waren uitgenodigd. De opkomst voor deze bijeenkomst was zeer groot. Gaandeweg sloten meer organisaties aan. Het Maasziekenhuis Pantein in Boxmeer en zorgaanbieders ZAHET Zorg, Proteion en Allerzorg zijn aangesloten bij de bijeenkomsten om op een gepast moment ook de afspraken te ondertekenen en hierin mee te gaan Rapport zelfevaluatie inzake overdracht van zorg v1.0 Blz. 7 van 15