Auteur: Ir. Marco de Bruin MoSHE (Ferry van der Wal MoSHE)

Transcriptie

1 Het leren van HSE-MS-gebaseerd incidentenonderzoek Voorwaarden voor een succesvolle databasekoppeling Auteur: Ir. Marco de Bruin MoSHE (Ferry van der Wal MoSHE) Het onderhavige artikel onderzoekt of het lerend vermogen van een organisatie verbeterd kan worden door de database van het incidentensysteem te koppelen aan die van het HSEmanagementsysteem (HSE-MS). Hiertoe wordt onderzocht of er eisen zijn voor, en de mogelijke effecten ervan op, het leren van incidenten, daarbij gebruik makend van moderne ICT-technologie. Onderzoeksvragen zijn: 1. Wat zijn de voorwaarden voor een organisatie om te leren van incidenten? 2. Waaruit bestaat het lerend vermogen dat een organisatie kan halen uit incidenten en hoe zou het gemeten kunnen worden? 3. Wat zijn de voorwaarden voor een strategie om beter te kunnen leren van incidenten? Om onderzoeksvragen 1 en 2 te kunnen beantwoorden is een onderzoek uitgevoerd in internationale literatuur en Internet. Om onderzoeksvraag 3 te kunnen uitvoeren zijn de uitkomsten van het literatuuronderzoek gebruikt om criteria te identificeren voor een succesvolle koppeling van de genoemde systemen. Deze criteria zijn gestructureerd, gegroepeerd en vertaald in een vragenlijst. Deze vragenlijst is voorgelegd aan een groep van 20 HSE-adviseurs in een onderzoeks- en technologiecentrum van een internationale olie- en gasonderneming. De antwoorden van hen zijn gebruikt om het antwoord op onderzoeksvraag 3 te formuleren. In totaal zijn uit de literatuur 69 voorwaarden geïdentificeerd voor een organisatie om te kunnen leren van incidenten. Hierbij blijkt een onderscheid gemaakt te kunnen worden in organisatie- en database gerelateerde voorwaarden. Het lerend vermogen dat een organisatie kan halen uit incidenten blijkt de volgende eigenschappen te bevatten: Lessen in een organisatie hoeven slechts éénmaal geleerd te worden Niet alleen de geschreven procedures worden aangepast, maar ook de dagelijkse praktijk (theorieën-in-gebruik) Ook andere leden van een organisatie leren van de lessen die door een individu geleerd zijn. Indicatoren voor het lerend vermogen van een organisatie zijn o.a. de prestatie-indicatoren, aantal incidenten en het aantal gelijksoortige incidenten. De belangrijkste voorwaarden voor een strategie om te kunnen leren van incidenten bevatten: betrokkenheid van het management, aanwezigheid van voldoende middelen om lessen te produceren en distribueren, rapportage van incidenten zonder de angst voor beschuldiging en een aantal eisen aan de database. Van secundair belang zijn: het gebruik van deugdelijke bow-ties, een goede veiligheidscultuur, een gebruikersvriendelijke database die gekoppeld is aan het opleidingsproces en de zgn. enkele en dubbele leercurve. Alhoewel de studie zich toespitst op een onderzoeks- en technologiecentrum kunnen de bevindingen ook toegepast worden op andere locaties van het bedrijf. Hierbij is het wel van belang dat gebruik wordt gemaakt van vergelijkbare IT-instrumenten, bij voorkeur gekoppeld aan dezelfde database van de organisatie. Als aan de bovenstaande voorwaarden wordt voldaan kan - op basis van de literatuurbevindingen en het korte onderzoek onder HSEadviseurs - door koppeling van de database van het incidentensysteem aan die van het HSEmanagementsysteem het lerend vermogen van een organisatie verbeterd worden.

2 Opmerking Het gepresenteerde onderzoek maakt deel uit van een afstudeerproject van de postacademische opleiding Management of Safety, Health and Environment (MoSHE) van de Technische Universiteit Delft en is verschenen in het Tijdschrift voor toegepaste Arbowetenschap 23 (1) 2010, pp

3 Knelpunten in het leren van incidenten bij drie bedrijven Auteur Niek Steijger MSc MoSHE (drs. Linda Drupsteen) Veel bedrijven onderzoeken ongevallen en incidenten om te begrijpen wat er precies is gebeurd, waardoor het heeft kunnen gebeuren en trekken hieruit lessen om herhaling te voorkomen. Echter hoe zorgvuldig het onderzoek en analyse ook plaatsvinden, niet altijd leidt dit in voldoende mate tot leren. In dit onderzoek heeft TNO een model ontwikkeld om te analyseren hoe bedrijven leren van incidenten en om knelpunten hierin te identificeren. Dit model is voorgelegd aan een groep experts en toegepast in 3 casestudies In de eerste fase van de studie is een literatuur-review uitgevoerd en een incidentenleermodel opgesteld. Het model is voorgelegd in een workshop met veiligheidskundigen uit diverse bedrijven uit verschillende sectoren en op basis hiervan aangepast. In de volgende fase zijn 3 casestudies uitgevoerd waarin het incidentenleermodel is toegepast bij een afvalbedrijf, een chemiebedrijf en een vervoerbedrijf. De casestudies zijn uitgevoerd door het houden van semigestructureerde interviews op basis van een interviewprotocol en documentstudie en geanalyseerd aan de hand van een kwalitatieve datamatrix ter beantwoording van de vragen: welke stappen (n=11) uit het incidentenleermodel zijn door het bedrijf georganiseerd en welke stappen werken in de praktijk? De resultaten uit de casestudies lieten zien dat binnen de bedrijven bijna alle stappen uit het model zijn georganiseerd behalve de stap 11 evaluatie. De resultaten lieten ook zien dat met name de eerste stappen in de leercyclus daadwerkelijk worden uitgevoerd, en dat hierin verbeteringen mogelijk zijn. Echter de hierop volgende stappen worden vaak genegeerd of ad hoc, locaal uitgevoerd. Aldus werden de verschillen zichtbaar tussen de stappen die formeel zijn georganiseerd en hoe deze in de praktijk werken en werden de bottlenecks in de incidentenleercyclus zichtbaar. Het model helpt in het localiseren van de leerhandicaps en geeft aanwijzingen voor het soort barrières en mogelijke oorzaken. Verder onderzoek is nodig om dit verder te exploreren en te komen tot een methode voor bedrijven om leren van incidenten gericht te kunnen verbeteren.

4 Leren van Incidenten Evaluatie en Verbetervoorstel Ongevalsanalyse Corrigerende en Preventieve Maatregelen Leerervaringen programma bij DOW Benelux B.V. Auteur: Ir. Marius van Alphen Incidentonderzoeken worden binnen Dow volgens het RCI (Root Cause Investigation) werkproces uitgevoerd. Het RCI werkproces is onderdeel van het generieke deel van het managementsysteem. Direct relevant voor de opvolging van incidenten zijn processen zoals Corrective Action & In welke mate kan leren van incidenten door individuen of teams leiden tot organisatieleren?λ In hoeverre komt onze manier van leren van incidenten overeen met de door TNO gehanteerde leercyclus? λ Welke incidenten hebben het grootste leerpotentieel? λpreventive Action (CAPA) en Learning Experience Reporting (LER) werkproces. Deze dienen om de opvolging van acties te borgen en leerervaringen uit incidentonderzoeken vast te leggen. Dow heeft zich de volgende vragen gesteld: Het RCI-CAPA-LER werkproces is een belangrijk onderdeel van de Plan-Do-Check-Act cyclus die gebruikt wordt om al datgene wat we doen, continu te verbeteren. Het proces is tevens onderwerp van audits, self assessments en management system reviews uit hetzelfde generieke managementsysteem. Op basis hiervan worden verbetervoorstellen geformuleerd. Daarnaast is er door TNO een quick scan uitgevoerd om het Dow RCI-CAPA-LER werkproces te toetsen aan de TNO-leercyclus. Tevens gaat TNO kijken naar de mate waarin de organisatie leert van incidenten. Een Dow werkgroep gaat een voorstel doen om het RCI proces te verbeteren door basisoorzaken analyses toe te passen op die incidenten waar veel van geleerd kan worden in plaats van alleen te kijken naar de incidenten met grote gevolgen. Het RCI-CAPA-LER werkproces bestaat in de huidige vorm 12 jaar. Er zijn circa gebeurtenissen gedocumenteerd, waarvan acties gedefinieerd zijn. In circa 50% van de gevallen is een diepgaande basisoorzaken analyse gebruikt. Voorlopige conclusies: Er bestaat een neiging om vooral technische basisoorzaken te achterhalen en technische oplossingen aan te dragen. Veel van de basisoorzaken richten zich op mensen en techniek en niet op de organisatie. De acties naar aanleiding van incidenten zijn niet altijd duidelijk op de werkvloer. Het beoordelen van de effectiviteit van uitgevoerde acties laat soms te wensen over. Opmerking De resultaten van audits, self assessments en management system reviews zijn bekend. Het RCI verbeter-onderzoek en het onderzoek naar organisatie-leren loopt nog. De resultaten hiervan zijn omstreeks september 2010 bekend.

5 Ongevalonderzoek voor dummies Er is een alternatief voor Tripod-Beta Auteur: Ing. Johan Vink Onderwerp: Ongevalonderzoek Vraag: Is het mogelijk om een methode voor onderzoek te beschrijven die voor veel mensen te gebruiken is? (Voor het kunnen gebruiken van Tripod- Beta is een opleiding nodig) Het vertalen van de Root-Cause Analysis methode naar een methode die begrepen en toegepast kan worden voor KAM-medewerkers en leidinggevenden. Om de onderzoekers een handvat te geven, waarmee kan worden vergeleken of er geen basisoorzaken in het onderzoek zijn vergeten is een lijst opgesteld die via het internet in delen is gevonden. Eenvoudige werkinstructie met uitgebreide lijst van mogelijke basisoorzaken.