LANDELIJK REGISTRATIEFORMULIER MAMMATUMOREN. Zkh reg.nr: SIG code zkh: pagina 1 van 5. Datum:. Paraaf:.

Transcriptie

1 Zkh reg.nr: SIG code zkh: pagina 1 van 5 IDENTIFICATIE 1. Geboortenaam: Voorvoegsels: 2. Naam partner: Voorvoegsels: 3. Voorletters: 4. Geslacht (1=man, 2=vrouw, 3=overig) 5. Geboortedatum: 6. Geboorteplaats / land: ALGEMEEN 7. Ziekenhuisregistratienummer 8. Postcode (huidig adres): 9. Instelling (SIG code): 10. Specialisme(n) 11. Volgnummer primaire maligne tumor (Volgens NKR) 12. Hoeveelste Primaire mammacarcinoom 13. Datum eerste polibezoek (ddmmjjjj) 14. Deelname bevolkingsonderzoek borstkanker (0= nee, 1= ja) 15. Datum laatste screening BOB. DIAGNOSTISCHE GEGEVENS 16. Topografie / lateralisatie (Volgens NKR). 16a Indien overlappende gebieden 2+3=11 3+5=12 4+5=13 2+4= Klinische tumorgrootte bij palpatie mm. 000= niet palpabel, xxx= onbekend 18. Klinische mammografie gemaakt (0= nee, 1= ja) 19. Aard mammografische afwijkingen 0= normaal mammogram 1= alleen microcalcificaties 2= alleen solide massa 3= combinatie = niet van toepassing ( geen mammografie verricht ) 20. Uitslag klinische beeldvorming 0= geen beoordeling 1= geen afwijkingen 2= benigne afwijking 3= waarschijnlijk benigne 4= verdacht voor maligniteit 5= maligne afwijking

2 Zkh reg.nr: SIG code zkh: pagina 1 van Cytologische punctie 0= geen cytologische punctie verricht 1= onvoldoende materiaal 2= geen afwijkingen 3= representatief: benigne laesie 4= verdacht voor maligniteit 5= mammacarcinoom 22. Histologisch naaldbiopt 0= geen histologisch naaldbiopt verricht 1= onvoldoende materiaal 2= geen afwijkingen 3= benigne 4= atypie 5= mammacarcinoom 6= DCIS 23. Uitslag lokalisatie biopsie 0= geen lokalisatie biopsie gedaan 1= benigne 2= maligne 24. Klinische TNM stadiëring T N M 25. CHIRURGIE Datum 1 e tumorexcisie (ddmmjjjj, indien nvt: ) Datum re-excisie Datum rere-exisie Datum ablatie ( amputatie) Datum sentinel node procedure Datum okselklierdissectie PATHOLOGIE 26. Tumorgrootte PA in mm mm ( xxx= onbekend) 27. Morfologie (Volgens NKR) 28. Resectievlak in situ component (0= vrij, 1= fokaal irradicaal, 2= massaal irradicaal,, ) 29. Resectievlak invasieve component (0= vrij, 1= fokaal irradicaal, 2= massaal irradicaal,, ) 30. Aantal mitosen per 2mm 2 ( XX, 999=n.v.t) 31. Bloom Richardson gradering bij invasieve tumoren 0= niet verricht 1= graad 1

3 Zkh reg.nr: SIG code zkh: pagina 1 van 5 2= graad 2 3= graad 3

4 Zkh reg.nr: SIG code zkh: pagina 3 van a. Oestrogeenreceptor 0= niet verricht 1= positief 2= negatie X=onbekend b. Percentage tumorcellen positief 33. a. Progesteronreceptor 0= niet verricht 1= positief 2= negatie X=onbekend b. Percentage tumorcellen positief 34. Sentinel node procedure (0= nee, niet gedaan,1= ja, 2= ja, niet gelukt) indien 1 of 2: a. Lymfescan gemaakt (0= nee, 1= ja, klier(en) te zien, 2= ja, klier(en) niet te zien) b. Patent-blauw gebruikt (0= nee, 1= ja) c. Sentinel node gevonden 0= nee 1= ja, axillair 2= ja, parasternaal 3= ja, elders 4= ja, axillair + parasternaal 5= ja, axillair + elders 6= ja, parasternaal + elders 7= ja, axillair, parasternaal + elders d. PA Uitslag sentinel node 0= geen kliermetastasen 1= alleen micrometastasen (<2 mm) 2= macrometastasen ± micrometastasen e. Immunohistochemie (0=nee, 1=ja) 35. Okselklierdissectie gedaan 0= nee, 1= ja Indien ja: a. Aantal onderzochte oksellymfklieren (incl. sentinel nodes) 9 X b. Aantal Okselklieren positief (incl. sentinel nodes) 9 X c. Aard metastasen 1= alleen micrometastasen (<2 mm)

5 Zkh reg.nr: SIG code zkh: pagina 3 van 5 2= macrometastasen ± micrometastasen d. Immunohistochemie (0= nee, 1= ja,) e. Extranodale groei (0= nee, 1= ja,, ) f. Okseltoplymfklier positief (0= nee, 1= ja,, ) 36. Pathologische TNM stadiëring: pt N M AANVULLENDE KLINISCHE GEGEVENS 37. Radiotherapie Dosis (incl boost) a. Bestralingsveld : (00=geen radiotherapie, XX=onbekend) Mamma Tumor excisie gebied Thorax wand Oksel Infraclaviculair Supraclaviculair Parasternaal b. Datum Start Radiotherapie (ddmmjjjj) ( ) 38. Chemotherapie a. 0= geen chemotherapie 1= AC 2= EC 3= CMF 4= FEC 5= FAC (CAF) 6= anders, namelijk b. Datum Start Chemotherapie (ddmmjjjj) ( =n.v.t.) c. Aantal kuren: (x=onbekend) 39. Hormonale therapie a. 0= geen hormonale therapie 1= Tamoxifen 2= Ovariële ablatie 3= 1+2 4= Anders, te weten

6 Zkh reg.nr: SIG code zkh: pagina 3 van 5 b. Datum start hormonale therapie (ddmmjjjj) ( ) 40. Deelname trial (0= nee, 1= ja) Indien Ja: Trialnummer: Opmerkingen:...

7 Zkh reg.nr: 5 SIG code zkh: pagina 3 van