Study of unexplained neurologic deficit following neuraxial anesthesia or analgesia strategies

Transcriptie

1 Study of unexplained neurologic deficit following neuraxial anesthesia or analgesia strategies Vrijdag 5 april 2013 Bram Peeters, Medical Student René Heylen, MD, PhD Guy Wilms, MD, PhD Marc Van de Velde, MD, PhD

2 Neuraxiale anesthesie Gebruik (Rogers, 2000) Neurologische complicaties: 1/ / (de Sèze, 2007) (Horlocker, 2011) Niet gerelateerd Positionering Chirurgisch trauma Oorzakelijk verband Trauma Toxiciteit LA Anterior spinal artery syndrome Spinaal hematoom Infectie

3 Doel Retrospectief - UZ Leuven (Jan 2000 Dec 2012) Neurologische complicatie na neuraxiale anesthesie Geen etiologische zekerheidsdiagnose o Demografie, chirurgie, anesthesie (techniek, level, outcome block, problemen, product, ) o Pre-op: neurologische prob? DM? Coagulopathie? Medicatie? o Per-op: Hb, BP, positionering o Post-op: initiële evolutie + lange termijn evolutie o Neurologie/-chirurgie o Radiologie

4 Results n = 10, 30% 70% 47 ± 15 y BMI: 25 ± 5 kg/m² 60% abdominaal, 10% obstetrisch, 20% orthopedisch, 10% urologisch 80% PCEA, 0% spinaal, 20% CSE: 90% block ok n=1: paresthesie + pijn bij naaldinsertie; n=1: bloeding bij naaldinsertie + paresthesie bij catheterinsertie: n=0 dural tap CSE: - ropivacaine 0.175% (n=1) - hyperbaric bupivacaine 0.5% + lidocaine 2% (n=1) Epiduraal/PCEA: - levobupivacaine (n=5): 0.125% to 0.375% - bupivacaine (n=4): 0.176% to 0.200% - ropivacaine (n=1): 0.175% - + sufentanil 1µg/ml added (n=10) PCEA Pre-op: DM -, coagulopathie -, medicatie -, 50% lage rugpijn, radiatie - Per-op: ernstige hypotensie -, Hb 11,0 ± 2,1 g/dl, n=1: 7,1g/dl

5 Results Post-op: Neurologische Complicatie 48u Sensorische en/of motorische dysfunctie, lage rugpijn ± radiatie 30% distributie 1 zenuwwortel, 70% distributie > 1 zenuwwortel na 1 j: 60% totale recuperatie 40% partiële recuperatie na 3-6,5j na ontstaan S/ Neurologisch/Neurochirurgisch consult (h-d) onzeker, onduidelijk extreem zeldzaam Radiologie: CT en/of MRI: reëxaminatie prof. dr. G. Wilms n=o: ruggenmerg verder dan L1/L1-L2 80%: multipele discus hernia en/of spinaal kanaal stenose symptomatologie

6 Zweden (Moen et al, 2004): anesthesie-gerelateerd complicaties Frequentie Epiduraal > Spinaal > Oorzaken Neurologische Complicaties: Trauma: Zelden ernstig, permanent (Horlocker, 2011) Catheter in ratten (Myers, 1993) Thoracaal (Giebler, 1997) Spinaal hematoom: Incidentie ongekend 61 cases ( ): 87% hemostatische abn (Vandermeulen, 1994) Beeldvorming! (Lee, 2004) Infectie: Arachnoiditis, meningitis, absces RF: sepsis, diabetes, immunosuppressie, steroïden, chron. catheter (Horlocker, 2000) S. Aureus! Toxiciteit LA Lidocaine, tetracaine > bupivacaine, mepivacaine, ropivacaine (Hodgson, 1999; Radwan, 2002) Ischemie Anatomie bloedvoorziening RM (Henson, 1967) Anterior Spinal Artery Syndrome Lidocaine, tetracaine (Levo-)bupivacaine (Horlocker, 2011)

7 Etiologie Neurologisch Deficit: Trauma: CT/MRI 70% distributie > 1 zenuwwortel 30% distributie 1 zenuwwortel Spinaal hematoom: CT/MRI Infectie: CT/MRI & kliniek Toxiciteit LA CSE (ropivacaine, bupivacaine, lidocaine) PCEA (levobupivacaine, bupivacaine, ropivacaine) klinische concentraties Ischemie MRI 4 patiënten zonder MRI anomalieën (de Sèze, 2007) Abn anatomie (kyphosis, scoliosis, discus hernia, spinaal kanaal stenose): druk spinaal kanaal + lokale bloedcirculatie (Fitzgibbon, 1995) Epiduraal: indirect effect (Fitzgibbon, 1995)

8 Niet-gediagnosticeerd ruggenmergpathologie (discus pathologie, spinaal kanaal stenose) (de Sèze, 2007; Hebl, 2006; Moen, 2004) Risico, frequentie, ernst neurologische complicaties + karakteristieken van blok (Hebl, 2010): Discus pathologie, spinaal kanaal stenose: risico Double Crush -fenomeen (Upton & McComas, 1973) Compressie Toxiciteit/Ischemie Spinale Pathologie Neuraxiale blockade P Ischemie Zenuw at risk Maldistributie Toxiciteit

9 Spinale Pathologie Neuraxiale blockade P Ischemie Zenuw at risk Maldistributie Toxiciteit Onze studie: 80%: discus hernia en/of spinaal kanaal stenose (CT/MRI), 50% lage rugpijn 1 patiënt: Hb = 7,1g/dl hypoxemie Algemene rugproblematiek: dilemma: Algemene anesthesie Regionale techniek (Vercauteren, 2011) Geen gecontroleerde, prospectieve studies, geen controle groep beslissing op individuele basis (pre-op onderzoek, IC, hoge Conc/Vol, speciale aandacht)

10 Vragen?