Sneller Beter, wat kunnen we ervan leren?

Transcriptie

1 Sneller Beter, wat kunnen we ervan leren? Een kwart van de Nederlandse ziekenhuizen heeft in het kader van het Sneller Beter programma diverse verbeterprojecten uitgevoerd op het gebied van patiëntveiligheid en patiëntenlogistiek. Ondanks dat de programmadoelstelling het realiseren van aanzienlijke en aansprekende prestatieverbeteringen maar deels is gehaald, wordt Sneller Beter gezien als een succes. In dit artikel gaan we in op de resultaten van Sneller Beter en factoren die het succes hebben beïnvloed. Door: L. Vos, M. Dückers en C. Wagner Foto: V.l.n.r.: Cordula Wagner, Leti Vos en Michel Dückers In de periode van zijn vierentwintig ziekenhuizen gestart als deelnemer aan het Sneller Beter programma. Deze ziekenhuizen werden bij de uitvoering van verbeterprojecten ondersteund door een consortium dat bestond uit het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, het instituut Beleid en Management Gezondheidszorg van het ErasmusMC en de Orde van Medisch Specialisten. Gedurende de deelnameperiode stonden twee hoofddoelen centraal: het realiseren van aanzienlijke en aansprekende prestatieverbeteringen op de gebieden patiëntenlogistiek en patiëntveiligheid voor patiënten en zorgverleners; het nemen van maatregelen gericht op interne verspreiding van resultaten en brede inzet van opgebouwde competenties (Consortium, 2004). Het algemene doel op het gebied van patiëntenlogistiek en patiëntveiligheid is vooraf geconcretiseerd in projectdoelstellingen (zie tabel 1). Om deze projectdoelstellingen te bereiken zijn in de deelnemende ziekenhuizen verschillende verbeterprojecten uitgevoerd. Voor patiëntveiligheid waren dit Decubitus (DEC), Medicatieveiligheid (MV), Postoperatieve wondinfecties (POWI) en Veilig Incident Melden (VIM). Voor de patiëntenlogistiek waren dit OK Oké (OK), Procesherinrichting (PHI) en Werken Zonder Wachtlijst (WZW). Op basis van eerdere ervaringen met de begeleiding van verbeterprojecten verwachtte het consortium dat circa twee derde van de projectteams binnen de gestelde projectduur de projectdoelstellingen kon bereiken (Consortium, 2004). In het eerste jaar van deelname lag voor de ziekenhuizen de nadruk op het uitvoeren van deze verbeterprojecten om zo aansprekende resultaten te bereiken. In het tweede jaar werkten de ziekenhuizen aan de interne verspreiding van de verbeterprojecten die in het eerste jaar werden uitgevoerd. Dit artikel richt zich op de bereikte resultaten en succes- en faalfactoren van de diverse verbeterprojecten. De interne verspreiding van resultaten en verbetermethodieken is eerder al beschreven door Dückers e.a. (2007). Evaluatie van Sneller Beter Het NIVEL heeft, met subsidie van ZonMw, de behaalde resultaten van de Sneller Beter ziekenhuizen onafhankelijk onderzocht (Vos e.a., 10 NUMMER KWALITEIT IN ZORG _KiZ06_Thema02_v2.indd :12:55

2 Sneller Beter, wat kunnen we ervan leren? 2008). Dit evaluatieonderzoek is uitgevoerd in samenwerking met het EMGO Instituut van het VUmc en het onderzoeksinstituut Caphri van de Universiteit Maastricht. Het doel van de evaluatie was onder meer inzicht te krijgen in de bereikte verbeteringen en de succes- en faalfactoren die van invloed zijn geweest op de behaalde resultaten. Om inzicht te verkrijgen in de bereikte resultaten, zijn gegevens verzameld van verbeterprojecten die in het eerste jaar zijn gestart in vierentwintig ziekenhuizen. Hierbij is onder andere gebruikgemaakt van de centrale database van Sneller Beter. Deze database is gedurende de looptijd van Sneller Beter gevuld met meetgegevens van de projectteams. Voor het in kaart brengen van de succes- en faalfactoren zijn de projectleiders van de verbeterprojecten benaderd met een vragen lijst over de voortgang van het project. De vragenlijst ging in op teamorganisatie; externe ondersteuning; ondersteuning door het ziekenhuis; compatibiliteit van verbetermaatregelen; beschikbaarheid van tijd, menskracht en middelen; training en de meerwaarde van het project voor het ziekenhuis. Deze gegevens van de projectleiders zijn vervolgens gekoppeld aan de uitkomsten van de verbeterprojecten die zijn verzameld in de centrale database van Sneller Beter. Bereikte resultaten In het eerste jaar van deelname moest ieder ziekenhuis circa twaalf verbeterprojecten starten volgens het Sneller Beter programma. In totaal kwam dit neer op circa 288 projectteams in vierentwintig ziekenhuizen. In de praktijk zijn gedurende het eerste jaar in de vierentwintig ziekenhuizen in totaal 290 projectteams gestart. De resultaten van deze projectteams zijn weergegeven in de tabellen 2 en 3. Hieronder beschrijven we apart de resultaten voor de projecten rondom patiëntveiligheid en patiëntenlogistiek. Patiëntveiligheid In het één jaar durende verbeterproject Decubitus werd beoogd het aantal doorligwonden bij klinische patiënten te reduceren tot minder dan 5% door het toepassen van de landelijke richtlijn decubitus (Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, 2002). Na afloop voldeden 23 (= 49%) van de 47 projectteams aan deze norm. Echter, bij 12 van deze projectteams lag het decubituspercentage al bij de start van hun verbeterproject onder de 5. Bij het project medicatieveiligheid stond het terugdringen van medicatiefouten centraal. Bin- nen dit project streefden 40 projectteams in één jaar tijd een vermindering van het aantal medicatiefouten met 50% na. Ruim de helft van deze projectteams werkte aan de vermindering van postoperatieve pijn, ongeveer één derde van de projectteams aan het terugbrengen van onnodige intraveneuze antibioticatoediening en enkele teams aan het verminderen van onnodi- Naam verbeterproject Doelstelling Patiëntveiligheid Veilig Incident Melden 1 Invoering van een blame free reporting systeem Medicatieveiligheid 2 Vermindering van het aantal medicatiefouten met 50% Decubitus 3 Percentage decubitus bij klinische patiënten lager dan 5% Postoperatieve 4 Vermindering postoperatieve wondinfecties met 50% wondinfecties Patiëntenlogistiek OK oké 1 De productiviteit van de OK is toegenomen met 30% Procesherinrichting 2 De doorstroomtijd voor diagnostiek en behandeling is verkort met 40% 3 De ligduur is verkort met 30% Werken zonder 4 De toegangstijd is bij de poliklinieken minder dan één wachtlijst week Tabel 1. Subdoelstellingen van het programma Sneller Beter per verbeterproject KWALITEIT IN ZORG 2008 NUMMER _KiZ06_Thema02_v2.indd :13:13

3 na 1 jaar na 2 jaar N % N % Decubitus (DEC) Doel bereikt n.v.t. 1 jaar durend project Ten minste 10% verbetering Geen verandering* 2 4 Ten minste 10% verslechtering 8 17 niet bekend 4 9 Totaal Medicatieveiligheid (MV) Doel bereikt n.v.t. 1 jaar durend project Ten minste 10% verbetering Geen verandering* 2 5 Ten minste 10% verslechtering 1 3 niet bekend Totaal Postoperatieve wondinfecties (POWI) 1 Doel bereikt Ten minste 10% verbetering Geen verandering* Ten minste 10% verslechtering niet bekend Totaal (Vos e.a., 2008) * Geen verandering: [<10% verbetering, < 10% verslechtering] 1 Ten tijde van de afronding van het evaluatieonderzoek (augustus 2008) was het 2e jaar van de projectteams POWI uit tranche 3 nog niet geheel voorbij. Mogelijk zijn de uitkomsten gedurende de laatste maanden van deelname aan Sneller Beter nog verbeterd. Tabel 2. projectteams patiëntveiligheid (tranche 1 t/m 3) ge bloedtransfusies. Veertien projectteams (= 35%) zijn erin geslaagd de projectdoelstelling te behalen. Daarnaast hebben nog eens tien projectteams (= 25%) het aantal medicatiefouten met 10% gereduceerd. In het project Postoperatieve wondinfecties hebben 23 projectteams diverse maatregelen genomen met als doel het aantal postoperatieve wondinfecties in twee jaar tijd te halveren. Deze maatregelen richtten zich vooral op het optimaliseren van de hygiëne tijdens operatieve ingrepen en de juiste toediening van antibiotica profylaxe. Van een groot deel van de projectteams (= circa 58%) zijn de resultaten van het project onbekend. De projectdoelstelling is door vier projectteams (17%) bereikt. Binnen het project Veilig Incident Melden zijn 43 projectteams aan de slag gegaan met de implementatie van een laagdrempelig incident meldsysteem voor ongewenste gebeurtenissen Bij een dergelijk systeem staat niet de vergissing van een persoon centraal, maar de condities waaronder mensen werken en de wijze waarop zorg is georganiseerd. Het doel van het project Veilig Incident Melden was een decentraal meldsysteem op de afdeling op te zetten. Uit navraag bij de projectteams zelf bleek dat de projectteams anderhalf jaar na de start van hun project van mening waren dat zij een goed functionerend meldsysteem hebben gerealiseerd. Patiëntenlogistiek Het project OK oké beoogde een productiviteitsverhoging van 30% te realiseren door een betere planning van de OK, een betere inzet van middelen en materialen en een goede afstemming van de zorgactiviteiten die voor en na de OK worden uitgevoerd. Vier (= 17%) van de 24 projectteams OK oké hebben op de centrale uitkomstindicator, de productiviteit van de OK, minimaal 10% verbetering gerealiseerd. Er zijn geen projectteams geweest met een productiviteitsverhoging van 30%. Bij het project procesherinrichting hebben projectteams een zorgproces van een specifieke patiëntengroep opnieuw ontworpen in de vorm van een zorgprogramma. Doel van het project was om de doorstroomtijd dat wil zeggen de tijdsperiode vanaf het moment van het eerste polikliniekbezoek tot de start van de behandeling en de ligduur van een bepaalde patiëntengroep te verkorten met respectievelijk 40% en 30%. Van een groot deel van de projectteams (70%) zijn de resultaten van het project onbekend. Acht projectteams (13%) hebben de doorstroomtijd met minimaal 40% verkort. Daarnaast hebben zes projectteams (10%) de ligduur met minimaal 30% gereduceerd. Het doel van het project Werken zonder wachtlijst was om in één jaar tijd de toegangstijd van een polikliniek te reduceren tot minder dan één week. Uitgangspunt hierbij was dat de toegangstijd al jaren gelijk is, wat duidt op een evenwicht tussen vraag en aanbod. De deelnemende projectteams hebben getracht de wachtlijst eenmalig weg te werken door, onder andere, de agenda van medisch specialisten voor de komende zes tot acht weken heilig te verklaren, te anticiperen op fluctuaties in het aanbod en het aantal consulttypen te minimaliseren. Eén projectteam is erin geslaagd de projectdoelstelling te behalen. Daarnaast hebben 21 projectteams (40%) de toegangstijd met ten minste 10% verkort. Uit de resultaten blijkt dat op de projecten Decubitus, Medicatieveiligheid en Veilig Incident Melden over het algemeen goede resultaten zijn geboekt: een groot aantal projectteams heeft de projectdoelstellingen behaald of ten minste 10% verbetering bereikt. Van het project Postopera 12 NUMMER KWALITEIT IN ZORG _KiZ06_Thema02_v2.indd :13:23

4 Sneller Beter, wat kunnen we ervan leren? tieve wondinfecties en de logistieke projecten zijn de resultaten op programmaniveau minder aansprekend. Een aantal verklaringen hiervoor wordt hierna beschreven. Daarbij is onderscheid gemaakt tussen eigenschappen van de verschillende projecten en eigenschappen van de projectteams die de projecten hebben uitgevoerd. Succes- en faalfactoren Allereerst speelden verschillen in de complexiteit van de verbetermaatregelen een rol. De verbetermaatregelen in de projecten patiëntveiligheid waren makkelijker toe te passen dan de verbetermaatregelen van de projecten patiëntenlogistiek. Bij de projecten Decubitus en Medicatieveiligheid ging het bijvoorbeeld om het juist opvolgen van richtlijnen ten aanzien van het (para)medisch handelen. Bij de projecten patiëntenlogistiek werkte het projectteam daarentegen aan een andere organisatie van de zorg. Dit bleek niet altijd even makkelijk. De zorgprofessional was bij het uitvoeren van de interventies op het gebied van logistiek afhankelijk van andere partijen in de organisatie. Bij OK oké werden de projectteams bij de implementatie van verbetermaatregelen bijvoorbeeld belemmerd door de historisch gegroeide verhoudingen op de OK. Ten tweede was de vooraf vastgestelde projectduur voor veel projectteams te kort om de beoogde doelstellingen te behalen. Het bespreekbaar maken en het doorvoeren van veranderingen ging vooral bij de logistieke projecten gepaard met onderhandelingen tussen de betrokken partijen, die op hun beurt het implementatieproces vertraagden. De uitvoering van het project Procesherinrichting verliep bijvoorbeeld minder snel dan verwacht doordat betrokken specialisten zowel binnen als tussen medische specialistische afdelingen overeenstemming moesten bereiken over de inhoud van het zorgprogramma. Ten derde waren effecten van de projecten niet altijd zichtbaar. Dit heeft onder andere te maken met de passendheid van de gehanteerde verbetermethodiek. De projectteams dienden met behulp van de Plan-Do-Study-Act (PDSA-) cyclus de aanbevolen verbetermaatregelen op kleine schaal in hun eigen situatie te testen. De resultaten van een dergelijke test konden betrokkenen snel laten inzien of de aangeboden verbetermaatregel in hun organisatie werkte. Bij de projecten Postoperatieve wondinfecties bleek de PDSA-cyclus echter lastig uitvoerbaar. De uitvoering werd bemoeilijkt doordat effecten van maatregelen niet direct terug te zien waren in een reductie in het aantal wondinfecties. Hierdoor was het voor projectteams lastig om OK oké 1 na 1 jaar in te schatten welke maatregelen werkten en hoe maatregelen eventueel verder aangepast moesten worden. Bij het project procesherinrichting waren beoogde veranderingen doorgaans te groot om binnen een kort tijdsbestek met behulp van de PDSA-cyclus uit te testen. Daarnaast bleken ICT-systemen vaak niet ingericht om de resultaten op de gewenste uitkomstmaten, doorstroomtijd en ligduur te genereren. In het evaluatieonderzoek is deze onzichtbaarheid van resultaten terug te zien in de lage beschikbaarheid van resultaten van de projectteams Postoperatieve wondinfecties en Procesherinrichting. na 2 jaar N % N % Doel bereikt Ten minste 10% verbetering Geen verandering* Ten minste 10% verslechtering niet bekend Totaal Procesherinrichting - doorstroomtijd 1 Doel bereikt 8 13 Geen volledige Ten minste 10% verbetering 8 13 Geen verandering* 1 2 Ten minste 10% verslechtering 2 3 niet bekend Totaal Procesherinrichting - ligduur 1 gegevens beschikbaar Doel bereikt 6 10 Geen volledige Ten minste 10% verbetering 4 7 Geen verandering* 5 8 Ten minste 10% verslechtering 2 3 niet bekend Totaal gegevens beschikbaar Werken zonder wachtlijst Doel bereikt 1 2 n.v.t. 1 jaar durend project Ten minste 10% verbetering Geen verandering 9 17 Ten minste 10% verslechtering niet bekend 6 11 Totaal (Bron: centrale database Sneller Beter pijler 3) * Geen verandering: [<10% verbetering, <10% verslechtering] 1 Ten tijde van de afronding van het evaluatieonderzoek (augustus 2008) was het tweede jaar van de projectteams PHI en OK oké uit tranche 3 nog niet geheel voorbij. Mogelijk zijn de uitkomsten gedurende de laatste maanden van deelname aan Sneller Beter nog verbeterd. Tabel 3. projectteams patiëntenlogistiek (tranche 1 t/m 3) KWALITEIT IN ZORG 2008 NUMMER _KiZ06_Thema02_v2.indd :13:30

5 Samenvatting Een laatste mogelijke verklaring is dat de ondersteuning en training door het consortium niet bij alle projecten optimaal zijn geweest. Dit gold vooral voor OK oké. OK oké betrof een nieuw type project in Nederland. Hierdoor waren het trainingsaanbod en de externe ondersteuning gedurende Sneller Beter mogelijk nog niet optimaal afgestemd op de behoeften van de projectteams. Naast bovenstaande verklaringen voor verschillen in resultaten tussen projecttypen, speelden ook kenmerken van projectteams zelf een belangrijke rol bij het succes van projecten. Uit de resultaten kwam naar voren dat projectteams met een goede teamorganisatie, dat wil zeggen met een goede communicatie, een heldere taakverdeling en een goede naleving van afspraken, vaker een substantiële verbetering bereikten. Verder was er een verband tussen kenmerken van projectteams en het aantal verbeteringen dat is doorgevoerd. De ondersteuning vanuit het ziekenhuismanagement en de medische staf bleek van belang voor de mate waarin projectteams verbeteringen konden implementeren. Met name wanneer projectteams maatregelen doorvoerden die niet in ieders belang waren, bleek ondersteuning door de organisatie essentieel. Ook de ervaren meerwaarde van de projecten speelde een belangrijke rol bij het aantal verbeteringen dat is doorgevoerd. Wanneer niet direct duidelijk werd voor de zorgprofessionals wat het project opleverde, was men minder geneigd om zich in te zetten voor een project. Tot slot lijkt de motivatie van projectteams de behaalde resultaten te beïnvloeden. Doordat de ziekenhuizen zich bij deelname aan Sneller Beter hebben geconformeerd aan het uitvoeren van een vast aantal projecten waren zij soms genoodzaakt projectteams aan te wijzen bij gebrek aan vrijwillige aanmeldingen. Deze opzet heeft ertoe geleid dat de intrinsieke motivatie Vierentwintig ziekenhuizen hebben in de periode van oktober deelgenomen aan het landelijke actieprogramma Sneller Beter met als doel prestatieverbeteringen op het gebied van patiëntenlogistiek en patiëntveiligheid te realiseren. Over het algemeen hebben de projectteams Decubitus, Medicatieveiligheid en Veilig Incident Melden goede resultaten geboekt binnen de gestelde projectduur. Voor de projecten Postoperatieve wondinfecties, OK oké, Procesherinrichting en Werken zonder wachtlijst zijn minder vaak verbeteringen gerealiseerd. Dit verschil in uitkomsten tussen typen verbeterprojecten kan worden verklaard door de complexiteit van verbetermaatregelen, benodigde tijd voor het realiseren van verbeteringen, zichtbaarheid van effecten en het trainingsaanbod. Ziekenhuizen hebben laten zien dat het mogelijk is om een groot aantal projecten gelijktijdig uit te voeren in een relatief korte periode. Nu staan ziekenhuizen voor de uitdaging om te leren van succes, maar ook van projecten die minder goed zijn verlopen. voor het realiseren van verbeteringen niet in alle teams even hoog was. Het succes van Sneller beter Uit de resultaten komt naar voren dat de harde doelstellingen slechts gedeeltelijk zijn gehaald. Desondanks kan Sneller Beter worden gezien als een succes. De ziekenhuizen hebben laten zien dat het mogelijk is om een groot aantal projecten voor kwaliteitsverbetering gelijktijdig op te starten. Daarbij is veel werk verzet in een korte periode. Terugkijkend kan worden gesteld dat een aantal projectdoelstellingen te ambitieus is geweest. In het begin heeft dit projectteams uitgedaagd om daadwerkelijk aanzienlijke verbeteringen te bewerkstelligen, maar na verloop van tijd bleek dat er veelal verwachtingen waren gewekt die niet konden worden gerealiseerd. Projectteams moesten dikwijls eerst belemmeringen in de ondersteuning of samenwerking oplossen, voordat zij met het feitelijke project konden beginnen. Voor dergelijke projectteams was de tijd te kort om de beoogde doelstellingen te behalen en kunnen resultaten mogelijk op een later tijdstip alsnog worden bereikt. Nu Sneller Beter is afgerond is het de uitdaging om zowel te leren van successen, als van de projecten die minder goed zijn verlopen. Het staat vast dat het uitvoeren van verbeterprojecten een grote investering vergt. Met name de projecten patiëntenlogistiek kosten veel inzet, tijd, aandacht en een goede afstemming tussen zorgverleners, managers en ziekenhuisbestuurders. Het gaat bovendien om doorzettingsvermogen omdat implementatie in de praktijk wel eens moeizamer wil verlopen dan gehoopt. Literatuur Consortium Sneller Beter pijler 3. Landelijk plan van aanpak Sneller Beter pijler 3. Utrecht/Rotterdam/Utrecht: CBO Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg, Instituut Beleid & Management Gezondheidszorg, Orde van Medisch Specialisten, Dückers, M.L.A., Leeuw, R. de en C. Wagner, Meer dan alleen projecten: Sneller Beter als stimulans voor resultaatgericht kwaliteitsmanagement, Kwaliteit in Beeld, nr. 6, p Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Richtlijn Decubitus, Tweede herziening, Vos, L., M. Dückers en C. Wagner, Evaluatie Sneller Beter pijler 3: van een verbeterprogramma voor ziekenhuizen, NI- VEL, Utrecht, Informatie over de auteurs Leti Vos en Michel Dückers werken als onderzoeker bij het NIVEL. Cordula Wagner is werkzaam bij het NIVEL als programmaleider Kwaliteit en Organisatie in care en cure. Correspondentieadres: 14 NUMMER KWALITEIT IN ZORG _KiZ06_Thema02_v2.indd :13:37