Goede en betaalbare zorg, ook in de toekomst Een verdere verkenning van het toekomstige zorglandschap

Transcriptie

1 Goede en betaalbare zorg, ook in de toekomst Een verdere verkenning van het toekomstige zorglandschap Als maatschappelijk betrokken zorgverzekeraar zonder winstoogmerk, voelt Menzis de verantwoordelijkheid om de zorgkosten te beheersen. De sterk stijgende zorgkosten zijn aanleiding om de organisatie van de gezondheidszorg in de toekomst opnieuw te bezien. Daarom heeft Menzis het initiatief genomen om een visie op te stellen voor het toekomstige zorglandschap. Stijgende zorgkosten en financiële risico s De zorgkosten in Nederland lopen elk jaar verder op als gevolg van onder andere technologische ontwikkelingen, vergrijzing en de toename van het aantal chronisch zieken. Ook zijn we steeds meer onder zorg gaan verstaan. De definitie van zorg wordt verder opgerekt. Zonder nadere maatregelen groeien de zorguitgaven in de periode naar verwachting van ruim 64 miljard tot ruim 82 miljard. Op dit moment geeft een huishouden met een modaal inkomen al meer dan 20% uit aan zorg. Zonder kostenbeheersende maatregelen loopt dit op tot bijna 40% in Bij Menzis merken we dat het aantal betalingsregelingen flink oploopt. Mensen willen misschien best betalen voor goede zorg, maar kunnen zij dat in de toekomst ook nog? Meer risico voor zorgverzekeraars Van de zorgverzekeraars wordt verwacht dat zij zich nog meer inzetten om de zorg doelmatiger in te kopen door hen meer financieel risico te laten lopen. Daarnaast zijn de solvabiliteitseisen door de nieuwe Europese regels aangescherpt. Hoe meer risico een zorgverzekeraar loopt, des te meer geld deze op de plank moet hebben. Zorgverzekeraars gaan zeker meer risico lopen doordat: de invoering van een nieuwe prestatiebekostiging bij ziekenhuizen (zogenoemde DOT) veel onzekerheden kent; het aantal behandelingen waarover ziekenhuizen en zorgverzekeraars vrij kunnen onderhandelen toeneemt van 34% naar 70%; de beleggingsresultaten onder druk staan. Deze groeiende financiële onzekerheden en de premielast voor onze verzekerden, maken het noodzakelijk dat Menzis meer grip krijgt op de kosten in de zorg. Rem op kostengroei ziekenhuizen In 2011 hebben ziekenhuizen en zorgverzekeraars in het Hoofdlijnenakkoord afspraken gemaakt met de minister. Ziekenhuizen krijgen vanaf 2012 een maximaal bedrag per jaar, ook als de kosten achteraf hoger blijken te zijn dan geraamd. Het betekent dat de ziekenhuiskosten met niet meer dan 2.5 % mogen stijgen. Voor de ziekenhuiszorg geldt verder dat niet alle zorg meer overal geboden kan worden. Bijvoorbeeld zeer complexe kankerbehandelingen, waarvoor veel ervaring en deskundigheid vereist is, zullen worden uitgevoerd in een beperkt aantal ziekenhuizen. Uitgangspunten nieuwe zorglandschap Menzis garandeert kwalitatief goede, betaalbare en beschikbare zorg om het welzijn van klanten te bevorderen. Onze visie op het toekomstig zorglandschap moet daaraan bijdragen met:

2 een sterke, geïntegreerde eerste lijn; beheerste en gematigde ontwikkeling van zorgkosten in de tweede lijn, met behoud/ verbetering van kwaliteit van zorg; De zorgvraag als uitgangspunt De vraag hoe het zorglandschap eruit moet zien, wordt vooraf gegaan door de vraag hoe de zorgbehoefte van de patiënt zich zal ontwikkelen. Er komen steeds meer ouderen en mensen met een chronische ziekte. Deze mensen hebben een specifieke zorgvraag. Deze zorgvraag is vaak verweven met vragen op het gebied van welzijn, participatie, arbeid en wonen. De inrichting van de zorg zal meer gebaseerd moeten zijn op deze vraag. Hoe het gewenste zorglandschap er volgens Menzis uitziet, staat in onderstaande figuur: Tweede lijn (Geïntegreerde) eerste lijn/awbz Nulde lijn Nu Straks Op dit moment is de zorg zo georganiseerd als in de linkerpiramide: veel zorg in de tweede lijn, die kostbaar is. Wij willen toegroeien naar de rechterpiramide. Dit betekent dat: patiënten worden gestimuleerd op het gebied van zelfmanagement, bijvoorbeeld door de toepassing van ehealth. Patiënten zijn daarbij steeds meer manager of projectleider van hun eigen aandoening. Zij hebben meer kennis en een nadrukkelijke eigen inbreng in de keuze van het behandelpad. Ook preventie is belangrijk en het bevorderen van een gezonde leefstijl. Zo verminderen we het beroep op de zorg; de patiënt dichtbij huis terecht moet kunnen in een geïntegreerd eerstelijns centrum. Zo bieden we een antwoord op de groeiende vraag naar zorg dichtbij van met name chronisch zieken en ouderen; waar mogelijk verschuiving plaatsvindt van eenvoudige ziekenhuistaken naar Tweede lijn (Geïntegreerde) eerste lijn/awbz Nulde lijn uitgebreidere eerste lijn (substitutie); niet alle behandelingen meer in alle ziekenhuizen aangeboden worden: er ontstaat meer specialisatie en spreiding in medischspecialistische zorg. Herconfiguratie Zorglandschap 2.0 In het najaar van 2011 nam Menzis het initiatief om een eerste visie op te stellen voor het toekomstige zorglandschap. Specifiek ging het in deze visie over de concentratie en spreiding van medisch specialistische zorg: Herconfiguratie Zorglandschap 1.0 (HC 1.0). De visie geeft richting aan de keuzes die ziekenhuizen volgens Menzis moeten maken op het gebied van concentratie en spreiding. Herconfiguratie Zorglandschap 2.0 (HC 2.0) is het vervolg hierop en brengt naast medisch-specialistische zorg ook delen van de eerstelijnszorg en AWBZ in beeld. Met HC 2.0 wordt de eerste stap gezet op weg naar een zorglandschap met daarin een minder omvangrijke tweede lijn, substitutie van zorg naar een versterkte eerste lijn en AWBZ, en meer eigen verantwoordelijkheid en zelfmanagement door patiënten (nulde lijn). Naar aanleiding van verzamelde data zijn in de regio s Noord, Twente, Oost-Achterhoek, Rivierenland/Arnhem en Den Haag klankbordbijeenkomsten georganiseerd. Hier hebben medisch specialisten, huisartsen, vertegen-woordigers van de AWBZ sector Verpleging & Verzorging, Regionale Ondersteunings Structuur eerste lijn en Menzis gesproken over de koers om te komen tot het nieuwe zorglandschap. Uitkomsten uit de klankbordbijeenkomsten zijn meegenomen in HC 2.0. Focus van HC 2.0 De medisch-specialistische behandelingen die in aanmerking komen voor selectieve zorginkoop (m.a.w. hoeven niet meer bij alle ziekenhuizen ingekocht te worden) en de gevolgen die dit heeft voor de eerste lijn en AWBZ. Mogelijke substitutie van chronische zorg. De inkoop van eerstelijns diagnostiek. De plaats van ouderenzorg in het zorglandschap.

3 Selectief inkopen medisch-specialistische zorg Selectieve inkoopkalender In HC 1.0 is het selectieve inkoopkalender voor medisch specialistische zorg gepresenteerd. Menzis heeft vanwege een aantal redenen besloten selectieve inkoop op een andere manier vorm te geven. Ten eerste herconfigureert de markt zichzelf al waardoor concentratie ontstaat. Bovendien is het aanbesteden zeer arbeidsintensief voor zowel ziekenhuizen als Menzis. Verder is in gezamenlijke gesprekken met ziekenhuizen geconstateerd dat concentratie ook via andere wegen gerealiseerd kan worden die ook nog klantvriendelijker zijn. Tenslotte heeft Menzis inmiddels een kwaliteitskader in ontwikkeling waar het anders vormgeven van selectief inkopen goed bij aansluit. In HC 2.0 wordt daarom voor de volgende koers gekozen: Zorgaanbod dat overduidelijk onder de (minimum)norm scoort qua toegankelijkheid, betaalbaarheid en/of kwaliteit (kaders in ontwikkeling) wordt niet gecontracteerd. Zorgaanbod dat gesubstitueerd wordt naar de eerste lijn of AWBZ wordt niet meer bij het ziekenhuis gecontracteerd. Daarnaast wordt onderzocht of ZBC s (monodisciplinaire) basiszorg over kunnen nemen van ziekenhuizen. Het TopZorg predicaat wordt niet meer gekoppeld aan selectieve inkoop. Bovendien is het interessant om de oncologische zorg onder de loep te nemen, omdat deze zorg vrijwel alleen in de tweede lijn wordt aangeboden. Over de visie op oncologische zorg is een aparte notitie beschikbaar. Themapoli s Ziekenhuizen openen steeds meer zogenaamde themapoli s. Er zijn themapoli s die tot doel hebben om het bestaande zorgpad binnen de tweede lijn efficiënter in te richten. Deze zijn zinvol, de mammapoli is hier een goed voorbeeld van. Daarnaast is er een categorie poli s die meerwaarde kan hebben, maar waarbij meer samengewerkt moet worden met de eerste lijn. Denk aan poli s voor hyper-tensie, osteoporose, geheugen en duizeligheid. Menzis gaat ziekenhuizen vragen om deze samenwerking op te zetten, binnen het huidige kostenniveau. Tot slot zijn er poli s waarbij sprake is van zorg die eigenlijk thuishoort in de eerste lijn. Waar dit zo is, wil Menzis dat deze zorg niet door de ziekenhuizen geleverd wordt. Uit gesprekken met de klankbordgroepen werd duidelijk dat poli s voor onder andere stoppen met roken niet thuishoren in de tweede lijn. Menzis zal ziekenhuizen die deze zorg toch blijven leveren hierop aanspreken en hier consequenties aan verbinden. Deze manier van selectief inkopen wordt vanaf 2014 ingevoerd. Oncologische zorg Er is een vooronderzoek gedaan voor de ontwikkeling van mogelijke inkoopstrategieën van oncologische zorg. Deze zorg vertegenwoordigt een belangrijk deel van de huidige zorgvraag. Vanwege onder meer dubbele vergrijzing neemt deze vraag in de toekomst alleen maar toe.

4 Substitutie van chronische zorg Tijdens de klankbordbijeenkomsten is een aantal aandoeningen gekozen dat in aanmerking komt voor substitutie naar de eerste lijn: De zorg voor patiënten met diabetes mellitus, COPD/astma, VRM/hartfalen kan uiterlijk in 2015 overkomen naar de eerste lijn. Ziekenhuizen en huisartsen krijgen hierdoor de tijd om de noodzakelijke aanpassingen door te voeren. Patiënten kunnen zo op zorgvuldige wijze overgedragen worden aan de eerste lijn. Zorg voor patiënten met MS, Parkinson en reumatische artritis is niet of moeilijker te substitueren, hiervoor is scholing en specialisatie binnen de eerste lijn noodzakelijk. Ook vraagt deze zorg meer ondersteuning van medische specialisten/gespecialiseerde ver-pleegkundigen uit de tweede lijn en/of AWBZ (specialist ouderengeneeskunde). Eczeem leent zich goed voor het op grotere schaal inzetten van teledermatologie in de huisartsenpraktijk. Financiering hiervoor is geregeld via een M&I-verrichting. Voorwaarden om substitutie ook daadwerkelijk te realiseren zijn o.a.: In alle regio s van de Menzis werkgebieden zijn voldoende zorgaanbieders in de eerste lijn aanwezig. De zorgaanbieders zijn zo georganiseerd dat multidisciplinaire samenwerking geborgd is. De zorgaanbieders zijn voldoende geschoold en zo nodig gespecialiseerd. Binnen de eerste lijn ontstaat het urgentiebesef om deze rol te pakken. Struikelblok In HC 2.0 wordt geconstateerd dat huisartsen nu nog onvoldoende klaar zijn voor substitutie van zorg. Het ontbreekt op diverse plaatsen onder meer aan personele bezetting, organisatie/samenwerking en specialistische kennis. Een groot struikelblok zijn ook de verschillende budgettaire kaders. Menzis ontwikkelt plannen om deze struikelblokken op te heffen. Onder meer door binnen de aanneemsommen van ziekenhuizen een substitutiekader te creëren waardoor substitutie naar de eerste lijn al op korte termijn mogelijk wordt. Daarnaast stimuleren we specialisatie in de eerste lijn door pilots te doen met nieuwe financierings-structuren die goed bij het toekomstig zorglandschap aansluiten. Inkoop van eerstelijns diagnostiek Er zijn diverse groepen aanbieders die de functie eerstelijns diagnostiek kunnen leveren: huisartsen, verloskundigen, eerstelijns diagnostische centra, laboratoria voor infectieziekten, ziekenhuizen, productiesamenwerkingsverbanden, zelfstandige behandelcentra, zorggroepen en buitenlandse laboratoria. Voor deze verschillende typen aanbieders zijn ook weer verschillende bekostigingssystemen. De versnippering in het aanbod komt terug in de organisatie van de inkoop bij Menzis. Eerstelijns diagnostiek wordt bij Menzis versnipperd over alle aanbieders ingekocht door drie verschillende inkoopteams: team huisartsenzorg, team medischspecialistische zorg en team geïntegreerde eerstelijnszorg/ketenzorg. Dit is geen wenselijke situatie. Eén inkoopteam Menzis wil - in lijn met het NZa-advies - toe naar onafhankelijke generalistische diagnostiek in de eerste lijn om onnodige medicalisering en doorverwijzing naar de tweede lijn te voorkomen. Binnen Menzis wordt één eerstelijns inkoopteam ingericht om dit te realiseren. Er worden keuzes gemaakt welke eerstelijns diagnostiek waar wordt ingekocht. Uitgangspunt daarbij is dat de afname zo dicht mogelijk bij de patiënt wordt georganiseerd, waarna analyse centraal kan gebeuren. Net als bij chronische zorg is substitutie van eerstelijns diagnostiek via het substitutiekader binnen de aanneemsom voor een deel al in 2013 mogelijk. Vanaf 2015 gaat Menzis eerstelijns diagnostiek in de eerste lijn inkopen en niet meer bij de ziekenhuizen. Menzis bereidt zich voor op de wijzigingen in de bekostigingssystematiek die de NZa heeft voorgesteld voor eerstelijns diagnostiek: prestatiebekostiging met een functiegericht prestatiemodel met integrale (vrije)

5 tarieven per Daarbij wordt ook gekeken hoe dubbele financiering van diagnostiek kan worden voorkomen. Tot slot gaat Menzis huisartsen stimuleren meer gebruik te maken van telediagnostiek, met als resultaat dat patiënten meer in de eerste lijn en minder in de tweede lijn behandeld kunnen worden. Ouderenzorg De zorg voor ouderen maakt nadrukkelijk deel uit van het nieuwe zorglandschap omdat ouderen met name de veranderende zorgvraag bepalen. De meeste zorgkosten worden gemaakt in de laatste levensjaren. Bovendien, door co- en multimorbiditeit zien ouderen vaak meerdere specialisten, zonder dat rekening wordt gehouden met de persoonlijke wensen en omstandigheden van de oudere/mantelzorger. In de eerste lijn hebben huisartsen de kwetsbare/complexe ouderen vaak nog niet in beeld en is nog weinig structurele afstemming met thuiszorg. Samenwerking is belangrijk, waarbij één partij de regie voert en het welzijn van de oudere centraal staat. Menzis heeft ouderenzorg tot speerpunt benoemd in alle regio s. Menzis zal initiatief nemen om betrokken partijen lokaal om tafel vragen. Ook steunt Menzis kansrijke projecten met een positieve business case. Op dit moment loopt al een groot aantal projecten waarbij Menzis betrokken is. In 2012 gaat Menzis de zorgkosten volgen van ouderen die deelnemen aan de projecten. Op basis van de uitkomsten ontwikkelt Menzis het beleid voor de inkoop van ouderenzorg verder voor de eerste lijn, tweede lijn en AWBZ. Juist op dat lokale en regionale niveau wonen immers onze klanten met hun specifieke regionale en lokale kenmerken en behoeften. HC 2.0 is één van de uitgangspunten voor de regioaanpak, met focus op eerstelijns diagnostiek, ouderenzorg en chronische zorg. Vanuit de organisatie van Menzis worden multidisciplinaire regioteams verantwoordelijk voor de uitvoering van de speerpunten uit HC 2.0. In 2013 wordt gestart met de uitvoering van HC 2.0. Vervolg Het herinrichten van het zorglandschap is een dynamisch proces, dat wij gezamenlijk met patiënten en zorgaanbieders willen vormgeven. Op basis van voortschrijdend inzicht zal het plan periodiek bijgesteld worden. Met de oplevering van HC 2.0 is slechts een deel van het gewenste zorglandschap beschreven. In 2013 vindt doorontwikkeling plaats om ook op andere terreinen het gewenste zorglandschap te beschrijven. Belangrijke onderwerpen in dit verband zijn GGZ en geboortezorg. Voor Menzis staat voorop dat keuzes in concentratie en spreiding van zorg gemaakt worden op basis van kwaliteit en doelmatigheid. Zodat wij de zorg voor onze klanten kwalitatief goed, beschikbaar en betaalbaar houden. Dat is onze drijfveer. Ontwikkeltrajecten in de regio Menzis is een grote landelijke speler met ruim 2 miljoen verzekerden. De zorg wordt ingekocht door de verschillende inkoopteams. Aanvullend hierop kiezen wij voor een regionale aanpak om juist op dat regionale en lokale niveau de afstemming tussen de tweede lijn, (geïntegreerde) eerste lijn, gemeenten/wmo en de langdurige zorg, met inbreng van patiënten-/consumentenorganisaties, te realiseren.