Begeleidende brief sportmedische screening SC Eendracht Aalst seizoen

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Begeleidende brief sportmedische screening SC Eendracht Aalst seizoen"

Transcriptie

1 Document: begeleidende brief screening Begeleidende brief sportmedische screening SC Eendracht Aalst seizoen Beste ouders/spelers, Bij een intensieve sportbeoefening is een goede medische begeleiding onontbeerlijk. De jeugdopleiding van SC Eendracht Aalst streeft dan ook naar een kwalitatief hoogstaande medische begeleiding. SC Eendracht Aalst kan speciaal voor de jeugdopleiding een beroep doen op de diensten van een medische staf. De club wil op deze manier een structureel goede medische begeleiding creëren, die onze spelers ondersteunt in hun ontwikkeling. SC Eendracht Aalst streeft immers naar een gezonde geest in een gezond lichaam. Als fundament van onze medische begeleiding zien wij het uitvoeren van een jaarlijkse medische screening door uw huisarts. In bijlage vindt u: 1. Vragenlijst sportrelevante anamnese Gelieve deze lijst samen met uw zoon/dochter te overlopen en ingevuld mee te nemen bij uw huisarts. 2. Leidraad sportmedische screening Dit begeleidend document is bestemd voor uw huisarts. 3. Medische fiche Uw huisarts noteert hierop zijn observaties en bemerkingen van de sportmedische keuring. Gelieve tijdig contact op te nemen met uw huisarts opdat hij/zij de nodige tijd kan vrij maken. Alle medische fiches worden gepost in de brievenbus van het secretariaat, ten laatste tegen vrijdag 26 augustus. Namens de clubarts Norbert Van Mulders Kloosterstraat Moorsel SC Eendracht Aalst Pagina 1 van 1

2 Document: vragenlijst sportmedische screening NAAM + VOORNAAM.. (voorafgaandelijk aan uw bezoek aan de huisarts, graag zelf deze lijst nauwkeurig invullen!) Uitgebreide sportrelevante anamnese Ja Nee Licht verder toe Bent u ooit flauw gevallen tijdens of na inspanning? Bent u ooit duizelig geworden tijdens of na inspanning? Hebt u ooit pijn in de borststreek gehad tijdens of na sport? Hebt u ooit hartkloppingen of ritmestoornissen gehad? Bent u sneller vermoeid dan uw medespelers tijdens de training? Hebt u ooit een hoge bloeddruk of hoog cholesterolgehalte gehad? Heeft men u ooit gezegd dat u een hartgeruis had? SC Eendracht Aalst Pagina 1 van 5

3 Document: vragenlijst sportmedische screening Uitgebreide sportrelevante anamnese Ja Nee Licht verder toe Is iemand van uw familieleden gestorven ten gevolge van hartproblemen of plotse dood voor de leeftijd van 50 jaar? Hebt u een ernstige virale infectie gehad (bijv. een hartspierontsteking of mononucleose) tijdens de laatste maand? Hebt u een allergie (bijv. tegen pollen, medicatie, voeding of insecten)? Hebt u ooit een huiduitslag of jeuk ontwikkeld tijdens inspanning? Hebt u ooit last gehad van hoesten, kortademigheid of andere ademhalingsstoornissen tijdens of na inspanning? Neemt u actueel voor- of niet-voorgeschreven medicatie, pillen of gebruikt u een inhalator? Lijdt u actueel aan een ziekte of een chronische aandoening? Hebt u astma? SC Eendracht Aalst Pagina 2 van 5

4 Document: vragenlijst sportmedische screening Uitgebreide sportrelevante anamnese Ja Nee Licht verder toe Bent u ooit in een ziekenhuis opgenomen? Hebt u gedurende langere tijd uw sport niet kunnen beoefenen omwille van een medisch probleem? Hebt u ooit een breuk of ontwrichting opgelopen? Bent u momenteel of recent geblesseerd geweest? Maakt u tijdens wedstrijden en trainingen gebruik van letselpreventieve maatregelen (braces, steunzolen, taping, )? Wordt u tijdens trainingen en wedstrijden regelmatig gehinderd door lichamelijke klachten? Hebt u ooit voosheid, tintelingen gehad in uw armen, benen of voeten? Hebt u ooit voedingssupplementen of vitaminen genomen om uw gewicht of uw prestatievermogen te beïnvloeden? SC Eendracht Aalst Pagina 3 van 5

5 Document: vragenlijst sportmedische screening Uitgebreide sportrelevante anamnese Ja Nee Licht verder toe Hebt u actueel een huidaandoening (bijv. jeuk, uitslag, acne, schimmels of blaren)? Hebt u ooit een hoofdletsel of hersenschudding gehad? Hebt u ooit het bewustzijn verloren of geheugenverlies gehad? Hebt u ooit een epilepsieaanval ( vallende ziekte ) gehad? Hebt u frequente of ernstige hoofdpijnen? Bent u ooit onwel geworden door sporten in te grote hitte? Voelt u zich de laatste tijd gestresseerd, prikkelbaar, neerslachtig of uitgeput? Wanneer onderging u een controle van uw gezichtsscherpte? + resultaat SC Eendracht Aalst Pagina 4 van 5

6 Document: vragenlijst sportmedische screening Uitgebreide sportrelevante anamnese Ja Nee Licht verder toe Datum laatste gebitscontrole: Kent u uw rustpols, hoeveel bedraagt deze en hoe is de evolutie de laatste dagen en weken? SC Eendracht Aalst Pagina 5 van 5

7 Document: leidraad arts Leidraad voor de huisarts sportmedische screening SC Eendracht Aalst Geachte collega, Gelieve onderstaande observaties en onderzoeken uit te voeren, aub. 1. Persoonlijke anamnese Cardiovasculair Respiratoir Musculoskeletaal Heelkundige ingrepen Hospitalisaties 2. Klinisch onderzoek Gewicht, Lengte, (huid- plooimetingen) NKO Visus Cardiovasculair Musculoskeletaal 3. Technische onderzoeken ECG: ev. 2 jaarlijks vanaf 14j, zeker bij positieve familie - anamnese Spirometrie: enkel bij + voorgeschiedenis van astma Bloedanalyse: enkel indien dit noodzakelijk is afgaande op anamnese en klinisch onderzoek. PBO, SED, Ureum, Creatinine, SGOT, Gamma GT, LDH, Ferritine, TSH Deze leidraad werd opgesteld aan de hand van de Consensustekst Sportmedische Keuring en Begeleiding opgesteld door Vlaams Ministerie van Cultuur, Jeugd, Sport en Media, Team medisch verantwoord sporten. Evenwel is het steeds uw vrijheid als huisarts van de patiënt om te beslissen wat voor hem noodzakelijk is. Namens de clubarts Norbert Van Mulders Kloosterstraat Moorsel SC Eendracht Aalst Pagina 1 van 1

8 Document: medische fiche Kleef hier het klevertje van de mutualiteit 1. PERSONALIA Naam en voornaam Geboortedatum Identiteitskaartnummer Adres (Straat nr bus) Postcode gemeente Tel en contactpersoon 2. GEGEVENS HUISARTS Naam voornaam huisarts Adres (Straat nr bus) huisarts Postcode gemeente huisarts Tel huisarts 3. GEGEVENS FYSIONOMIE Lengte vader Lengte moeder...m.cm...m.cm SC Eendracht Aalst Pagina 1 van 3

9 Document: medische fiche 4. MEDISCHE VOORGESCHIEDENIS CARDIOVASCULAIR RESPIRATOIR ORTHOPEDISCH HEELKUNDIG HOSPITALISATIES 5. KLINISCH ONDERZOEK LENGTE GEWICHT.. NKO onderzoek Longen.... SC Eendracht Aalst Pagina 2 van 3

10 Document: medische fiche Visus Cardiaal Muscolo - skeletaal Andere 6. TECHNISCHE ONDERZOEKEN EKG Spirometrie Bloedafname 7. BESLUIT Handtekening, datum en stempel huisarts o o GESCHIKT NIET GESCHIKT SC Eendracht Aalst Pagina 3 van 3

Nicolas Depourcq Wim Tafte Mario David Sportief coördinator onderbouw Sportief coördinator bovenbouw Technisch directeur

Nicolas Depourcq Wim Tafte Mario David Sportief coördinator onderbouw Sportief coördinator bovenbouw Technisch directeur KMSK Deinze jeugd Stadionlaan 5 9800 DEINZE secretariaat@kmskdeinze.be Deinze, postdatum Uitnodiging clubdag KMSK Deinze jeugd seizoen 2015-2016 Beste speler KMSK Deinze jeugd nodigt u van harte uit op

Nadere informatie

S.I.O.S. Sjoerd indoor outdoor Sports. Sportbegeleiding, Personal trainer, Groepstrainingen,Sportmassage Blessure preventie Tel.

S.I.O.S. Sjoerd indoor outdoor Sports. Sportbegeleiding, Personal trainer, Groepstrainingen,Sportmassage Blessure preventie Tel. Sports Intake-formulier Personal Training Het intake formulier geeft uw persoonlijke trainer een beeld van uw fysieke capaciteiten en zo nodig medische achtergrond. Hierbij worden er een aantal persoonlijke

Nadere informatie

MEDISCH PROTOCOL ROPE SKIPPING

MEDISCH PROTOCOL ROPE SKIPPING Vragenlijst in te vullen door de sporter Persoonlijke gegevens Naam: Voornaam: Geslacht: M/V Geboortedatum:../ / Leeftijd:.. Adres: Gemeente.Straat nr bus. Telefoonnummer en/of gsm: e-mail: Beroep/Studie:..

Nadere informatie

Vragenlijst Sportmedisch onderzoek SMA Mediweert

Vragenlijst Sportmedisch onderzoek SMA Mediweert Vragenlijst Sportmedisch onderzoek SMA Mediweert Naam: Geboortedatum: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoon: E-mail adres: Zorgverzekeraar: Polisnummer: Huisarts, woonplaats huisarts: Wilt u onderstaande

Nadere informatie

Vragenlijst. Datum:... Persoonlijke gegevens

Vragenlijst. Datum:... Persoonlijke gegevens Vragenlijst In te vullen door SportmedX SKB patiëntennummer:. Naam van de specialist: Naam van de afdeling: SportmedX Bijscancode: COR20 Datum:.. /. /. Datum:... Persoonlijke gegevens Naam en voorletters

Nadere informatie

Bestemd voor de sportmedische keuring en begeleiding van topatleten, topsportbeloften en leerlingen van een topsportschool

Bestemd voor de sportmedische keuring en begeleiding van topatleten, topsportbeloften en leerlingen van een topsportschool CONSENSUS SPORTMEDISCHE KEURING Bestemd voor de sportmedische keuring en begeleiding van topatleten, topsportbeloften en leerlingen van een topsportschool 2- Sportmedische keuring INHOUD VAN DE SPORTMEDISCHE

Nadere informatie

Spelerssteekkaart Medische Vragenlijst Screening hart - vaatziekten Topsport Beschikbaarheid vakantieperiode Intern reglement

Spelerssteekkaart Medische Vragenlijst Screening hart - vaatziekten Topsport Beschikbaarheid vakantieperiode Intern reglement VOORBEREIDING SEIZOEN 2014-2015 JEUGDOPLEIDING K. RUPEL BOOM FC Jeugdopleiding K. Rupel Boom FC Complex De Schomme Schommelei 5 2850 Boom ONDERSTAANDE DOCUMENTEN DIENEN ONS IN 1 PAKKET TERUG BEZORGD TE

Nadere informatie

Bestemd voor de sportmedische keuring en begeleiding van topatleten, topsportbeloften en leerlingen van een topsportschool

Bestemd voor de sportmedische keuring en begeleiding van topatleten, topsportbeloften en leerlingen van een topsportschool CONSENSUS SPORTMEDISCHE KEURING Bestemd voor de sportmedische keuring en begeleiding van topatleten, topsportbeloften en leerlingen van een topsportschool Deze consensus werd bereikt na verschillende vergaderingen

Nadere informatie

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST Naam : Adres : Postcode / woonplaats : Geboortedatum : Telefoonnummer : privé... E-mail : Huisarts : plaats Ziektekostenverzekeraar : Pakket SPORTMEDISCH ONDERZOEK d.d. Reden

Nadere informatie

Naam en voorletters :... Man / Vrouw Roepnaam :...

Naam en voorletters :... Man / Vrouw Roepnaam :... Vragenlijst duiken In te vullen door Santiz Sport en Bewegen Patiëntennummer:.. Naam van de specialist: Naam van de afdeling:.. Bijscancode: COR20 Datum:.. /. /. Datum:. /... /... Persoonlijke gegevens

Nadere informatie

Keuringseisen Parachutespringen

Keuringseisen Parachutespringen Keuringseisen Parachutespringen 1. Afwezigheid van elke lichamelijke of geestelijke ziekte, van elk gebrek of van elke afwijking, die kan leiden tot een plotselinge ongeschiktheid om een parachutesprong

Nadere informatie

Vragenlijst Sporttest Sport Medisch Centrum UMCG Locatie Zernicke 2015

Vragenlijst Sporttest Sport Medisch Centrum UMCG Locatie Zernicke 2015 Vragenlijst Sporttest Sportmedisch Centrum UMCG Locatie Zernicke Persoonsgegevens Achternaam: Geslacht: M / V Voornaam: Geboortedatum: / / Telefoonnummer: E-mail adres: Naam zorgverzekeraar: Polisnummer:

Nadere informatie

Wij brengen uw huisarts graag op de hoogte van de keuring, gaat u hiermee akkoord? Ja / Nee. Huisarts :... Adres :... Postcode en woonplaats:...

Wij brengen uw huisarts graag op de hoogte van de keuring, gaat u hiermee akkoord? Ja / Nee. Huisarts :... Adres :... Postcode en woonplaats:... In te vullen door SportmedX SKB patiëntennummer:. Naam van de specialist: Naam van de afdeling: SportmedX Bijscancode: COR20 Datum:.. /. /. Vragenlijst duiken Datum:. /... /... Persoonlijke gegevens Naam

Nadere informatie

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST Naam : Adres : Postcode / woonplaats : Geboortedatum : Telefoonnummer : privé... E-mail : Huisarts : Ziektekostenverzekeraar : Pakket SPORTMEDISCH ONDERZOEK d.d. Reden van onderzoek

Nadere informatie

MEDISCHE VRAGENLIJST

MEDISCHE VRAGENLIJST MEDISCHE VRAGENLIJST Naam : Adres : Postcode / woonplaats : Geboortedatum : Telefoonnummer : privé... E-mail : Huisarts : plaats Ziektekostenverzekeraar : Pakket Reden van onderzoek : Vragen die onduidelijk

Nadere informatie

Preventief Sportmedisch Onderzoek

Preventief Sportmedisch Onderzoek Preventief Sportmedisch Onderzoek Beste speler, Er werd een on-line tool ontwikkeld voor iedereen die sport of van plan is te sporten. Wil je te weten komen of een verder sportmedisch onderzoek raadzaam

Nadere informatie

SMC Personal Training Intake formulier

SMC Personal Training Intake formulier SMC Personal Training Intake formulier Het intake formulier geeft uw trainer een beeld van uw fysieke capaciteiten, en zo nodig medische achtergrond. Hierbij worden er een aantal persoonlijke vragen gesteld

Nadere informatie

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST DUIKEN

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST DUIKEN SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST DUIKEN Naam Geboortedatum Telefoonnummer E-mail Datum onderzoek Bij vragen die onduidelijk zijn kunt u een vraagteken neerzetten. De vragenlijst wordt met de sportarts besproken.

Nadere informatie

Sportmedische anamnese

Sportmedische anamnese Sportmedische anamnese Deze lijst wordt uitsluitend gebruikt voor de medische screening en trainingsadvisering. De inhoud van dit formulier valt onder de medische geheimhouding en wordt niet zonder uw

Nadere informatie

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST VeVa

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST VeVa SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST VeVa Naam Geboortedatum Telefoonnummer E-mail Datum onderzoek Reden van onderzoek O Verplichte keuring voor O Advieskeuring omdat Bij vragen die onduidelijk zijn kunt u een vraagteken

Nadere informatie

Vragenlijst Specifieke keuring

Vragenlijst Specifieke keuring Vragenlijst Specifieke keuring Personalia Voornaam en achternaam Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer Email adres Geboortedatum Geslacht Man Vrouw Beroep/werkzaamheden Geeft indien nodig toestemming

Nadere informatie

INTAKEFORMULIER Gegevens cliënt Naam en voorletters:

INTAKEFORMULIER Gegevens cliënt Naam en voorletters: INTAKEFORMULIER Gegevens cliënt Naam en voorletters: Roepnaam: Adres: Postcode: Geboortedatum: Geslacht: M / V Huisnummer: Woonplaats: Identiteitsbewijs: O Paspoort O ID kaart O Rijbewijs Nummer: Mobiel:

Nadere informatie

pre-operatieve vragenlijst

pre-operatieve vragenlijst pre-operatieve vragenlijst patiënt etiket 1. Zijn er problemen met de Nederlandse taal? 2. Bent u anders dan voor de klacht waarvoor u bij annatommie bent onder behandeling van uw huisarts? Indien ja,

Nadere informatie

Testprotocol 2007 Leon Meijer

Testprotocol 2007 Leon Meijer Cardiovasculaire vragenlijst Doel van de test: Sporten/actief bezig zijn is goed voor de gezondheid, het werkt ontspannend en is tevens leuk om te doen. Als u graag sport/actief bezig bent is het van belang

Nadere informatie

Vragenlijst Baan- en Wegatleten

Vragenlijst Baan- en Wegatleten Naam:...m/v Geboortedatum:... Straat:...Huisnummer:... Postcode:...Woonplaats:... Telefoonnummer:...Mobiel:... Email adres...... Huisarts:... Trainer/trainster:... Ja Nee Heb je de laatste twee jaar een

Nadere informatie

Eigen medische verklaring van:

Eigen medische verklaring van: MEDISCH GEHEIM Eigen medische verklaring van: Dhr/Mw: Geboortedatum: Adres: Postcode/Plaats: E-mail: Telefoon: (Oud-)Beroep: Duikschool: Duikvereniging: Huisarts: Tel.nr: Adres huisarts: Plaats: Verzekering:

Nadere informatie

GEZONDHEIDSVRAGENLIJST

GEZONDHEIDSVRAGENLIJST GEZONDHEIDSVRAGENLIJST Naam m v Voorletters Voornaam Geboortedatum Straat Postcode en plaats Telefoon/mobiel E-mail Huistandarts Huisarts Specialist (eventueel) _ ALGEMENE VRAGEN: Hebt u ooit medische

Nadere informatie

GEZONDHEIDSVRAGENLIJST

GEZONDHEIDSVRAGENLIJST LET OP U bewaart dit formulier eerst op uw eigen computer (1). Daarna opent u het formulier in Acrobat Reader (2), vult het in en mailt het ingevulde formulier rechtstreeks naar de Praktijk voor Gnathologie

Nadere informatie

Gelieve de ingevulde vragenlijst terug te mailen naar hannes.agache@energylab.be en lieven.dupont@uzleuven.be

Gelieve de ingevulde vragenlijst terug te mailen naar hannes.agache@energylab.be en lieven.dupont@uzleuven.be Geachte Mevrouw, Mijnheer Om geselecteerd te kunnen worden voor deelname aan Climbing for Life, willen wij u graag vragen ons wat verdere informatie te geven over uzelf en over uw gezondheidstoestand,

Nadere informatie

Voor de door u aangevraagde keuring zijn de hieronder aangekruiste blokken van bijzonder belang. U dient deze in ieder geval te beantwoorden.

Voor de door u aangevraagde keuring zijn de hieronder aangekruiste blokken van bijzonder belang. U dient deze in ieder geval te beantwoorden. VRAGENLIJST In deze vragenlijst worden een aantal vragen over uw gezondheid gesteld. Beantwoord alle vragen zo spontaan mogelijk. Het is niet de bedoeling dat u uitvoerig of lang gaat nadenken. De vragenlijst

Nadere informatie

Vragenlijst over arbeidsgerelateerde luchtwegklachten.

Vragenlijst over arbeidsgerelateerde luchtwegklachten. Vragenlijst over arbeidsgerelateerde luchtwegklachten. Toelichting bij de vragenlijst De vragenlijst bevat voornamelijk vragen over longklachten, allergische klachten en klachten tijdens en na het werk.

Nadere informatie

Tandartspraktijk A. van der Tuin

Tandartspraktijk A. van der Tuin Gezondheidsvragenlijst Naam Voorletters Voornaam Geboortedatum Straat Postcode en plaats telefoon-mobiel e-mail m v Huistandarts Huisarts Specialist (eventueel) ALGEMENE VRAGEN Hebt u ooit medische problemen

Nadere informatie

VOETBAL GERELATEERDE INFO

VOETBAL GERELATEERDE INFO INFOBUNDEL Naam: Geboortejaar: Ploeg 2017/2018:... ONDERSTAANDE DOCUMENTEN DIENEN ONS (VANAF U14) IN 1 PAKKET TERUG BEZORGD TE WORDEN TIJDENS DE PASDAGEN OF BIJ AANVANG VAN HET SEIZOEN. Voetbal gerelateerde

Nadere informatie

Waar kent u Medisch Centrum Breda van? Huidige behandelingen en medicatie: ja nee

Waar kent u Medisch Centrum Breda van? Huidige behandelingen en medicatie: ja nee Medische / anesthesie vragenlijst Persoonsgegevens: Naam : m / v Voornaam : Adres : Postcode : Woonplaats : Geb.datum : BSN : Telefoon : Mobiel : Emailadres : Beroep : Huisarts : Adres: Verzekering : Nummer

Nadere informatie

Intake Fightclub Zeeland

Intake Fightclub Zeeland Intake Fightclub Zeeland Om een duidelijk beeld van uw trainingsdoelstellingen en belastbaarheid te krijgen verzoeken wij u bijgaande gegevens en vragen in te vullen en dit formulier te retourneren of

Nadere informatie

Gelieve de ingevulde vragenlijst terug te mailen naar en

Gelieve de ingevulde vragenlijst terug te mailen naar en Geachte Mevrouw, Mijnheer Om geselecteerd te kunnen worden voor deelname aan het Climbing for Life event 2019, willen wij u graag vragen ons wat verdere informatie te geven over uzelf en over uw gezondheidstoestand,

Nadere informatie

INTAKE ADEMSPECIALIST

INTAKE ADEMSPECIALIST INTAKE ADEMSPECIALIST Datum: Voornaam.. Geboortedatum Achternaam......... Beroep. Adres...... Postcode en Plaats Telefoon (overdag) ( s avonds) E-mail adres Huisarts.. BSN. Medisch specialist MEDISCHE

Nadere informatie

Intakeformulier. Datum:.Plaats: Voornaam: Achternaam:... Geboortedatum:... Leeftijd:.. Geboorteplaats: Straat: NR.. Postcode:..

Intakeformulier. Datum:.Plaats: Voornaam: Achternaam:... Geboortedatum:... Leeftijd:.. Geboorteplaats: Straat: NR.. Postcode:.. Intakeformulier Het intakeformulier geeft uw Personal trainer een beeld van uw fysieke capaciteiten, en zo nodig medische achtergrond. Hierbij worden er een aantal persoonlijke vragen gesteld om aanvullend

Nadere informatie

VRAGENLIJST ANESTHESIE (IN TE VULLEN DOOR DE OUDER OF VOOGD VAN DE PATIËNT (EVENTUEEL SAMEN MET DE HUISARTS))

VRAGENLIJST ANESTHESIE (IN TE VULLEN DOOR DE OUDER OF VOOGD VAN DE PATIËNT (EVENTUEEL SAMEN MET DE HUISARTS)) VRAGENLIJST ANESTHESIE (IN TE VULLEN DOOR DE OUDER OF VOOGD VAN DE PATIËNT (EVENTUEEL SAMEN MET DE HUISARTS)) Geachte ouder, u heeft met de behandelende arts van uw kind een ingreep, procedure of onderzoek

Nadere informatie

Is er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd? JA / NEE Zo ja, wat?...

Is er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd? JA / NEE Zo ja, wat?... Medische anamnese Omcirkel bij de volgende vragen het antwoord dat het meest van toepassing is (JA/NEE) Uw antwoorden zullen vertrouwelijk behandeld worden. en worden niet aan derden verstrekt zonder uw

Nadere informatie

Chiropractie Brunssum intake formulier nieuwe klant

Chiropractie Brunssum intake formulier nieuwe klant 1. ALGEMENE EN PERSOONLIJKE GEGEVENS MEISJESNAAM: GESLACHT: M F GEBOORTEDATUM: LEEFTIJD: LENGTE: GEWICHT: ADRES: POSTCODE: WOONPLAATS: TELEFOON: PRIVE MOBIEL WERK E-MAIL ADRES: AANTAL KINDEREN: BEROEP:

Nadere informatie

Naam: Voornaam: Adres: Postcode: Woonplaats: Geboortedatum: M/V. Tel.nr.: E-mail adres: Beroep: Opleiding: Sport, Hobby: Medicijngebruik:

Naam: Voornaam: Adres: Postcode: Woonplaats: Geboortedatum: M/V. Tel.nr.: E-mail adres: Beroep: Opleiding: Sport, Hobby: Medicijngebruik: Geachte heer/mevrouw, Ik zou u vriendelijk willen vragen om onderstaande vragen aandachtig door te lezen en te beantwoorden. Bij het eerste consult zullen de gegevens met u doorgesproken worden. De ingevulde

Nadere informatie

Naam:... Adres:... Postcode en woonplaats:... Telefoon privé:... Werk:... Mobiel :... E-mail adres:... Geboortedatum :... Geslacht :... Huisarts:...

Naam:... Adres:... Postcode en woonplaats:... Telefoon privé:... Werk:... Mobiel :... E-mail adres:... Geboortedatum :... Geslacht :... Huisarts:... VRAGENFORMULIER VOLWASSENEN Onderstaand treft u een groot aantal vragen aan die voor mij een waardevolle hulp zijn bij uw behandeling en bijdragen tot een optimaal behandelresultaat. Elke vraag is even

Nadere informatie

Vragenlijst Pulmocheck inspanningsastma

Vragenlijst Pulmocheck inspanningsastma Vragenlijst Pulmocheck inspanningsastma Beste ouders, Om een goed beeld te krijgen van de klachten van uw kind en de eventuele medicatie die het gebruikt, willen wij u vragen onderstaande vragenlijst in

Nadere informatie

[STRIKT PERSOONLIJK EN VERTROUWELIJK]

[STRIKT PERSOONLIJK EN VERTROUWELIJK] beter door de natuurlijke kracht van je eigen lichaam [STRIKT PERSOONLIJK EN VERTROUWELIJK] Vragenlijst t.b.v. de biofotonen therapie graag ingevuld meenemen bij eerste behandeling! Naam : M / V Voornaam

Nadere informatie

Veel gestelde vragen ivm Sport screening

Veel gestelde vragen ivm Sport screening Veel gestelde vragen ivm Sport screening Is sporten ongezond? Het is bewezen dat sporten gezond is. Aan sport doen beschermt je niet alleen tegen het krijgen van bepaalde aandoeningen, maar verbetert ook

Nadere informatie

Gezondheidsvragenlijst

Gezondheidsvragenlijst Gezondheidsvragenlijst Geachte patiënt, De huidige richtlijnen voor de tandheelkundige zorg verplichten ons om met regelmaat uw medische gegevens na te vragen en deze in uw patiëntendossier vast te leggen.

Nadere informatie

Naam: Geboortedatum: 3a. Hebt U een acuut reuma gehad? (II) (I)

Naam: Geboortedatum: 3a. Hebt U een acuut reuma gehad? (II) (I) Naam: Geboortedatum: Op dit vragenformulier komen vragen voor, over Uw gezondheid, die gevoelsmatig niet direct van belang lijken te zijn voor de mondhygiënist. Maar ook vragen over Uw gezondheid en medicijngebruik,

Nadere informatie

Meer dan een elektrocardiogram alleen

Meer dan een elektrocardiogram alleen Meer dan een elektrocardiogram alleen Devlieger Steve - Sportarts Sport beoefenen in medisch verantwoorde omstandigheden Lichamelijke geschiktheid evalueren Fitheidsniveau beoordelen Preventie van plotse

Nadere informatie

HEALTHCHECK VRAGENLIJST GEZONDHEIDSDAG 2014

HEALTHCHECK VRAGENLIJST GEZONDHEIDSDAG 2014 HEALTHCHECK VRAGENLIJST GEZONDHEIDSDAG 2014 Voor een beoordeling van mogelijke gezondheidsrisico s en een advies m.b.t. leefstijl verzoeken wij u de vragenlijst ingevuld mee te nemen naar de healthcheck.

Nadere informatie

Intake formulier fysiotherapie / manuele therapie

Intake formulier fysiotherapie / manuele therapie Intake formulier fysiotherapie / manuele therapie Om een duidelijk beeld van uw klachten en de herstelmogelijkheden te krijgen verzoeken wij u bijgaande gegevens en vragen in te vullen en dit formulier

Nadere informatie

Voor de door u aangevraagde keuring zijn de hieronder aangekruiste blokken van bijzonder belang. U dient deze in ieder geval te beantwoorden.

Voor de door u aangevraagde keuring zijn de hieronder aangekruiste blokken van bijzonder belang. U dient deze in ieder geval te beantwoorden. VRAGENLIJST In deze vragenlijst worden een aantal vragen over uw gezondheid gesteld. Beantwoord alle vragen zo spontaan mogelijk. Het is niet de bedoeling dat u uitvoerig of lang gaat nadenken. De vragenlijst

Nadere informatie

1 Voor welke klacht(en) komt u hier? (in volgorde van belangrijkheid) 2 Wanneer zijn uw klachten begonnen? Jaar... maand...(eventueel exacte datum)

1 Voor welke klacht(en) komt u hier? (in volgorde van belangrijkheid) 2 Wanneer zijn uw klachten begonnen? Jaar... maand...(eventueel exacte datum) VRAGENLIJST ACUPUNCTUURHOOFDDORP.INFO 1 Onderstaand treft u een groot aantal vragen aan die voor ons een waardevolle hulp zijn bij uw behandeling en kunnen bijdragen tot een optimaal behandelresultaat.

Nadere informatie

Praktijk voor Massagetherapie Josephine van der Woude 06-20489163. Beroepsvereniging NVST A-Therapeut lidnr. 23 28 SR BAG lidnr.

Praktijk voor Massagetherapie Josephine van der Woude 06-20489163. Beroepsvereniging NVST A-Therapeut lidnr. 23 28 SR BAG lidnr. Praktijk voor 06-20489163 Beroepsvereniging NVST A-Therapeut lidnr. 23 28 SR BAG lidnr.122911 Wilt u onderstaande vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Bij het intake gesprek

Nadere informatie

MEDISCH BEGELEIDINGSPLAN JEUGD KM TORHOUT

MEDISCH BEGELEIDINGSPLAN JEUGD KM TORHOUT MEDISCH BEGELEIDINGSPLAN JEUGD KM TORHOUT Jeugd KM TORHOUT 2016 Wat te doen bij sportongeval? Blessures komen vaak voor bij voetballers. Voetbal is een contactsport en staat hoog in de blessureranglijsten.

Nadere informatie

Geachte mevrouw, meneer,

Geachte mevrouw, meneer, J.A.L. Posthuma D.O.MRO NL lid NVO Acacialaan 2d NRO nr. 991103 2641 AC Pijnacker, NL Tel.: 015 361 0874 van Breestraat 193195 1071 ZN Amsterdam, NL Tel: 020 662 9348 Mob.: 0645486709 Email: osteopathieposthuma@zonnet.nl

Nadere informatie

DOCNR VERSIE PAGINA 05/11 1/4

DOCNR VERSIE PAGINA 05/11 1/4 DIENST ANESTHESIE Preoperatieve vragenlijst voor kinderen Diensthoofd Prof. dr. P. Wouters CHIRURGISCH DAGCENTRUM Afdelingshoofd Dr. M. Coppens CONTACT CHIRURGISCH DAGCENTRUM TELEFOON E-MAIL +32 (0)9 332

Nadere informatie

Sportduiker. Intrede onderzoek

Sportduiker. Intrede onderzoek Sportduiker Intrede onderzoek Deze vragenlijst is uitsluitend bedoeld om een inzicht te verkrijgen in uw gezondheidstoestand met name in de relatie met uw werk. Datum onderzoek 20.. / / Naam:..m/v Voorletters

Nadere informatie

Dit formulier wordt anoniem verstuurd en op basis van het patiëntnummer aan uw dossier gekoppeld. Ter controle graag uw geboortedatum: / / Beroep:

Dit formulier wordt anoniem verstuurd en op basis van het patiëntnummer aan uw dossier gekoppeld. Ter controle graag uw geboortedatum: / / Beroep: Datum: Intakeformulier Patiëntnummer: Geachte heer/mevrouw, Ter voorbereiding op onze afspraak wil ik u vragen om de onderstaande vragenlijst zo nauwkeurig mogelijk te beantwoorden. Bij het intakegesprek

Nadere informatie

Anamnese Formulier Pijn

Anamnese Formulier Pijn Anamnese Formulier Pijn Onderstaand formulier geeft mij een indruk van uw klachten en de diagnose van uw arts/specialist, de reguliere medicatie die u gebruikt. Ik verzoek u daarom dit formulier zo volledig

Nadere informatie

.om..uur bij de overgangsconsulente met aansluitend een consult bij de gynaecoloog.

.om..uur bij de overgangsconsulente met aansluitend een consult bij de gynaecoloog. Het overgangsspreekuur U ontvangt deze informatie, omdat u heeft besloten naar de overgangspolikliniek te gaan in verband met uw overgangsklachten. U heeft hiervoor een verwijzing van uw huisarts of medisch

Nadere informatie

[MEDISCHE VERSLAGEN]

[MEDISCHE VERSLAGEN] H.E.P.H.O. Eerste Leerjaar Medisch Secretariaat [MEDISCHE VERSLAGEN] Academisch Jaar 2006-2007 thierry.detournay@skynet.be Lic. Germaanse Filologie - U.L.B. Dokter A. VAN GANSBEKE Brussel, 25 juli 2005

Nadere informatie

Vragenlijst voor volwassenen:

Vragenlijst voor volwassenen: Vragenlijst voor volwassenen: Voorletters + achternaam : Adres : Telefoon privé : werk : mobiel : E-mail adres : Geboortedatum : Geslacht : Man / Vrouw Huisarts : 1 Wat is de voornaamste klacht? 2 Wanneer

Nadere informatie

Instructies voor het gebruik van. Stelara (ustekinumab)

Instructies voor het gebruik van. Stelara (ustekinumab) Instructies voor het gebruik van Stelara (ustekinumab) Inhoudsopgave 1 Inleiding... 1 2 Voor wie is deze therapie geschikt?... 1 3 Voor het starten met de behandeling... 1 4 Starten met Stelara... 2 5

Nadere informatie

INTAKEFORMULIER. Adres: Postcode en woonplaats: E-mail: Gehuwd/Ongehuwd/Samenwonend/Weduwe(naar)

INTAKEFORMULIER. Adres: Postcode en woonplaats: E-mail: Gehuwd/Ongehuwd/Samenwonend/Weduwe(naar) INTAKEFORMULIER Gelieve dit formulier ingevuld mee te nemen bij de 1 e afspraak. Het onderzoek en de eventueel daarop volgende behandeling en/of fietsmeting zullen hierdoor bespoedigd worden. Wilt u de

Nadere informatie

GEZONDHEIDSVRAGENLIJST

GEZONDHEIDSVRAGENLIJST GEZONDHEIDSVRAGENLIJST Naam : Adres : Postcode/woonpl. : Telefoonnr. : Huisarts : Verzekering : Uw gezondheid en het gebruik van geneesmiddelen kunnen voor de tandarts van belang zijn. Wilt u zo vriendelijk

Nadere informatie

PRE-OP MAPJE HUISARTS

PRE-OP MAPJE HUISARTS PRE-OP MAPJE HUISARTS Geachte dokter, In overleg tussen Dr.. en uw patiënt werd beslist om over te gaan tot een chirurgische ingreep. Om deze ingreep vlot te laten verlopen dienen er een aantal zaken voorbereid

Nadere informatie

Vragenlijst voor de keuring van een stamcel-/lymfocytendonor.

Vragenlijst voor de keuring van een stamcel-/lymfocytendonor. Vragenlijst voor de keuring van een stamcel-/lymfocytendonor. Naam arts: Datum donorkeuring: Ruimte voor sticker donorgegevens Svp doorhalen wat niet van toepassing is. Algemene inventarisatie 1 Voelt

Nadere informatie

Dispensatie reglement 1.0 American Football Bond Nederland

Dispensatie reglement 1.0 American Football Bond Nederland Dispensatie reglement 1.0 American Football Bond Nederland Inhoudsopgave 1. Dispensatie aanvragen... 3 2. Dispensatie Flag... 3 3. Dispensatie Tackle... 4 Bijlage 1: Dispensatie aanvraag FORM 4... 6 Bijlage

Nadere informatie

Datum: VRAGENLIJSTEN (1) Naam: Geboortedatum: www.upckuleuven.be info@upckuleuven.be

Datum: VRAGENLIJSTEN (1) Naam: Geboortedatum: www.upckuleuven.be info@upckuleuven.be Datum: VRAGENLIJSTEN (1) Naam: Geboortedatum: www.upckuleuven.be info@upckuleuven.be campus Kortenberg Leuvensesteenweg 517 3070 Kortenberg T +32 2 758 05 11 campus Gasthuisberg Herestraat 49 3000 Leuven

Nadere informatie

Basislijn en vooronderzoeken behandeling ADHD

Basislijn en vooronderzoeken behandeling ADHD Basislijn en vooronderzoeken behandeling ADHD Datum: Naam: Ingevuld door: Eventuele huidige medicatie: / / (dag/maand/jaar) RESET FORMULIER ALGEMENE BEOORDELING VAN DE HUIDIGE SITUATIE Kind: Ouder(s)/Opvoeder:

Nadere informatie

Tandheelkundige behandeling bij kinderen

Tandheelkundige behandeling bij kinderen Tandheelkundige behandeling bij kinderen Gezondheidsvragenlijst (voorafgaand aan het intakegesprek) 3.1.-07 Gezondheidsvragenlijst Kinderen / Versie 01 / Versiedatum 20-05-14 Geachte heer, mevrouw, U heeft

Nadere informatie

Injectafer Behandeling

Injectafer Behandeling Injectafer Behandeling T +32(0)89 32 50 50 F +32(0)89 32 79 00 info@zol.be Campus Sint-Jan Schiepse bos 6 B 3600 Genk Campus Sint-Barbara Bessemerstraat 478 B 3620 Lanaken Medisch Centrum André Dumont

Nadere informatie

H Groot Sport Medisch Onderzoek (GSMO)

H Groot Sport Medisch Onderzoek (GSMO) H.40070.0418 Groot Sport Medisch Onderzoek (GSMO) Inleiding Het groot sportmedisch onderzoek is geschikt voor beginnende en/of oudere sporters die na jaren inactiviteit weer willen gaan sporten, voor

Nadere informatie

Betreft: dhr E Herber, geb. 22-04-1966. Amsterdam, 15 november 2007.

Betreft: dhr E Herber, geb. 22-04-1966. Amsterdam, 15 november 2007. Betreft: dhr E Herber, geb. 22-04-1966. Amsterdam, 15 november 2007. Geachte heer Herber, Naar aanleiding van de 15 november 2007 bij u gedane keuring kan ik het volgende melden: Vraagstelling: conditie

Nadere informatie

Instructies voor het gebruik van Ustekinumab-Stelara

Instructies voor het gebruik van Ustekinumab-Stelara Instructies voor het gebruik van Ustekinumab-Stelara Inhoud 1. Inleiding 2. Wie is geschikt voor deze therapie 3. Voor het starten met de behandeling 4. Starten met Stelara 5. Toediening 6. Effectiviteit

Nadere informatie

Vragenlijst voor de keuring van een stamcel/lymfocytendonor

Vragenlijst voor de keuring van een stamcel/lymfocytendonor LEIDRAAD Vragenlijst voor de keuring van een stamcel-/lymfocytendonor HOVON stamceltransplantatie werkgroep Naam arts: Datum donorkeuring: Ruimte voor sticker donorgegevens Svp doorhalen wat niet van toepassing

Nadere informatie

Preoperatieve vragenlijst voor volwassenen

Preoperatieve vragenlijst voor volwassenen Preoperatieve vragenlijst voor volwassenen ( zelf in te vullen of met hulp van preoperatief circuit of huisarts ) Plaats hier de patiëntensticker of gegevens van de patiënt (naam, voornaam, geboortedatum,

Nadere informatie

Playlist. Vorming. vr zo Dworp - Hanenbos. Reisdocumenten

Playlist. Vorming. vr zo Dworp - Hanenbos. Reisdocumenten Vorming Playlist vr. 16.11 - zo. 18.11 Heb jij nog eens zin om zelf keihard mee te spelen? Dan is de Playlist iets voor jou! Geen speluitleg geven of materiaal klaarzetten, maar gewoon ondergedompeld worden

Nadere informatie

VRAGENLIJST VOOR NIEUWE PATIËNTEN HUISARTSENPRAKTIJK VAN HEERDE

VRAGENLIJST VOOR NIEUWE PATIËNTEN HUISARTSENPRAKTIJK VAN HEERDE 1. Wilt u uw oude huisarts bellen en doorgeven dat u bij onze praktijk bent ingeschreven en vragen uw medische dossier naar ons op te sturen? 2. Wilt u deze vragenlijst ingevuld meebrengen bij uw kennismakingsbezoek?

Nadere informatie

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Logo SAG gezondheidscentrum Geachte mevrouw, mijnheer, Welkom in ons gezondheidscentrum! Om u officieel in te kunnen schrijven verzoeken wij u vriendelijk om dit formulier in te vullen, te ondertekenen

Nadere informatie

Longverpleegkundige. Longgeneeskunde

Longverpleegkundige. Longgeneeskunde Longverpleegkundige Longgeneeskunde Astma en COPD Astma en COPD (chronische bronchitis en longemfyseem) zijn chronische aandoeningen van de ademhlingsorganen. Bij deze aandoeningen kan er sprake zijn van

Nadere informatie

Persoonlijke gegevens Naam : Adres : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer, vast : Telefoonnummer, mobiel : E-mailadres : Geboortedatum :

Persoonlijke gegevens Naam : Adres : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer, vast : Telefoonnummer, mobiel : E-mailadres : Geboortedatum : INTAKEFORMULIER De volgende vragen zijn bedoeld om inzicht te krijgen in diverse zaken en vergemakkelijken het intakegesprek. Deze vragenlijst valt uiteraard onder het beroepsgeheim en de informatie wordt

Nadere informatie

sedatiefolder heeft gelezen en begrepen en dat u toestemming geeft voor sedatie. Zonder uw toestemming kunnen wij uw onderzoek niet plannen.

sedatiefolder heeft gelezen en begrepen en dat u toestemming geeft voor sedatie. Zonder uw toestemming kunnen wij uw onderzoek niet plannen. Gezondheidsvragenlijst Endoscopie Email adres: Mobiel telefoon: Wachttijden: Uw wachttijd is afhankelijk van de indicatie voor het endoscopisch onderzoek. Sommige onderzoeken geschieden met spoed op dezelfde

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring 1. Algemene gegevens Achternaam: Voornaam: Geboortedatum: Geslacht: man / vrouw Adres: Postcode+plaats: Land: Wat is uw beroep: Hoeveel uren werkt u gemiddeld per week? uur Wie is

Nadere informatie

De 10 Dagen Detox Test

De 10 Dagen Detox Test De 10 Dagen Detox Test In deze moderne tijd staat je natuurlijke detox systeem onder druk. De kans is groot dat toxische stoffen zich opstapelen in je lichaam. Om voor jezelf vast te stellen hoe het er

Nadere informatie

longembolie patiënteninformatie

longembolie patiënteninformatie patiënteninformatie longembolie Bij u is het vermoeden van en longembolie, of is de diagnose longembolie gesteld. Wat is een longembolie eigenlijk? Hoe ontstaat een longembolie en hoe kan het worden behandeld?

Nadere informatie

Intake formulier. Heeft u ook last van bijwerkingen? Zo ja, welke? 1 Wat is de reden van uw komst?... 3 Wanneer zijn deze klachten ontstaan?...

Intake formulier. Heeft u ook last van bijwerkingen? Zo ja, welke? 1 Wat is de reden van uw komst?... 3 Wanneer zijn deze klachten ontstaan?... Intake formulier Aangezien het streven is om u naar beste vermogen optimaal te kunnen begeleiden, verzoeken wij u de volgende vragen zo volledig mogelijk in te vullen of te onderstrepen. Persoonlijke gegevens

Nadere informatie

Naam + Voornaam :... Geslacht (M V) :... Straat + nr :... Postcode + Stad :... Land :... Geboortedatum :... Tel :... Mail :...

Naam + Voornaam :... Geslacht (M V) :... Straat + nr :... Postcode + Stad :... Land :... Geboortedatum :... Tel :... Mail :... p. 1 9 Second Opinion Aanvraagformulier contactgegevens Naam + Voornaam :... Geslacht (M V) :... Straat + nr :... Postcode + Stad :... Land :... Geboortedatum :... Tel :... Mail :... aanvraag voor : (aankruisen

Nadere informatie

Anamneseformulier. Natuurgeneeskundig Centrum Samenwerken aan gezondheid. Naam Geboortedatum Adres Postcode & Woonplaats Telefoon e-mail Beroep

Anamneseformulier. Natuurgeneeskundig Centrum Samenwerken aan gezondheid. Naam Geboortedatum Adres Postcode & Woonplaats Telefoon e-mail Beroep Samenwerken aan gezondheid Pagina 1 van 5 Anamneseformulier Naam Geboortedatum Adres Postcode & Woonplaats Telefoon e-mail Beroep Lengte Gebruikt u medicijnen? Graag naam geneesmiddel en dosering opschrijven.

Nadere informatie

Moeheid. Robert Rozenberg, sportarts Sportgeneeskunde Rotterdam

Moeheid. Robert Rozenberg, sportarts Sportgeneeskunde Rotterdam Moeheid Robert Rozenberg, sportarts Sportgeneeskunde Rotterdam Robert Rozenberg Sportarts Sportgeneeskunde Rotterdam Rijndam Revalidatie Onderzoeker Erasmus MC Wat doet de sportarts? Consulten Bewegingsanalyses

Nadere informatie

R. Frankhuisen Adres: Stadtlohnallee 9, 7595BP Weerselo Telefoonnummer: Inschrijfformulier. Persoonsgegevens.

R. Frankhuisen Adres: Stadtlohnallee 9, 7595BP Weerselo Telefoonnummer: Inschrijfformulier. Persoonsgegevens. R. Frankhuisen Stadtlohnallee 9, 7595BP Weerselo Telefoonnummer: 0541-661323 Inschrijfformulier Persoonsgegevens Achternaam: Voorletters: Roepnaam: Geboortedatum: Geslacht: Identiteitscontrole uitgevoerd

Nadere informatie

Mastocytose klachten lijst

Mastocytose klachten lijst Datum:.. /.. /.... Studie nr Mastocytose klachten lijst In de tabel hieronder kunt u aankruisen hoe vaak u last heeft van bepaalde mastocytose klachten, bij 0 zijn de klachten afwezig en bij vakje 10 zijn

Nadere informatie

VRAGENFORMULIER ANESTHESIE

VRAGENFORMULIER ANESTHESIE Het is belangrijk dat u de onderstaande vragenlijst zo volledig mogelijk invult en zo snel mogelijk ondertekend aan ons terugstuurt. De anesthesioloog zal deze lijst nog eens doornemen en aan de hand van

Nadere informatie

200 euro twintig Normaal tarief minus de vergoeding

200 euro twintig Normaal tarief minus de vergoeding Hoe fit ben jij? Dat sporten gezond is, zal niemand ontkennen. Als schaatstrainingsgroep Giethoorn (STGiethoorn) beoefenen we allemaal sport. Hetzij schaatsen, fietsen, hardlopen of skeeleren. De ene hele

Nadere informatie

Landelijk intakeformulier voor roeiers met een beperking

Landelijk intakeformulier voor roeiers met een beperking Landelijk intakeformulier voor roeiers met een beperking Invulinstructie Bij de vragen ziet u meerdere antwoorden voorafgegaan door een O. Wanneer dat antwoord u betreft dient u het rondje (O) zwart maken.

Nadere informatie

Intakeformulier Coloscopie

Intakeformulier Coloscopie Datum intake: Datum Coloscopie Sticker patiënt Indicatie Coloscopie: BVO Ja/Nee Medische informatie vragen cursief alleen bij BVO intake van toepassing Is medische informatie van huisarts aanwezig? Heeft

Nadere informatie

Infobrochure. Bloedtransfusie

Infobrochure. Bloedtransfusie Infobrochure Bloedtransfusie Geachte heer/mevrouw, Tijdens uw opname in het ziekenhuis kan uw arts het noodzakelijk vinden dat u een bloedtransfusie ondergaat. Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn bij een

Nadere informatie