Bruikbare voorspellers in de huisartsenpraktijk? 10,11. In tegenstelling tot het in meerdere. beleid zou vroegtijdige

Transcriptie

1 H U I S A R T S & O N D E R Z O E K P S Y C H O S O C I A L E R I S I C O F A C T O R E N E N C H R O N I S C H E R U G P I J N Bruikbare voorspellers in de huisartsenpraktijk? D.C.H.J. HENDRIKS, J.M. SIEBEN, S. TUERLINCKX, P.J.M. PORTEGIJS, J.W.S. VLAEYEN Ieder jaar ziet de huisarts op patiënten gemiddeld 30 à 40 patiënten met rugpijn. Het is bekend dat psychologische en sociale factoren een grote rol spelen in de ontwikkeling van chronische rugklachten. Het vroegtijdig opsporen van patiënten met een verhoogd risico op het ontwikkelen van chroniciteit is een aandachtspunt voor de huisarts. Maar hoe kan hij/zij hierop screenen? De Nieuw-Zeelandse Screeningsvragenlijst voor Acute Rug-, Nek- of Schouderpijn werd ontwikkeld om de aanwezigheid van psychosociale risicofactoren vast te stellen bij patiënten met aspecifieke klachten van het houdingsen bewegingsapparaat. Deze studie ging na of deze screeningsvragenlijst geschikt is om in de specifieke Nederlandse of Belgische praktijksituatie en -populatie een relevante subgroep van risicopatiënten te identificeren. De resultaten van deze studie bevestigen die van vergelijkbaar onderzoek. Aspecifieke lage rugpijn is een in de huisartsenpraktijk veel voorkomende klacht met grote socio-economische gevolgen. De incidentie van rugklachten is hoog: % van alle volwassenen ervaart ten minste éénmaal tijdens het leven een episode van rugpijn 1,2. In de huisartsenpraktijk komt dit overeen met 30 à 40 gevallen per patiënten per jaar 3. Het natuurlijk beloop van één enkele rugpijnepisode is over het algemeen gunstig te noemen (de pijn verdwijnt zonder ingrijpen binnen enkele dagen tot weken) 4. Nochtans gaan de problemen bij een aantal patiënten niet vanzelf over of is er sprake van regelmatig terugkerende klachten. Daarbij geldt dat de kans op het ontstaan van blijvende, chronische pijnklachten bij iedere nieuwe episode groter wordt 3. Het aantal patiënten bij wie de rugpijn zich ontwikkelt tot een chronische pijnsyndroom is relatief klein (5-10 %). Deze groep heeft echter wel te kampen met ingrijpende gevolgen zoals lichamelijke beperkingen, werkverzuim en psychische problemen 5. In welk opzicht verschilt deze subgroep chronische patiënten van patiënten die wél snel en spontaan herstellen? In tegenstelling tot het in meerdere richtlijnen geadviseerde afwachtend beleid zou vroegtijdige signalering van risicopatiënten (bij voorkeur vanaf het eerste consult) de mogelijkheden voor interventie ter voorkoming van chroniciteit kunnen verbeteren. Inmiddels is bekend dat psychologische en sociale factoren van groot belang zijn in de ontwikkeling van chronische rugklachten. Medische bevindingen kunnen de gevonden verschillen in beloop niet verklaren, maar de aanwezigheid van een aantal psychosociale kenmerken (onder andere copingstijl, pijngerelateerde vrees, arbeidssatisfactie) is wel predictief gebleken 6-9. Deze risicofactoren zijn reeds in een vroeg stadium van de rugklachten detecteerbaar. Gezien de ernstige consequenties van een chronisch pijnsyndroom en de moeizame behandeling ervan, lijkt het zinvol te streven naar vroegtijdige signalering van patiënten met een verhoogd risico op het ontwikkelen van chroniciteit. Preventieve, vroegtijdige interventie tijdens het acute stadium van lage rugklachten is eenvoudiger en meer kosteneffectief dan revalidatie van chronische patiënten 10,11. S t a n d a a r d e n Inmiddels is de erkenning gegroeid dat onder andere de huisarts een rol kan spelen in het vroegtijdig signaleren en het voorkómen van chronische pijnsyndromen. In verschillende landen werden reeds standaarden of richtlijnen ontwikkeld voor de diagnostiek en het beleid bij lage rugpijn 12. De Nieuw-Zeelandse richtlijn is opvallend omdat die nadrukkelijk een onderscheid maakt tussen zogenaamde Red Flags (biomedische alarmsignalen die kunnen duiden op een mogelijke specifieke oorzaak) en Yellow Flags (psychosociale invloeden) die de behandelaar al tijdens het eerste consult moeten aanzetten tot extra alertheid 13. Een speciale bijlage is gewijd aan vroege screening en behandeling op basis van deze Yellow Flags 14. Bovendien wordt het gebruik van de voor dit doel ontwikkelde screeningsvragenlijst Acute Low Back Pain Screening Questionnaire sterk aanbevolen 15. Huisarts Nu juni 2003; 32(5) 238

2 V r a a g s t e l l i n g De Nieuw-Zeelandse screeningsvragenlijst werd inmiddels ook in het Nederlands vertaald (zie bijlage) 16. Deze vragenlijst is weliswaar het resultaat van gedegen onderzoek, maar de vraag is of dit instrument ook geschikt is om in de specifieke Nederlandse of Belgische praktijksituatie en -populatie een relevante subgroep voor vroegtijdige behandeling te selecteren. Het doel van deze studie is een eerste evaluatie van de Screeningsvragenlijst voor Acute Rug- Nek- of Schouderpijn voor de Nederlandse/ Belgische huisartsenpraktijk. De onderzoeksvraag is: in welke mate is de aanwezigheid van psychosociale risicofactoren, gemeten met de Screeningsvragenlijst voor Acute Rug- Nek- of Schouderpijn, voorspellend voor het beloop van de ernst van de functionele beperkingen na drie en twaalf maanden bij patiënten met acute aspecifieke lage rugpijn in de Nederlandse/Belgische huisartsenpraktijk? M e t h o d e Patiënten Patiënten van acht huisartsenpraktijken in Nederlands- Limburg en acht Belgisch-Limburgse praktijken namen deel aan de studie. Gedurende een half jaar ( ) werden patiënten die op consult kwamen vanwege een nieuwe episode van acute lage rugpijn, uitgenodigd om aan het onderzoek mee te werken. Een nieuwe episode van lage rugpijn was gedefinieerd als: (1) pijn gelokaliseerd onder de scapulae en boven de bilplooien (volgens IASPtaxonomie 17 ), (2) ontstaan twee weken of korter geleden, (3) na een periode van minimaal drie maanden zonder beperkingen in werk, sport of andere activiteiten als gevolg van rugklachten. Aanvullende selectiecriteria waren: (4) leeftijd jaar, (5) geen specifieke oorzaken of verdenking van specifieke oorzaak (zoals tumoren, ontstekingen of wervelfracturen), (6) geen zwangerschap en (7) voldoende beheersing van de Nederlandse taal. Deze inen exclusiecriteria werden gecontroleerd door de huisarts. Alleen patiënten die hiervoor schriftelijke toestemming verleenden, werden in het onderzoek opgenomen. Meetinstrumenten Op de dag van het consult werd de baseline meting uitgevoerd: de Screeningsvragenlijst voor Acute Rug- Nek- of Zowel het expertoordeel van de huisarts als de pijnintensiteit en de ernst van de functionele beperkingen van de patiënt tijdens de acute fase leverden in deze studie vrijwel geen bijdrage aan de voorspelling van het beloop. Schouderpijn werd afgenomen en de pijnintensiteit en ernst van de functionele beperkingen werden bepaald (beide door middel van gestandaardiseerde vragenlijsten). Na twee weken, drie en twaalf maanden werd de ernst van de beperkingen opnieuw gemeten. De hiervoor gebruikte vragenlijsten kregen de deelnemers per post toegestuurd. Na afloop van het consult werd tevens aan de huisarts gevraagd om de kans in te schatten op de ontwikkeling van chronische rugklachten bij de betreffende patiënt. PSYCHOSOCIALE RISICOFACTOREN De Screeningsvragenlijst voor Acute Rug- Nek- of Schouderpijn 16 is de geautoriseerde Nederlandse vertaling van de Acute Low Back Pain Screening Questionnaire 15, ontwikkeld om de aanwezigheid van psychosociale risicofactoren (de zogenaamde Yellow Flags ) vast te stellen bij patiënten met aspecifieke klachten van het houdings- en bewegingsapparaat (zie bijlage). De vragenlijst bestaat uit 21 items die betrekking hebben op een drietal consequenties van de klachten: (1) pijn (onder andere omgang met pijn, pijngerelateerde vrees), (2) ervaren functionele beperkingen bij dagelijkse activiteiten (lopen, slapen, huishoudelijke bezigheden enzovoort) en (3) arbeid (belasting/stress, verzuim, tevredenheid). Een aantal items zijn afgeleid van reeds bestaande vragenlijsten. De betrouwbaarheid en validiteit van de oorspronkelijke Engelstalige versie zijn goed 15. De Nieuw- Zeelandse richtlijn stelt een cut-off totaalscore voor van 105 punten (de maximumscore is 210 punten): patiënten met een score hoger dan 105 behoren tot de at-risk -groep. Voor de Nederlandstalige populatie zijn nog geen standaardgegevens voorhanden. PIJNINTENSITEIT De pijnintensiteit is gemeten door middel van een Visueel Analoge Schaal (VAS): een tien centimeter lange, horizontale lijn met uiterst links en rechts de woorden geen pijn en ergst voorstelbare pijn met daarbij de instructie: "Geef aan hoeveel pijn u vandaag gemiddeld heeft ervaren." FUNCTIONELE BEPERKINGEN In deze studie werd de Nederlandstalige versie van de Roland Disability Questionnaire (RDQ) gebruikt 18,19, ontwikkeld om de ernst van rugpijngerelateerde functionele beperkingen te bepalen. Deze vragenlijst bestaat uit 24 dichotome (ja/nee) items. Het aantal ja -antwoorden is een 239 Huisarts Nu juni 2003; 32(5)

3 indicatie voor de moeilijkheid om de genoemde activiteiten zonder hulp uit te voeren. De RDQ staat bekend als een betrouwbaar en valide instrument dat goed de veranderingen in de tijd kan weergeven 20,21. EXPERTOORDEEL VAN DE HUISARTS De inschatting van de arts van de kans op het ontwikkelen van chronische rugklachten bij de betreffende patiënt werd gemeten aan de hand van de vraag: "Hoe groot schat u de kans dat deze patiënt uiteindelijk chronische rugpijn zal krijgen?" Het antwoord kon worden aangegeven op een VAS-schaal met uiterst links en rechts de ankers 0 % en 100 %. Bij het beantwoorden van deze vraag was de huisarts niet op de hoogte van de antwoorden van de patiënt op de screeningsvragenlijst. Analyses Alle gegevens zijn verwerkt met SPSS 10.0 voor Windows. Voor de beantwoording van de vraagstelling zijn zowel bivariate als multivariate analyses uitgevoerd met tweezijdige significantietoetsen, tenzij anders vermeld. Het verschil in beloop (RDQ) tussen de groepen met een score hoger c.q. lager dan het cut-off punt op de screeningslijst is getoetst door middel van MANOVA ( Multivariate ANalysis Of VAriance of variantieanalyse voor herhaalde metingen). Vanwege de duidelijke richting van de hypothese (RDQ at risk > RDQ niet at risk ) werd hierbij geopteerd voor een éénzijdige significantietoets. De onderlinge relatie tussen de afzonderlijke variabelen is weergegeven door middel van Pearson s correlatiecoëfficiënten. De waarde van de psychosociale risicoscreening als voorspeller van de ernst van de functionele beperkingen na drie en twaalf maanden werd bepaald door middel van een tweetal multipele regressieanalyses (backward elimination procedure), met leeftijd, geslacht, expertoordeel, pijnintensiteit, ernst van de functionele beperkingen en psychosociale screeningsscore (allen gemeten bij baseline) als onafhankelijke variabelen en de ernst van de functionele beperkingen na drie maanden (analyse I) respectievelijk twaalf maanden (analyse II) als afhankelijke variabele. R e s u l t a t e n Op basis van deze screeningsvragenlijst kan voor iedere patiënt een risicoprofiel worden opgesteld. De behandeling dient vervolgens aan te sluiten bij dit profiel. Studiepopulatie In totaal voldeden 42 patiënten aan de selectiecriteria. Zij vulden allen de baseline vragenlijsten in. De steekproef bestond uit 21 mannen en 21 vrouwen, en de mediane leeftijd was 41 jaar (range jaar). Van de deelnemers waren er 26 afkomstig uit Nederlandse praktijken en 16 uit Belgische praktijken. Er was geen verschil tussen de Nederlandse en Belgische patiënten wat de gemiddelde scores betrof op de screeningsvragenlijst of de ernst van de functionele beperkingen bij baseline (p>0,05). Zowel na twee weken als na drie maanden follow-up werden 33 vragenlijsten (80,0 %) ontvangen; na twaalf maanden reageerden 30 patiënten (73,2 %). Er waren geen verschillen tussen responders en non-responders met betrekking tot leeftijd, geslacht, pijnintensiteit, screeningsscore en de ernst van de functionele beperkingen (allen baseline; p>0,05). Frequentieverdeling screeningsvragenlijst Figuur 1 toont de frequentieverdeling van de scores op de Screeningsvragenlijst voor Acute Rug-, Nek- of Schouderpijn. De verdeling van de scores wijkt niet significant af van een normale verdeling (Kolmogorov-Smirnov-toets p=0,20); het gemiddelde bedraagt 87,7 en de standaarddeviatie is 25,7. Bij baseline heeft 28,6 % van de patiënten een score hoger dan 105 en hoort dus volgens de Nieuw- Zeelandse standaard tot de at risk -groep. frequentie N = 42. Donkergrijs = at risk -groep (score > 105) score screeningsvragenlijst Figuur 1: Frequentieverdeling van de scores op de Screeningsvragenlijst voor Acute Rug-, Nek- of Schouderpijn. Beloop functionele beperkingen In figuur 2 (zie volgende blz.) is het beloop van de ernst van de functionele beperkingen als gevolg van rugklachten Huisarts Nu juni 2003; 32(5) 240

4 (RDQ) in de tijd weergegeven voor de at risk -groep (AR; screeningsscore > 105) en de niet at risk -groep (NAR; screeningsscore 105). De MANOVA-toets toont dat de at risk - groep over de hele periode meer beperkingen rapporteert (p eenzijdig = 0,03). Op de dag van het consult bij de huisarts rapporteerden beide groepen aanzienlijke functionele beperkingen bij het uitvoeren van hun dagelijkse activiteiten (RDQ gemiddeld = 15,33 (AR) respectievelijk 14,06 (NAR)). Na een behoorlijk herstel in de eerste drie maanden nam daarna de mate van functionele beperkingen als gevolg van rugklachten nauwelijks nog af; de RDQ-scores na twaalf maanden (RDQ gemiddeld = 8,78 (AR) respectievelijk 5,17 (NAR)) verschillen amper van de scores na drie maanden (RDQ gemiddeld = 8,78 (AR) respectievelijk 5,39 (NAR)). RDQ sociale risicofactoren en kans op chroniciteit Tabel 1 geeft een overzicht weer van de correlaties tussen de variabelen pijnintensiteit, expertoordeel, psychosociale risicofactoren (gemeten met de screeningsvragenlijst) en de ernst van de functionele beperkingen op de verschillende meetmomenten. De pijnintensiteit bij baseline en het expertoordeel (inschatting kans op chroniciteit) van de huisarts vertonen geen relatie met de ernst van de functionele beperkingen drie of twaalf maanden later. Tussen de psychosociale screeningsvragenlijst en het beloop na drie en twaalf maanden werd echter wel een verband gevonden, ook na correctie voor de conceptuele overlap tussen beide meetinstrumenten (de screeningsvragenlijst bevat ook items die betrekking hebben op functionele beperkingen; deze items zijn uit de gecorrigeerde correlaties weggelaten). Regressiemodel Om vast te stellen of de score op de screeningsvragenlijst een goede voorspeller is voor de ernst van de functionele beperkingen na drie en twaalf maanden is een regressieanalyse uitgevoerd. EVALUATIE MODELOPTIES Om te beginnen is de verklarende kracht geëvalueerd van de verschillende modellen die met de gekozen onafhankelijke variabelen (pijnintensiteit, beperkingen en score op de screeningsvragenlijst) mogelijk zijn. Een schematisch overzicht hiervan is weergegeven in tabel 2. Leeftijd, geslacht en het expertoordeel droegen niet bij aan de door het model verklaarde variantie, en zijn in beide analyses weggelaten. Hoewel de verklaarde variantie (adjusted R 2 ) in alle gevallen laag blijft, is deze voor zowel de situatie na drie maanden als na twaalf maanden het hoogst bij het meest beperkte model, met alleen de score op de screeningsvragenlijst als onafhankelijke variabele. Relevant is de relatieve bijdrage die de verschillende variabelen leveren aan het model (gestandaardiseerde bèta s). De score op de screeningsvragenlijst is de enige variabele van belang in het model. meetmoment Figuur 2: Beloop functionele beperkingen (RDQ) als gevolg van rugklachten in de loop van twaalf maanden na een rugpijnepisode voor at risk - en niet at risk -patiënten. Verband tussen pijnintensiteit, functionele beperkingen, psycho- REGRESSIEVERGELIJKING Op basis van de bovenstaande bevindingen is gekozen voor een uiteindelijk regressiemodel met enkel de score op de screeningsvragenlijst als onafhankelijke variabele. Met de gegevens in tabel 3 (zie blz. 243) kunnen een tweetal regressievergelijkingen geformuleerd worden: RDQ 3maanden = -0, ,087 x screeningsscore RDQ 12maanden = -4, ,116 x screeningsscore Een rekenvoorbeeld kan de implicaties voor de praktijk verduidelijken: in de at risk -groep (screeningsscore > 105) bedraagt de mediaanscore op de screeningsvragenlijst 115 punten. Voor een patiënt met deze score bij het eerste consult is de verwachte waarde voor de RDQ na drie maanden 9,19 (95 % BI: 1,75-16,63) en na twaalf maanden 9,15 (95 % BI: -0,77-19,07). In de niet at risk -groep (screeningsscore 105) bedraagt de mediaanscore op de screeningsvragenlijst 79 punten. Voor een patiënt met deze score bij het eerste consult is de verwachte waarde voor de RDQ na drie maanden 6,06 (95 % BI: 0,95-11,17) en na twaalf maanden 4,98 (-1,84-11,79). De geobserveerde waarden liggen binnen de betrouwbaarheidsintervallen van de verwachte waarden. 241 Huisarts Nu juni 2003; 32(5)

5 Screenings- Pijn- Kans Beperkingen Beperkingen vragenlijst intensiteit chroniciteit baseline 3 maanden Pijnintensiteit 0,404** - Kans chroniciteit 0,250-0,049 - Beperkingen baseline 0,324* 0,360* -0,027 - (-0,031 a ) Beperkingen 3 maanden 0,409* 0,164 0,321 0,048 - (0,407 a *) Beperkingen 12 maanden 0,461* 0,139 0,268-0,039 0,627** (0,437 a *) * = p<0,05 ** = p<0,01 a = gecorrigeerde correlaties met screeningsvragenlijst zonder vijf items betreffende beperkingen (vanwege conceptuele overlap) Pearson Correlatiecoëfficiënten zijn weergegeven. De Screeningsvragenlijst voor Acute Rug-, Nek- of Schouderpijn, pijnintensiteit (VAS), en de door de huisarts geschatte kans op het ontstaan van chroniciteit (VAS) zijn allen gemeten bij baseline. De ernst van de functionele beperkingen (RDQ) is gemeten bij baseline en na drie en twaalf maanden. Tabel 1: Correlaties tussen de screeningsvragenlijst psychosociale risicofactoren en de variabelen pijnintensiteit, kans op chroniciteit en functionele beperkingen. Afhankelijke Model Onafhankelijke R 2 Adjusted Gestand. Sign. (p) variabele optie variabelen R 2 bèta I: RDQ 3 maanden 1 pijn (baseline) 0,152 0,051-0,004 0,987 RDQ (baseline) -0,037 0,861 screeningslijst 0,398 0,067 2 RDQ (baseline) 0,152 0,087-0,039 0,834 screeningslijst 0,397 0,041 3 screeningslijst 0,151 0,119 0,388 0,037 II: RDQ 12 maanden 1 pijn (baseline) 0,211 0,103-0,023 0,922 RDQ (baseline) -0,064 0,771 screeningslijst 0,470 0,034 2 RDQ (baseline) 0,211 0,142-0,074 0,697 screeningslijst 0,461 0,021 3 screeningslijst 0,205 0,172 0,453 0,020 Analyse I: - afhankelijke variabele is functionele beperkingen (RDQ) na drie maanden. - onafhankelijke variabelen zijn Screeningsvragenlijst Acute Rug-, Nek- of Schouderpijn, RDQ (baseline) en pijnintensiteit (baseline). Analyse II: - afhankelijke variabele is functionele beperkingen (RDQ) na twaalf maanden. - onafhankelijke variabelen zijn Screeningsvragenlijst Acute Rug- Nek- of Schouderpijn, RDQ (baseline) en pijnintensiteit (baseline). Tabel 2: Regressieanalyse: evaluatie van de modelopties. Huisarts Nu juni 2003; 32(5) 242

6 Afhankelijke variabele Onafhankelijke variabelen coëfficiënt B * stand. error ** Sign. (p) *** I: RDQ 3 maanden (Constante) -0,815 3,092 0,794 screeningslijst 0,087 0,033 0,022 II: RDQ 12 maanden (Constante) -4,189 4,137 0,321 screeningslijst 0,116 0,044 0,013 * = Niet-gestandaardiseerde coëfficiënten (B) ** = Standard error *** = Significantie (p) Tabel 3: Regressieanalyse: parameters van de definitieve modellen. B e s p r e k i n g Samenvatting Het doel van dit onderzoek was de predictieve waarde te testen van de Screeningsvragenlijst voor Acute Rug-, Neken Schouderpijn bij patiënten met acute lage rugpijn in de huisartsenpraktijk. De aanwezigheid van psychosociale risicofactoren bleek de beste voorspeller te zijn voor de uiteindelijke ernst van de functionele beperkingen na een jaar. Zowel het expertoordeel van de huisarts als de pijnintensiteit en de ernst van de functionele beperkingen van de patiënt tijdens de acute fase leverden in deze studie vrijwel geen bijdrage aan de voorspelling van het beloop. Wel moet worden opgemerkt dat bij deze resultaten het uiteindelijke regressiemodel nog steeds verre van exact is, getuige de beperkte verklaarde variantie. Dit is ook te zien aan de overlap van de betrouwbaarheidsintervallen voor de RDQ-scores na twaalf maanden voor de at risk - en de niet at risk -groepen. Het is dus moeilijk om op basis van het huidige model, voor een individuele patiënt een accurate voorspelling te doen. Op groepsniveau bekeken is er echter geen overlap tussen de standard errors (SEmean), hetgeen aangeeft dat de screeningslijst wel degelijk een onderscheid mogelijk maakt tussen de groepen met verschillend beloop. Methodologische beperkingen We kunnen echter een aantal kritische kanttekeningen plaatsen bij de opzet en uitvoering van dit onderzoek. Op grond van de incidentie van acute rugpijn (30 gevallen per patiënten/jaar) had men in een populatie van zestien praktijken (circa patiënten per praktijk) en voor een inclusieduur van zes maanden ongeveer 450 patiënten verwacht die voor dit onderzoek in aanmerking zouden komen. In de praktijk bleek het daarentegen onverwacht moeilijk om incidente gevallen (patiënten die op het spreekuur komen) te rekruteren voor onderzoek. Als gevolg van selectiebias kunnen de gevonden resultaten dus vertekend zijn. Door de beperkte omvang van de studie is ook de statistische power van de regressieanalyses niet optimaal. Desondanks zijn de analyseresultaten interessant te noemen; zelfs met een relatief klein aantal patiënten lijken toch opvallende verbanden tussen variabelen te bestaan. Het zou wellicht ook niet realistisch zijn om een 100 % accurate voorspelling te verwachten van een relatief eenvoudig screeningsinstrument. Bovendien kunnen in dit stadium ook iets ruwere aanwijzingen al behulpzaam zijn om het aantal patiënten voor preventieve interventie drastisch te beperken. De bevindingen kunnen worden gezien als een voorzichtige bevestiging van de validiteit van de screeningsvragenlijst. Dit onderzoek vraagt nadrukkelijk om replicatie in een grotere groep, met meer aandacht voor de representativiteit van de steekproef. Relevantie van de resultaten Ondanks de methodologische beperkingen bevestigen de resultaten van dit onderzoek de conclusies uit eerdere studies. In vergelijkbaar onderzoek in Ierland is de Acute Low Back Pain Screening Questionnaire ook predictief gebleken voor de ernst van de functionele beperkingen in een lokale populatie van rugpijnpatiënten 22,23. Pijnintensiteit in het acute stadium is al eerder een slechte voorspeller voor het beloop gebleken 24. Verder komt het gevonden patroon in de ernst van de functionele beperkingen (een snelle afname in de eerste weken, gevolgd door een stabilisatie vanaf drie maanden) overeen met de resultaten van Van den Hoogen 25. Indien een patiënt na drie maanden nog steeds aanzienlijke lichamelijke beperkingen ervaart, betekent dit vaak een ongunstige prognose voor de situatie na één jaar. 243 Huisarts Nu juni 2003; 32(5)

7 Aanbevelingen Op grond van de bevindingen kan vroege screening naar de aanwezigheid van Yellow Flags bij patiënten met aspecifieke rugpijn aanbevolen worden. Het is duidelijk dat er een verband bestaat tussen psychosociale risicofactoren in de acute fase van een episode en de ontwikkeling van chronische functionele beperkingen. De geteste screeningsvragenlijst zou hierbij een nuttige aanvulling kunnen zijn op bestaande methoden. In tegenstelling tot het in meerdere richtlijnen geadviseerde afwachtend beleid zou vroegtijdige signalering van risicopatiënten (bij voorkeur vanaf het eerste consult) de mogelijkheden voor interventie ter voorkoming van chroniciteit kunnen verbeteren. Bovendien kan de screeningsvragenlijst als praktische leidraad dienen voor de behandeling van de patiënten. Aan de hand van de lijst kan worden bekeken welke specifieke risicofactoren bij een individuele patiënt het meest doorslaggevend zijn. Het kan gebeuren dat één zeer ernstige factor in het spel is; anderzijds kan er sprake zijn van een optelsom van meerdere invloeden. Op basis van de lijst kan men dus voor iedere patiënt een risicoprofiel opstellen. De behandeling dient vervolgens aan te sluiten bij dit profiel omdat specifieke risico s een specifieke aanpak vereisen. Deze aanpak is waarschijnlijk niet alleen bruikbaar bij aspecifieke rugpijn, maar ook bij andere pijnklachten aan het houdings- en bewegingsapparaat (zoals nek- en schouderpijn). Verder onderzoek zal de mogelijkheden en beperkingen van dit soort screening moeten uitwijzen. B e s l u i t We kunnen concluderen dat de idee van vroege opsporing van psychosociale risicofactoren meer aandacht verdient van zowel onderzoekers als huisartsen in de praktijk. Op grond van de resultaten uit dit onderzoek lijkt de Screeningsvragenlijst voor Acute Rug- Nek- en Schouderpijn een nuttig instrument te zijn om in de huisartsenpraktijk patiënten met acute lage rugpijn en een verhoogde kans op het ontstaan van chroniciteit te identificeren. De lijst lijkt een meerwaarde te hebben bovenop de (voor-)kennis die de huisarts reeds heeft over de patiënt. S u m m a r y Psychosocial risk factors in chronic low back pain: useful predictors in general practice? DCHJ. HENDRIKS, JM. SIEBEN, S. TUERLINCKX, PJM. PORTEGIJS, JWS. VLAEYEN Objective: To determine the predictive value of a psychosocial risk factor screening questionnaire in patients with low back pain (LBP) in general practice. Methods: 42 general practice patients with acute LBP participated. Main selection criteria: (1) non-specific LBP, (2) duration since pain-onset 2 weeks, (3) after 3 months without activity limitations. At baseline pain-intensity was measured and patients completed the screening questionnaire. The GP estimated the risk of developing a chronic pain syndrome. Physical disability was measured at baseline and at 3 months and 12 months. Results: The presence of psychosocial risk factors during the acute stage of a low back pain episode as measured by the screening questionnaire turned out to be the best predictor of disability levels at 3 months and 12 months follow-up. Pain-intensity and level of disability at baseline, and also the estimation made by the GP of the patient s risk to develop a chronic pain syndrome were not predictive. Discussion: The "Acute Low Back Pain Screening Questionnaire" (Dutch version) was found to be a useful tool to identify patients at risk of developing a chronic pain syndrome during the acute stage of a low back pain episode in general practice. Early screening and preventive intervention are recommended. MeSH Diagnosis Lower back pain Psychology Questionnaire AUTEURS D.C.H.J. Hendriks, J.M. Sieben, S. Tuerlinckx en P.J.M. Portegijs zijn verbonden aan de Capaciteitsgroep Huisartsgeneeskunde van de Universiteit Maastricht; J.W.S. Vlaeyen is verbonden aan het Departement Medische, Klinische en Experimentele Psychologie van de Universiteit Maastricht. Huisarts Nu juni 2003; 32(5) 244

8 L i t e r a t u u r 1 Andersson GB. Epidemiological features of chronic low-back pain. Lancet 1999;354: Picavet HS, Schouten JS, Smit HA. Prevalenties en consequenties van lage rugklachten in het MORGEN-project Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), Faas A, Chavannes AW, Koes AW, et al. NHG-standaard lage rugpijn. Huisarts Wet 1996;39: Waddell G. Low back pain: a twentieth century health care enigma. Spine 1996;21: Dionne CE. Low back pain. In: Crombie IK, ed. Epidemiology of pain. Seattle: IASP Press, 1999: Klenerman L, Slade PD, Stanley IM, et al. The prediction of chronicity in patients with an acute attack of low back pain in a general practice setting. Spine 1995;20: Burton AK, Tillotson KM, Main CJ, Hollis S. Psychosocial predictors of outcome in acute and subchronic low back trouble. Spine 1995;20: Linton SJ. A review of psychological risk factors in back and neck pain. Spine 2000;25: Gatchel RJ, Epker J. Psychosocial predictors of chronic pain and response to treatment. In: Gatchel RJ, Turk DC, eds. Psychosocial factors in pain. New York: The Guilford Press, 1999: Linton SJ. Prevention with special reference to chronic musculoskeletal disorders. In: Gatchel RJ, Turk DC, eds. Psychosocial factors in pain. New York: The Guilford Press, 1999: Waddell G. The Back Pain Revolution. Edinburgh: Churchill Livingstone, Burton AK, Waddell G. Clinical guidelines in the management of low back pain. Baillieres Clin Rheumatol 1998;12: Linton SJ, Hallden K. Can we screen for problematic back pain? A screening questionnaire for predicting outcome in acute and subacute back pain. Clin J Pain 1998;14: Crombez G, Vlaeyen JW. 'Assessment' van de patiënt met rugpijn. In: Vlaeyen JW, Heuts PH, eds. Gedragsgeoriënteerde behandelingsstrategieën bij rugpijn. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 2000: Merskey H, Bogduk N. Classification of chronic pain. Second Edition, IASP Task Force on Taxonomy. Seattle: IASP Press, Roland M, Morris R. A study of the natural history of back pain. Part I: development of a reliable and sensitive measure of disability in low-back pain. Spine 1983;8: Gommans IH, Koes BW, Van Tulder MW. Validiteit en responsiviteit: Nederlandstalige Roland Disability Questionnaire. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie 1997;2: Deyo RA, Battie M, Beurskens AJ, et al. Outcome measures for low back pain research. A proposal for standardized use. Spine 1998;23: Bombardier C. Outcome assessments in the evaluation of treatment of spinal disorders: summary and general recommendations. Spine 2000;25: Hurley DA, Dusoir TE, McDonough SM, et al. Biopsychosocial screening questionnaire for patients with low back pain: preliminary report of utility in physiotherapy practice in Northern Ireland. Clin J Pain 2000;16: Hurley DA, Dusoir TE, McDonough SM, et al. How effective is the acute low back pain screening questionnaire for predicting 1-year follow-up in patients with low back pain? Clin J Pain 2001;17: Crombez G, Vlaeyen JW, Heuts PH, Lysens R. Pain-related fear is more disabling than pain itself: evidence on the role of pain-related fear in chronic back pain disability. Pain 1999;80: Van den Hoogen JM, Koes BW, Van Eijk JTh, et al. Pain and health status of primary care patients with low back pain. J Fam Pract 1997;44: New Zealand Acute Low Back Pain Guide. Wellington (NZ): ACC and the National Health Committee, Guide to assessing yellow flags in acute low back pain. Wellington (NZ): Ministry of Health and National Advisory Committee on Health and Disability, Huisarts Nu juni 2003; 32(5)

9 B i j l a g e Screeningsvragenlijst voor Acute Rug,- Nek - of Schouderpijn (Linton & Halldén, 1996) Geautoriseerde Nederlandse vertaling (A.M.J. Kole-Snijders, W. Sillen, A. Willen, P.H.T.G. Heuts & J.W.S. Vlaeyen, 2000) Naam: Adres: Beroep: (M/V) Datum: Geboortedatum: Datum van ziekmelding: Deze vragen en uitspraken zijn op u van toepassing als u pijn hebt zoals rug-, schouder- of nekpijn. Lees de vragen aandachtig door en beantwoord elke vraag zorgvuldig. Denk niet te lang na over de vragen. Het is wel van belang dat u elke vraag beantwoordt. Er is altijd een antwoord mogelijk voor uw situatie. 1 Waar hebt u pijn? (Kruis alle plaatsen aan die van toepassing zijn) 2x tellen nek schouders hoge rug lage rug been. 2 Hoeveel dagen hebt u in de afgelopen 18 maanden niet kunnen werken vanwege pijnklachten? (Kruis een hokje aan) 0 dagen (1) 1-2 dagen (2) 3-7 dagen (3) 8-14 dagen (4) dagen (5) 1 maand (6) 2 maanden (7) 3-6 maanden (8) 6-12 maanden (9) meer dan 1 jaar (10). 3 Hoe lang hebt u de huidige pijnklachten? (Kruis een hokje aan) 0-1 week (1) 1-2 weken (2) 3-4 weken (3) 4-5 weken (4) 6-8 weken (5) 9-11 weken (6) 3-6 maanden (7) 6-9 maanden (8) 9-12 maanden (9) meer dan 1 jaar (10). 4 Is uw werk zwaar of eentonig (omcirkel een cijfer) helemaal niet zeer zwaar of eentonig 5 Hoe zou u de pijn beoordelen die u de afgelopen week hebt gehad? (omcirkel een cijfer) geen pijn ergst denkbare pijn 6 Hoe erg was uw pijn gedurende de afgelopen drie maanden gemiddeld? (omcirkel een cijfer) geen pijn ergst denkbare pijn 7 Hoe vaak hebt u gemiddeld de laatste drie maanden periodes van pijn gehad? (omcirkel een cijfer) nooit altijd 8 Als u rekening houdt met alles wat u doet om met de pijn om te gaan, in welke mate bent u op een gemiddelde dag in staat om 10-x de pijn te verminderen? (omcirkel een cijfer) kan de pijn helemaal niet verminderen kan de pijn totaal verminderen 9 Hoe gespannen of angstig hebt u zich in de afgelopen week gevoeld? (omcirkel een cijfer) helemaal niet gespannen of angstig zeer gespannen of angstig 10 Hoeveel last hebt u in de afgelopen week gehad van sombere gevoelens? (omcirkel een cijfer) helemaal niet zeer vaak Huisarts Nu juni 2003; 32(5) 246

10 B i j l a g e 11 Hoe groot is volgens u het risico dat uw huidige pijn blijft bestaan? (omcirkel een cijfer) geen risico zeer groot risico 12 Hoe groot is volgens u de kans dat u binnen zes maanden weer aan het werk bent? (omcirkel een cijfer) 10-x geen kans zeer grote kans 13 Als u rekening houdt met uw werkzaamheden, de leiding, salaris, promotiekansen en collega's, hoe tevreden bent u dan met uw werk? (omcirkel een cijfer) 10-x helemaal niet tevreden volledig tevreden De hierna volgende verklaringen hebben andere mensen over hun rugpijn gegeven. Omcirkel bij elke verklaring één van de cijfers van 0 tot 10 om aan te geven in hoeverre lichamelijke inspanning, zoals bukken, tillen, wandelen en autorijden uw rug zou beïnvloeden. 14 Lichamelijke inspanning verergert mijn pijn. volledig oneens volledig eens 15 Een toename van pijn is een teken dat ik moet stoppen met wat ik aan het doen ben tot de pijn is verminderd. volledig oneens volledig eens 16 Met de huidige pijn zou ik mijn normale werk niet moeten doen. volledig oneens volledig eens Hieronder volgt een lijst van 5 activiteiten. Omcirkel het cijfer dat het beste omschrijft in hoeverre u op dit moment in staat bent om aan elk van deze activiteiten deel te nemen. 17 Ik kan gedurende een uur lichte werkzaamheden doen x kan ik niet vanwege pijn kan ik doen zonder dat pijn mij hindert. 18 Ik kan een uur wandelen x kan ik niet vanwege pijn kan ik doen zonder dat pijn mij hindert. 19 Ik kan gewone huishoudelijke taken verrichten x kan ik niet vanwege pijn kan ik doen zonder dat pijn mij hindert. 20 Ik kan boodschappen doen x kan niet ik vanwege pijn kan ik doen zonder dat pijn mij hindert. 21 Ik kan s nachts slapen x kan niet ik vanwege pijn kan ik doen zonder dat pijn mij hindert. Totaal. 247 Huisarts Nu juni 2003; 32(5)